ОфтальмологияКР284

Факторы риска

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полный текст документа.

Определение

Возрастная катаракта – патологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза, которое развивается у людей, как правило, после 60 лет и проявляется различными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты предметного зрения.

Этиология и патогенез

Многочисленные факторы риска, связанные с развитием катаракты, приведены в таблице 1. Наиболее распространенными из них являются возраст, сахарный диабет, длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов и предшествующая внутриглазная хирургия.

Таблица 1. Факторы, связанные с повышенным риском развития катаракты

аблица 1.Факто атаракты	ры, связанные с повы	шенным риско	м развития
Тип катаракты	Ассоциированныефакторыриска	Тип исследования	Риск
Подтипы, не указанные в исследованиях	Применение ацетилсалициловой кислоты**	Рандомизированное	Нетдоказательствриска применения
		Обсервационное	Повышенныйриск
	Сахарныйдиабет	Обсервационное	Повышенныйриск
	Применение ингаляционных кортикостероидов системного действия	Случай-контроль	Повышенный риск у пациентов ≥40 лет
		Случай-контроль	Повышенный риск у пациентов ≥65 лет

		Случай-контроль	Повышенный риск у пациентов ≥70 лет
	Интраназальное применение кортикостероидов системного действия	Случай-контроль	Нетповышенногориска
	Ионизирующие излучения(низкие и высокие дозы)	Обсервационное	Повышенныйриск
	Курение	Обсервационное	Повышенныйриск
Кортикальная	Сахарный диабет	Обсервационное	Повышенныйриск
	Наследственность	Обсервационное	Повышенныйриск
	Ионизирующие излучения(низкие и высокие дозы)	Обсервационное	Повышенныйриск
	Миопия (˃1 диоптрия)	Обсервационное	Повышенныйриск
	Ожирение	Обсервационное	Повышенныйриск
	Применение кортикостероидов системного действия	Обсервационное	Повышенныйриск
	Воздействие УФ-лучей спектра В	Обсервационное	Повышенныйриск
Ядерная	Сахарный диабет	Обсервационное	Повышенныйриск
	Наследственность	Обсервационное	Повышенныйриск
	Артериальнаягипертензия	Обсервационное	Повышенный риск при местном или системном применении β-блокаторов
	Предшествующаявитрэктомия	Обсервационное	Повышенныйриск
	Курение	Обсервационное	Повышенныйриск
	Воздействие УФ-лучей спектра В	Случай-контроль	Повышенныйриск
Заднекапсулярная	Применение ингаляционных кортикостероидов системного действия	Популяционноепоперечное исследование	Повышенный риск у Пациентов ≥49 лет
	Ионизирующие излучения(низкие и высокие дозы)	Обсервационное	Повышенныйриск
	Ожирение	Обсервационное	Повышенныйриск
	Травмы глаза	Поперечное	Повышенныйриск
	Предшествующаявитрэктомия	Обсервационное	Повышенныйриск
	Пигментная дегенерация сетчатки	Серия случаев	Повышенныйриск

	Местное применение кортикостероидов системного действия	Серия случаев	Повышенныйриск
	Системное применение кортикостероидов системного действия	Обсервационное	Повышенныйриск
Смешанная	Предшествовавшаявитрэктомия	Обсервационное	Повышенныйриск
	Курение	Обсервационное	Повышенныйриск
	Воздействие УФ-лучей спектра В	Обсервационное	Повышенныйриск

Большинство исследований по изучению факторов риска развития катаракты являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом.

Патогенез. По мнению ряда авторов, изменение состава водянистой влаги передней камеры с образованием аномальных метаболитов приводит к деструкции белка хрусталиковых волокон. Установлено также, что при катаракте происходит изменение микроэлементного, аминокислотного состава хрусталика, наблюдается скопление в его тканях натрия, кальция, цинка и воды, уменьшение калия, алюминия, растворимых белков, серосодержащих аминокислот, связанных с- кристаллинов, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, цитохрома. Снижается активность АТФ-синтазы, пируватфосфокиназы, карбоангидразы и т.д. Вопрос о том, что является пусковым механизмом таких изменений, еще остается открытым.

