ОфтальмологияКР6312024МКБ-10: H40, H40.2

Г л а у к о м а п е р в и ч н а я з а к р ы т о у г о л ь н а я

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

1.1 Определение заболевания или состояния ( группы заболеваний или

Термины и определения

Биомикроскопия глаза - это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).

Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) - это аксонопатия, при которой поражение зрительного пути обусловлено повреждением аксонов ганглиозных клеток сетчатки в месте выхода их из глазного яблока в диске зрительного нерва (ДЗН).

Внутриглазное давление (ВГД) - давление жидкости внутри глаза, поддерживающее форму глазного яблока и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ и нормальную трофику внутриглазных тканей.

Гониоскопия - это метод визуального исследования (осмотра) угла передней камеры глаза (УПК), проводят при помощи щелевой лампы и гониолинзы (гониоскопа).

Давление цели - это максимальное допустимое внутриглазное давление, при котором заболевание прогрессирует настолько медленно, что в течение всей жизни качество ее, связанное со зрением, остается на достаточно высоком уровне.

Метод Ван Херика - это метод исследования, который проводят при биомикро скопии для определения вероятности закрытия УПК. Тест позволяет косвенно оценить УПК и не может служить альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60° максимально близко к лимбу. Визуализируют свето вую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстоя ние от внутренней поверхности роговицы до радужки. О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию «рогови ца - радужка» (РРР). При соотношении ОСР к РРР 1:1- имеется низкая вероятность узко го угла УПК 35-45°, 1:1/2 - низкая вероятность узкого угла УПК 20-45°, 1:1/4 - возмож ность узкого угла УПК 20°, 1 :меныне 1А - возможность закрытого угла УПК 10°, 1:0 - УПК закрыт 0°.

Нейроретинальный поясок (НРП) - это область между краем диска зрительного нерва и краем его экскавации, где сосредоточена основная масса аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - это диагностический неинвазивный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.

Офтальмотонометрия - косвенный метод измерения уровня внутриглазного давления, величину офтальмотонуса при тонометрии определяют анализом данных деформации глаза тонометром и оценивают в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Проба Форбса - это метод гониоскопии с компрессией. Во время исследования го ниоскопом надавливают на центральную часть роговицы, при этом жидкость передней камеры оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Проба Форбса положительная - если при надавливании открывается большая часть фильтрую щей зоны. Проба Форбса отрицательная - если корень радужки при надавливании не от тесняется вследствие обширных синехий.

Стандартная автоматизированная периметрия (САП) - это компьютерная статическая периметрия, при которой исследуют светочувствительность в центральной зоне поля зрения с помощью белого стимула на белом фоне.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния [группы заболеваний или состояний)

При ПЗУГ закрытие УПК может быть обусловлено различными механизмами в предрасположенных к этому глазах. ПЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), при которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний (увеит, неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе ЦВС, ири докорнеальный эндотелиальный синдром, факоморфическая глаукома, нанофтальм, сублюксация хрусталика, опухоли заднего отдела глаза и др.).

Различают врожденные, приобретенные и демографические факторы риска развития ПЗУГ.

мелкая ПК (менее 2,5 мм);
узкий профиль УПК;
короткая переднезадняя ось глаза;
большой переднезадний размер хрусталика;
малый диаметр роговицы;
малая кривизна роговицы;
рефракция (гиперметропическая рефракция часто сочетается с узким УПК);
переднее расположение цилиарного тела;
коричневый цвет радужки.
увеличение объема хрусталика с возрастом;
возрастное уплощение радужки;
возрастная атрофия прикорневой зоны радужки;
скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела;
применение препаратов у лиц с предрасположенностью к закрытию УПК.
возраст (в среднем заболевание проявляется в возрасте 60 лет; с годами распространенность возрастает);
женский пол (женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1);
раса (чаще у коренных жителей Юго-Восточной Азии, Китая и эскимосов) [9,

Н40.2 - Первичная закрытоугольная глаукома

Классификация

Классификация заболевания или состояния [группы заболеваний или состояний)

В широкой клинической практике используют классификацию ПЗУГ по следующим признакам:

по механизму закрытия УПК выделяют: относительный зрачковый блок;
плоская радужка;
«ползучая глаукома»;
витреохрусталиковый блок (злокачественная глаукома)
по клиническому течению: острый приступ закрытоугольной глаукомы;
интермиттирующая (подострая) закрытоугольная глаукома;
хроническая закрытоугольная глаукома по стадиям первичного закрытия угла (табл. 1) подозрение на первичное закрытие угла первичное закрытие угла первичная закрытоугольная глаукома

Таблица 1.

Классификация первичного закрытия угла по стадиям

Стадия	ИТК> 180°	Офтальмогипертензия и/или синехии	Глаукомная нейро- оптикопатия
Подозрение на первичное	+	-	-
закрытие УПК
Первичное закрытие УПК	+	+	-
Первичная закрытоуголь	+	+	+
ная глаукома

По степени выраженности патологического процесса, уровню ВГД и течению болезни, ПЗУГ классифицируют так же, как и первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ).

по степени выраженности патологического процесса: начальная стадия глаукомы;
развитая стадия глаукомы;
далекозашедшая стадия глаукомы;
терминальная стадия глаукомы по течению болезни: стабилизированная - отсутствует отрицательная динамика в состоянии ДЗН и

ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)

нестабилизированная - при повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей.
по уровню ВГД:
А - ВГД в пределах нормальных значений (Ро < 22 мм рт.ст. Р1< 25 мм рт.ст.);
В - умеренно повышенное ВГД (от 22 < Ро< 28 мм рт.ст. Р1 - 26-32 мм рт.ст.);
С - высокое ВГД (Ро> 29 мм рт.ст. Р1 >33 мм рт.ст.).

Разделение непрерывного глаукомного процесса по стадиям на основании состояния ДЗН и поля зрения, определяемого с помощью кинетического периметра, носит условный характер (табл. 2).

Таблица 2.

Стадии	Признаки	Признаки
	Поле зрения (ПЗ)	Диск зрительного нерва щ зн)
I начальная	Границы ПЗ нормальные, небольшие из	Асимметрия экскавации на
	менения (скотомы) в парацентральных	двух глазах, вертикально
	участках ПЗ (мелкие парацентральные	овальная форма экскава
	скотомы, относительная скотома в зоне	ции, экскавация расшире
	Бьеррума)	на, но не доходит до края
		ДЗН
II развитая	Сужение границ ПЗ с носовой стороны	Экскавация ДЗН расшире
	более чем на 10° или слияние мелких па	на, появляется краевая
	рацентральных скотом в дугообразную	экскавация ДЗН
	скотому
III далекозашедшая	Граница ПЗ с носовой стороны (или кон	Краевая субтотальная экс
	центрически) находятся менее чем в 15°	кавация ДЗН
	от точки фиксации. К этой стадии относят
	также случаи с сохранившимся только на
	периферии участком ПЗ при отсутствии
	центрального зрения
IV терминальная	Утрата предметного зрения	Экскавация тотальная

Для диагностики стадий глаукомы важно не только определение перехода от одной стадии к другой, но и выявление и количественная оценка прогрессирования заболевания.

Для этого необходимы классификации, в которых используют функциональные (перимет рические интегральные индексы, полученные с помощью стандартной автоматизирован ной периметрии) (таб. 3).

Таблица 3.

Классификация стадий глаукомы по данным статической периметрии

ЫВ Снижение светочувЦентральная область

Степень измене- г

ния поля зрения		ствительности
		Снижение светочув	Отсутствие в пределах
		ствительности ниже	центральной области (5°
Начальные глау		5% уровня значимости	от точки фиксации) то
комные измене	<-6бВ	менее чем в 18 точках,	чек с чувствительностью
ния		и ниже 1% уровня зна	менее 15 ЙВ
		чимости менее чем в
		10 точках
		Снижение светочув	Отсутствие в пределах
		ствительности ниже	центральной области (5°
		5% уровня значимости	от точки фиксации) аб
Умеренные глау комные измене	< -12 с	менее чем в 37 точках, и ниже 1% уровня зна чимости менее чем в	солютных дефектов (0 6В). Только в одной поло
ния		20 точках	вине поля зрения в цен
			тральной области
			5° снижение светочув
			ствительности <15 (1В
		Снижение светочув	Абсолютный дефицит (0
		ствительности ниже	сШ) в центральной зоне
Выраженные глаукомные из менения	> 12<Ш	5% уровня значимости более чем в 37 точках или ниже 1% уровня значимости более чем	5° В обеих половинах поля зрения в центральной области 5° снижение
		в 20 точках	светочувствительности
			< 15 (Ш

Для исследования ПЗ используется периметр автоматический серии НитрНгеу РгеЫ Апа1угег 3 (НРАЗ) или его аналоги.

