Миопия

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний! или состояний)

Миопия (миопия, от греческого шуо - щурю и орз - глаз) или близорукость - это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия - наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. Диагноз устанавливают, если миопическая рефракция в условиях циклоплегии составляет 0,5 дптр или более. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.

Близорукость, приобретенная в школьном возрасте, встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза (ПЗО).

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния ( гпуппы заболеваний

Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999). Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление опорных свойств склеры. Общие заболевания организма, нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие - миопическую рефракцию.

Быстрые темпы распространения миопии в последние десятилетия в различных частях мира нельзя объяснить только с позиции наследственности, генетические

_ изменения происходят слишком медленно, чтобы стать причиной «бума миопии». Фундаментальные экспериментальные исследования на животных показали важную роль зрительной среды и, в частности, характера оптической фокусировки изображения относительно сетчатки, в регуляции роста глаза и формировании рефракции. Оптический дефокус различного знака индуцировал биохимические сигнальные каскады, вызывающие изменения в сетчатке, пигментном эпителии, хориоидее и, в конечном итоге, - в склеральном матриксе. Гиперметропический дефокус в фовеа (когда плоскость фокуса находится за сетчаткой) ускорял рост глаза, а миопический дефокус (когда фокусная плоскость находится перед сетчаткой), напротив, действовал как сигнал к замедлению его роста. Исследования на животных предоставили убедительные данные, что не только центральный, но и периферический дефокус может влиять на развитие рефракции. Периферия сетчатки в отдельности от фовеа могла реагировать на оптические сигналы, изменяя характер роста глаза в зависимости от знака дефокуса, в том числе, и на ограниченном участке.

Обобщая данные экспериментальных исследований, I. ''УаПтап, I. ЧУшаууег подчёркивают: зрительно управляемый рост глаза контролируется каскадом локально вырабатываемых химических веществ - нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, - выделяемых сетчаткой и обеспечивающих изменения в склеральном матриксе, в зависимости от знака дефокуса, ускоряя или тормозя рост глаза. Учитывая, что роль аккомодации заключается в обеспечении четкого видения разноудаленных объектов, фокусировка вблизи полностью зависит от её работы. Величина аккомодационного ответа, не соответствующая аккомодационной задаче, и является источником гиперметропического дефокуса, запускающего, очевидно, весь каскад сигналов к росту глаза. Таким образом, роль аккомодации, а именно - ее слабости, в развитии приобретенной миопии остается неизменной.

1.3.Эпилемиология заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)

Развитие миопии, как правило, совпадает с периодом школьного обучения, что обеспечивает ее высокую распространенность как среди детского, так и среди взрослого населения. Предполагается, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд. человек, и около половины жителей Земли станут близорукими, а в Европе этот показатель достигнет 56,2% что повлечет за собой значительные клинические и экономические последствия. По итогам всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за период 1990-2000 годы увеличилась в 1,5

_ раза. К 2000 году среди выпускников школ частота миопии достигла 25-30 %, среди выпускников гимназий и лицеев — 50 %, при этом на долю миопии высокой степени приходилось 10-12 %.К 2017-2018 гг. среди учеников 1 классов распространенность миопии составила 2,4%, среди учеников 5 классов - 19,7%, среди выпускников школ - 38,6%, при этом у выпускников гимназий этот показатель достиг 50,7%. Самые высокие показатели распространенности миопии зарегистрированы у населения стран Восточной и Юго-Восточной Азии — до 96 %. Существуют доказательства повышения частоты ее распространения в странах Европы и США. Предполагается, что увеличение распространенности миопии связано с повышением уровня образования. Среди взрослых, родившихся в течение первых трех десятилетий XX века, распространенность близорукости была менее 10 %, у родившихся во второй половине XX века распространенность миопии выросла до 21-30%. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте.

Условия для возникновения осложненной близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и ее осложнений должна проводиться именно в этот период.

1.4.0собенности кодирования заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний! по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Н52.1 - Миопия.

1.5.КлассиФикация заболевания или состояния ( группы заболеваний

Термины и определения

Врожденная миопия - это особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет.

Ортокератологические линзы (ОКЛ) -это линзы жесткие газопроницаемые контактные, так называемой, «обратной геометрии», уменьшающие или устраняющие аномалии рефракции - миопию и астигматизм - путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы. Используются в режиме ночного ношения.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА)-это длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Псевдомиопия -это состояние, при котором манифестная рефракция миопическая, а под циклоплегией — эмметропическая или гиперметропическая.

Раноприобретённая миопия- это форма миопии, которая возникает в дошкольном периоде и часто имеет склонность к быстрому прогрессированию. Поздно приобретенная миопия-миопия, развивающаяся в возрасте старше 18 лет.

_

Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову)

• Осевую;

• Рефракционную.

Такое деление было предложено Е.Ж. Троном ещё в1934 году и будет иметь значение для определения целесообразности хирургических вмешательств при миопии. Однако четких критериев деления этих двух форм по длине ПЗО не определено.

Для клинической оценки периферических дистрофий, возникающих при осложненном течении миопии, используется классификацияМШаш Ь. 1опез, 2006. Она весьма детальна и выделяет: I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации); II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные); III. Разрывы сетчатки.

_

• I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации):

• 1.1. Решетчатая дегенерация;

• 1.2. Дегенерация по типу «след улитки»;

• 1.3. Витреоретинальные пучки:

• 1.3.1. Некистозные ретинальные пучки;

• 1.3.2 Кистозные ретинальные пучки;

• 1.3.3. Ретинальные пучки с зонулярной тракцией.

• 1.4. Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатой линии и периферические ретинальные экскавации;

• I.5 Дегенерация по типу «белое с давлением» и «белое без давления».

• II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные):

• 2.1. Дегенерация по типу «булыжной мостовой» (или «брусчатки»);

• 2.2. Гиперплазия РПЭ;

• 2.3. Гипертрофия РПЭ;

• 2.4. Периферическая кистозная дегенерация;

• 2.5. Жемчужины зубчатой линии;

• 2.6. Ретинальные друзы;

• 2.7. Инееподобная дегенерация.

III Разрывы сетчатки:

• 3.1 Клапанный, или подковообразный, разрыв;

• 3.2 Гигантский разрыв;

• 3.3 Разрыв с крышечкой;

• 3.4 Отрыв (диализ);

Наиболее удобны для клинической оценки патологических изменений в центральных отделах глазного дна при миопии международная фотографическая классификация (МЕТА-РМ) (табл.1) и система классификации А Ш , учитывающая атрофический (А), тракционный (Т) и неоваскулярный (ЪГ) компоненты (табл.2).