Эпидемиология

Катаракта является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения – к 8-й декаде жизни. Учитывая постепенно возрастающую продолжительность жизни, особенно характерную для экономически развитых стран, прогнозируется увеличение численности больных катарактой с настоящих 20 млн до 40 млн человек к 2020 году. По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в Российской Федерации (РФ) составляет 3,36% для городского населения и 3,63% – для сельского. В единственном на настоящий момент в Российской Федерации популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречалось у 8,69% обследованных. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

На настоящий момент в РФ диагноз катаракта установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с помутнением хрусталика равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой между субъектами РФ, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности.

4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации б олезней и проблем, связанных создоровьем H25.0 — начальная старческая катаракта

H25.1 — старческая ядерная катаракта

H25.2 — старческая морганиева катаракта

H25.8 — другие старческие катаракты

H25.9 — старческая катаракта неуточненная

Классификация

5.1. В зависимости от локализации помутнений в веществехрусталика

Клиническая картина

Во время осмотра на щелевой лампе с широким зрачком при начальной катаракте появляются субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых волокон. При незрелой катаракте выделяется ядро бело-серого, желтого или бурого цвета, также возможно наличие кортикальных помутнений в виде спиц. При зрелой катаракте тотальное помутнение хрусталика, ядро и кортикальные массы белого цвета. При перезрелой катаракте корковое вещество превращается в разжиженную массу молочного цвета, которая постепенно рассасывается, плотное ядро опускается книзу.

Диагностика

VI. Диагностика

Жалобы и анамнез

При обследовании пациента со старческой катарактой рекомендован тщательный сбор анамнеза и жалоб для оценки сроков и скорости снижения зрения, общего состояния здоровья.

Комментарии: затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика, однако аналогичные жалобы могут встречаться и при другой глазной патологии. Влияние катаракты на зрительные функции можно субъективно оценить на основании характеристики пациентом его функциональных возможностей и проблем со зрением. Со временем пациенты адаптируются к низкому зрению и могут не замечать постепенное снижение зрительных функций и прогрессирование катаракты. Сбор анамнестических данных включает оценку сроков и скорости нарушения зрительных функций, субъективную характеристику пациентом своих зрительных и функциональных возможностей, общего состояния здоровья, принимаемых медикаментов и других факторов риска, которые могут повлиять на течение и исход операции (иммунодефицитные состояния, системное применение антагонистов альфа-адреноблокаторов, сахарный диабет, аллергия и т.д.).

При первичном обследовании пациента с катарактой следует:

определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска;
выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода или конечный результат лечения; определить показания и противопоказания к операции; установить оптимальную тактику лечения;

прогноз восстановления зрительных функций

 оценить

Физикальное обследование

Рекомендуется оценить психофизическое состояние пациента со старческой катарактой с позиций адекватной оценки им своего состояния, причин снижения зрения и перспектив лечения.
Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой определение ретинальной остроты зрения с текущей коррекцией вдаль для углубленной оценки зрительных функций.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: силу оптической коррекции необходимо внести вмедицинскую документацию, исследование зрения вблизи проводится при наличии показаний.

Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика возрастной катаракты не применяется.

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой визометрия с определением лучшей корригированной остроты зрения для объективной оценки зрительных функций.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой офтальмотонометрия (измерение внутриглазного давления (ВГД) пневмо- или апланационным тонометром) для оценки исходного внутриглазного давления.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой – биомикроскопия наружный осмотр с помощью щелевой лампы для оценки состояния глаза.

Комментарии: включает в себя осмотр век, ресниц, слезоотводящего аппарата, орбиты, положение глазных яблок и оценка их подвижности.

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой биомикроскопия переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы в условиях миоза и мидриаза для оценки состояния глаза.
Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза для уточнения локализации очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенности и степени, изучения состояния стекловидного тела, диска зрительного нерва, центрального и периферического отделов сетчатки для оценки состояния глаза.
Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой проведение биометрии глаза (оптической или ультразвуковой) для расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценки состояния глаза.

Комментарии: основной методикой является оптическая биометрия, которая может быть основана на лазерной оптической интерферометрии или оптической низко- когерентной рефлектометрии c использованием суперлюминесцентного диода. Оба сравнимы по своей точности. Метод ультразвуковой биометрии дает большую погрешность, необходимость в его выполнения возникает при невозможности использовать оптический метод (зрелая катаракта, интенсивные помутнения задней капсулы хрусталика).

Рекомендуется всем пациентам со старческой катарактой проведение кератометрии (офтальмометрии) для расчета интраокулярной линзы и оценки состояния глаза.