Т.6 Клиническая картина заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина ПЗУГ зависит от механизма закрытия угла и течения заболевания.

Относительный зрачковый блок - при биомикроскопии передняя камера, как правило, мельче средней глубины. При гониоскопии, в зависимости от стадии процесса, выявляют частичное или полное закрытие УПК. Для определения функциональной или органической блокады УПК применяют компрессионную пробу Форбса.

Плоская радужка - при биомикроскопии ПК средней глубины, однако, у корня радужка имеет избыточную толщину («валики», складка Фукса) и находится напротив трабекулы. По данным ультразвукового сканирования переднего отдела глаза при плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков ци лиарного тела, в связи с чем, после проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК.

«Ползучая» глаукома - при гониоскопии УПК укорочен по всей окружности, но неравномерно в разных секторах. Радужка отходит не от цилиарного тела, а от склераль-

I ной шпоры или трабекулы на разных её уровнях в зависимости от высоты гониосинехий. ВГД обычно повышается, когда перекрывается более половины угла. Течение, как прави ло, хроническое, но могут быть эпизоды, напоминающие подострое течение ПЗУГ.

Витреохрусталиковый блок или ЗГ - диагноз ЗГ нередко бывает поставлен с опозданием в значительной мере из-за небольшой частоты возникновения заболевания, а также по причине схожести с некоторыми другими патологическими состояниями. ЗГ имеет характерные клинические признаки. Вследствие переднего сдвига иридохрусталиковой диафрагмы при ЗГ усиливается миопическая рефракция. Для ЗГ после антиглаукомных операций характерно отсутствие фильтрационной подушечки при отсутствии наружной фильтрации по причине несостоятельности швов конъюнктивы, подтвержден ной пробой с флюоресцеином. Передняя камера мелкая до щелевидной на всём протяже нии или отсутствует даже при наличии иридэктомии. При длительном существовании корнеохрусталикового контакта развиваются передние синехии, декомпенсация роговицы. ВГД повышается быстро или постепенно по мере закрытия УПК. Повышение ВГД может происходить и на фоне активно функционирующей фильтрационной подушки. Назначе ние традиционной гипотензивной терапии не приводит к снижению офтальмотонуса, од нако, назначение мидриатических и циклоплегических средств может дать положитель ный эффект. При биомикроскопии, если оптические среды глаза прозрачны, в стекловид ном теле можно увидеть свободные зоны, отграниченные полости, где накапливается ВГЖ. На афакичных глазах визуализируется контакт цилиарных отростков с передней по верхностью стекловидного тела. В афакичных и артифакичных глазах с ЗГ отмечается вы сокая плотность гиалоидной мембраны вследствие её тотальной облитерации с задней ка мерой глаза. Ультразвуковая эхография при ЗГ позволяет определить передне-заднюю длину глаза (часто меньше 22 мм), состояние цилиарного тела и отростков (размеры, рас положение), определить состояние оболочек глаза и толщину хориоидеи. Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза позволяет определить взаиморасположение задней камеры, радужки, цилиарного тела, хрусталика, передней поверхности стекловидного те ла, а также обнаружить переднюю ротацию цилиарных отростков и дополнительные по лости в стекловидном теле.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Провоцирующими факторами развития острого приступа считают лекарственный мидриаз, эмоциональное напряжение, пребывание в затемненном помещении, работу с наклоном головы, напряжение аккомода ции, переохлаждение. Характерны жалобы пациента на головную боль, тошноту (редко рвоту), боль в глазу, снижение зрения, радужные круги. ВГД высокое, при биомикроско пии характерны гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, отек радужки, ПК мелкая, во- дянистая влага теряет свою прозрачность (из-за выпота белка), зрачок расширен, приобре тает зачастую неправильную форму, реакция зрачка на свет отсутствует. В связи с быст рым повышением офтальмотонуса и значительной компрессией корня радужки в корнеосклеральной зоне возникает сегментарное нарушение кровообращения в радиальных со судах с признаками некроза и асептического воспаления. Клинически это проявляется об разованием задних синехий по краю зрачка, появлением гониосинехий. После перенесен ного приступа остается очаговая атрофия радужки, деформация и смещение зрачка. В хрусталике выявляют помутнения в виде белых пятен, расположенных преимущественно в передних и средних субкапсулярных слоях. Отек роговицы затрудняет осмотр деталей глазного дна, однако, можно рассмотреть отечный ДЗН, расширенные вены сетчатки; в некоторых случаях - кровоизлияния в области ДЗН и парацентральных участках сетчатки. После снятия отека роговицы гониоскопия позволяет определить состояние УПК. Увеаль ная, неоваскулярная и другие вторичные ЗУГ могут протекать остро, маскируя первичный острый приступ. Для дифференциальной диагностики важно проводить гониоскопию на парном глазу: если там УПК открыт, значит это не острый приступ. Компрессионная го ниоскопия по Форбсу позволит найти участок открытого УПК, где можно выполнить ла зерную иридэктомию.

Интермиттирующая ПЗУГ. Характеризуется периодическими, невыраженными глазными болями и затуманиванием зрения. Жалобы больного бывают неопределенными, усиливаются к вечеру и уменьшаются утром (предположительно, из-за того, что во время сна зрачок сужается и ВГД снижается). Если есть жалобы на цветные радужные круги (при катаракте - монохромные), это может быть признаком периодического отека рогови цы. Поэтому даже при отсутствии на момент осмотра повышенного ВГД рекомендуется провести гониоскопию.

Клинические симптомы ГОН при хроническом течении ПЗУГ так же, как при ПОУГ начинаются с расширения физиологической экскавации. Постепенно происходит «прорыв» нейроретинального пояска (НРП) к краю зрительного нерва, атрофия сосудистой оболочки вокруг него. В поздней стадии экскавация становится тотальной и глубокой. Для ГОН также характерны очаговые поражения слоя нервных волокон сетчат ки (СНВС), вертикальное расширение экскавации, асимметрия экскавации/диска, кровоизлияния на ДЗН.

Для качественной и количественной оценки параметров ДЗН, СНВС и внутренних слоев сетчатки в макулярной зоне используют инструментальную диагностику - оптическую когерентную томографию (ОКТ). Для ГОН характерны прогрессирующее уменьшение толщины СНВС в сочетании с сужением НРП чаще в нижневисочном и верхневисочном секторе ДЗН.

Периметрия позволяет выявить изменения зрительных функций, которые не определяются при проверке остроты зрения (это субъективный метод, достоверность достигается повторными измерениями в динамике). С помощью периметрии определяют, локализуют и дают количественную оценку степени потери ПЗ. Характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, назальной ступеньки, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.

Диагностика

Для определения стратегии лечения, направленной на сохранение зрения и качества жизни пациента особое значение имеют возможность точной диагностики ПЗУГ, оценка механизма развития, степени и стабилизации заболевания, а также своевременное обследование пациентов в группе риска для предупреждения дальнейшего закрытия УПК и развития острого приступа.

периодическое или постоянное повышение уровня ВГД выше индивидуаль

ной нормы;

структурные патологические изменения ДЗН и СНВС;
типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС;
закрытый УПК (подтвержденный гониоскопией).
Рекомендуется обследование пациентов из группы риска с целью своевременного выявления и предупреждения дальнейшего закрытия УПК и развития острого приступа.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) • Рекомендуется обследование пациентов ПЗУ и ПЗУГ с целью определения механизма развития, течения и стадии болезни, выбора тактики лечения и динамического наблюдения для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у пациентов ПЗУ и ПЗУГ с целью выявления симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики дальнейшего ведения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: следует выяснить наличие случаев ПЗУГ среди близких родственников, предыдущие заболевания глаз, хирургические вмешательства или травмы, приём препаратов провоцирующих острый приступ мидриатические и циклоплегические средства, психоаналептики (код N06) и входящие в них подгруп пы - антидепрессанты (Л06А), симпатомиметики центрального действия (Ы06ВА), противопаркинсонические - централънеые холиноблокаторы (N04А антихолинэргические средства), антипсихотические препараты (У 05А психолептики), антигистаминные препараты для системного применения (К06), зрительную работу при плохом освещении, длительную работу с наклоном головы, переохлаждение, наличие аллергии на лекарства, курение и употребление алкоголя/наркотиков, наличие сопутствующих системных заболеваний. С целью систематизации полученных данных возможно использование «Опросного листа при подозрении на глаукому» и «Анкеты для выявления факторов риска гла укомы, представленных в Пршожении Г1-Г2.

Физикальное обследование

Физикальное обследование для диагностики ПЗУГне проводят.

Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Лабораторные диагностические исследования

Диагностических критериев ПЗУГ на основании данных клинического лабораторного обследования не существует.