_

Таблица 1. Международная фотографическая классификация (МЕТА-РМ)

аблица 1.	Междун	ародная фотографическая классификация (МЕ
Категория	0(С0)	Отсутствие миопического дегенеративного
		поражения сетчатки
Категория	1 (С1)	Мозаичное глазное дно
Категория	2 (С2)	Диффузная хориоретинальная атрофия
Категория	З(СЗ)	Очаговая хориоретинальная атрофия
Категория	4(С4)	Макулярная атрофия

Три дополнительных признака, дополняющих эти категории, были определены как «плюс»-поражения: лаковые трещины, мХНВ и пятно Фукса.

Таблица 2. Система классификации миопической макулопатии АШ , учитывающая атрофический (А), тракционный (Т) и неоваскулярный (Н) компоненты

Атрофический компонент	Тракционный	Неоваскулярный
(А)	компонент (Т)	компонент (Ы)
АО: нет миопических	ТО: нет макулярного	N0: нет мХНВ
изменений сетчатки	шизиса
А1: мозаичное глазное дно	Т1: внутренний или	N1: макулярные лаковые
	внешний фовеошизис	трещины
А2: диффузная хорио­	Т2: внутренний + внешний	№а: активная мХНВ
ретинальная атрофия	фовеошизис
АЗ: очаговая хорио­	ТЗ: отслойка фовеа	N2$: рубец / пятно РисЬ’з
ретинальная атрофия
А4: полная атрофия	Т4: полное макулярное
желтого пятна	отверстие
	Т5: макулярное отверстие
	+ отслойка сетчатки

1 .б.Клиническая картина заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)

Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль.

Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникает в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о раноприобретенной миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся девайсами, у детей с псевдомиопией. Близорукость часто

И

_ выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниями, у них выявляются хронические заболевания.

При объективном измерении рефракции выявляется миопическая рефракция в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии некорригированная острота зрения вдаль снижена. При приставлении к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию, острота зрения повышается до 1,0 и выше. Запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции у детей в большинстве случаев выявляется миопия большей степени - заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет. У взрослых миопия чаще стабильна, однако на фоне значительной зрительной нагрузки, тяжелых соматических заболеваний, стрессов и т.п. возможно развитие поздно приобретенной миопии или прогрессирование ранее стабильной миопии.

При миопии в большинстве случаев бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды чаще прозрачны, но при высокой и, особенно, при врожденной миопии выявляется деструкция стекловидного тела.

У детей и взрослых с миопией широко распространены перипалиллярные изменения глазного дна, среди которых принято выделять световые дуговые рефлексы, миопические конусы (серповидный конус, собственно конус и круговой конус или ложная стафилома). Для дегенеративной миопии характерно формирование истинной стафиломы выпячивания заднего отрезка глаза, являющегося задней склерэктазией. Распространённость истинных стафилом возрастает от 1,4% в глазах с осевой длиной 26,5 - 27,4мм до 71,4% при ПЗО 33,5 - 36,6мм.

У детей изменений центральной зоны, как правило, не наблюдается за исключением врожденной миопии. При врожденной миопии изменения в парамакулярной области и миопическая макулопатия развиваются уже в детском возрасте.

Среди патологических изменений макулярной области (встречающихся преимущественно у взрослых) при развитии дегенеративной миопии выделяют «паркетное» глазное дно, «лаковые» трещины (разрыв в мембране Бруха, ретинальном пигментном эпителии и хориокапиллярах линейной или звездчатой формы), диффузная и очаговая хориоретинальная атрофия, мХНВ и макулярная атрофия, а также различные варианты тракционных изменений.

_

На периферии глазного дна у детей и взрослых наблюдаются характерные дистрофические изменения. См. также КР «Периферические дегенерации сетчатки».

2.Диагностика

Критерии установления диагноза миопия: на основании исследования рефракции в условиях циклотегии - значения сферэквивалента рефракции, соответствующие миопической рефракции в 0,5 дптр и сильнее.

• Рекомендуется детям и взрослым с миопией или риском ее развития проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (В01.029.001), прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (ВО1.029.002) с применением диагностических исследований в следующем порядке: выявление групп риска развития и прогрессирования близорукости, выявление миопии, оценка ее степени, оценка выраженности функциональных нарушений, сопутствующих миопии, выявление факторов риска прогрессирования миопии, оценка прогрессирования миопии по годовому градиенту прогрессирования (ГГП), выявление возможных ретинальных осложнений с целью диагностики и мониторинга миопии с последующим определением тактики коррекции и лечения.

• Рекомендуется в ходе приема (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичного (ВО 1.029.001) относить к группе риска возникновения и прогрессирования близорукости у детей: детей близоруких родителей; детей с псведомиопией; детей с близорукостью, впервые выявленной в дошкольном возрасте; детей с гиперметропией менее +0,5 дптр при поступлении в школу; детей со сниженной аккомодацией (объемом и ЗАО, аккомодационным ответом); детей с привычно избыточным напряжением аккомодации (ПИНА) и/или эзофорией; детей, рано начавших читать; детей, посещающих гимназии, лицеи и прочее; ослабленных, длительно и часто болеющих и/или имеющих хронические заболевания детей, проживающих в неблагоприятных климатических и экологических зонах с целью своевременного выявления развития и прогрессирования миопии.

_

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

2.1.Жалобы и анамнез

• Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза (А01.26.001) у детей и взрослых с миопией оценивать жалобы на снижение остроты зрения вдаль, в анамнезе заболевания и анамнезе жизни особое значение уделять возрасту, в котором впервые выявлено снижение зрения, семейному анамнезу, условиям проживания, зрительным нагрузкам, предшествующей коррекции, физической активности с целью определения дальнейшей тактики обследования, коррекции и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: жалобы - при близорукости пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль. В случаях близорукости высокой степени и врожденной - предъявляют жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи.

Анамнез заболевания время обнаружения близорукости. Когда назначены первые очки. Когда назначены последние очки, какие. Динамика рефракции (по данным предыдущих исследований, по ранее выписанным очкам, со слов пациента). Какое лечение получал ранее.

Анамнез жизни — семейный анамнез по миопии. Особенности беременности и родов у матери. Ранее перенесенные заболевания. Наличие других заболеваний и аллергии. Особенности зрительной нагрузки, занятий физкультурой, спортом и иной деятельности. Особенности местности проживания. Время, проводимое на свежем воздухе.