Комментарии: для кератометрии используют ручные и автоматизированные кератометры, авторефрактометры и кератометры, встроенные в оптические биометры. В спорных случаях, для уточнения вида, осей и степени роговичного астигматизма применяют кератотопографию (основанную на принципе использования диска Плачидо), кератотомографию (основанную на Шаймпфлюг-фотографировании переднего отрезка глазного яблока) или оптическую когерентную томографию роговицы

Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить дополнительное предоперационное обследование для выявления сопутствующей патологии и прогноза клинического результата (электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва, зеркальная (эндотелиальная) микроскопия, измерение толщины роговицы в центре, оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), ультразвуковое В-сканирование).

У большинства пациентов офтальмолог может определить тот вклад, который внесла катаракта в снижение зрительных функций, путем сопоставления результатов биомикроскопии со специфичными симптомами пациента.

Иногда зрительные симптомы пациента несоразмерны степени выраженности катаракты. Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить состояние ряда зрительных симптомов, таких, в частности, как снижение устойчивости к слепящим засветам, потеря контрастной чувствительности. Исследования в условиях темной комнаты, с сильным контрастом и ярко освещенным объектом могут значительно недооценить функциональные проблемы, испытываемые пациентом в условиях различной освещенности и контрастности.

Исследование волнового фронта показали, что даже незначительные катаракты могут быть причиной значительного увеличения оптических аберраций. В норме природные отрицательные сферические аберрации хрусталика компенсируются природными положительными сферическими аберрациями роговицы. При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, и нарушается установившийся баланс, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Этим в ряде случаев объясняются выраженные жалобы некоторых пациентов с невыраженными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с наилучшей коррекцией.

Рекомендуется пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва проводить электрофизиологические исследования состояния сетчатки и зрительного нерва (определение порогов электрической лабильности, порогов электрической чувствительности, электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов) для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций до и после операции.

Рекомендуется пациентам с заболеваниями роговицы проводить зеркальную (эндотелиальную) микроскопию и измерение толщины роговицы в центре для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций до и после операции.

Комментарий: данные исследования назначают пациентам с патологией роговицы для определения риска развития декомпенсации заднего эпителия и помутнения роговицы, а также после травм глаза или перенесенных операций.

Рекомендуется пациентам с заболеваниями сетчатки проведение ОКТ для оценки состояния глаза, тактики лечения и прогноза зрительных функций после операции.

Комментарий: данные исследования проводят пациентам с сопутствующей патологией сетчатки (возрастная макулярная дистрофия (ВМД), эпиретинальный фиброз, миопия высокой степени, глаукома и др.) для определения риска прогрессирования данной патологии и ее влияния на послеоперационные зрительные функции .

Рекомендовано ультразвуковое В-сканирование всем пациентам, в случаях, когда плотная (зрелая) катаракта препятствует визуализации заднего сегмента глаза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Лечение

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

Рекомендовано консультирование пациентов со старческой катарактой относительно прогрессирующей симптоматики заболевания, причин снижения зрительных функций и, при необходимости (прогрессирующая миопизация) – назначение очковой коррекции.

Хирургическое лечение

Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом старческая катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.

Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ).

Рекомендовано хирургу принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: следует констатировать отсутствие универсальных и общепринятых методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с качеством жизни пациента, нарушением его работоспособности и возможности выполнения привычной деятельности в быту.

Рекомендовано хирургическое лечение катаракты пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения и отсутствию побочных зрительных феноменов и создает дискомфорт в повседневной жизни.

Комментарии: в современных условиях, когда пациенты предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимости функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. Настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются:

снижение остроты зрения;
клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой; помутнения хрусталика, затрудняющие диагностикуи/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента;
наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;
отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;
обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел «Офтальмологическое обследование»); убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;
провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;
обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;
определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;
определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица); ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.
Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является факоэмульсификация (ФЭ)

. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных препаратов и/или противомикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: антихолинергические средства и/или группы симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).