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется визометрия всем пациентам для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: зрение следует проверять без расширения зрачка, и с наилучшей коррекцией на расстоянии и вблизи. Глаукома на поздней стадии может повлиять не только на периферическое, но и на центральное зрение. При остром приступе закрытоугольной глаукомы острота зрения резко снижена.
Рекомендуется рефрактометрия всем пациентам с целью определения риска развития ПЗУ и ПЗУГ и возможности нейтрализации аномалии рефракции для проведения компьютерная периметрии. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2) Комментарии: ПЗУ и ПЗУГ чаще сочетаются с гиперметропией, кроме конфигурации «плоской» радужки, где преимущественно встречается миопическая рефракция. Исследование проводят с помощью авторефрактометров или скиаскопически, определяют наименьшую отрицательную или положительную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Нейтрализация любой аномалии рефракции имеет решающее значение для точной компьютерной периметрии.
Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии. Рекомендуется проведение нескольких измерений ВГД, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.

Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки состояния сред и структур глаза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: биомикроскопические изменения сред и структур глаза описаны в разделе 1.6. При биомикроскопии перднего отрезка для определения вероятности закрытия УПК возможно применение метода Ван Херика, который не является альтернативой гониоскопии. Узкой световой щелью освещают периферию рогови цы под углом 600 максимально блтзко к лимбу. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки. О ширине угла передней каме ры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоя нию «роговица-радужка» (РРР). По соотношению ОСЗ к РРР 1:1 - имеется низкая вероятность узкого угла УПК 35-45°' 1:2 - низкая вероятность узкого угла УПК 20-45°, 1:1/4 — возможность узкого угла УПК 20°, 1 .меньше У - возможность за крытого угла УПК 10°, 1:0- УПК закрыт 0°.

Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с факторами риска закрытия УПК, ПЗУ и ПЗУГ с целью определения состояния УПК.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Гониоскопию обязательно проводить на обоих глазах. Необходима правильная посадка офтальмологической линзы (гониоскопа), особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК. Гониоскопию проводят в темном помещении с помощью, короткого светового пучка (около 1 мм) на щелевой лампе, избегая попадания света в зону зрачка, что может расширить УПК. При отеке роговицы во время острого приступа глаукомы гониоскопия затруднена, в этом случае для дифференциальной диагностики важна оценка состояния УПК на парном глазу. Для оценки результатов гониоскопии можно использовать классификации 8рае(к, ЗкаДег или Каткл.

Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия всем пациентам ПЗУ и ПЗУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Расширение зрачка для детального осмотра глазного дна рекомендуется после иридэктомии. При отсутствии иридэктомии возможен осмотр глазного дна с широким зрачком с использованием мидриатических и циклоплегических средств при условии его последующего сужения под контролем врача для исключения потенциальной опасности развития острого приступа глау комы. При проведении биомикроскопии глазного дна используют линзы офтальмо логические диагностические бесконтактные для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения).
Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Иные диагностические исследования

Рекомендуется ультразвуковая кератопахиметрия пациентам ПЗУ и ПЗУГ (при наличии технических возможностей) с целью измерения центральной толщины роговицы (ЦТР) для уточнения результатов тонометрических исследований и прогноза возможного прогрессирования глаукомы.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: среднее значение ЦТР составляет 540±30 мкм. Пациенты с ЦТР более 580 мкм нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения.

Рекомендуется оптическое исследование сетчатки (при наличии технических возможностей) с помощью компьютерного анализатора (оно же - оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам ПЗУ и ПЗУГ в начальной и развитой стадии на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Метод лечения определяется причиной закрытия угла, и, поскольку чаще всего оно вызвано функциональным зрачковым блоком, всем пациентам, прежде всего, рекоменду ется лазерная иридэктомия (ЛИ). У пациентов с ПЗУ или ПЗУГ консервативное лечение не должно использоваться в качестве замены лазерной или хирургической иридэктомии.

Консервативное лечение

Рекомендуется назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения ЛИ для предотвращения острого или хронического закрытия УПК, устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока ВГЖ. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

Характеристика фармакологической группы парасимпатомиметиков

Фармакол. Группа		Препарат	Механизм дей ствия	Снижение ВГД	Противопоказания	Побочные эффекты
			Усиление от		Послеоперационное	Местные: ухудшение
Прямого ствия	дей	Пилокарпин** 1%	тока водяни стой влаги за счет сокраще	20-25%	воспаление, увеит, неоваскулярная глаукома.	зрения по причине ми- оза и миопии вызван ной ухудшением акко
			ния цилиарной		Риск отслоения	модации, гиперемия
			мышцы,		сетчатки, спазмы	конъюнктивы, от-

натяжения	желудочно-	слоики сетчатки, по
склеральной	кишечного трак	мутнение хрусталика,
шпоры и от	та, язвенная бо	предрасположенность
крытия тра	лезнь, выраженная	к закрытию угла, ки
бекулярной	брадикардия, ар	сты радужной обо
сети	териальная гипо	лочки
	тензия, недавно
	перенесенный ин	Системные: кишеч
	фаркт миокарда,	ные спазмы, бронхос
	эпилепсия, паркин	пазм, головная боль
	сонизм

Рекомендуется длительное назначение парасимпатомиметтов пациентам ПЗУГ с плоской радужкой для предотвращения дальнейшего развития гониосинехий и снижения ВГД.

Рекомендуется назначить моно- или комбинированную терапию противоглаукомньши препаратами и миотическими средствами пациентам ПЗУГ параллельно с выполнением ЛИ для достижения давления цели.

Комментарии. Возможно назначение всех групп противоглаукомных препаратов и миотических средств с учетом противопоказаний (бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы карбоангидразы (ИКА), симпатомиметики для лечения глаукомы, ана логи простагландинов (АПГ)). Суточную дозу, а также длительность курса лече ния определяет врач в зависимости от уровня ВГД. Применение противоглауком ных препаратов и миотических средств возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения. В целом предпочтитетлъне назначение фиксированных лекарственных комбинаций.

Режим дозирования БАБ - по 1-2 кати в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания БАБ представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика фармакологической группы БАБ

Фармакол. группа	Препарат	Механизм действия	Снижение ВГД	Противо показания	Побочные	эффекты
				Бронхиаль	Местные:	Гиперемия конъ
		Уменьше		ная астма,	юнктивы,	поверхностный
бета-адреноблока- торы	Тимолол** -0,25-0,5%	ние продук ции водяни	20-25%	анамнез ХОБЛ, си	кератит, сухость глаз, ане стезия роговицы, аллерги
		стой влаги		нусовая	ческий блефароконъюнкти-
				брадикар-	вит

Режим дозирования ИКА - бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктиваль ный мешок больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Шорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания ингибиторов карбоангидразы представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Режим дозирования симпатомиметика для лечения глаукомы Мбримонидина 0,15% - по 1 кате в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 3 раза в сутки, бримонидина 0,2% — по 1 кате 2 раза в сутки.

Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания бримонидина пред ставлены в таблице 7.

Таблица 7.

Характеристика фармакологической группы симпатомиметиков для лечения

Режим дозирования АПГ - по 1 кате в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. Механизм действия АПГ, побоч ные эффекты и противопоказания представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Фармакол.	Препарат	Механизм	Снижен	Противо	Побочные эффекты
группа		действия	ие ВГД	показания
	Шатанопрост	Увечичение	25-35%	Контактные	Местные: гиперемия
Аналоги про-	0,005% по 1	увеосклерально		линзы (за	конъюнктивы, жжение,
стагландинов	кап 1 раз вече ром.	го оттока		исключением надевания	покалывание, ощущение инородного тела, зуд,
	Тафлупрост			через 15	увечичение пигментации
	0,0015%* по 1*			минут после	кожи вокруг глаз,
	кап I раз вече ром.			введения препарата)	атрофия периорбитальной

У пациентов в развитой стадии ПЗУГ и/или исходно очень высоком уровне ВГД возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно ком бинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и сни жающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение фиксированных комбинаций с це лью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания од ного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно две фиксированные комбинации. В настоящее время практически все до ступные в России комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией.

Фиксированные лекарственные комбинации в целом предпочтительнее двух от дельных препаратов. (Табл. 9)

Таблица 9.