2.2.Физикальное обследование

• Рекомендуется, в качестве дополнительного метода исследования, измерение подвижности сустава (углометрия) (А02.04.003) с выявлением гипермобильности суставов у детей с прогрессирующей миопией и высоким риском ее развития с целью оценки и мониторинга состояния опорно-двигательного аппарата, состояния соединительной ткани и выявления повышенного риска нарушения опорной функции склеры и прогнозирования развития и прогрессирования миопии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: гипермобилъностъ суставов оценивают по пяти признакам:

_

1. возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья;

2. пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 градусов;

3. переразгибание обоих локтевых суставов более 10 градусов;

4. переразгибание обоих коленных суставов более 10 градусов;

• 5. возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами.

При выявлении трех и более признаков гипермобилъности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.

2.3.Лабораторные диагностические исследования

Не рекомендуются

2.4.Инструментальные тиагностические исследования

• Рекомендуется визометрия (А02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей и взрослых с миопией с целью оценки остроты зрения.

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма.

Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок.

У детей старше 5 лет и у взрослых визометрию выполняют по кольцам Ландолъта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны.

За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

• Рекомендуется рефрактометрия (АОЗ .26.008) у детей и взрослых с миопией в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (А02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (А12.26.016) и/или скиаскопии (А02.26.014) с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии.

_

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при субъектном исследовании рефракции определяют наименьшую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. У детей субъективное исследование рефракции проводят сразу, как только позволяет возраст.

• Рекомендуется объективная рефрактометрия (АОЗ .26.008) в условиях циклоплегии у детей и у взрослых с прогрессирующей миопией с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (А02.26.014) и/или субъективное определение рефракции с помощью набора пробных линз (А02.26.013), с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется для диагностики и создания достаточной циклоплегии закапывать глазные капли циклопентолата 1% в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли два раза с интервалом в 15-20 минут детям 3 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

• Рекомендуется для диагностики и создания циклоплегии закапывать глазные капли тропикамида 1% в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли два раза с интервалом в 5 минут детям 6 лет и старше с миопией и взрослым с прогрессирующей миопией в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции.

Комментарии: для диагностики при определении рефракции закапывание в конъюнктивальный мешок 1-2 глазных капель тропикамида 1% два раза с интервалом в 5 минут вызывает менее глубокую, чем циклопентолат 1%, циклоплегию.

• Рекомендуется использовать атропин 1% у детей, начиная с 7 лет, и у молодых взрослых с миопией с целью создания условий максимальной циклоплегии в особых и экспертных случаях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: объем абсолютной аккомодации (ОАА)- разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (рипсШт ргохтит, р.р. РР) и дальнейшую

_

(рипсШт гетоЫт, р.г. РЕ) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. ОАА измеряют монокулярно.

Объем относительной аккомодации (ООА) разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях.

ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения.

Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева). Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.

Особое значение придают положительной части относительной аккомодации — силе максимальных отрицательных линз - запас относительной аккомодации (розгШе ге1аШе ассоттойайоп). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение. При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии ши спазме аккомодации, более высокие значения о гиперкоррекциимиопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклотегической рефракции.

Нормальные возрастные значения ЗОА и ОАА представлены в таблице 3.

Таблица 3. Возрастные значения показателей аккомодации в норме

Возраст, годы	ЗОА, дптр	ЗОА, дптр	ОАА, дптр
7-9		3	7
10-14		4	9
15-19		4	10
20-24		3	9
25-30		3	8
30-39		2	5

_

Значения величины 30А более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации.

• Рекомендуется использовать объективные методы исследования аккомодации (А02.26.023) у детей и взрослых с миопией в качестве дополнительных с целью детального изучения функции аккомодации и определения тактики коррекции, лечения и объективной оценки их эффективности в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: методы основаны на объективной регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи — объективного аккомодационного ответа (ОАО). У пациентов с прогрессирующей миопией ОАО обычно снижен. Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

Используют методы объективной аккомодометрии, компьютерной аккомодографии и динамической ретиноскопии (скиаскопии).

Объективная аккомодометрия позволяет исследовать ОАО, который измеряют в условиях эмметропизации на различных расстояниях. При бинокулярной фиксации измеряют бинокулярный аккомодационный ответ (БАО), при монокулярной - монокулярный аккомодационный ответ (МАО).

Компьютерная аккомодография позволяет графически зарегистрировать изменение рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на разных расстояниях в виде столбиковой диаграммы. Кроме величины аккомодационного ответа на предъявленный стандартный стимул, прибор осуществляет анализ аккомодативных микрофлюктуаций методом трансформации Фурье. Метод компьютерной аккомодографии позволяет не только количественно, но и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и контролировать её состояние в процессе лечения.

• Рекомендуется исследование бинокулярного взаимодействия у детей и взрослых с миопией: определение характера зрения, гетерофории (А02.26.024), исследование конвергенции (А02.26.026), определение соотношения АК/А, исследование подвижности глаза (А02.26.028), при сопутствующем косоглазии - измерение угла косоглазия (А02.26.010) с целью выявления, оценки в динамике сопутствующих миопии

_ функциональных нарушений и определения тактики лечения и коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: классификация Е.О. Саксоновой с соавторами более удобна для клинических и научных целей, используется для описания глазного дна при миопии [53.55.67.115] и распространена в нашей стране шире, чем более подробная классификация ЖЕ Лпе$, 2006. Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами представлена в таблице 4.

Таблица 4. Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавторами

Виды ПВХРД	Клинические формы
Экваториальные	- решетчатая;
	- изолированные разрывы сетчатки;
	- патологическая экваториальная гиперпигментация.
Параоральные	- кистозная;
	- периферический дегенеративный ретиношизис;
	- хориоретинальная атрофия.

Смешанные формы

• Рекомендуется офтальмотонометрия у детей и взрослых с миопией (А02.26.015) с целью выявления открытоугольной глаукомы и иных сопутствующих миопии патологических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (А23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (А23.26.002), подбор ортокератологических линз (А23.26.002.001) детям и взрослым с близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется назначение оптической коррекции детям и взрослым с близорукостью, если: снижена не корригированная бинокулярная острота зрения; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; диагностирована врожденная близорукость с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения, возраст.

• Рекомендуется детям с высоким риском развития миопии и детям с прогрессирующей миопией назначение очков для постоянного ношения с линзами очковыми для коррекции зрения, конструкция которых позволяет формировать периферический миопический дефокус с целью профилактики развития и прогрессирования миопии.