Комментарии: Литературные данные свидетельствуют в пользу применения повидон-йода (ПВЙ) в качестве основного доказанного предоперационного вмешательства с целью снижения частоты развития послеоперационного эндофтальмита

Всем пациентам рекомендовано местное применение повидонйода (ПВЙ) при проведении операции по удалению катаракты. Обязательный этап, целью которого является уменьшение количества бактерий в области раны, заключается в нанесении 5—10% повидон-йода на роговицу, конъюнктивальный мешок и кожу вокруг глаза как минимум за 3 минуты до начала операции. В тех случаях, когда применение повидон-йода противопоказано (истинная аллергия встречается редко, а гипертиреоз является лишь относительным противопоказанием к данному виду однократного применения), можно использовать 0,05% водный раствор хлоргексидина

Комментарии: Результаты проспективного рандомизированного исследования показали преимущества комбинированной антибиотикопрофилактики с применением повидон-йода (ПВЙ) в комбинации с 0,5% раствором левофлоксацина по сравнению с применением только ПВЙ. По данным другого проспективного рандомизированного исследования 1-дневное местное применение 0,5% раствора моксифлоксацина по 1 капле в пораженный глаз 4 раза в день., обладало одинаковой эффективностью в снижении количества бактерий на конъюнктиве в периоперационный период по - сравнению с 3 дневным его местным применением.

Рекомендовано местное применение растворов фторхинолонов III и IV поколений (0,5% левофлоксацина по 1 капле 4 раза в сутки или 0,5% моксифлоксацина по 1 капле 3 раза в сутки) за 1 сутки до оперативного вмешательства в комбинации с 5— 10% повидон-йодом в качестве формы профилактики ОБПЭ

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3 )

При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты.

Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений.

Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии у пациентов при хирургии старческой катаракты, проводить в случаях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений.

доказательств – 4) Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением – альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и префрагментации ядра хрусталика. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования убедительно обосновывающие преимущества

Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях.

Рекомендуется ФЭ с фемтосекундным сопровождением использовать для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты, при слабости Цинновых связок и/или высоким риском декомпенсации заднего эпителия роговицы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендована имплантация пациентам при хирургии старческой катаракты колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1-2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика.
Рекомендовано по завершении операции у пациентов при хирургии старческой катаракты, с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия.

Комментарии: внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5-7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных препаратов (до 30 суток п/о).

Комментарии: Результаты мультицентрового исследования, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов, продемонстрировали статистически значимое снижение частоты ОБПЭ для цефуроксима. В литературе описана эффективность внутрикамерного введения моксифлоксацина в отдельных сериях наблюдений. - Результаты мета анализа Kessel, Line et al. показали значимое снижение рисков развития ОБПЭ при внутрикамерном применении растворов цефазолина, цефуроксима, моксифлоксацина по сравнению с плацебо. Польза рутинной антибиотикопрофилактики эндофательмита с внутрикамерным применением ванкомицина не доказана.

Рекомендовано у пациентов при хирургии старческой катаракты, при отсутствии противопоказаний, внутрикамерное введение растворов цефалоспоринов 1 и 2 поколений (цефазолин**, цефуроксим), а у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов или при наличии известных факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями (в частности, метицциллин-резистентным S. epidermidis) — растворов фторхинолона 4 поколения (моксифлоксацин) или гликопептида (ванкомицин**) сразу по завершении экстракции катаракты в качестве дополнительной формы профилактики ОБПЭ.

Имплантация ИОЛ рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам.
Рекомендуется всем пациентам имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок для коррекции афакии, т. к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции.

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии Цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантами выбора могут быть имплантация ИОЛ в переднюю камеру с фиксацией опорных (гаптических) элементов линзы в углу передней камеры или за радужку, а также – в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры.

Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3-4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ с подшиванием к радужке или фиксацией к склере.
Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком.
С целью уменьшения послеоперационных осложнений рекомендована хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ (без сопутствующей антиглаукомной операции), когда имеется первичная закрытоугольная глаукома начальной или развитой стадий, при офтальмотонусе компенсированном приемом антигипертензивных средств.

Комментарии: хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ может способствовать умеренному снижению ВГД после операции.

С целью профилактики реактивной гипертензии после операции факоэмульсификации, у больных с ПОУГ, рекомендовано применять гипотензивную терапию в пред- и постоперационном периоде.
С целью компенсации ВГД и замены помутневшего хрусталика рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы при отсутствии компенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме.

Комментарии: ФЭ, комбинированная с АГО, может способствовать как нормализации ВГД, так и повышению лучшей корригированной остроты зрения. К преимуществу комбинированной хирургии относят предупреждение резкого реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства.

С целью снижения негативного влияния высокого уровня ВГД интраоперационно (во время операции факоэмульсификации)

рекомендовано применять его наиболее оптимально безопасные значения, заданные и контролируемые аппаратно (с помощью систем офтальмологических хирургических). Целевым ВГД допустимо считать близкое к физиологическому. Возможность и безопасность интраоперационного применения такого давления хирург должен оценить самостоятельно, в том числе на основе данных о технических характеристиках применяемых систем.