Фиксированные комбинации противоглаукомных препаратов и миотических средств

Варианты фиксированных ком	МНН			Форма выпуска,
бинаций				упаковка
Аналоги простагландинов и	латанопрост	0,005%	+	Капли глазные по 2,5 мл
бета-адреноблокаторы	тимолоп 0,5% по	1 кап 1 раз		во флаконах-капельницах
	вечером.
	травопрост 0,004%+			Кати глазные по 2,5 мл

	тимолст 0,5% по 1 кап 1 раз	тимолст 0,5% по 1 кап 1 раз	тимолст 0,5% по 1 кап 1 раз	во флаконах-капельницах;
	вечером.			Капли глазные (без консерван
				тов), тюбик-капельница по 0,3
				мл, №15
	тафлупрост	0,0015%	+	Капли глазные по 0,3 мл в тю
	тимолол	0,5% (без		биках-капельницах, 30 шт.
	консервантов)	по 1 кап 1 раз
	вечером.
	биматопрост 0,03%*		+	Кати глазные по Змл
	тимолол 0,5% по 1 кап 1 раз			во флаконах-капельницах;
	вечером.			Кати глазные по Змл
				во флаконах-капельницах (без
				консерванта);
				Кати глазные (без консерван
				тов), тюбик-капельница по 0,4
				мл, №30
Симпатомиметики для лечения	бримонидин 0,2%+			Кати глазные по 5 мл
глаукомы и бета-	тимолол 0,5%	по 1 кап 2 р/с[1-		во флаконах-капельницах
адреноблокаторы	4]
Местные ингибиторы карбоан-	Шринзоламид 1% +			Кати глазные по 5 мл во флако
гидразы и бета-адреноблокаторы	тимолол 0,5%	по 1 кап 2 р/с[1-		нах-капельницах
	4]
	дорзоламид 2%+			Кати глазные по 5, 7 или 10 мл
	тимолол 0,5%	по 1 кап 2 р/с[1-		во флаконах-капельницах; Кати
	4]			глазные по 0,4 мл в тюбиках-
				капельницах, 10, 20, 30, 60 или 90
				шт.;
				Кати глазные по 5 мл во флако
				нах-капельницах (без консерван
				тов)
Альфа- и бета-адреноблокатор и	Шроксофелин	по 1 кап 2 р/с		Кати глазные по 1,5 мл в тюби
симпатомиметики для лечения				ках-
глаукомы				капельницах, 5 шт.
Бета-адреноблокаторы и пара-	тимолол 0,5% +			Кати глазные по 5 мл во флако
симпатомиметики	пилокарпин 2%, 4% по 1 кап		2	нах-капельницах
	р/с
Местные ингибиторы карбоан-	Шринзоламид	1%+бримони-		Кати глазные по 5 мл во флако
гидразы и симпатомиметики для	дин 0,2% по 1 кап 2 р/с			нах капельницах
лечения глаукомы

Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам ПЗУГ с патологией глазной поверхности, выраженной клини кой синдрома «сухого глаза», с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, а также тем, кому предстоит оперативное лечение ПЗУГ и в качестве стартовой терапии с целью снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказа тельств - 4)

Рекомендуется коррекция назначения противоглаукомных препаратов и миотических средств беременным /кормящим пациенткам с ПЗУГ для снижения ВГД с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: препараты для местного лечения ПЗУГ назначают лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или примене нии окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод системати чески применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учи тывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лече ния в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назна чение БАБ, симпатомиметики для лечения глаукомы, и/или И КА. АПГ следует ис пользовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9 месяце беременности БАБ и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Местные ИКА могут быть продолжены. В период лактации предпочтительнее назначать местные ИКА и АПГ. ЛИ может быть стартовым ши дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотре на АГО без применения антиметаболитов.

Рекомендуется назначать системные ИКА пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД.

Комментарии. Ацетазоламид - системный ИКА, снижает секрецию ВГД цили арным телом. Способ применения и дозы: внутрь по 0,25 г 1-3 раза в день. Воз можно снижение разовой дозы ацетазоламида до 125 мг. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном применении необходимо назначение других минеральных веществ (калиевых препаратов) и калийсберегающей диеты.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность (в т.ч. к другим сулъфаншамидам), гипонатриемия, гипокалиемия, недостаточность надпочечни ков, почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени фиск развития энцефалопатии), мочекаменная болезнь (при гиперкалъциурии), гиперхлоремический ацидоз, хроническая декомпенсированная закрытоугольная глаукома (при длительной терапии), сахарный диабет, уремия, кормление грудью. Нежелатель ные эффекты: парестезии, кожный зуд, гиперемия кожи, снижение аппетита, рвота, понос, снижение массы тела, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыделения.

Рекомендуется назначать растворы с осмодиуретическим действием пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Растворы с осмодиуретическим действием (маннитол 15%) по вышает осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных каналь цах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. ВГД на фоне примене ния растворов с осмодиуретическим действием снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4-б ч. Режим дозирования: глицерол раствор 50% - внутрь 1-2 г/кг массы те ла 1 раз в сутки, раствор маннитола 15% вводят внутривенно капельно в те чение не менее 30 мин. по 1,5-2 г/кг массы тела при остром приступе глаукомы.

Нежелательные эффекты: рвота, тошнота, диарея, головокружение, судороги, гипотензия или гипертензия, тахикардия, нарушение мочевыделения, метаболи ческие нарушения. С осторожностью: у больных сахарным диабетом.

Рекомендуется начинать неотложное лечение с противоглаукомных препаратов и миотических средств и противовоспалительной терапии пациентам ПЗУГ с ОПЗУГ с целью снижения ВГД и устранения отека роговицы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Медикаментозное лечение острого приступа глаукомы включает в себя неотложное применение БАБ, ИКА, симпатомиметиков для лечения глаукомы, парасимпатомиметиков, растворов с осмодиуретическим действием, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и др. с учетом противопоказаний для каждого конкретного больного. ИКА, БАБ или симпатомиметики для лечения глаукомы могут использоваться в качестве терапии первой линии либо самостоятельно, либо в комбинации. БАБ снижают ВГД примерно на 20-30% в течение 1 часа после инстилляции; симпатомиметики для лечения глау комы снижают ВГД примерно на 26% в течение 2 часов после инстилляции [101ЮЗ].

При ОПЗУГ средства, подавляющие образование водянистой влаги, могут быть неэффективны при выраженной ишемии цилиарного тела. Парасимпатомиметики могут не сужать зрачок при уровне ВГД более 40 мм рт.ст. вследствие ишемии зрачкового сфинктера.

Интенсивное лечение парасимпатомиметиками больше не используют для лечения ОПЗУГ по причте системных побочных эффектов (схваткообразной боли в животе и потливости).

ЛИ или иридэктомш (имеется в виду хирургическая), если лазерная проце дура недоступна, при ОПЗУГ должна быть выполнена как можно скорее. ЛИ воз можна при купировании отека роговицы, на которое может потребоваться от нескольких часов до 1-2 суток. Риск развитш осложнений при лазерной иридэктомии несопоставим с преимуществами процедуры. Правильное неотложное лечение приводит к купированию острого приступа глаукомы у большинства пациентов. Комплекс меропрттий, рекомендованный при лечении ОПЗУГ указаны в при ложении Б.

Рекомендуется назначить мидриатические и циклоп логические средства пациентам ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием

размеров ПЗО и толщины хрусталика и с ЗГ после выполнения ЛИ на фоне местной гипотензивной терапии с целью восстановления глубины ПК и снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. При наличии зрачкового блока у пациентов ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом и ЗГ создание циклоплегии каплями атропина 1%> (или инъекциями # атропина 0,1%) вызывает паралич цилиарной мышцы, расши ряется кольцо цилиарных отростков, натягиваются зонулярные волокна, хруста лик отодвигается кзади. Капли феншэфрина 2,5% (или инъекции # фенилэфрина 1%) используют для подтягивания зонулярных волокон хрусталика путем стиму ляции продольной мускулатуры цилиарного тела.

Атропина 1% - м-холиноблокатор влияет как на центральные, так и на пери ферические м-холинорецепторы. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, умень шает секрецию слезной жидкости. При местном применении в офтальмологии максимальное расширение зрачка наступает через 30-40 мин и исчезает через 7-10 дней. Мидриаз, вызванный атропином, не устраняется при инстилляции парасимпатомиметиков. Режим дозирования: при местном применении закапывают по 1- 2 кати 1% раствора 3 раза в день. Побочное действие при местном примене нии: гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, фотофобия, сухость во рту, тахикардия. Противопоказания к применению: по вышенная чувствительность к атропину. Применение при беременности и корм лении: атропин проникает через тацентарный барьер. При в/в введении при бере менности или незадолго до родов возможно развитие тахикардии у тода. С осто рожностью применять у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой систе мы, при которых увеличение частоты сердечных сокращений может быть неже лательным; при атонии кишечника у больных пожилого возраста или ослабленных больных (возможно развитие непроходимости), при гипертрофии предстательной железы и задержке мочи. В некоторых случаях 0.1% раствор атропина вводят субконъюнктивально 0,2-0,5 мл или парабульбарно - 0,3-0,5 мл. При субконъюнктивальном или парабульбарном введении атропина** пациенту необходимо дать таблетку валидола под язык с целью уменьшения тахикардии. Симпатомиметик феншэфрин 2,5% сокращает дшататор зрачка, тем самым вызывая расширение зрачка, и гладкие мышцы артериол конъюнктивы. Побочноедействие при мест ном применении: повышение или понижение АД, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, тахикардия, сердечные аритмии, рефлекторная брадикардия, голов ная боль, головокружение, возбуждение, тошнота или рвота, угнетение дыхания, олигурия, ацидоз, бледность кожи, потливость. В некоторых случаях 1% раствор фенилэфрина** вводят субконъюнктивально 0,2-0,5 мл.