Комментарии: периферическому дефокусу отводится значительная роль в формировании рефракции. Под периферическим дефокусом понимается относительное ослабление или усиление преломления лучей при переходе от центра фовеа к периферическим отделам сетчатки. В первом случае говорят об относительной периферической гиперметропии, или гиперметропическом дефокусе, во втором -о миопическом периферическом дефокусе. Гиперметропический дефокус на периферии

_ сетчатки стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, тормозит рефрактогенез.

Специальные линзы очковые для коррекции зрения разных конструкций способны наводить слабомиопический дефокус на соответствующие проекции средней периферии сетчатки.

К линзам очковым для коррекции зрения, конструкция которых предполагает формирование периферического миопического дефокуса, относятся линзы очковые для коррекции зрения трансфокалъные, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и трифокального усиления преломления на периферии [130,131,132,133,] линзы очковые для коррекции зрения однофокалъные, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, создающих объем замедляющего сигнала перед сетчаткой и линзы очковые для коррекции зрения однофокалъные, в конструкцию которых встроены множественные дефокусные сегменты.

Очки с линзам очковыми для коррекции зрения трансфокальными, конструкция которых позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и трифокального усиления преломления на периферии позволяют дифференцированно произвести коррекцию центральной и периферической рефракции глаза по горизонтальному меридиану и формируют миопический (или уменьшают гиперметропический) периферический дефокус в глазах с миопией, при использовании повышают аккомодационную способность глаза, а также индуцируют положительную сферическую аберрацию в глазу. За счет формирования относительного периферического миопического дефокуса в 15° и даже в 30° от фовеа очки способствуют торможению прогрессирования близорукости. Через 4—5 лет непрерывного ношения таких очков стабилизация рефракции по сравнению со стартовыми значениями наблюдалась в 37,5% случаев, ослабление — в 3,6%. В остальных случаях рефракция — усилилась: в 28,6% случаев незначительно — на 0,63—1,0 дптр, в 21,4%> случаев на 1,12 2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,9% случаев, ГГП составил 0,26 дптр/год, ПЗО увеличилась в среднем на 0,46±0,05 мм по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе детей, носивших очки с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, ГГП составил в среднем 0,44 дптр/год, длина ПЗО увеличилась на 0,71 ±0,09 мм. Очки корригирующие с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокалъные с нулевой или плюсовой центральной рефракцией могут применяться при псевдомиопии и других предикторах развития миопии у детей.

25

_

Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокалънъгми, в конструкцию которых встроены кольца высокоасферичных микролинз, за два года наблюдения за китайскими детьми снизило прогрессирование миопии до 67%. Усиление рефракции составило 0,48±0,1 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,28±0,04мм при условии ношения очков более 12 часов с день. В группе усиление рефракции составило 1,44±0,1дптр, увеличение длины ПЗО - 0,69+0,04мм. У российских детей прогрессирование миопии за два года наблюдения снизилось на 79%. Усиление рефракции составило 0,2±0,06дптр, увеличение длины ПЗО - 0,15±0,03мм.В группе очков с линзами очковыми однофокалъными без встроенных колец высокоасферичных микролинз усиление рефракции составило 0,95±0,08дптр, увеличение длины ПЗО - 0,48±0,04мм.

Ношение очков с линзами очковыми для коррекции зрения однофокальными, в конструкцию которых встроены множественными дефокусные сегменты, в течение двух лет замедляло прогрессирование миопии. Усиление рефракции составило 0,34±0,52 дптр, увеличение длины ПЗО - 0,20±0,21мм. В группе очков с линзами очковыми однофокалъными без дефокусных сегментов усшение рефракции составило 0,87±0,59, увеличение длины ПЗО 0,49±0,24мм.

• Рекомендуется при подборе очковой коррекции зрения (А23.26.001) детям с прогрессирующей миопией назначать полную коррекцию, соответствующую циклоплегической рефракции, с целью компенсации центральной рефракции, достижения высокой остроты зрения, нормализации аккомодации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в случаях резко сниженной аккомодации и плохой переносимости очков возможна гипокоррекция не более, чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции

• Рекомендуется назначение альтернирующей анизокоррекции (альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки) детям с прогрессирующей миопией до 2,5 дптр для создания альтернирующего и разной степени миопического дефокуса на двух глазах с целью профилактики прогрессирования миопии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3)

Комментарии: один глаз корригируют до получения (в очках!) остаточной миопии -0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии -1,5 дптр. При этом сохраняется бинокулярное зрение и высокая корригированная

_ бинокулярная острота зрения. Выписывают две пары очков (с чередующимся дефокусом) для ношения через день. Очки рекомендуются детям 7-11 лет с миопией слабой степени и эзо- или ортофорией.

• Не рекомендуется назначение очков корригирующих однофокальных и контактных линз, не влияющих на периферическую рефракцию, детям с прогрессирующей миопией с целью предотвращения индуцированного этими видами коррекции гиперметропического периферического дефокуса, способствующего прогрессированию миопии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

• Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (А03.26.010) и подбор контактной коррекции зрения (А23.26.002) монофокальными контактными линзами детям при врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

3.2.Функциональное лечение

• Рекомендуется назначение функционального лечения, включающего упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (А19.26.002), лазерную стимуляцию цилиарной мышцы (А22.26.021), упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (А19.26.001) с помощью оптико- рефлекторных тренировок и аппаратное лечение детям и взрослым в случаях прогрессирующей миопии, врожденной миопии, низких значений ЗОА и ОАА, ПИНА с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.

• Не рекомендуется функциональное лечение близорукости у детей при воспалительных заболеваниях глаза и его придаточного аппарата, в случаях малого возраста ребенка, при плохой переносимости процедур, при судорожной готовности.