Рекомендовано применение традиционных систем визуализации с использованием операционного офтальмологического микроскопа (допустимо в сочетании с цифровыми системами визуализации, позволяющими получить стереоскопическое изображение операционного поля в режиме реального времени, а также с интегрированной системой оптической когерентной томографии для расширения возможности интраоперационной коррекции хирургической тактики в осложнённых случаях).

Обезболивание

Рекомендовано применение в качестве предоперационной подготовки ацетазоламида, крыло-орбитальной блокады, а в случае необходимости – углубленного анестезиологического пособия в виде наркоза при факотопической глаукоме на фоне высокого ВГД на максимальном гипотензивном режиме.

Диетотерапия

Не применяется.

Пациентам для коррекции афакии и уменьшения уровня сферических аберраций рекомендованы монофокальные асферические ИОЛ.

Комментарии: сферические ИОЛ характеризуются наличием - положительных сферических аберраций из за того, что лучи, проходящие через края линзы, фокусируются проксимально по отношению к параксиальным. Дизайн асферических ИОЛ позволяет уменьшить или устранить сферические аберрации глаза. Результаты клинических исследований показывают зависимое от размеров зрачка уменьшение сферических аберраций глаза при имплантации асферических ИОЛ. Ряд исследований демонстрирует улучшение показателей контрастной чувствительности при применении асферических ИОЛ, по сравнению со сферическими.

Торические ИОЛ для коррекции афакии рекомендованы пациентам с роговичным астигматизмом от 1,25 Дптр.

Комментарии: кератометрия пациентов с катарактой показала, что в 25,9% случаях имеется астигматизм более 1,25 Дптр. Также выявлено, что торические ИОЛ уменьшают зависимость от очков по сравнению со стандартными сферическими или - асферическими монофокальными ИОЛ. Мультифокальные торические ИОЛ показаны при роговичном астигматизме от 1,0 Дптр.

Пациентам без сопутствующей глазной патологии (ВМД, глаукома, сахарный диабет, патология роговицы, амблиопия и др.), в случае их пожелания не использовать очковую коррекцию при чтении и работе на близком расстоянии, рекомендовано рассмотреть возможность имплантации мультифокальных ИОЛ или ИОЛ с увеличенной глубиной

фокуса.

Комментарии: эффект мультифокальности оптики ИОЛ достигается путем разделения лучей на два и более фокуса. Метаанализ литературных данных показывает преимущество мультифокальных ИОЛ по сравнению с монофокальными по обеспечению зрения вблизи без дополнительной очковой коррекции при идентичности показателей остроты зрения вдаль. Однако использование мультифокальных ИОЛ более часто сопровождается оптическими феноменами в виде засветов,повышенной слепимости и образования кругов светорассеяния вокруг источника света (галоэффект). Высокая некорригированная острота зрения вблизи является важным мотивирующим фактором в пользу выбора мультифокальных ИОЛ при отсутствии профессиональных (водители, работники зрительно напряженного труда) или медицинских (сопутствующая глазная патология) противопоказаний. Правильный отбор пациентов и их детальное информирование – особо важны при применении мультифокальных ИОЛ.

Рекомендовано врачу в процессе подбора ИОЛ пользоваться новым поколением формул для расчета оптической силы ИОЛ для точного попадания в запланированную рефракцию.
Для расчёта оптической силы ИОЛ (в т.ч. торических, мультифокальных, мультифокальных торических, а также ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса), всем пациентам со старческой катарактой, при предоперационной и интраоперационной оценке состояния глаза, рекомендуется использование диагностических, аналитических (в т.ч. навигационных) систем, включающих возможность использования формул расчёта новых поколений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: использование формул расчета ИОЛ новых поколений в сочетании с современными высокотехнологичными диагностическими, аналитическими и навигационными системами и/или программным обеспечением, позволяет проводить сопоставление данных предоперационного планирования и интраоперационного цифрового контроля в режиме реального времени при позиционировании ИОЛ, что способствует достижению целевых рефракционных результатов.

Рекомендована ИАГ-лазерная капсулотомия при помутнении задней капсулы хрусталика для улучшения остроты зрения.

Комментарии: сроки развития вторичной катаракты с момента - экстракции катаракты варьируют. Также варьирует и частота ИАГ-лазерной капсулотомии – от 3 до 53% в течение 3 лет. По данным исследования Cataract PORT (Cataract Patient Outcomes Research Team) частота развития вторичной катаракты в течение первых 4 месяцев после операции составила 19,2%. Более новые хорошо разработанные исследования серии случаев показали, в течение 3-5 лет при использовании силиконовых или гидрофобных акриловых ИОЛ с острыми краями оптики задняя капсулотомия понадобилась в 0- 4,7% случаев. Эффективным хирургическим методом устранения помутнения задней капсулы, способствующим восстановлению зрительных функций и улучшению контрастной чувствительности, является ИАГ-лазерная капсулотомия. Показанием для проведения данной операции является наличие помутнения задней капсулы, способствующее снижению остроты зрения до уровня, не удовлетворяющего функциональным потребностям пациента или ухудшающего визуализацию глазного дна.

Перечень антибактериальных препаратов системного действия, применяющихся для лечения острого бактериального послеоперационного эндофатальмита (ОБПЭ)

Фармакологическая группа	Код АТХ	МНН	Путь введения	Разовая доза	Кратность введения
Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины	J01DH	Меропенем**	внутривенно капельно	от 0.5 г до 2.0 г	от 2 до 3 раз в сутки
Фторхинолоны	J01MA	Моксифлоксацин**	внутривенно капельно	400 мг	1раз в сутки
			перорально	400 мг	1раз в сутки
Прочие антибактериальные препараты	J01XX08	Линезолид**	внутривенно капельно	600 мг	2раза в сутки
			перорально	600 мг	2раза в сутки
	J01XX01	Фосфомицин** [109, 110]	внутривенно капельно	4.0 г	от 1 до 4 раз в сутки

		Связь с белками плазмы		Биодоступность
МНН	Молекулярная масса		Липофильность
		крови		во влаге передней камеры глаза


Линезолид**	++	+	+++	+++++

Фосфомицин**	+	+	+	+++++

Меропенем**	++	+	+	+++++

Моксифлоксацин**	++	+	+++	++++

Ко-тримоксазол**	++	++	+++++	++++

Метронидазол**	++	++	+++++	++++

Хлорамфеникол**	++	++	+	+++

Доксициклин**	++	++++	+++	+++

Рифампицин**	+++	++++	++++	++

Цефазолин**	++	++++	+	-

Цефуроксим**	++	++++	+	-

Цефтазидим**	++	++++	+	-

Клиндамицин**	++	+++++	+++	-

Амикацин**	++	++	+	-

Гентамицин**	++	++	+	-

Ванкомицин**	+++++	++++	+	-

Азитромицин**	+++	+++	++++	-

		Связь с белками плазмы		Биодоступность
МНН	Молекулярная масса		Липофильность
		крови		во влаге передней камеры глаза


Даптомицин**	+++	+++++	++	-

Колистиметат натрия	++++	++	++	-
*Информация о фармакокинетических свойствах противомикробных препаратов по данным инструкций по медицинскому применению,
электронныхресурсов: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/, https://go.drugbank.com,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

Алгоритмы действий врача

Источник: оригинальный PDF КР МЗ РФ, Приложение Б (2 стр.)Открыть в новой вкладке ↗

Медицинская реабилитация

VIII. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендован всем пациентам подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) для дали или близи в случае необходимости. Сроки оптической коррекции определяются индивидуально, как правило, через 3-4 недели после операции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

(профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (всерассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, всеисследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Профилактика и ДН

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

При отсутствии осложнений, частота и сроки последующих послеоперационных осмотров зависят от динамики клинического выздоровления. В норме – на 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции. Более частые осмотры рекомендуются всем пациентам, у которых наблюдается атипичное течение послеоперационного периода, а также в случае развития осложнений. С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение различных оценочных инструментов.

При каждом послеоперационном осмотре всем пациентам для оценки состояния глаза рекомендовано выполнять определенный объем процедур:

сбор промежуточного анамнеза (используемые медикаменты, наличие новых симптомов и оценка пациентом своего зрения);
определение зрительных функций (проверка остроты зрения, включая проверку с использованием диафрагмы и рефрактометрию (по показаниям);
измерение ВГД;
консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;
определение дальнейшей тактики ведения.

Комментарии: осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза показан при наличии обоснованных подозрений или высокого риска развития патологии глазного дна. В случаях, когда имеет место недостаточное улучшение зрительных функций по сравнению с ожидаемым, необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий для выяснения причины.

Рекомендовано всем пациентам с целью профилактики развития катаракты ношение солнечных очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями, особенно в регионах, характеризующихся повышенной инсоляцией.

Комментарии: возможности профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения являются недоказанными. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и склерозом ядра хрусталика и указывают на дозозависимый эффект. Кумулятивное воздействие лучей ультрафиолетового спектра на протяжении длительных отрезков жизни индивидуума также может ассоциироваться с помутнением хрусталика.

Всем пациентам рекомендованы отказ от курения, компенсация сахарного диабета для профилактики развития катаракты.
Всем пациентам рекомендован отказ от длительного приема кортикостероидов системного действия для профилактики развития катаракты.

Комментарии: пациенты, длительно принимающие кортикостероиды перорально и ингаляционно, должны быть информированы о повышенном риске развития катаракты, возможно, они захотят обсудить альтернативные методы лечения с лечащим врачом-терапевтом.

X. Организация оказания медицинской помощи

Врач поликлиники: первичный осмотр, выявление заболевания, постановка диагноза, направление в круглосуточный или дневной стационар или для выполнения амбулаторной хирургии для оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи.
В медицинской организации: осмотр офтальмологомхирургом, сбор анамнеза, диагностика, расчет ИОЛ, оформление медицинской документации, госпитализация в стационар или амбулаторное проведения хирургии высоких зрительных функциях парного глаза и мобильности пациента при наличии показаний для операции.
Проведение хирургического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях, послеоперационная диагностика, осмотр лечащим врачом.
Преимущественным является внедрение стационар-замещающих форм оказании специализированной медицинской помощи пациентам со старческой катарактой, что позволяет выполнять больший объем оперативного лечения, более рационально использовать материальнотехнические ресурсы медицинского учреждения и финансовые средства здравоохранения.

Критерием отбора пациентов для проведения факоэмульсификации катаракты в амбулаторных условиях является наличие возрастной катаракты без сопутствующих патологий глаза, таких как: обширное помутнение роговицы, подвывих хрусталика 3-4 степени, узкий зрачок диаметром менее 4 мм (при максимальном медикаментозном мидриазе). Пациенты должны быть достаточно мобильны, самостоятельно передвигаться и иметь возможность для явки на контрольный осмотр после операции.

На послеоперационный осмотр пациенты обязательно приглашаются на следующий день. Выполняется проверка некорригированной и корригированной остроты зрения, проводится биомикроскопия. В послеоперационном периоде пациентам назначается местная антибактериальная и противовоспалительная терапия в виде глазных капель (фторхинолоны последнего поколения + глюкокортикостероиды), при необходимости – слезозамещающие препараты, нестероидная противовоспалительная терапия.

Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

О рекомендации

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Рекомендуется отложить выполнение операций у пациентов в постинфарктном состоянии на срок не менее 9 месяцев после острого нарушения сердечной деятельности с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови, прекращается за 3 дня и восстанавливается на второй день после хирургии катаракты.
Хирургия катаракты после острого нарушения мозгового кровообращения рекомендована не ранее 9-12 месяцев с целью профилактики общих соматических осложнений и после получения разрешения невропатолога. При этом послеоперационный функциональный результат может быть снижен из-за поражения центрального отдела зрительного анализатора.
У пациентов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) рекомендовано исключить все виды диатермо- и радиочастотной коагуляции, включая радиочастотный капсулорексис по Клоти профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Вскрытие передней капсулы хрусталика следует выполнять мануально, используя пинцетную технику. При необходимости остановки капиллярного кровотечения возможен бесконтактный ИАГ-лазерный метод, медикаментозное или термическое воздействие металлическим инструментом, раскаленным на пламени спиртовки. Хирургия катаракты не предусматривает соблюдение специфической диеты определенного типа. Пациентам без

серьезных сопутствующих соматических заболеваний рекомендован стол №15; при наличии сахарного диабета средней и легкой тяжести рекомендован стол №9 В прочих ситуациях – по назначению терапевта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) XII. Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества оказания медицинской помощи	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена визометрия с определением коррекции остротызрения	C	4
2	Выполнена биомикроскопия глаза	C	4
3	Выполнена офтальмоскопия глазного дна	C	4
4	Выполнен расчет диоптрийности интраокулярной линзы	B	3
5	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами (АТХ- G01AA) и/или противомикробными препаратами (АТХ- S01A) до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	C	5
6	Проведена терапия лекарственными препаратами: антихолинергическими средствами (АТХ- S01FA)(в течение 1часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	C	5
7	Выполнена факоэмульсификация или экстракапсулярнаяэкстракция катаракты или интракапсулярная экстракция катаракты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	B	4
8	Проведена антибактериальная терапия и/или терапия лекарственными препаратами группы нестероидные противовоспалительные и/или группы глюкокортикостероиды (взависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	C	5
9	Достигнута стабилизация или повышение	C	5
	корригированной остроты зрения на момент выписки из
	стационара

10	Артифакия глаза на момент выписки из стационара	C	4

XIV. Приложение А1. Состав рабочей группы

Амиров Айдар Наилевич – к.м.н. заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, член Президиума ООО«Ассоциация врачей-офтальмологов», член Президиума ООО «Общество офтальмологов России»;
Астахов Сергей Юрьевич – д.м.н. профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, вице-президент ООО «Ассоциация врачейофтальмологов»;
Беликова Елена Ивановна – д.м.н. профессор кафедры офтальмологии АПО ФБГУ ФНКЦ ФМБА, главный врач «Глазная клиника доктора Беликовой», член ООО «Общество офтальмологов России»;
Бикбов Мухаррам Мухтарамович – д.м.н. профессор, директор ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», член Президиума ООО «Ассоциация врачейофтальмологов», Первый заместитель председателя Президиума ООО «Общество офтальмологов России»;
Егорова Елена Владиленовна – к.м.н. заместитель директора по лечебной работе Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» МЗРФ, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Кожухов Арсений Александрович – д.м.н. профессор, ведущий

офтальмохирург офтальмологической клиники «СПЕКТР», Москва, член ООО «Общество офтальмологов России»;

Коновалов Михаил Егорович – д.м.н. профессор, главный врач ООО «Офтальмологический центр Коновалова», г. Москва, член Президиума ООО «Общество офтальмологов России»;
Копаев Сергей Юрьевич – д.м.н. заведующий отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» МЗ РФ, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Кочмала Олег Борисович – д.м.н. главный врач «Глазная клиника «Ирис» г. Ростов-на-Дону, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Куликов Алексей Николаевич – д.м.н. начальник кафедры офтальмологии военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, главный офтальмолог Министерства обороны Российской Федерации, член Президиума ООО «Общество офтальмологов России»;
Лаптев Борис Владимирович – заведующий операционным блоком ЗАО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», член ООО «Общество офтальмологов России»;
Малюгин Борис Эдуардович – д.м.н. профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» МЗ РФ, Председатель ООО «Общество офтальмологов России»;
Мамиконян Вардан Рафаэлович – д.м.н. профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, член Правления ООО «Общество офтальмологов России»;
Першин Кирилл Борисович – д.м.н. профессор, академик РАЕН, медицинский директор офтальмологических клиник «Эксимер», член ООО «Общество офтальмологов России»;
Соболев Николай Петрович – к.м.н. главный врач ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» МЗ РФ, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Тахтаев Юрий Викторович – д.м.н. профессор, профессор кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова, член ООО «Общество офтальмологов России»;
Трубилин Владимир Николаевич – д.м.н. профессор, руководитель

Центра офтальмологии ФМБА России, заведующий кафедрой офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, член Президиума ООО «Общество офтальмологов России», член Президиума ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

Ченцова Екатерина Валериановна – д.м.н. профессор, и.о. руководителя отдела травматологии, реконструкционной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ, член ООО «Ассоциация врачейофтальмологов».

Конфликт интересов отсутствует .

XV. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций основана на методах доказательной медицины. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи-офтальмологи
Ординаторы и аспиранты по специальности «Офтальмология»
Студенты высших медицинских учебных заведений

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».
Приказ Минздрава России от 25.10.2012 N 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

XIX. Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Bp

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить):

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций

Оценочный инструмент, содержание:

В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:
В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз

(в очках или с контактными линзами, если Вы их используете)

Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

никогда 1 редко 2 иногда 3 часто 4 постоянно 5

Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?
Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

перестали делать это из-за зрения 5 перестали делать это по другим причинам

Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

совсем не трудно 1 немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти чтолибо на полке, заставленной разными предметами?

совсем не трудно 1 немного трудно 2 довольно трудно 3 чрезвычайно трудно 4 перестали делать это из-за зрения 5

Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить степень снижения качества жизни больного относительно его зрительных функций.