3.2 Лазерное лечение

Рекомендуется выполнить лазерную иридэктомию (ЛИ) пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ в качестве процедуры первого выбора для открытия или расширения УПК вне зависимости от уровня ВГД.

Комментарии: ЛИ является предпочтительным методом лечения для больных с подозрением на ПЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ непосредственно после установления диагноза. Это процедура, позволяющая ВГЖ проходить непосредственно из задней камеры в переднюю через отверстия в радужке. ЛИ успешно устраняет относительную составляющую зрачкового блока, независимо от того, связано ли основное закрытие угла в первую очередь со зрачковым блоком или другим меха низмом.

Показания для ЛИ: профилактика ОПЗУГ, достижение давления цели, дол госрочный контроль ВГД, профилактика формирования гониосинехий и предот вращение дальнейшего закрытия УПК. Пациенту за 30 минут до операции прово дят инстилляции местного анестетика для применения в офталъмологиии пило карпин 1% для уменьшения толщины радужной оболочки и облегчения перфорации. Изменения конфигурации УПК после ЛИ можно количественно оценить с по мощью гониоскопии или методов визуализации (ультразвуковое сканирование пе реднего отдела глаза). В случае остаточного закрытия УПК после ЛИ мо жет иметь место прогрессирующее синехиалъное закрытие УПК вследствие ме ханизмов незрачкового блока. Эффективность ЛИ у больных ПЗУГ зависит как от основного механизма закрытия УПК, так и от стадии заболевания, когда оно диа гностируется. До 35% пациентов ПЗУГ имеют "закрытый угол после ЛИ.

Рекомендуется назначить противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам с ПЗУГ с повышенным уровнем с целью профилактики реактивной гипертензии ВГД после проведение ЛИ.

Комментарии: Назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (парасимпатомиметиков, БАБ, ИКА, симпатомиметики для лечения глаукомы, АПГ, растворов с осмодиуретическим действием) может снизить степень вы раженности реактивной гипертензии после ЛИ.

Рекомендуется контроль ВГД через 30 мин и 2 часа после выполнения ЛИ пациен там с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ для определения степени выраженности реактивной ги пертензии.

Комментарии: Реактивная гипертензия более выражена при обширном синехиалъном закрытии УПК, вследствие затруднения оттока через оставшуюся от крытой часть трабекулы частицами радужки и пигментом в результате ЛИ. Предшествующее назначение пилокарпина 1% и инстилляция бримонидина 0,10,15-0,2% по 1-2 кати (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛИ снижает риск кровотечений из радужки и степень выраженности реактивной гипертензии.

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 кати 2 раза в день, ти бромфенак 0,09% по 1-2 кати 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 кати 3 раза в день или фторметолон 0,1% по 1-2 кати 3 раза в день) в течение 4-7 дней после ЛИ уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертен зия, посткоагуляционный увеит, задние синехии).

Использование дексаметазона 0,1% может быть фактором, способству ющим длительному повышение ВГД после ЛИ. Послеоперационные осложнения более характерны для лиц с темными толстыми радужками (чаще азиатской ра сы).

Образование задних синехий и необратимый миоз после ЛИ возможны вследствие продолжительного назначения парасимпатомиметиков и/или недо статочной противовоспалительной терапии.

Рекомендуется выполнить комбинированное ЛИ и лазерную гониопластику (ЛГП) пациентам ПЗУГ с «плоской радужкой» с целью увеличения ширины УПК и снижения ВГД.

Комментарии: ЛГП позволяет расширить профиль УПК за счет сокращения пе риферической части радужки. При наличии возможности, рекомендуется выпол нять лазерную гониотастику после лазерной иридэктомии. Показанием считают наличие хронической ПЗУГ, которая развивается длительное время, часто на фоне ранее существующей ПОУГ при наличии предрасполагающих к закрытию УПК факторов (гиперметропия, увеличение размеров хрусталика). При синдроме «плоской радужки» ЛГП иногда рассматривается как альтернатива хроническо му назначению парасимпатомиметиков.

После процедуры ЛГП развиваются пигментированные ожоги радужки в местах коагуляции. Поскольку гониотастику часто выполняют пациентам с не глубокой ПК, могут возникать диффузные ожоги эндотелия роговицы. Серьезным осложнением считают дислокацию зрачка и стойкий мидриаз.

ЛГП выполняют зеленым ти сине-зеленым аргоновым лазером. Пациенту за 30 минут до операции Пациенту за 30 минут до операции проводят инстилляции местного анестетика для применения в офтстъмологиии и 1% а пилокарпин.

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1 -2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1-2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 кати 3 раза в день или фторметолон 0.1% по 1 - 2 кати 3 раза в день) в течение 7-14 дней после ЛГП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертен зия, посткоагуляционный увеит, задние синехии).

Рекомендуется лазерная трабекулопластика пациентам ПЗУГ с открытым УПК не менее чем на 180° окружности после ранее проведенной ЛИ для улучшения оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций - В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии.* Инстилляция бримонидина 0,15-0,2% по 1-2 кати (при отсут ствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛТП может снизить степень выраженности реактивной гипертензии.

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1/о по 1-2 капли Зраза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 кати 2раза в день, или бромфенак 0,09% по 1-2 кати 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 кати 3 раза в день ши фторметолон 0.1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертен зия, посткоагуляционный увеит, периферические гониосинехии).

Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациен там с ПЗУ Г с отсутствием предметного зрения при высоком ВГД и/или отсутстви ем эффекта от предшествующих проникающих АГО (в том числе дренажной хи рургии) с целью снижения ВГД и/или купирования болевого синдрома. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказа тельств -1 ) Комментарии: При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипо тонию, субатрофию глазного яблока.

Хирургическое лечение

Рекомендуется хирургическое лечение пациентам ПЗУГ и ОПЗУГ после проведе ния ЛИ при прогрессировании синехиальной блокады УПК и высоком ВГД на ме дикаментозном режиме с целью предотвращения дальнейшего закрытия УПК и до стижения давления цели.

Комментарии: при прогрессировании закрытия УПК и/или отсутствии давления цели у пациентов после проведения ЛИ, возможен выбор следующих хирургических вмешательств: 1) трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия), 2) экстракция хрусталика, 3) комбинированное вмешательство - трабекулоэктомия (синустра бекулоэктомия /экстракция хрусталика.

Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациен тов с сопутствующими системнеыми заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления воз можных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений.
Рекомендуется трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия пациентам ПЗУГ по сле ЛИ с высоким уровнем ВГД, которое не может быть нормализовано какимлибо другим методом лечения; при недоступности соответствующей медикамен

тозной терапии; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента, быстром прогрес сировании заболевания с целью достижения давления цели, предотвращения про грессирования синехиальной блокады УПК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа тельств - 4)

Комментарии: трабекулоэктомш (синустрабекулоэктомш при ПЗУГ эффектив на, однако, в отличие от ПОУГ имеется значительный риск осложнений, особенно в анатомически предрасположенных глазах (маленькая ПЗО, гиперметропическая рефракция, мелкая ПК, глубоко посаженные глаза). В глазах, недавно перенесших ОПЗУГ, дополнительные сложности создают гиперемированная конъюнктива, отечная роговица, мелкая ПК. Кроме того, повышается риск развития интраоперационной экспулъсивной геморрагии и злокачественной глаукомы, а также про грессирование катаракты.

• Рекомендуется интра- и послеоперационная коррекция процессов избыточного рубцевания при трабекулоэктомш (синустрабекулоэктомш) пациентам ПЗУГ с факторами риска рубцевания конъюнктивы, в том числе: молодой возраст, воспа лительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокуляр ная хирургия в сроки менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фистулизирующей хирургии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа тельств - 4)

Комментарии: интра- и послеоперационная коррекция избыточного рубцевания включает в себя усовершенствование этапов операции (применение вискоэластиков, регулируемых швов и др.), использование медикаментозных препаратов (антиметаболитов - фторурацила и ймитомицина). имплантацию дренажей антиглаукоматозных, ревизию (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг. Антиметаболиты официально не зарегистрированы в качестве офтачьмологических препаратов, однако, их применение во многих случаях при фистулизирующих операциях вошло в клиническую практику. Использование антиметаболитов считается потенциально опасным и требует тщательной хирургической техники для предотвращения возможных осложнений (гипотонии, чрезмерного истончения фильтрационной подушки, риска инфицирования). В каждом случае важно оценивать возможные риски и необходимость достижения более низкого ВГД при выборе метода коррекции избыточного рубцевания.

Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией ин траокулярной линзы или без интраокулярной линзы пациентам ПЗУГ с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функ ций и возможного дополнительного снижения ВГД для достижения давления цели.

Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные ре зультаты факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины ПК, расшире ние УПК а также дополнительное снижение ВГД. Однако, до сих пор не определены четкие показания хирургии катаракты в комплексном лечении ПЗУГ, в том числе целесообразность удаления прозрачного хрусталика, как основного ме тода лечения вместо ЛИ и/или медикаментозного лечения. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском раз вития осложнений по причине мелкой ПК, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего ко личества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после пе ренесенного острого приступа.

Рекомендуется комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрустали ка/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраоку лярной линзы в сочетании с трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомей)) паци ентам ПЗУГ при повышенном уровне ВГД на максимальном гипотензивном режи ме с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зритель ных функций и достижения давления цели.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа тельств - 2)

Комментарии: экстракция хрусталика имеет менее выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомией). В то же время сочетанная хирургия сопряжена с большим риском осложнений. В каждом индивидуальном случае необходимо оценивать возможные риски и преимущества.

Рекомендуется хирургическая иридэктомия пациентам ПЗУГ при отсутствии тех нической возможности выполнения лазерной иридэктомии, выраженном отеке ро говицы с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК и снижения ВГД.

Комментарии: Лазерная процедура предпочтительнее, поскольку исключает воз можные осложнения хирургического вмешательства (мелкая ПК, образование гониосинехий, злокачественная глаукома, эндофталъмит).

• Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы с витреоэктомией пациентам ЗГ при наличии собственного хрусталика при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хирургическое лечение ЗГ должно быть своевременно во избежа ние необратимых изменений в переднем отрезке глаза. Витрэктомию проводят не только с целью декомпрессии стекловидного тела, а также создания прямой связи между стекловидным телом и передней камерой. Во время витрэктомии при необходимости в одной локализации проводят гиалоидотомию, капсулотомию и иридэктомию для создания полноценной связи между передней и задней камерами. Эффективность вмешательства оценивают по увеличению глубины пе редней камеры и снижению ВГД.

Рекомендуется витреоэктомия пациентам ЗГ с афакиеи/артифакиеи при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется имплантация дренажей антиглаукоматозных пациентам ПЗУГ с целью достижения давления цели и предотвращения клинически значимого про грессирования заболевания при неэффективности трабекулоэктомыей (синустрабекулоэктомией, выраженном рубцевании конъюнктивы вследствие предшеству ющих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или тканей глазной поверхности.

Комментарии: дренажная хирургш рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпо чтений хирурга. Технически использование дренажей при ПЗУГ сложнее, чем при ПОУГ и потенциально опаснее развитием серьезных осложнений. Их использова ние предпочтительнее у пациентов с предшествующими фильтрующими процеду рами без достаточного гипотензивного эффекта.

Рекомендуется криоциклодеструкция цилиарного тела пациентам с ПЗУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказа тельств -1 )

Комментарии: в современной антиглаукоматозной хирургии предпочтительно применение лазерной транссклеральной циклокоагуляции. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.

• Рекомендуется перед операцией максимальное снижение уровня ВГД с примене нием противоглаукомных препаратов и миотических средств, при показаниях назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, м- холиноблокаторов и смпатомиметиков с целью предупреждения интра-и послеопе рационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа тельств—5)

Рекомендуется назначение пациентам после проведения хирургического вмеша тельства антибактериальной терапии, глюкокортикоидов (0,1% дексаметазон или 0,1% фторметолон) в комбинации с нестероидными противовоспалительными пре паратами (бромфенак 0,09% или непафенак0,1%) в раннем (первые 3 недели) по-

слеоперационном период, м-холиноблокаторов и смпатомиметиков для профилак тики послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа тельств - 5)

Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения

Специальной диеты при ПЗУГ не существует.

Методы обезболивания применяются на этапе лазерного и хирургического лечения ПЗУГ и при купировании острого приступа глаукомы.

Рекомендуется применение местной анестезии (с использованием глазных капель местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов (при необходимости - с использованием сочетанной анестезии) перед началом хирургического вме шательства для обезболивания и предупреждения интраоперационных осложнений

Так как у пациентов с ПЗУГ заболевание может прогрессировать, несмотря на кажущийся достаточный уровень ВГД, признается необходимость проведения таким больным нейропротекторного лечения. Альтернативные стратегии лечения ГОН (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений. По данным многоцентровых исследований СКГОЗ, 1998; А018, 2000; ЕМОТ, 2002; ОНТ8, 2002 гарантировать многолетнюю полную стабилизацию глаукомного про цесса крайне сложно даже при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций. Наиболее перспективным из них оказалась нейроретинопротекция, призванная обеспечить защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от по вреждающего действия различных факторов.

Доказана роль отдельных представителей группы «Регенеранты и репаранты» в нейтрализации рецепторов глутамата, ретинального нейротрансмиттера, из быток которого запускает каскад необратимых биохимических и ионных реакций, приводящих к ускоренной гибели ганглиозных клеток сетчатки. Данные мета-анализа и клинических исследований подтверждают нейропротекторное дей ствие комплекса водорастворимых полипептидных фракций у пациентов с ПОУ1 и антиоксидантных препаратов.

Рекомендуется нейроретинопротекция пациентам с хроническим течением глаукомы для стабилизации глаукомного процесса и замедления разруше ния зрительных функций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии; ЛС следует назначать курсами, частоту которых определяет ле чащий врач. Условия назначения: хроническое течение ПЗУ Г и отсутствие проти вопоказаний к назначениею препаратов у конкретного больного.

Назначение нейропротекторной терапии при достижении целевого ВГД: 801 ХА другие препараты, применяемые в офтальмологии (полипептиды глаз скота парабульбарно или в/м по 5 мг 1 раз/сут) и/или М)7ХХ Прочие препараты для лечения заболева ний нервной системы фэтилметилгидроксипиридина сукцинат е/м по 100-300мг/сут 1- 3 раза/сут в течение 14 дней) повышаетт вероятность стабилизации глаукомной опти ческой нейропатии.

Уложить больного на горизонтальную поверхность.
Закапать в больной глаз однократно бримонидин 0,15% или 0,2% по 1 капле, тимолол 0,5% или бетаксолол 0,5% по 1 капле, дорзоламид 2% или бринзоламид 1% по 1 капле (при отсутствии системных противопоказаний к их назначению).
Дать внутрь таблетку ацетазоламид 250-500 мг (с осторожностью у больных с

мочекаменной болезнью).

Закапать в больной глаз дексаметазон 0,1% по 1-2 капли три раза с интервалом 5

минут.

При уровне ВГД ниже 40 мм рт.ст. закапать в больной глаз пилокарпина 1% 1-2

капли 2-3 раза в течение часа.

Закапать пилокарпин 1% или 2% по 1-2 капли однократно в парный глаз.
Лечебная компрессия роговицы 4-х зеркальным гониоскопом 20 секунд.
При отсутствии тенденции к купированию острого приступа - маннитол раствор

15% - внутривенно капельно в течение не менее 30 минут по 1,5-2 г/кг массы тела.

Анальгетики и/или антипиретики и противорвотные препараты при наличии бо

ли и тошноты (каждые 4 часа).

Лазерная иридэктомия после купирования острого приступа и отека роговицы.
Гониоскопия с компрессией, чтобы оценить протяженность закрытия УПК для

решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение Б (2 стр.)Открыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицин ские показания и противопоказания к применению методов реабилита ции, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Рекомендуете» проведение реабилитации пациентов с ПЗУГ с целью предотвращения инвалидазшии вследствие прогрессивного снижения трнтмьных

функций. 1) своевременное назначение лечения; 2) регулярное диспансерное наблюдение врача-офтальмолога 3) адекватное медикаментозное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Рекомендуется амбулаторное наблюдение врачом-офтальмологом (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повтор ный) в течение 1 месяца всех пациентов с ПЗУГ после хирургического лечения с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3 ) Рекомендуется массаж глазного яблока и нидлинг фильтрационной подушки пациентам ПЗУГ после антиглаукомной операции (АГО) при выявлении признаков рубцевания вновь созданных путей оттока с целью восстановления пассажа ВГЖ и снижения ВГД.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные увеличивающие приборы и другие) пациентам со слабовидением с целью повышения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Профилактика и ДН

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Систематические обзоры или исследования, в которых получены Ранные об экономической эффективности скрининга для выявления ПЗУГ также как и при ПОУГ оотсутствуют, а публикации носят противоречивый характер.