• Рекомендуются упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (А19.26.002) 4 раза в год детям с прогрессирующей близорукостью с целью улучшения аккомодации и оптимизации рефрактогенеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности

Комментарии: 1). Используют специальные очки-тренажеры, содержащие оптические элементы в виде асферических линз с нулевой (или иной необходимой) рефракцией в геометрическом центре, постепенным усилением рефракции с одной стороны от центра и ослаблением с другой. Такие очки могут быть изготовлены с разницей между рефракцией в центре линзы и на ее периферии в ± 0,25 дптр, ± 0,5 дптр, ± 0', 75 дптр. Сумма величин прогрессии и дегрессии составляет величину динамического изменения рефракции линзы. Так, для линзы с прогрессией в одну сторону на 0,5 дптр и дегрессией в другую сторону на 0,5 дптр от геометрического центра изменение рефракции линзы составит 1,0дптр - величина оптимальная для тренировок. При чтении содружественные движения глаз, вынуждают смотреть вдоль горизонтального меридиана асферической линзы, рефракция в котором попеременно плавно усшивается и ослабляется, вызывая поочередное расслабление и напряжение аккомодации оказывающее тренировочное действие. При ношении таких очков-тренажеров два часа в день в течение 2 недель происходит ослабление рефракции в среднем на 0,21 дптр при миопии и на 0,81 дптр при псевдомиопии, увеличение ОАА на 1,5 и 2.0 дптр, ЗАО на 0,8 дптр и 1,1 дптр соответственно. Такое тренировочное действие способствует снижению риска развития и прогрессирования миопии. Очки можно использовать в течение двух и более часов в день во время любой зрительной нагрузки, в течение всего периода риска развития и прогрессирования близорукости.

2). Используют специальные очки-тренажеры сферопризматические, обеспечивающие тренировочный эффект, основанный на принципах дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания. Упражнения повышают ЗОА на 0,4-0,6 дптр.

_

Упражнения проводят по 5-10 минут курсами 2 раза в год в течение всего периода риска развития близорукости.

• Рекомендуется назначать упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (А19.26.001) и упражнения для тренировки цилиарной мьттптпчт глаза (А19.26.002) в качестве оптико-рефлекторных тренировок детям и взрослым с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза, профилактики прогрессирования миопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

1). Тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову-КА. Мац проводят бинокулярно в условиях полной коррекции, в первые 3 дня — один раз, в остальные дни — два раза. При очень низких стартовых значениях объема относительной аккомодации (ООА) упражнения проводят в щадящем режиме: используют для чтения более крупный текст, сокращают упражнения по времени, меняют отрицательные линзыиз набора пробных линз с шагом в 0,25 дптр. Для уточнения субмаксималъных нагрузок ООА определяют каждые 3 дня. Оптимальным критерием эффективности таких тренировок служит повышение 30А. Курс состоит из 15-20 тренировок. Для закрепления эффекта рекомендуется проводить описанные ранее домашние упражнения и занятия с очкамитренажерами.

2). Метод оптического микрозатуманивания по А. И Дашевскому проводят для каждого глаза в отдельности. Длительность одной тренировки не более 15 минут для каждого глаза. Курс лечения -10 тренировок.

3). Метод дивергентной дезаккомодации по А. И. Дашевскому. Необходимое условие стойкое бинокулярное зрение, противопоказание экзофория для дали более 6,0 пр. дптр.

4). Метод «раскачки» по В.В. Волкову-Л.Н. Колесниковой используют, если не удается достичь повышения некорригированной остроты зрения вышеописанными методами. Лечение проводят монокулярно в условиях полной коррекции для дали.

5). Метод сочетанного применения расслабляющего влияния на цилиарную мышцу «стеклянного атропина» или микрозатуманивания и тренировок дивергентной дезаккомодации осуществляется с помощью положительных сферических и цилиндрических линз и призм. Тренировки могут проводиться в автоматическом режиме на специальных приборах.

_

Аппараты для тренировки аккомодации могут применяться с 3-4-летнего возраста.

• Рекомендуется назначать упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (А19.26.001) и упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (А19.26.002) в качестве оптико-рефлекторных тренировок 2 раза в год и чередовать их с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (А19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (А25.26.001) при прогрессирующей близорукости у детей с целью оптимизации рефрактогенеза, профилактики прогрессирования миопии [ 19,191Д 92].

• Рекомендуется проводить аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (А19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (А25.26.001) детям с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: к аппаратному лечению относят низкоинтенсивную лазерстимуляцию цилиарной мышцы - транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения. Проводят 10 процедур один или два раза в день (в последнем случае с 30-40 минутным перерывом) 2-4 раза в год.

• Не рекомендуется использовать метод видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора при приобретенной прогрессирующей близорукости у детей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целесообразно использовать данный метод по прямому назначению — для лечения амблиопии. При прогрессирующей близорукости возможно повышение тонуса аккомодации и даже развитие частичного спазма аккомодации после курса тренировок.

• Н е рекомендуется использовать плеоптические методы лечения, в том числе, реализуемые с помощью компьютерных программ, при приобретенной прогрессирующей миопии у детей.

_

Комментарии: такие тренировки усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают ПТА и ТПА, индуцируя более быстрое прогрессирование близорукости.

• Рекомендуется использовать стимуляцию нормальной функции желтого пятна сетчатки (плеоптическое лечение) (А16.26.110) у детей с врожденной близорукостью, сопровождающейся амблиопией с целью улучшения зрительных функций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение магнитофореза (А17.30.040), электрофореза лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (А17.26.001), и иных видов физиотерапии, рефлексотерапии при заболеваниях органа зрения (А21.26.003) и массажа воротниковой области (А21.01.003.001) детям и взрослым с прогрессирующей миопией для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:/) Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения и магнитофорез лекарственных веществ. Курс леченш состоит из 10 десятиминутных процедур. 2) Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения проводят по трем методикам: на закрытые веки (по Бургинъону), через ванночку электрофоретическую на открытый глаз и эндоназально. 3) Электропунктуру и электропунктуру в рефлексотерапии проводят постоянным током, силу тока доводят до появления легкого покалывания или жжения в месте воздействия. Продолжительность воздействия на каждую точку — 1-2 минуты. При воздействии на общие точки используется ток отрицательной полярности, на точки в области глаз — ток положительной полярности. Курс электропунктуры включает 5-6 процедур, проводится 2-3 раз в год. В редких случаях возможно транзиторное усиление динамической рефракции. 4) Рефлексотерапия при заболеваниях органа зрения. Для лечения близорукости используют акупунктурные точки общего действия, местные, параорбиталъные, воротниковой зоны, аурикулярные. Курс лечения состоит из 10 процедур по 20 минут, проводимых ежедневно или через день. 5) Массаж воротниковой области. Рекомендуется проводить 10 процедур 2 раза в год.

Т

_

• Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (А25.26.003): физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, оздоровительная гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с близорукостью и детям с высоким риском развития близорукости с целью оптимизации рефрактогенеза.

• Не рекомендуются при миопии, сопровождающейся предрасполагающими к отслойке сетчатки формами ПВХРД, физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжестей, натуживанием и задержкой дыхания, бег на время, кувырки, подтягивание, контактные виды спорта с целью предотвращения развития осложнений, снижающих зрительные функции.

Комментарии: при периферических дистрофиях сетчатки, не предрасполагающих к отслойке сетчатки (периферическая кистовидная дегенерация, дегенерация типа «булыжной мостовой», жемчужины зубчатой линии, кисты рагз р1апа, белое с давлением, белое без давления), занятия физкультурой возможны. Степень миопии не является решающим показателем при определении допуска к занятиям физкультурой.

З-З-Меликаментозиое лечение

• Рекомендуется в качестве медикаментозной терапии, использовать инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (А14.26.002) влияющих на аккомодацию (фенилэфрин (801РВ01), тропикамид в комбинации с другими препаратами (801РА56)) детям и взрослым с прогрессирующей близорукостью, сопровождающейся нарушениями аккомодации и астенопией, с целью нормализации аккомодационной функции и оптимизации рефрактогенеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: медикаментозное лечение фентэфрином и тропикамидом в комбинации с другими препаратами используется в комплексном лечении близорукости

31

_ наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением. Обычно медикаментозное лечение проводится курсами 4 раза в год в домашних условиях, см. табл.5

• Рекомендуется назначение лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (А25.26.001) - других препаратов, применяемых в офтальмологии (801ХА) и поливитаминов в комбинации с другими средствами (АПАВ), детям и взрослым с прогрессирующей и/или осложненной миопией наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением для профилактики развития хориоретинальных дистрофий.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: препараты с ангиопротекторным и улучшающим микроциркуляцию действием для применения в офтальмологии (антиоксидантные средства) и препараты, улучшающие функциональное состояние сетчатки, для системного применения в офтальмологии и поливитамины в комбинации с другими с минеральными веществами назначают курсами 2 раза в год для применения в домашних условиях. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей близорукости, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Медикаментозные средства, использующиеся в комплексном лечении прогрессирующей и осложненной близорукости

					Показания к
Код АТХ	МНН	Способ	применения и дозы		применению в соответствии с
					инструкцией
Фенилэфрин (801РВ0!)	Фенилэфрин 2,5% - глазные капли	Детям с б лет взрослым по 1 капле		и 1 Профилактика астенопии и
		раз в день на ночь,		4	нарушений
		недели,	курсами 4 раза		аккомодации у
		в год			пациентов с высокой
					зрительной нагрузкой.
					Лечение ложной
					миопии (нарушений
					аккомодации) и
					профилактика
					прогрессирования
					истинной миопии у
					пациентов с высокой
					зрительной нагрузкой
Тропикамид в комбинации с другими препаратами (801РА56)	Тропикамид+фенилэфр ин - глазные капли	Детям с 12 лет и взрослым по 1 капле 1 раз в день на ночь, 2-4 недели При нарушениях аккомодации и терапии прогрессирующей близорукости (в
					составе комплексной
					терапии

_

			__
Препараты для лечения заболеваний глаз другие (801ХА )	Метилэтилпиридинол 1% - глазные капли	Взрослым по 1-2 капле 2-3 раза в день, 30 дней, курсами 2-3 раза	Лечение осложнений близорукости
		в год
Поливитамины в комбинации с другими	Шоливитамины+прочи е препараты	Согласно инструкции	В комплексной терапии миопии
средствами (А11АВ)

3.4.Хирургическое лечение

• Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (А22.26.009), секторальная лазеркоагуляция сетчатки (А22.26.029) в качестве барьерной лазерной операции у детей и взрослых с миопией при выявлении ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями; любых разрывов сетчатки - изолированных или связанных с решетчатой либо иной регматогенной формой дистрофии с целью профилактики развития отслойки сетчатки

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: главная цель лечения - образование сращения сетчатки с пигментным эпителием в области дефекта. В результате лазерного воздействия при коагуляции сетчатки образуются нежные пигментированные хориоретинальные рубцы.

• Рекомендуется проведение лазерных операций под местной эпибульбарной анестезией (ВО 1.003.004.001) контактным детям и взрослым с близорукостью с целью обезболивания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

4.Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Рекомендуется для реабилитации (В05.029.001) детей и взрослых с миопией и оптимизации рефрактогенеза: 1) назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (А25.26.003); 2) проведение функционального лечения; 3) проведение упражнений для тренировки цилиарной мышцы глаза (А19.26.002) в домашних условиях; 4) санаторно-курортное лечение, включающее лечебно­ оздоровительные мероприятия, оздоровительную гимнастику, преимущественно на свежем воздухе, плавание (А19.30.008), функциональное лечение, тренировки цилиарной мышцы глаза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

5.Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется динамическое наблюдение (В01.029.001, В01.029.002). при прогрессирующей близорукости у детей и взрослых - 1 раз в 6 месяцев, при стабильной близорукости - 1 раз в год.

Комментарии: снижение ЗОА ниже минимальных возрастных значении служит прогностическим критерием прогрессирования миопии. Увеличение значений ЗОА после лечения - критерий эффективности лечения и благоприятного прогноза дальнейшего течения миопии.

_

Выявление положительного ПТ А более 0,5 дптр при миопии ассоциируется с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение ПТА после лечения — критерий эффективности лечения и благоприятного прогноза дальнейшего течения миопии.

Ультразвуковой критерий: АПС - информативный показатель для прогноза характера дальнейшего течения миопии, своевременного проведения профилактических мероприятий, выбора тактики лечения и показаний для склеропластики. АПС оценивают по амплитуде затухания эхосигнала от склеральной капсулы глаза в верхненаружном и нижне-носовом квадрантах экваториальной зоны и в области заднего полюса глазного яблока.

• Норма АПС для экваториальной зоны 46,0±0,24 дБ;

• Норма АПС в области заднего полюса глазного яблока 4 7, б±0,2 дБ;

• Снижение АПС при миопии коррелирует с ее степенью, скоростью прогрессирования, состоянием глазного дна;

• В глазах с неосложненной миопией АПСв экваториальной зоне 40 - 48 дБ;

• В глазах с миопией АПС экватора < 39 дБ - фактор неблагоприятного прогноза с высокой вероятностью развития ПВХРД;

• Измерение АПС используют как дополнительное дифференциальнодиагностическое исследование с целью выбора метода укрепления склеры: "большой" или "малой" склеропластики;

• После проведенных «большой» и «малой» склеропластики АПС повышается: при «большой» склеропластике на 3,7 дБ в заднем полюсе и на 5,3 дБ в экваториальной области, при «малой» склеропластике на 1,2 дБ в заднем полюсе и на 2,2 дБ в экваториальной области. Изменение АПС достоверно по сравнению с парным глазом и с исходным уровнем;

• В отдаленные сроки после склеропластики в глазах с продолжающимся (или начавшимся вновь) прогрессированием близорукости средние значения АПС после обоих вмешательств, не превышающие 41 дБ в заднем полюсе и 40 дБ в области экватора, - критерий риска дальнейшего прогрессирования близорукости и определения показаний к повторному укреплению склеры.