Рекомендуется офтальмотонометрия гражданам при первом прохождении профилактического медицинского осмотра (по НМУ уточнить у терапевтов), далее в возрасте 40 лет и старше 3 раз в год с целью раннего выявления ПЗУГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков ПЗУГ, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе; определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза глаукомы.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный населения с факторами риска закрытия УПК с целью раннего выявления ПЗУГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется назначение ЛИ всем пациентам на парном глазу после перенесен ного ОПЗУГ с профилактической целью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: На парном глазу после перенесенного ОПЗУГ необходима незамед лительная ЛИ при наличии узкого УПК, так как примерно у половины пациентов имеется вероятность развития ОПЗУГ в течение 5 лет.

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога всем пациентам ПЗУГ после ЛИ с целью предотвращения дальнейшего прогресси рования синехиальной блокады УПК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа тельств - 5)

Комментарии: у пациентов ПЗУГ, находящихся на медикаментозной терапии, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения, выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на лечение глаукомы; контролируют правильность соблюдения пациентом режима гипотензивной терапии глаукомы. Пациентам после хирургических вмешательств оценивают функционачышй и гипотензивный эффект операции, корректируют послеоперационное лечение (антимикробное, противовоспалительное, репаративное и др.), осуществляют контроль и лечение другой офтачъмологической патологии (катаракта, увеит. диабетическая ретинопатия, синдром сухого глаза и др.). У пациентов с наитием фильтрационной подушки должны оцениваться ее высота, ширина, наитие истончения, васкуляризации, инкапсулирования, активной фильтрации и инфицирования.

Каждый визит пациента сопровождается оценкой субъективного самочувствия больного, зрительных функций (трудности при вождении, темновая адаптация, проблемы с контрастной чувствительностью, чтением мелкого шрифта и оценкой расстояния до предметов), качества жизни и приверженности пациента к назначенному лечению. Переоценку факторов риска проводят при каждом посещении пациента.

При стабилизированном течении ПЗУГ на фоне достижения давления цели, отсутствия прогрессирования состояния УПК, ДЗН и поля зрения визометрию, офталътонометрию осуществлять не менее одного раза в б месяцев, компьютер ную периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию - один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы - 1 раз в 1-4 месяца в зависимости от степени тяжести, наличия факторов риска.

При оценке качества жизни пациента акцент должен быть сделан на улучшение состояния больного. Возможно, использование вопросников по качеству жизни с оценкой бремени болезни и бремени лечения.

Организация медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи

Основные принципы организации медицинской помощи при остром приступе

Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

необходимость выполнения оперативного лечения ПЗУГ и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара.

Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию:

не купируемый ОПЗУГ.
эндофтальмит, как осложнение АГО.

Показание к выписке пациента из медицинской организации:

завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточною или дневного стационара, подтвержденный консилиумом медицинской организации;
необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Таблица 10.1 - Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи	Таблица 10.1 - Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи
взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (коды по МКБ -10:		Н40.2)
№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполне
		ния
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный Выполнена визометрия Выполнена осЬтальмотонометрия Выполнена биомикроскопия глаза Выполнена гониоскопия Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия Выполнена периметрия статическая и/ипи компьютерная периметрия. Выполнено назначение противоглаукомных препаратов и миотиче-	Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет
	ских средств (в зависимости от медицинских показаний и при отсут
1.	ствии медицинских противопоказаний) Проведено лечение противоглаукомными препаратами и миотиче	Да/Нет
	скими средствами (при остром приступе глаукомы, в зависимости от
	медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопо
	казаний) — —— —

Таблица .0.2 - Кршарии оце **" аолица ш.2- критерии оценил -Щи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (коды по МКБ - 10: Н40.2) N2п/ пIКритерииоценки качества ~~ I Оценка вып. Оценка выполне ния	Таблица .0.2 - Кршарии оце** " аолица ш.2- критерии оценил -Щи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (коды по МКБ - 10: Н40.2) N2п/ пIКритерииоценки качества ~~ I Оценка вып. Оценка выполне ния
Выполнена визометрия Выполнена офтальмотонометрия Г » _ / ГПОТ Выполнена биомикроскопия глаза	Да/Нет Да/Нет Да/Нет Да/Нет
Выполнена гониоскопия —— Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия - « « тютпиЯ Выполнена компьютерная периметрия Проведено лечение противоглаукомными препаратами и миопиче	Да/Нет Да/Нет Да/Нет
скими средствами и/или лазерное лечение и/илхирургическое ле
чение (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии
медицинских противопоказаний) —-

"М<>'

О рекомендации

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

",-"ганиа ло поздней стадии выше у пациентов. НС Риск прогрессирования заболевания до подаст соблюдающих режим закапывания гипотензивных капель.

Перспеюнвы лечения ПЗУГ с целью сохранения зрительных функций тайней, от своевременного начала лечения я соблюдения оптимального режима гипотензивной к поепарату и клинических рекомендаций на терапии в соответствии с инструкцией к прси<ч*» у основе данных регулярного наблюдения.

У пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы сохраняются зрительные функции и умерено ухудшается качество жизни, в то время как далекозашедший процесс (из-за потери зрительных функций) приводит к значительному ухудшению качества жизни. Поэтому наиболее значимым для сохранения зрения и профилактики слепоты от глаукомы становится раннее выявление заболевания.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных ЕМВА8Е и МЕБЫШ, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитппия данных клинических рекомендаций:

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЯ) для мето дов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с приме
	нением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные ран
	домизированные клинические исследования и систематические обзоры исследо
	ваний любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических иссле
	дований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или иссле
	дования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого
	метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе ко-
	гортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для мето дов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитаци онных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исклю
	чением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические ис
	следования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для мето дов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагности ческих, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (ис
	ходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетво
	рительное методологическое качество, их выводы по интересующим исхо
	дам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удо
	влетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересу
	ющим исходам не являются согласованными)

С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по _ интересующим исходам не являются согласованными) _

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их системати ческую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилак тики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополне ний/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов:

Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 N 48808)
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 ФЗ.

(

Приказ Минздрава России от 25.02.2022 N 114н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2022 N 68043)
Приказ Минздрава России от 25.02.2022 N 116н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.04.2022 N 68044)
Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».
Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 16.04.2024) <06 утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи>
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
«О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди цинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 г. №2353.
«Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Приказ министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 г. № 168н.
«О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при ко торых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его при менению». Распоряжение Правительства РФ от 16.05.2022 г. № 1180-р.
«Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» (в ред. Приказа Минздрава РФ от 01.02.2022 г. № 44н). Приказ министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 г. № 404н.
«Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для сана торно-курортного лечения» Приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н (ред. от 26.04.2023).
«Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями глаза и его придаточного аппарата». Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. № 215.
«Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при подозрении на глаукому (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.02.2022 г. № 115н.
«Об утверждении учетной формы медицинской документации № 131/у «Карта уче та профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)», порядка ее ведения и формы отраслевой статистической отчетности № 131/о «Сведения о проведении профи лактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», порядка ее заполнения и сроков представления». Приказ Министерства здра воохранения РФ от 10.11.2020 г. № 1207н.
«Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для сана торно-курортного лечения». Приказ Министерство здравоохранения Российской Федера ции от от 28 сентября 2020 г. №1029н (в ред. Приказов Минздрава РФ от 13.10.2022 №664н, от 26.04.2023 №193н).

Приложение В. Информация для пациента

Глаукома - хроническое заболевание, при котором у лиц старше 40-50 лет развива ется атрофия зрительного нерва, приводящая при прогрессировании к необратимому ухудшению зрения, в тяжелых случаях - к полной слепоте. Как правило, заболевание раз вивается на обоих глазах, но на втором глазу может проявиться через несколько месяцев или лет. В подавляющем большинстве случаев зрение снижается вследствие повышения внутриглазного давления за пределы индивидуального уровня.

В начальных стадиях при глаукоме отсутствует какая-либо симптоматика, пациент может обнаружить снижение зрения или появление участков (зон) локального ухудшения в поле зрения только тогда, когда процесс зашел далеко, и вылечить глаукомную атрофию зрительного нерва и вернуть утраченные функции невозможно.

Поэтому выявить глаукому на ранних стадиях можно только при визите к офталь мологу на плановый ежегодный осмотр (диспансеризации) или обращении в случае ухуд шения зрения.