Рекомендуется во время приема (осмотра, консультации) врача- офтальмолога (ВО 1.029.001 ,В01.029.002) детей и взрослых с миопией оценивать жалобы и анамнез пациента (А01.26.001), проводить визометрию (А02.26.004), авторефрактометрию с узким зрачком (А12.26.016), рефрактометрию (А03.26.008) в естественных условиях и при циклоплегии и/или скиаскопию, определять рефракцию с

_ помощью набора пробных линз (А02.26.013), проводить биомикроскопию глаза (А03.26.001), исследование аккомодации (А02.26.023), определение характера зрения, гетерофории (А02.26.024), исследование конвергенции (А02.26.026), определение соотношения АК/А, исследование подвижности глаза (А02.26.028), при сопутствующем косоглазии - измерение угла косоглазия (А02.26.010), ультразвуковое исследование глазного яблока (А04.26.002), ультразвуковую биометрию глаза (А04.26.004) или оптическую биометрию глаза (А05.26.007), определять акустическую плотность склеры (АПС) (А12.26.017), проводить офтальмоскопию (А02.26.003), биомикроскопию глазного дна (А03.26.018), осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (А03.26.003), биомикрофотографию глазного дна с использованием фундускамеры (А03.26.005.001), локализацию разрывов сетчатки (А03.26.017), оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (А03.26.019).

Убедительных данных о применении диетотерапии при миопии у детей и взрослых не обнаружено

Критерии оценки качества медицинской помощи

" ттаггоиинпй мелико-санитарной помощи детям при Критерии оценки качества первичной медшш у К т. 7 тГгштепии оценки качества специализированной миопии представлены в таблице 7. критери

_ медицинской помощи детям при миопии представлены в таблице 8. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при миопии представлены в таблице 9. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при миопии представлены в таблице 10.

Таблица 7. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при миопии

№ п/п	Критерии оценки качества		Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) офтальмолога первичный	врача-	Да/нет
2.	Выполнена визометрия (пациентам 3 лет и старше)		Да/нет
	Выполнено определение рефракции с помощью	набора
3.	пробных линз (в естественных условиях) (пациентам 3 лез		Да/нет
	и старше)
4.	Выполнено исследование аккомодации (детям 7 старше)	лет и	Да/нет
5.	Выполнено объективное измерение рефракции в условиях циклоплегии		Да/нет
6.	Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидриаза)		Да/нет
	Выполнен подбор очковой коррекции зрения и/или	подбор
7.	контактной коррекции зрения, и/или	подбор	Да/нет
	ортокератологических линз

Таблица 8. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при миопии

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена визометрия (пациентам 3 лет и старше)	Да/нет
	Выполнено определение рефракции с помощью набора
2.	пробных линз (в естественных условиях) (пациентам 3 лет	Да/нет
	и старше)
3.	Выполнена рефрактометрия или авторефрактометрия с	Да/нет
4.	узким зрачком Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидриаза)	Да/нет
5.	Проведена склеропластика и/или секторальная лазеркоагуляция сетчатки, и/или услуги по медицинской	Да/нет
	реабилитации пациента с заболеваниями органа зрения

Таблица 9. Критерии оценки качества первичной медико-санитарнои помощи

№ п/п	они при мишши ---, Критерии оценки качества	они при мишши ---, Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача		Да/нет
2.	офтальмолога первичный Выполнена визометрия _ —г—		Да/нет
3. 4. 5.	Выполнено определение рефракции с помощью найора пробных ттинх (в естественных условиях) --- — Выполнена рефрактометрия или авторефрактометрия Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидри— )	Да/нет Да/нет Да/нет

_

	Выполнен подборо чково йкоррекции	Выполнен подборо чково йкоррекции	зрения и/или	подбор
6.	контактной коррекции	зрения,	и/или	подбор	Да/нет
	ортокератологических линз

Таблица 10. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при миопии

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1.	Выполнена визометрия	Да/нет
2.	Выполнена рефрактометрия или авторефрактометрия с узким зрачком	Да/нет
3.	Выполнена офтальмоскопия (в условиях мидриаза)	Да/нет
4.	Проведена склеропластика и/или секторальная лазеркоагуляция сетчатки	Да/нет

7.Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Особое значение имеет профилактика развития миопии, в особенности в дошкольном и раннем школьном возрасте. Своевременное выявление предикторов миопии. и активная профилактика ее раннего развития позволяет сократить число случаев миопии высокой степени и ее осложненных форм. Наиболее надежными предикторами миопии служат: циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции сильнее гиперметропии в 0,75 дптр у детей до 6 лет, осевая длина более 23,5 мм при гиперметропии <+1,0 дптр, близорукость у родителей, псевдомиопия, сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20-30° выше височной на обоих глазах более, чем на 0,5 дптр, гиподинамия при высокой зрительной нагрузке.Меры профилактики раннего развития миопии: соблюдение режима зрительной нагрузки - эргономичных стереотипов выполнения зрительной работы вблизи; создание бинокулярного центрального и периферического миопического дефокуса — назначение плюсовых очков, индуцирующих миопию в 0,75-1,0дптр или очков с линзами очковыми для коррекции зрения трансфокальными с центральной рефракцией +0,25 дптр, конструкция которых: позволяет использовать их для коррекции центрального зрения и перифокального усиления преломления на периферии для постоянного ношения, домашние упражнения для тренировки аккомодации в том числе использование очковтренажеров, занятия физкультурой и спортом, пребывание на открытом воздухе не менее 90 минут в день в светлое время сушк.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Национальный протокол диагностики и лечения миопии у детей разработан с учетом «Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденного приказом М3 РФ № 442н от 25.10.2012 г. (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012 г. Ка 26208), в котором представлены базовые положения по организации офтальмологической помощи детям. В отличие от «Порядка», где изложены основные этапы оказания офтальмологической помощи детям. «Клинические рекомендации» - методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме миопии у детей в России и за рубежом; обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всею, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, достоверна и доступна для практических врачей и пациентов.

Получены комментарии со стороны врачей-офтальмолотов. занимающихся проблемой миопии, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателями и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждатся. Рекомендованные в результате обсуждения изменения и дополнения вносились в текст рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций.