Жалобы характерны для острого приступа закрытоугольной глаукомы, при кото ром происходит внезапный, быстрый и неконтролируемый подъем внутриглазного давле ния, сопровождающееся болью в глазу, иррадиирущей в одноименную половину головы (лоб, висок), могут возникать тошнота, рвота, сердцебиение, повышение артериального давления, снижение остроты зрения, радужные круги вокруг источника света.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы это неотложная ситуация и требует оказания экстренной медицинской помощи!

Приложение Г1-ГЗ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических

Приложение Г1. Калькулятор риска развития глаукомы

Название на русском языке: Калькулятор риска развития глаукомы у лиц с офтальмоги пертензией

Оригинальное название (если есть): 8.Т.А.К II (ТЪе 8сопп Тоо1 Гог Аззеззт Изк) СНаисота Шзк Са1си1а1ог

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Мебеноз Р.А. \Уе1пгеЪ К.К, 8атр1е Р.А. е! а1. УаШайоп оГ а ргесИсйуе то<1е11о езйтаЮ Яге пзк оГ сопуегаоп Ггош оси1аг Ьурейепзюп 1о 1аисота. АгсЬ ОрШтЬпок2005;123:1351-1360.

Тип (подчеркнуть): калькулятор риска развития заболевания

Назначение: определение риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в течение 5-ти лет

Содержание (шаблон): используемые параметры: возраст, уровень ВГД, ЦТР, соотноше ние диаметра экскавации к диаметру диска в вертикальном меридиане, периметрический индекс Р8И.

Ключ (интерпретация): Исходя из полученных результатов риск развития глаукомы в течение 5 лет оценивается как:

A) Низкий (полученный результат ниже 5%). Рекомендуемая тактика: наблюдение без ле чения.

Б) Умеренный (полученный результат составляет 5-15%). Рекомендуемая тактика: реше ние о медикаментозном лечении принимается индивидуально с учетом мнения пациента.

B) Высокий (полученный результат выше 15%). Рекомендуемая тактика: лечение, направ ленное на снижение уровня ВГД.

Пояснения. Электронная версия калькулятора доступна для загрузки на смартфоны и планшеты калькуляторов риска глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией в настоящее время (Атееп 8. ЗауаМ Р. Согёейо М.Р. Шзк са1си1а1огз т 1аисоша // Ехр Неу ОрМга1то1. 2016; 11(1): 21-27.

Приложение Г2. Качество жизни больных глаукомой.

Название на русском языке: Опросник «Качество жизни больных глаукомой - 15»

Оригинальное название (если есть): ТЬе СНаисота ОиаШу оШ& - 15 (ООН 5) чиезбоппаке

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ые1$оп Р. АзртаН Р. РаразоиКойз О. ЭД'огСоп В. О’Впеп С. ()иаШу оПНе т 1аисота апс! йз ге1айопзЫр \У1Й1 У1зиа1 йтсйоп//1 СНаисота. 2003; 12(2): 139-150.

Назначение: оценка качества жизни пациентов с глаукомой

Инструкция для пациентов:

Пожалуйста, отметьте правильный ответ по шкале от 1 до 5, где означает «без затруд нений», - «незначительное затруднение», - «умеренное затруднение», - «значи тельное затруднение», - «резко выраженное затруднение». Если вы не выполняете ка кие-либо действия по другим, не связанным со зрением причинам, выберите ответ.

Вызывает ли состояние Вашего зрения затруднения при выполнении следующих дей ствий?

ствий?

	Нет	Незначи	Умерен	Значител	Резко вы	Невозможно
		тельное	ное	ьное	ражен- ное	выполнить
						по причи
						нам, не свя
						занным со
						зрением
Чтение газет	1	2	3	4	5	0
Прогулки в темное время	1	2	3	4	5	0
суток
Зрение в темноте	1	2	3	4	5	0

Прогулки по неровной по	1	2	3	4	5	0
верхности
Приспособленность к яр	1	2	3	4	5	0
кому свету
Приспособленность к суме	1	2	3	4	5	0
речному освещению
Переход из светлой комна	1	2	3	4	5	0
ты в темную или наоборот
Возможность не споты	1	2	3	4	5	0
каться о предметы
Обнаружение предметов,	1	2	3	4	5	0
приближающихся сбоку
Переход дороги	1	2	3	4	5	0
Ходьба по ступень	1	2	3	4	5	0
кам/лестнице
Возможность избежать	1	2	3	4	5	0
столкновения с предметами
Способность оценивать	1	2	3	4	5	0
расстояние от ноги до сту
пеньки / бордюра
Поиск упавших предметов	1	2	3	4	5	0
Распознавание лиц	1	2	3	4	5	0

Ключ (интерпретация): Анкета С()Ь-15 состоит из 15 пунктов, в которых оценивают ся 4 основных качественных характеристики зрения: (1) центральное зрение и зрение на близком расстоянии; (2) периферическое зрение; (3) темновая адаптация; (4) мобиль ность вне дома. Сумма баллов характеризует качество жизни пациента с глаукомой. Чем выше полученный показатель, тем ниже качество жизни.

Пояснения. В настоящее время разработано и доступно значительное количество опрос ников, посвященных изучению качества жизни больных с глаукомой (С1аи-()оЬ, ЫЕ1- УРС>, Т88-ЮР и другие). Различная степень валидации, сложности для пациентов опреде ляют нюансы их использования в клинической практике. Представленный опросник явля ется удобным в использовании благодаря своей лаконичности и имеет хорошие отзывы со стороны офтальмологов и пациентов.

Приложение ГЗ. Шкала вероятности повреждения ДЗН (БНЬ8, Оатае ЫкеНЬоой 8са1е) для оценки и зарисовки изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой

Название на русском языке: Шкала вероятности повреждения ДЗН для оценки и зарисов ки изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): 8рае1Ь С.Ь. Непбегег I. 1ли С. е1 а1. ТЬе сйзс батане НкеНЬооб зса1е: гергобшлЪШу оГ а пе/у теШоб оГ езбшабпё 1Ье ашоигЦ оГ орбс пегуе батане саизеб Ьу 1аисота. Тгапз Ат ОрЫЬа1то1 8ос. 2002;100:181-5; СЬеп К. Та&ат АЛ. 8ро1НЫ оп 1Ье 01зс-Оатае ЫкеПЬооб 8са1е (ООЬ8). С1т ОрЫЬа1то1. 2021;15:4059-4071.

Назначение: оценка изменений ДЗН при наблюдении пациентов с глаукомой

Содержание (шаблон): используемые параметры: размер ДЗН, соотношение размеров нейроретинального пояска (НРП) к размеру ДЗН

Стадия по шкале	Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Для мало Для диска среднего Для боль	Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Для мало Для диска среднего Для боль	Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Для мало Для диска среднего Для боль	по шкале	Зрительный	Примеры Зрительный	Зрительный
ОБЬЗ	го диска < 1,50 мм	размера 1,50-2,00	шого диска >2,00 мм	ЭОЬЗ	нерв 1,25 мм	нерв 1,75 мм	нерв 2,25 мм
		мм
1	>0,5	>0,4	>0,3	0а	О		О
2	0,4 - 0,49	0,3-0,39	0,2 - 0,29	Об	о		о
3	0,3 - 0,39	0,2-0,29	0,1 -0,19	1
4	0,2 - 0,29	0,1 -0,19	<0,1	2
5	0,1-0,19	в секторе <45°**	3
6	в секторе в секторе от 46° до 90°	4		О
7	0 в секторе в секторе от 46° до 90°**	0 в секторе от 91 до 180°	5	О		О
8	0 в секторе от 46° до	0 в секторе от 91° до	0 в секторе от 181 до	6			(0
	90°	180°	270°

9	0 в секторе от 91 до 180°	0 в секторе от 181 до 270°	0 в секторе >270°	7а		о	О
10	0 в секторе от 181 до 270°	0 в секторе >270°		76	О	о

Ключ (интерпретация): сначала определяют размеры ДЗН (по шкале щелевой лампы с использованием специальных коэффициентов перерасчета: при увеличении линзы в +60 Д полученный результат умножают на 0,88, при линзе +78 Д - на 1.2, при увеличении линзы в +90 Д - на 1,63), затем определяют размеры и конфигурацию НРП. Патологическими считаются ДЗН, которые по шкале соответствуют 4 стадии и вы ше.

Пояснения. Клиническое исследование ДЗН остается важным компонентом диагностики и мониторинга глаукомы. Шкала ООЬ8 обеспечивает надежный метод клинической гра дации глаукомных изменений ДЗН, с более высокой степенью воспроизводимости по сравнению с классическим измерением соотношения размера экскавации к диаметру ДЗН.

скреплено печатью 76 Сааииаюсг шесть) листов Презибсарчвкадемик РАН Ш.В. Нероев