1. Врачи-офтатьмологи;

2. Врачи общей практики (семейные врачи):

3. Врачи-терапевты участковые;

4. Врачи-терапевты участковые цехового врачебного участка

5. Врачи-педиатры;

6. Врачи-педиатры городские (районные);

_

7. Врачи-педиатры участковые;

8. Врачи-терапевты подростковые 9. Врачи по гигиене детей и подростков; 10. Врачи-физиотерапевты; 11. Медицинские оптики-оптометристы

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (У/ТЛ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
	систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
	применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
	рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
	исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
	исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или
	исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
	исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
	том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
	исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
	исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
	исследования) или мнение экспертов

_

Таблица 3. Шкапа оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
	интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
	(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)
с	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
	рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
	все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
	интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

_

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

Приложение В. Информация для пациентов

Близорукость — самый распространенный оптический дефект. В близоруком глазу лучи преломляются сильнее, чем нужно, и в результате изображение формируется не на сетчатке (воспринимающей структуре глаза), а перед ней и становится нечетким, размытым.В последние 20 лет частота близорукости во всем мире катастрофически возросла. У молодых людей в США и Европе она достигает 40-45%. В нашей стране она наблюдаетсяу 30% выпускников школ, а в гимназиях и лицеях этот показатель приближается к 50%. Нельзя не заметить, что в самом компьютеризированном и быстро обучающемся регионе мира - в Юго-Восточной Азии (Тайвань, Гонг-Конг, Сингапур), частота близорукости превышает 70%. И в таком «всплеске» заболеваемости нельзя винить только наследственность - это противоречит законам генетики. Очевидно, что свой вредоносный вклад вносят различные факторы внешней среды. Это и ранняя повышенная зрительная нагрузка, и различные электронные средства информации, игровые устройства, малоподвижный образ жизни детей - где вы, наши шумные и долгие дворовые игры? Определенную роль в этом играет и общее состояние здоровья, соответствующее норме, в лучшем случае, у 10% детей, а также плохая экология. Факторов, и внешних, и внутренних, как видите, много, но для того, чтобы привести к развитию близорукости, они должны реализоваться через какой-то субстрат в самом глазу. И таким субстратом является ослабленная аккомодация - приспособительный механизм, позволяющий здоровому человеку четко видеть на любом расстоянии, и вдаль, и вблизи. Именно расстройство аккомодации было выделено, как «слабое звено» в происхождении близорукости профессором Э.С. Аветисовым почти 60 лет назад.

(

Для профилактики развития близорукости специалистами НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца был разработан метод «постоянной слабо миопической дефокусировки» при помощи специально подобранных очков. Детям с высоким риском возникновения миопии (особенно это касается детей близоруких родителей), с признаками «предмиопии» или с начальной близорукостью подбирают очки для постоянного ношения (в нервом случае — очки корригирующие с положительными линзами, во втором *■ ежедневно чередующиеся очки корригирующие с положительными линзами на один глаз и очки корригирующие со слабыми отрицательными линзами на другой), так чтобы создать в глазу слабо миопический дефокус. Силу стекол рассчитывают и подбирают индивидуально, чтобы обеспечить достаточную для жизни и учебы остроту зрения вдаль. Еще один оптический метод коррекции и контроля прогрессирования миопии слабой и

_ средней степени - очки формирующие периферический миопический дефокус для постоянного ношения.

Эффективный метод контроля прогрессирования близорукости - метод ночной ортокератологической коррекции разработан в США, но быстро разошелся по всему миру и вот уже более 15 лет применяется в НМИЦ им. Гельмгольца и других клиниках России. В буквальном переводе «ортокератология» означает «исправление роговицы». На самом деле, эти линзы помогают «подогнать» форму и преломляющую силу роговицы под имеющуюся степень миопии так, чтобы «дальнозоркая» роговица исправляла обусловленную избыточной длиной глаза близорукость. Достигается это особой, сложной формой линз, которые в течение ночи оказывают запланированное дозированное воздействие на переднюю поверхность роговицы, преимущественно на ее эпителиальный слой. Результат этого воздействия сохраняется в течение всего дня и вновь поддерживается линзой ночью, что и позволяет обходиться днем без какой-либо коррекции и иметь остроту зрения, близкую или равную 100%. Сам по себе результат прекрасный, позволяющий заниматься спортом и другими активными видами деятельности. Кроме того, ортокератология тормозит прогрессирование близорукости. Безусловно, дети должны находиться под наблюдением: необходимо ультразвуковое исследование, позволяющее судить о прогрессировании миопии по изменению длины глаза, а также микроскопия роговицы, позволяющая выявить возможные осложнения еще до их клинического проявления. В случае обнаруженного прогрессирования близорукости ортокератологию можно сочетать с другими видами стабилизирующего лечения: аппаратного, медикаментозного и/или хирургического. Если после достижения 18-20 лет при стабильной близорукости пациент захочет прекратить ношение ортокератологических линз и сделать корригирующую операцию - ничто ему не помешает. Нужно только прекратить пользоваться линзами, дождаться, под наблюдением врача, возврата своей близорукости и, затем, исправлять ее одним из существующих лазерных хирургических методов.

Помимо оптических методов, для лечения прогрессирующей близорукости широко применяются аппаратные методы лечения. Эффективен комплекс аппаратного лечения близорукости, включающий лазерстимуляцию цилиарной зоны, оптико-рефлекторные тренировки, магнитофорез, иглотерапию, массаж воротниковой области. После лечения нормализуется тонус и повышается работоспособность цилиарной мышцы, улучшается гемодинамика глаза, замедляется темп прогрессирования близорукости.

Однако не всем детям удается затормозить прогрессирование близорукости. В ряде случаев, несмотря на оптические методы и аппаратное лечение, близорукость продолжает

_

прогрессировать. В этих случаях применяется склеропластика. Разработаны методики большой и малой склеропластики. При малой склеропластике укрепляется самый податливый верхне - наружный участок склеры. Для проведения малой склеропластики используется синтетический материал. Большая склеропластика проводится при высокой близорукости с быстрым темпом прогрессирования и предусматривает укрепление заднего полюса склеры.

Если у ребенка выявлена близорукость, или он входит в группу риска по развитию близорукости, требуется наблюдение офтальмолога не реже 1 раза в 6 месяцев.

Взрослым с прогрессирующей миопией требуется наблюдение офтальмолога не реже 1 раза в б месяцев, со стабильной миопией - 1 раз в год.

{

_

Приложение Г1 - Г1Ч. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные