Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Определение заболевания или состояния

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака».

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.

Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией. Критерии инфаркта:

1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга,

2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены.

Инфаркт ЦНС – это гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией.

Критерии инфаркта ЦНС:

1. Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки в определенном сосудистом бассейне;

2. Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки, основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти, при исключении других этиологических факторов.

Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга – нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом.

Инфаркт сетчатки — гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией.

Критерии инфаркта сетчатки:

1. Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне;

2. Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки, основанные на сохраняющихся симптомах ≥24. ч. или до исключения других причин, или смерти.

Окклюзия артерии сетчатки — форма ишемического инсульта, характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) разделяется на ОЦАС без артериита и ОЦАС при артериите. ОЦАС без артериита с учетом анатомических особенностей делится на ОЦАС с наличием цилиоретинальной артерии или без нее.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – транзиторный эпизод неврологической дисфункции вследствие фокальной ишемии головного мозга без формирования очага инфаркта.

Критерии ТИА:

1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч

Приложение А3-43. Методы, используемые для определения остаточного объема мочи у пациентов с ИИ

Номенкла- тура меди- цинских услуг	Что выполня- ется при ис- пользовании метода	Номенклатура ме- дицинского обо- рудования, рас- ходные матери- алы	Длитель- ность проце- дуры	Кратность процедур	Коли- чество проце- дур (курс)

					1этап/2 этап
A04.28.002.0 05 Ультразву- ковое иссле- дование мо- чевого пу- зыря с определе- нием оста- точной мочи	Ультразвуко- вое исследова- ние, на уль- тразвуковом аппарате	2.25 Перчатки медицинские УЗИ сканер	20 минут	0,09	1
A04.28.002.0 05 Ультразву- ковое иссле- дование мо- чевого пу- зыря с определе- нием оста- точной мочи	Ультразвуко- вое исследова- ние остаточ- ной мочи с по- мощью системы уль- тразвуковой визуализации	2.25 Перчатки медицинские 146290 Си- стема ультразву- ковой визуализа- ции объема моче- вого пузыря	10 минут	0,09	1
A11.28.007 Катетериза- ция моче- вого пузыря	Обработка ге- ниталий Установка в мочевой пу- зырь уретраль- ного катетера Эвакуация мочи из моче- вого пузыря Удаление уретрального катетера	2.25 Перчатки медицинские Кожный антисеп- тик 16.4 Катетеры урологические и сопутствующие изделия	15 минут	0,07	10

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Базисная терапия – это комплекс мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком мозга, купирование эпилептических приступов и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Геморрагическая трансформация – формирование в зоне инфаркта головного мозга кровоизлияния различной степени выраженности.

Дифференцированная терапия – вид лечения инсульта, которое проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику.

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Злокачественный ишемический инсульт – инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском сдавления ствола головного мозга. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.

Острая окклюзионная гидроцефалия – острое нарушение оттока ликвора по желудочковой системе головного мозга. Возникает при закупорке или сдавлении ликворопроводящих путей, приводит к острому расширению желудочков головного мозга и повреждению ствола мозга.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда, в конкретной ситуации.

Этиология и патогенез заболевания или состояния

1.2.1. Артериальный инсульт

К основным механизмам ишемического артериального инсульта относятся:

● эмболия (пассаж эмболического материала из кардиальных, аортальных или артериальных источников в церебральные артерии);

● тромбоз (тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии in situ );

● гипоперфузия (снижение системного или регионального церебрального кровотока с преимущественным поражением зон смежного кровообращения).

ИИ, как правило, развивается на фоне окклюзии мозговой артерии вследствие эмболии или тромбоза. Эмболия выступает ведущим патогенетическим механизмом и происходит из кардиальных, аортальных и артериальных источников, а также может носить парадоксальный характер при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки (см.

раздел 1.5). Артерио-артериальная эмболия наиболее часто связана с нестабильными атеросклеротическими бляшками, которые располагаются в проксимальных отделах сонных или позвоночных артерий (экстракраниальный атеросклероз). Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию, однако в ряде случаев происходит развитие проксимальной тромботической окклюзии in situ. Реже атеросклеротическое поражение вовлекает внутримозговые артерии (интракраниальный атеросклероз), вызывая тромбоз in situ и/или эмболию. Церебральная микроангиопатия (церебральная болезнь мелких сосудов), развивающаяся на фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета, приводит к развитию липогиалиноза, артериолосклероза и микроатероматоза, которые окклюзируют перфорирующие (лентикулостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы, что реализуется в виде лакунарного инфаркта. У пациентов молодого возраста без сердечно-сосудистых факторов риска инсульт часто развивается вследствие диссекции (расслоения) цервикальных или церебральных отделов магистральных артерий. Другими причинами ИИ служат невоспалительные, воспалительные, наследственные и токсические артериопатии, мигрень-ассоциированный инсульт и гематологические заболевания (см. раздел 1.5).

Окклюзия мозговой артерии или артериолы приводит к гипоперфузии и фокальной церебральной ишемии. Зона гипоперфузии неоднородна по степени выраженности – в центре располагается ядро инфаркта (зона необратимо поврежденной ткани, некроза, скорость мозгового кровотока ниже 10 мл на 100 г в минуту), по периферии – зона ишемической полутени (пенумбра, потенциально жизнеспособная ткань, скорость мозгового кровотока снижена с 10 до 20 мл на 100 г в минуту) и доброкачественной олигемии (восстанавливается самостоятельно, скорость мозгового кровотока снижена с 50 до 20 мл на 100 г в минуту).

Церебральная ишемия представляет собой процесс постепенного перехода от нормальной церебральной перфузии до гипорфузии, проявляющейся сначала функциональными нарушениями нейрональных и глиальных структур (пенумбра), а при критическом снижении уровня кровотока – структурным повреждением (инфаркт) головного мозга. Скорость развития церебральной ишемии зависит в первую очередь от длительности окклюзии, ее выраженности и состояния коллатерального кровотока. Церебральный инфаркт формируется в рамках глутаматкальциевого каскада, изменения в мозговой ткани сопровождаются грубым энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток. Быстрый темп гибели вещества головного мозга при ишемии обосновывает необходимость экстренного выполнения реперфузионной терапии, целью которой служит восстановление функционирования клеток в зоне пенумбры и предотвращение развития инфаркта головного мозга.

Развитие инфаркта головного мозга проходит стадии цитотоксического (нарушение ионного градиента при сохранности гематоэнцефалического барьера), ионного (промежуточная стадия) и вазогенного (деструкция клеточных структур, открытие гематоэнцефалического барьера) отека в зоне церебральной ишемии. Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера может служить причиной развития геморрагической трансформации очага ишемии. При формировании обширной зоны ишемии может возникать выраженный отек с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, что приводит к развитию дислокационного синдрома и/или острой окклюзионной гидроцефалии.

1.2.2. Венозный инсульт

Тромбоз церебральных вен и/или венозных синусов является одной из редких причин инсульта, которая зачастую остается нераспознанной. Состояния, ассоциированные с церебральным венозным тромбозом, подразделяются на предрасполагающие (генетические протромботические заболевания, антифосфолипидный синдром, рак и другие) и провоцирующие (оральные контрацептивы, инфекции, препараты с протромботическим эффектом). Тромбоз церебральных вен и/или синусов препятствует оттоку крови от тканей головного мозга, что приводит к повышению венозного и капиллярного давления с последующим нарушением гематоэнцефалического барьера, вазогенным отеком и выходом плазмы в интерстициальное пространство. Дальнейший рост венозного давления может привести к развитию геморрагической трансформации очага инфаркта.

В результате нарушенного венозного оттока, невозможен адекватный отток ликвора через пахионовы грануляции, в результате чего возникает повышение давления в субарахноидальных пространствах. Пациенты с тромбозом верхнего сагиттального синуса и тромбозом более, чем 2х синусов находятся в группе риска.

Эпидемиология заболевания или состояния

По данным отчета The 2016 Global Burden of Disease, опубликованном в 2019 г. каждые четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни. Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения, при этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта.

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной в структуре смертности в Российской Федерации (47 %). Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения (263 600 человек). Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения. В мире инсульт является второй по частоте причиной смерти (после ишемической болезни сердца). Так, в 2016 г. от инсульта в мире умерло 5,5 млн человек (2,7 млн – от ишемического инсульта и 2,8 млн – от геморрагического). Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения в РФ (3,2 на 1000 населения). По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной (после онкологических заболеваний).

Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, смертность – 0,96 на 1000 населения. К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения.

Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения. Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов – 25,5 %, что свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики.

У 25 % пациентов ИИ имеет кардиоэмболический характер, у 20 % – связан с атеросклерозом крупных артерий, у 25 % – с окклюзией мелких артерий, у 25 % – диагностируется криптогенный инсульт, у 5 % выявляются редкие причины.

В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40 %, что не в последнюю очередь связано с совершенствованием подходов к диагностике.

Частота встречаемости церебрального венозного тромбоза в странах с высоким уровнем дохода составляет 1,3–1,6 на 100 000 населения в год. Церебральный венозный тромбоз служит причиной 0,5–1,0 % поступлений в инсультный центр.

За последние десятилетия выявляемость цереброваскулярных заболеваний у детей увеличилась, но в сравнении со взрослой популяцией частота встречаемости ниже в 1000 раз. В проспективном исследовании в Канаде (январь 1992 - декабрь 2001) на основании регистра заболеваемость ИИ среди детей составила 1,72 на 100 000. В Швейцарии на основании регистра инсульта у детей (Swiss Neuropaediatric Stroke Registry) за период с января 2000 г по декабрь 2012 г частота встречаемости ИИ и ЦВТ у детей до 16 лет составила 2,1 на 100 000 в год. Заболеваемость ишемическим инсультом у детей в возрасте от 0 до 18 лет, по данным Свердловской области, за 2011-2015 годы составила: 3,46 (2011г.), 4,99 (2012г.) и 4,99 (2013г.), 4,62 (2014г.) и 5,01 (2015г.) на 100 тысяч детского населения в год.

По данным Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ" (г. Москва) встречаемость цереброваскулярных заболеваний составила в 2015 — 6,59 случаев на 100 000 детского населения г. Москвы, в 2016 — 6,51 на 100 000; 2017 — 6,43 на 100 000; 2018 — 5,86 на 100 000; 2019 - 6,69 на 100 000 . Заболеваемость детским ИИ в Москве по данным Центра в 2018-2021 составила 1,6-2,5, а ЦВТ 0,51,38 на 100 000 детского населения.

Необходимо отметить, что этот показатель остается ближе к нижнему порогу указанных значений в литературе (2 – 26,7 на 100 тыс. в год). Нами отмечена неуклонная тенденция к нарастанию частоты регистрации и заболеваемости инсультом у детей в нашем регионе, которое в последнее десятилетие также прослеживается по всем странам, регистрирующим заболеваемость ОНМК у детей. В Российской Федерации до сих пор отсутствует единый регистр детского инсульта, что затрудняет объективизацию эпидемиологических данных.

Особенности кодирования заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний) по международной статистической

Классификация заболевания или состояния

Классификация временных периодов ишемического инсульта

Выделяют следующие периоды ишемического инсульта:

• острейший период – первые 3 сут;

• острый период – до 28 сут;

• ранний восстановительный период – до 6 мес.;

• поздний восстановительный период – до 2 лет;

• период остаточных явлений – после 2 лет.

Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST. Согласно классификации

SSS-TOAST, автоматизированная версия которой называется Causative Classification System

(доступна по адресу https://ccs.mgh.harvard.edu/ccstitle.php), выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта:

1. Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботи-

ческий).

2. Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический).

3. Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный).

4. Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии).

5. Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии).

Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возмож- ный.

Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро/ангиовизуализационных данных.

Атеротромботический инсульт (обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий) – ИИ в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии с > 50 % стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации.

Используют две методики измерения степени стеноза ВСА – по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ECST (European Carotid Surgery Trial). По шкале ECST используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру (измерение проводят на уровне ампулы ВСА). По шкале NASCET применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру ВСА над областью стеноза в области, где стенки артерии становятся параллельными друг другу. Степень стеноза 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST, 60% по шкале NASCET - 80% по шкале ECST. Приоритетной считают методику NASCET [48, 49.]

При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки. К основным механизмам развития инсульта относятся артерио-артериальная эмболия (пассаж тромба или фрагмента атеромы), гипоперфузия или их сочетание. Клиническая картина атеротромботического инсульта неспецифична и зависит от конкретного патогенетического механизма, однако можно выделить несколько клинических подсказок: ТИА в заинтересованном артериальном бассейне, транзиторная ипсилатеральная моноокулярная слепота, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (коронарные, периферические артерии), локализация инфаркта мозга в смежных зонах кровообращения (особенно внутренних) и наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне (табл. 1).

Кардиоэмболический инсульт – ИИ вследствие артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце. В большинстве случаев кардиоэмболический инсульт развивается на фоне фибрилляции предсердий, при этом он часто характеризуется острым развитием неврологического дефицита и его максимальной выраженностью в дебюте заболевания. Поражение проксимальных отделов мозговых артерий проявляется грубым неврологическим дефицитом, однако дистальное смещение эмбола может привести к быстрому регрессу симптомов. При визуализации могут выявляться инфаркты мозга (как острые, так и хронические) в нескольких артериальных бассейнах.

Таблица 1

	Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)
Уровень достоверности	Диагностические критерии
Достоверный	1. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз (≥50 % просвета артерии или 50 % – при наличии признаков изъязвления или тромбоза бляшки) клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных арте- рий,и 2. Отсутствие острых инфарктов в бассейнах кровоснабжения артерий, в кото- рых не выявляются признаки атеросклеротической окклюзии или стеноза
Вероятный	1. Возникновение в течение последнего месяца одного и более эпизодов преходя- щей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлечен- ной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеро- склероза, или 2. Признаки субокклюзии или острой окклюзии, предположительно атероскле- ротического генеза, клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий (за исключением позвоночных арте- рий), или 3. Наличие унилатеральных инфарктов в зоне «водораздела» или множественных инфарктов разной степени давности исключительно в пораженном артериальном бассейне
Возможный	1. Атеросклеротический стеноз < 50 % просвета клинически вовлеченной в па- тологический процесс артерии при отсутствии признаков изъязвления или тромбоза бляшки и наличие в анамнезе двух и более (и как минимум одного в течение последнего месяца) эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический про- цесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза, или 2. Наличие атеросклероза крупных артерий при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов раз- вития ИИ
Уровень достоверности	Диагностические критерии
Достоверный	Наличие кардиальных источников эмболии высокогориска

		1. Наличие системной эмболии,
		или
		2. Наличие множественных острых инфарктов, сопоставимых по степени дав-
		ности, расположенных в двух полушариях большого мозга в бассейнах артерий
Вероятный		каротидной системы, или расположенных в каротидном и вертебрально-бази-
		лярном бассейнах при отсутствии признаков субокклюзии или окклюзии арте-
		рий. Отсутствуют другие заболевания, которые могут обуславливать возникно-
		вение множественных инфарктов мозга (васкулиты, васкулопатии, гемостати-
		ческие или гемодинамические нарушения)
		1. Наличие кардиальных источников эмболии низкого или неустановленного
		риска,
Возможный		или 2. Наличие установленного источника кардиогенной тромбоэмболии при от-
		сутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других
		потенциальных механизмовразвития ИИ
К источникамвысокого кардиоэмболического рискаотносятся:
1. Фибрилляции и трепетания предсердий.
2. Тромб	левого предсердия, левого желудочка.
3. Синдром слабости синусового узла.
4. Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов.
5. Биопротезы и механические клапаны.
6. Недавний инфаркт миокарда (< 1 месяца до инсульта).

7. Последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (< 28 %).

8. Дилатационная кардиомиопатия (ранее установленный диагноз или дилатация левого

желудочка с фракцией выброса < 40 % или фракцией укорочения < 25 %).

9. Инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит.

10. Папиллярная фиброэластома.

11. Миксома левого предсердия.

К источникам низкого и неопределенного кардиоэмболического риска относятся:

1. Кальциноз митрального кольца.

2. Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки.

3. Аневризма левого желудочка без тромба.

4. Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии.

5. Застойная сердечная недостаточность с ФВ < 30 %.

6. Нарушения движения стенок (гипокинезия, акинезия, дискинезия), апикальная акинезия.

7. Гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка.

8. Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка.

Отдельно в качестве источника низкого и неопределенного риска выделяют атерому в восходящей аорте или проксимальной части дуги (> 4 мм или мобильная или изъязвленная бляшка).

Лакунарный инсульт. Клиническая картина лакунарного инсульта неспецифична, лакунарные синдромы (гемигипестезия и гемипарез, изолированная гемигипестезия, изолированный геми- парез, синдром дизартрия – неловкая кисть и атактический гемипарез) нередко развиваются у пациентов с другими патогенетическими подтипами инсульта. Большей специфичностью обладают синдромы изолированной гемигипестезии и атактического гемипареза. Нечастым, но важным клиническим признаком лакунарного инсульта выступает синдром «предупреждающей внутренней капсулы» (capsular warning syndrome), который проявляется рецидивирующим транзиторным моторным или сенсомоторным лакунарным синдром с вовлечением двух из трех частей тела (лицо, рука, нога) и полным восстановлением между эпизодами. Более чем у трети пациентов с лакунарным синдромом наблюдается нарастание неврологического дефицита в первые дни заболевания. Основой верификации лакунарного инсульта является визуализация инфаркта размером менее 20 мм в бассейне перфорантной артерии (глубинные отделы больших полушарий, мост). При наличии инфаркта менее 20 мм в корково-субкортикальной зоне лакунарный подтип инсульта неправомочен.

У большинства пациентов причиной лакунарного инсульта служит спорадическая церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом, нейровизуализационные маркеры которой представлены гиперинтенсивностью белого вещества, лакунами, расширением периваскулярных пространств и церебральными микрокровоизлияниями в глубинных отделах головного мозга. Если лакунарный инсульт развивается на фоне выраженной церебральной микроангиопатии, то в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться сосудистые когнитивные нарушения, постуральные и тазовые расстройства.

Таблица 3

Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)

	Таблица 3 Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный)
Уровень достоверности	Диагностические критерии
Достоверный	1. Наличие изолированного и клинически значимого острого инфаркта < 20 мм в наибольшем диаметре, расположенного в проекции базальных ганглиев или в стволе мозга, при отсутствии других патологических изменений в крупной ар- терии, от которой отходят перфорантные артерии (атерома, диссекция, васку- лит, вазоспазм и др.)
Вероятный	1. Возникновение в течение последней недели повторных стереотипных ТИА с развитием лакунарного синдрома, или 2. Наличие в клинической картине типичного лакунарного синдрома
Возможный	1. Наличие в клинической картине типичного лакунарного синдрома при от- сутствии нейровизуализационных данных за наличие инфаркта (при приме- нении в достаточной мере чувствительных методов нейровизуализации), или 2. Наличие инфаркта, обусловленного окклюзией перфорантной артерии при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмовразвития ИИ

Инсульт другой установленной этиологии. Другими причинами ИИ служат невоспалительные артериопатии (диссекция; фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web); синдром обратимой церебральной вазоконстрикции; болезнь мойя-мойя; болезнь Фабри; CADASIL и др.), воспалительные артериопатии (первичный ангиит центральной нервной системы; гигантоклеточный артериит; васкулит на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани; инфекционный васкулит на фоне сифилиса, туберкулеза, других бактериальных инфекций, varicella-zoster, ВИЧ и др.); токсическая артериопатия; мигрень-ассоциированный инсульт; MELAS и гематологические заболевания (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия, истинная полицитемия, эссециальный тромбоцитоз и др.).

Таблица 4

Ишемический инсульт, обусловленный другой установленной этиологией

Уровень достоверности	Диагностические критерии
Достоверный	Наличие другой установленной причины, которая привела к поражению клинически вовлеченных в патологический процесс артерий
Вероятный	Развитие инсульта находится в тесной временной связи с развитием диссек- ции артерии или с проведением хирургических вмешательств на артериях и/или сердце
Возможный	Наличие другой установленной причины инсульта при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциаль- ных механизмовразвития ИИ, перечисленных выше

Спонтанная диссекция артерий шеи (цервикальная) и головы (церебральная) – самая частая причина ишемического инсульта у молодых пациентов. Развитию диссекции обычно предшествует механический триггер, а в клинической картине наблюдается цефалгия и/или цервикалгия на стороне поврежденной артерии. Важной клинической подсказкой в отношении диссекции внутренней сонной артерии выступает синдром Горнера или периферический парез языка.

Диагностические критерии диссекции как потенциальной причины инсульта согласно классификации ASCOD (А (атеросклероз), S (болезнь мелких сосудов), C (кардиальная патология), O (другая причина) и D (диссекция)):

1. Прямые признаки диссекции: свидетельство развития гематомы по данным одного из исследований – Т1 FS МРТ, TOF-MРA, КТ (аксиальные срезы), аутопсия – утолщение артериальной стенки за счет гематомы с сужением просвета; или УЗИ (гипоэхогенная артериальная стенка с сужением просвета и резким увеличение диаметра сонной или позвоночной (V2) артерии)

2. Косвенные признаки диссекции или применение менее чувствительного или менее специфического диагностического теста (только протяженный артериальный стеноз дистальнее бифуркации сонной артерии или в V2, V3 или V4 сегменте позвоночной артерии без признаков гематомы артериальной стенки по данным селективной ангиографии и/или УЗИ, и/или КТА,

и/или МРА) или соответствие результатов УЗИ реканализации в течение периода наблюдения.

Инсульт неуточненной этиологии

Инсульт неуточненной этиологии включает в себя следующие клинические ситуации. Инсульт неустановленной этиологии. Для определения случаев инсульта, когда не удалось провести полноценного обследования, целесообразно использовать термин «инсульт неустановленной этиологии».

Инсульт неизвестной этиологии (криптогенный инсульт) – подтвержденный при помощи нейровизуализации инсульт с неизвестным источником, несмотря на тщательное дообследование.

Эмболический инсульт из неустановленного источника эмболии (ESUS, embolic stroke of undetermined source) − инсульт, имеющий нелакунарный паттерн при нейровизуализации, без очевидных источников эмболии после проведения дообследования и исключения известных причин инсульта, в частности источников кардиоэмболии и атеросклероза проксимально зоне инсульта.

Диагноз эмболического инсульта из неустановленного источника констатируют на основании следующих критериев:

1. Наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ.

2. Отсутствие экстра- или интракраниального инсульт-связанного стеноза церебральной

артерии (с сужением просвета ≥ 50 %).

3. Отсутствие кардиальных источников высокого риска.

4. Отсутствие иных причин инсульта: артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм, злоупо-

требление наркотиками.

Потенциальными причинами ESUS являются пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, предсердная кардиомиопатия (не связанная с фибрилляцией предсердий), эмбологенные атеросклеротические бляшки с сужением просвета артерии менее 50 %, атерома дуги аорты и открытое овальное окно.

Две причины и более. Нередко встречается ситуация, когда у пациента имеются две и более потенциальных причины инсульта, например фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии более 50 %. Также может случиться, что имеют место причины, выраженность каждой из которых недостаточна для того, чтобы объяснить инсульт, например ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии от 30 до 50 % и апикальная акинезия левого желудочка. В данных ситуациях целесообразно использование фенотипической классификации ASCOD.

Группа пациентов детского возраста разнородна и понятие детского инсульта применимо для детей от 28 дней до 17 лет 11 месяцев [65.]. Временные периоды ИИ у детей соответствуют таковым во взрослой популяции.

Инсульты в детском возрасте значительно отличаются по этиологическому фактору от пациентов старшего возраста. По данным первых исследований классифицировать этиологию детского инсульта по критериям взрослой популяции невозможно вследствие несоответствия критериям атеросклеротического, кардиоэмболического и ИИ, обусловленного эмболией мелких сосудов. Классификация Международной противоинсультной педиатрической организации, 2007 (the Pediatric Stroke Classification) и классификация артериопатий доктора G.Sebire (the Sebire Criteria), 2004 не получили широкого распространения.

Консенсусом врачей Международной противоинсультной педиатрической организации (IPSO) в 2012 году разработаны критерии Стандартизированной классификации и диагностической оценки артериального ишемического инсульта у детей (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE), таблица 4а).

Таблица 4а. Стандартизированная классификация и диагностическая оценка артериального ишемического инсульта у детей.

Тип	Подтип	Критерии диагноза
Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга	А	Подтвержденный - мультифокальный стеноз артерий малого калибра на ангиограмме - подтверждение артериопатии мелких сосудов при биопсии
	B	Рентгенологически подтвержденный - мультифокальное артериальное сужение сосудов ма- лого калибра нарентгеноконтрастной ангиограмме.
	C	Подтвержденный биопсией
	D	Вероятный: - локализация очага (очагов) ишемии соответствует зоне кровоснабжения мелких артрий, -данные безконтрастной (неинвазивной) нейровизуали- зации и/или - наличие сопутствующего патологического процесса, ассоциированного с артериопатией мелких сосудов (например,менингит или системная красная волчанка)
Инсульт вследствие унилатеральной фо- кальной церебраль- ной артериопатии детства	A	Каротидный бассейн с коллатералями (включает ан- гиопатию мойя-мойя и первичный ангиит ЦНС) - односторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (СМА, ВСА,ПМА*), кровоснаснаб- жающей зону инфаркта - чрезмерная коллатеральная сеть мелких сосудов ди- стальнееучастка стеноза.
	B	Каротидный бассейн без коллатералей (включает тран- зиторную церебральную артериопатию, постветряноч- ную артриопатию и первичный ангиит ЦНС с пораже- нием крупных артерий): - односторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии(СМА,ВСА,ПМА), кровоснаснабжаю- щей зону инфаркта - отсутствует коллатеральная сеть мелких сосудов ди- стальнееучастка стеноза

	С	Вертебральнобазилярный бассейн: - односторонний стеноз или неравномерность сосуда большой внутричерепной артерии (ЗМА, базилярная), кровоснабжающей зону инфаркта и не соответствую- щая критериям расслоения.
	D	Другое
Инсульт вследствие билатеральной цере- бральной артериопа- тии детства	A	С коллатералями (болезнь или синдром мойа-мойа): - двусторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (СМА, ВСА, ПМА), кровоснаснабжа- ющей зону инфаркта - чрезмерная коллатеральная сеть мелких сосудов ди- стальнееучастка стеноза
	B	Без коллатералей (включает ангиопатию мойа-мойа, ангиит ЦНС): - двусторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (СМА, ВСА, ПМА), кровоснаснабжа- ющей зону инфаркта - отсутствует коллатеральная сеть мелких сосудов ди- стальнееучастка стеноза
	С	другое
Артериопатия сосу- дов шеи	А	Диссекция: - ангиографические данные двойного просвета, флоти- рующего лоскута интимы или псевдоаневризмы, нали- чие гиперинтенсивного сигнала от стенки артерии по данным МРТ в режиме жироподавления; - анамнестические указания на травму шеи или головы, боль в шее или головной боли менее чем за 6 недель до выявления стеноза (окклюзии) артерии шеи; - стеноз (или окклюзия) позвоночной артерии на уровне тела C2 позвонка, даже без известного травма- тического анамнеза.
	В	Артериит Такаясу -Стеноз (окклюзия) аорты и/или ее ветвей ПЛЮС хотя бы один из следующих критериев: Снижение пульса на периферических артериях и/или перемежающаяся хромота Разница артериального давления на конечностях более 10 мм.рт.ст. Аускультативные шумы над аортой или ее основными ветвями Артериальная гипертензия
	С	Другое
Кардиоэмболический инсульт	А	Подтвержденный - наличие сопутствующего состояния с высоким риском эмболии(например,врожденный порок сердца

		с гемодинамическими нарушениями, аритмия или эн- докардит) или кардиохирургическое вмешательство в течение месяца до развития инсульта - зона ишемии соответствует крупной/средней цере- бральной артерии или 2 и более бассейнам кровоснаб- жения
	В	вероятный: - зона ишемии соответствует 2 или более бассейнам кровоснабжения у ребенка без другой идентифицируе- мой этиологии И одного из следующих критериев: Открытое овальное окно со сбросом крови справа налево или другая незначительная сердечная аномалия Резкая окклюзия без признаков предшествующего стеноза и не соответствующая критериям артериопа- тии
Другое		- этиология остается невыясненной, несмотря на пол- ное обследование - Другое заболевание, не удовлетворяющее другим критериям
Инсульт из несколь- ких источников		-Заболевание удовлетворяет критериям нескольких ти- пов данной классификации; невозможно определить доминирующую значимость какого-либо типа.
Примечания: ПМА- передняя мозговая артерия, ВСА-внутренняя сонная артерия, СМА- средняя мозговая артерия.

Классификация CASCADE основана на анатомическом принципе, суть которого заклю- чается в определении основного источника тромбоза/эмболии артерий головного мозга (мелкие церебральные артерии, крупные церебральные артерии, аорта и артерии шеи, сердце), предусматривающем определенные диагностические вмешательства.

В классификации CASCADE выделены следующие разделы:

I. Классификация острого ИИ у детей (период до 1 мес. с момента возникновения симптомов заболевания).

1. Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС)

2. Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной

артериопатии детства (УФЦА)

3. Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА) детства

4. Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА)

5. Кардиоэмболический инсульт

6. Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии

7. Мультифакториальный инсульт

II. Эволюция церебральной артериопатии – классификация хронического ИИ у детей (период более 1 мес. с момента дебюта заболевания).

1. Прогрессирующая артериопатия

2. Стабильная артериопатии

3. Обратимая артериопатия

4. Неопределённая артериопатия

Классификация венозного ишемического инсульта (венозный тромбоз) у детей в зависимости от локализации:

Тромбоз поверхностных вен мозга Тромбоз глубоких вен мозга Тромбоз церебральных синусов Тромбоз яремных вен

Клиническая картина

Ишемический инсульт или ТИА развиваются вследствие внезапного снижения перфузии определенной области головного мозга, что приводит к утрате соответствующей неврологической функции. Таким образом, основной особенностью клинической картины инсульта и ТИА является внезапное появление очаговой (и в некоторых случаях общемозговой) неврологической симптоматики. Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение продолжительного периода времени. Клиническая картина не позволяет достоверно определить тип инсульта (ишемический или геморрагический), поэтому выполнение КТ или МРТ головного мозга является обязательным для всех пациентов с подозрением на инсульт. Тем не менее, клинические симптомы могут служить основой топического диагноза в ситуации, когда очаг инфаркта не визуализирован (например, в ранние сроки; при невозможности проведения МРТ головного мозга).

Таблица 5

Характерные очаговые симптомы при поражении каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов

	и вертебрально-базилярного бассейнов
Артерия	Возможные симптомы
Передняя мозго- вая артерия	Контралатеральный гемипарез и/или гемигипестезия с преобладанием в ноге (по сравнению с рукой и лицом). Острые когнитивные нарушения, абулия, апраксия ходьбы
Средняя мозговая артерия	Контралатеральный гемипарез и/или гемигипестезия и/или гемианопсия; Парез взора. Острые когнитивные нарушения. Доминантное полушарие: моторная и/или сенсорная афазия, аграфия, алек- сия, апраксия. Недоминантное полушарие: неглект(в том числе анозогнозия)
Передняя ворсин- чатая артерия	Гемипарез (часто плегия в руке), гемигипестезия (часто нарушение поверх- ностной чувствительности при сохранности глубокой), гемианопсия (часто секторальная), асимметрия лица и дизартрия
Глазная артерия	Острая безболевая монокулярная потеря зрения

Задняя мозговая артерия	Гомонимная гемианопсия, алексия без аграфии (поражение затылочной доли), гемигипестезия, дистония/хореоатетоз, гиперпатия, острые когнитив- ные нарушения (вовлечение таламуса), гемипарез, поражение глазодвига- тельного нерва, парез вертикального взора(вовлечение среднего мозга)
Основная арте- рия	Угнетение сознания. Тетрапарез (билатеральные моторные симптомы). Межъядерная офтальмоплегия, полуторный синдром, одно- или двусторон- ний парез горизонтального взора, точечные зрачки. Поражение тройничного и лицевого нерва. Острый вестибулярный синдром. Корковая слепота(дистальная окклюзия основной артерии)
Позвоночная артерия	Медиальный медуллярный синдром (ипсилатеральный парез языка, контра- латеральный гемипарез и нарушение глубокой чувствительности); Латеральный медуллярный синдром (Валленберга – Захарченко): голово- кружение, атаксия, синдром Горнера, дизартрия, дисфагия, дисфония, икота, ипсилатеральная гипестезия на лице и/или контралатеральная геми- гемигипестезия
Мозжечковые артерии	Мозжечковая атаксия (туловищная и/или в конечностях). Острый вестибулярный синдром. Односторонняя потеря слуха (окклюзия передней нижней мозжечковой ар- терии)
Перфорантные артерии	Лакунарные синдромы: изолированный двигательный дефицит, изолиро- ванный сенсорный дефицит, сенсорно-моторный дефицит, синдром дизарт- рии с неловкостью кисти, атактический гемипарез

К общемозговой симптоматике относятся: головная боль, тошнота/рвота, нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома) и изменение психического состояния.

Другие важные клинико-анамнестические данные, которые следует активно выявлять у пациентов с инсультом, представлены в табл. 6. Эти данные могут играть важную роль в принятии решений об объеме первичной визуализации и/или реперфузионной терапии.

Таблица 6

Важные клинико-анамнестические данные у пациентов с подозрением на инсульт

Признак	Интерпретация
Головокружение, нистагм	Подозрение на вертебробазилярный ин- сульт

Головная боль	Чаще при вертебробазилярном инсульте. Может указывать на диссекцию, церебраль- ный венозный тромбоз, реже – васкулит, син- дром обратимой церебральной вазоко- нстрикции, мигренозный инсульт, имита- торы инсульта (мигрень с аурой, HaNDL – синдром транзиторной головной боли с неврологическим дефицитом и лимфоцито- зом в цереброспинальной жидкости)
Боль в шее	Можетуказывать на диссекцию
Снижение слуха на одно ухо	Может указывать на инсульт в бассейне пе- редней нижней мозжечковой артерии
Синдром Горнера	Может указывать на диссекцию внутрен- ней сонной артерии (или латеральный ме- дуллярный синдром)
Периферический парез языка	Может указывать на диссекцию внутрен- ней сонной артерии (или медиальный ме- дуллярный синдром)
Эпилептический приступ в дебюте	Эмболический механизм, церебральный венозный тромбоз, имитатор инсульта (по- стиктальный неврологический дефицит)
Максимальная выраженность неврологического дефицита в дебюте с последующимрегрессом	Эмболический механизм
Ступенчатое или флюктуирующее течение	Патология мелких или крупных артерий (лакунарный или атеротромботический ин- сульт)
Стереотипные ТИА	Окклюзия перфорантов (в том числе син- дром «предостерегающей внутренней кап- сулы»), тяжелый экстра-, интракраниаль- ный атеросклероз (гипоперфузионные ТИА)
Наличие механических (потенциально травмиру- ющих) факторов: спорт, гимнастика, фитнес, подъем тяжестей, резкое движение в шейном от- деле позвоночника или вынужденное положение головы, массаж или мануальная терапия	Может указывать на диссекцию у молодых пациентов
Предшествующая иммобилизация (недавняя дли- тельная поездка, перелет, заболевание, операция); ТГВ и ТЭЛА; дегидратация; возникновение симп- томатики при пробуждении или ситуации, связан- ной с маневром Вальсальвы (подъем тяжестей, натуживание, половой акт, кашель, чихание и дру- гие)	Может указывать на парадоксальную эмбо- лию у молодых пациентов

Тромбозы (артериальные, венозные или микрососу- дистого русла), патология беременности (выкидыши, поздняя внутриутробная гибель плода и тяжелая пре- эклампсия)	Тромбозы (артериальные, венозные или микрососу- дистого русла), патология беременности (выкидыши, поздняя внутриутробная гибель плода и тяжелая пре- эклампсия)	Может указывать на антифосфолипидный синдром
Гипертермия		Может указывать на инфекционный эндо- кардит
Снижение зрения на один глаз	Анамнез снижения зрения на один глаз, в том числе транзиторная мо- ноокулярная слепота (amaurosis_ _fugax)	Стеноз внутренней сонной артерии
	Снижение зрения на один глаз и контралатеральный гемипарез	Острая окклюзия внутренней сонной арте- рии или сочетанная эмболия в центральную артерию сетчатки и среднюю мозговую ар- терию
	Снижение зрения на один глаз, ип- силатеральная боль в височной об- ласти, болезненность при пальпа- ции височной артерии	Может указывать на гигантоклеточный ар- териит

Острый период инсульта у детей существенно отличается от инсульта у взрослых. До 35-40% детей до сосудистых мозговых катастроф имеют субфебрилитет «неясной» этиологии. Общемозговые симптомы могут преобладать в клинической картине над очаговыми, в том числе вследствие невозможности ребенка описать субъективные симптомы (нарушение зрения, слабость или неловкость в конечности, нарушения чувствительности, сильную головную боль). Пациенты раннего детского могут не демонстрировать в острейшем периоде ИИ очаговой симптоматики. Наиболее частым симптомом являются фокальные эпилептические приступы, вовлекающие одну конечность.

Таблица 7. Частота клинических симптомов острейшего периода артериального ишемического инсульта у 162 детей 0-18 лет.

ческого инсультау162 детей 0-18 лет.
Сроки наблюдения	ИИ при поступле- нии
	n	%
Снижение уровня сознания (кома, оглушение, сопор)	96	59,2
Головная боль	31	19,1
Синдром двигательных нарушений в виде параличей, парезов	115	70,9

Судорожный синдром	50	30,8
Синдром двигательных нарушений в виде атаксии	33	20,3
Синдром чувствительных нарушений: локальная гипо-, анестезия	15	9,2
Бульбарный синдром	15	9,2
Синдром глазодвигательных нарушений	23	14,2
Синдром поражения лицевого нерва (центральный прозопарез)	67	41,3
Синдром зрительных нарушений	3	1,8
Синдромречевых нарушений: дис-, афазия	45	27,7

Одной из основных проблем в догоспитальной диагностике инсульта у детей является сложность проведения дифференциальной диагностики с «масками» инсульта, которые могут составлять у детей и подростков от 50 до 93% всех случаев при первичном подозрении на ИИ, в то время как во взрослой популяции «маски инсульта» встречаются лишь у трети пациентов с внезапным появлением очагового неврологического дефицита.

Ряд исследователей предпринимали попытки анализа наиболее частых «масок инсульта», встречающиеся при детском инсульте (таблица 8).

Таблица 8. Частота встречаемости ОНМК и «масок инсульта» в детском возрасте

Диагноз	Mackay&Yock-Corrales,
	2016 г. (n=102; 280)
ОНМК
Ишемический инсульт	53,9%
Геморрагический инсульт	36,3%
Транзиторная ишемическая атака	9,8%
«Маски инсульта»

Мигрень	30%
Эпилепсия	16,4%
Паралич Белла	10,4%
Конверсионное расстройство	6,4%
Синкопальное состояние	5%

Церебральный венозный тромбоз. Церебральный венозный тромбоз должен рассматриваться в качестве возможной причины ИИ при нетипичной клинической и нейровизуализационной картине, особенно у молодых пациентов. Острое развитие симптомов имеет место у половины пациентов, подострое – у трети больных. Головная боль – наиболее частый симптом ЦВТ и может быть единственным проявлением заболевания. Характеристики головной боли неспецифичны, однако она чаще всего бывает нарастающей (в течение часов или дней), гораздо реже – громоподобной, как при субарахноидальном кровоизлиянии. Подозрение в отношении ЦВТ должны вызывать следующие характеристики головной боли: новая для пациента цефалгия, односторонность, усиление в положении лежа, при физической нагрузке, кашле, натуживании, нарастание и рефрактерность к неопиоидным анальгетикам и нестероидным противовоспалительным препаратам. Второй по частоте признак ЦВТ – развитие очаговых неврологических симптомов, чаще в виде двигательного дефицита. К симптомам, подозрительным в отношении церебрального венозного тромбоза, относится также наличие изолированной рвоты, судорог, поведенческих изменений, спутанности/амнезии, зрительных нарушений, лихорадки, ригидности и отека диска зрительного нерва.

Локализация тромбоза, а также индивидуальные особенности патологических и компенсаторных механизмов обусловливают значительную вариабельность клинических проявлений, которые могут быть отнесены к одному из трех синдромов: синдром изолированной внутричерепной гипертензии, синдром очагового поражения мозга и синдром энцефалопатии.

У детей симптомы венозного инсульта и ЦВТ могут быть малозаметными и неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. В отличие от ИИ, симптомы могут развиваться подостро. Для пациентов детского возраста характерны признаки внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота и рвота, вялость, паралич шестого нерва, диплопия) или очаговые симптомы, связанные с инфарктом и кровоизлиянием. Тромбоз кавернозного синуса имеет более специфическую картину с односторонним птозом и параличом черепных нервов (III-VI), расположенных непосредственно внутри кавернозного синуса. Изолированный тромбоз корковых вен встречается редко (6% всех случаев ЦВТ). Клинически может проявляться парциальными судорогами с последующим развитием гемипареза, афазии, гемианопсии или другой очаговой неврологической дисфункции (в зависимости от локализации тромбоза) даже при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления. ЦВТ у детей также может протекать клинически бессимптомно, и диагностироваться при нейровизуализации после травмы головы или оперативного вмешательства.

ДИАГНОСТИКА

Критерии установления диагноза ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Клиническая картина является основой для диагностики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Указанные в п. 1.6 синдромы являются клиническими критериями установления данных заболеваний.

Критерии диагностики ишемического инсульта:

1. Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга,

или

2. Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга, c симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены. Критерии диагностики ТИА:

3. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч

и

2. Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации (в том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения).

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА выявлять данные, свидетельствующие о наличии или отсутствии очаговых (со стороны двигательной, чувствительной, координаторной сферы, когнитивной функции, речи и черепных нервов) и общемозговых (изменения сознания, головная боль, тошнота и др.) симптомов поражения головного мозга с целью своевременной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : у пациентов детского возраста жалобы и анамнез собираются и/или уточняются со слов законных представителей и свидетелей дебюта заболевания, в том числе возможен сбор данных в телефонном разговоре. У пациентов детского возраста уточняется наличие родственников первой линии родства с дебютом тромбозов любой локализации в нетипичном (молодом и детском) возрасте. Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS, приложение Г1, PedNIHSS для пациентов педиатрической популяции, приложение Г2), для оценки уровня сознания - шкала комы Глазго (приложение Г9), шкала FOUR (приложение Г8), для педиатрической группы рекомендуется использование адаптированной шкалы комы Глазго (приложение Г10) и шкалы FOUR.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ЦВТ оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики.

Комментарий: Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS, приложение Г1, PedNIHSS для пациентов педиатрической популяции, приложение Г2), для оценки уровня сознания - шкала комы Глазго (приложение Г9), шкала FOUR (приложение Г8), для педиатрической группы рекомендуется использование адаптированной шкалы комы Глазго (приложение Г10) и шкалы FOUR.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА установить точное время появления симптомов с целью с определения лечебной тактики; если оно неизвестно, необходимо уточнить время, когда пациента последний раз видели без данных симптомов (время последнего контакта).

Комментарий: у каждого третьего пациента с инсультом точное время дебюта симптомов неизвестно. Чаще это связано с развитием инсульта в период ночного сна (инсульт «пробуждения»), а также с неспособностью пациента сообщить данные анамнеза из-за речевых нарушений, расстройства сознания, неглекта или нарушения критики к своему состоянию. В таком случае у пациентов всех возрастных групп необходимо выяснять время дебюта заболевания и данные анамнеза у родственников пациента или других информаторов (в том числе в телефонном разговоре) с целью повышения вероятности применения методов реперфузионной терапии.

• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на инсульт или ТИА получить данные о наличии или отсутствии острых или хронических заболеваний/состояний в анамнезе и принимаемых лекарственных препаратах с целью определения лечебной тактики.

Комментарий: у пациентов с инсультом необходимо выявить наличие его факторов риска в анамнезе. Согласно крупномасштабным исследованиям (Framingham Heart Study, 3C- study, REGARDS, INTERSTROKE, South London Stroke Register, Asian Stroke Registry) к ним относятся: артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания сердца (фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца), заболевания периферических артерий, дислипидемия, ожирение, инсульт в анамнезе, факторы образа жизни (низкая физическая активность, несоблюдение диеты, активное табакокурение и злоупотребление алкоголем), психосоциальный стресс и депрессия. Процесс выявления факторов риска не должен задерживать старт реперфузионной терапии. При определении показаний к ТЛТ необходимо выявить в анамнезе наличие заболеваний/состояний, являющихся противопоказанием к системному тромболизису, а также прием антикоагулянтной терапии с уточнением времени последнего приема. Выявление в анамнезе мигрени, эпилепсии, злоупотребления алкоголя, травмы головы и соматической патологии (в том числе онкологической) может быть важной информацией при дифференциальной диагностике инсульта с его имитаторами.

• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с подозрением на ЦВТ делать акцент на поиске признаков инфекции головы и шеи (отит, мастоидит, синусит, ринит, поражение лица и черепа) с целью определения причины заболевания.

Комментарий: отит, мастоидит, синусит, ринит, поражение лица и черепа могут служить причиной вторичного септического ЦВТ, в особенности тромбоза кавернозного синуса. Следует обращать внимание на наличие у пациента боли в горле, припухлости шеи, передней шейной лимфаденопатии, зубной или ушной боли, а также одышки, кровохарканья, боли в груди, тризма (синдром Lemierre) (распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену).

Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ОНМК прием (осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) в срок не позднее 10 мин от момента поступления в стационар с целью сокращения времени до начала реперфузионной и базисной терапии [41, 96, 97, 1121.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: пациенты с инсультом нуждаются в сокращении времени от дебюта инсульта до применения методов реперфузии для повышения вероятности благоприятного исхода. Так, при выполнении ТЛТ в течение 90 мин после появления симптомов показатель NNT (number needed to treat – число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) составляет 4,5, увеличиваясь до 9 при выполнении ТЛТ через 91–180 мин, что диктует необходимость быстрого оказания медицинской помощи .

• Рекомендуется у всех пациентов с ишемическим инсультом или ТИА оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики.

Комментарий: для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS, см. приложение Г1), для детской возрастной группы - адаптированная шкала (pedNIHSS, приложение Г2). Шкалы способствуют объективизации состояния пациентов, имеют прогностическое значение, а также являются важными инструментами для принятия клинических решений в отношении объема базисной терапии, определения показаний к реперфузионным методам лечения и мониторирования состояния пациента (в том числе выявление ухудшения состояния при злокачественном инфаркте, геморрагической трансформации)_.

• Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью оценки уровня бодрствования (до применения седатирующих препаратов) и признаков прогрессирования дислокации головного мозга использовать шкалу комы Глазго и/или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, см приложения Г8-Г10) ).

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: дисфагия – частое проявление острого инсульта, которое является фактором риска аспирационной пневмонии и ассоциировано с более высокой смертностью . Скрининг на дисфагию способствует снижению риска пневмонии (1,9 % против 13,1 %), при этом неинструментальные методы (тест оценки глотания) имеют высокую чувствительность (64–79 %) и специфичность (61–81 %) для выявления нарушений глотания. Подробная информация по дисфагии представлена в Российских клинических рекомендациях «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы»_. Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с использованием теста оценки глотания. Тест на дисфагию («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 ч пребывания пациента в отделении. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

• Рекомендуется всем пациентам с ИИ проводить регулярную стандартную оценку активности повседневной жизни, самообслуживания, функциональной мобильности и коммуникационных способностей с целью планирования и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ исследование когнитивных функций по Монреальской шкале (приложение Г20) с оценкой синдрома игнорирования с целью их своевременного распознавания и формирования индивидуального плана реабилитационного лечения.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК исследование уровня глюкозы в крови, которое проводится на догоспитальном этапе (оптимально) и/или при поступлении в стационар для выявления гипо- или гипергликемии, с целью определения диагностической и лечебной тактики.

Комментарий: оценка уровня гликемии у пациентов с подозрением на ОНМК позволяет исключить гипо- или гипергликемию как имитатор («маску») инсульта. При наличии показаний к ТЛТ определение уровня гликемии является единственным лабораторным показателем, необходимым перед проведением тромболизиса. Гипергклиемия ассоциирована с риском геморрагической трансформации и худшими клиническими исходами .

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и показаниями к внутривенному тромболизису оценка МНО при приеме варфарина** (B01AA03), тромбинового времени при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) для определения возможности применения данного метода лечения.

Комментарий: при отсутствии подозрений на коагулопатию рутинные тесты системы гемостаза (МНО, АЧТВ, тромбоциты) перед проведением ТЛТ нецелесообразны «Непредвиденная» коагулопатия, которая потенциально может быть противопоказанием к ТЛТ, встречается лишь в 0,4 % случаев, поэтому, не стоит задерживать проведение тромболизиса в ожидании результатов лабораторных тестов. В случае приема варфарина (B01AA03) оценка уровня МНО позволяет определить возможность проведения ТЛТ, при приеме дабигатрана этексилата (B01AE07) необходима оценка тромбинового времени в крови. Для пациентов, принимающих апиксабан (B01AF02) или ривароксабан (B01AF01), целесообразно определение активности анти-Xa. В случае наличия достоверной информации о том, что пациент не принимал НОАК в течение 48 часов в сочетании с нормальной фильтрующей функцией почек, возможно выполнение ТЛТ.

• Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом,ТИА или ЦВТ оценивать обязательные лабораторные тесты (табл. 9) с целью определения диагностической и лечебной тактики.

Таблица 9

Обязательные лабораторные тесты у всех пациентов с ИИ или ТИА

Анализы, результаты кото- рых должны быть предостав- лены с момента поступления	Характеристика
В течение 3 ч	Общий (клинический) анализ крови развернутый (с лейкоцитар- нойформулой и СОЭ)
	Анализ крови биохимический общетерапевтический (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий). Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемо- стаза) (АЧТВ, МНО,фибриноген)
	Общий(клинический)анализ мочи
В течение 48 ч	Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохими- ческий (В03.016.005) (триглицериды, общий холестерин, липо-
	протеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности)

Комментарий: определение лабораторных показателей, представленных в табл. 9, необходимо для контроля за состоянием пациента, своевременного выявления осложнений, определения факторов риска инсульта. В зависимости от клинической ситуации (редкие причины инсульта, сопутствующие заболевания, имитаторы инсульта) могут быть показаны лабораторные различные тесты. Тесты на генетические тромбофилии и редкие причины инсульта, не выполненные в условиях стационара, должны быть отражены в рекомендациях выписного эпикриза для выполнения на амбулаторном этапе.

• Рекомендуется детям с подтвержденным диагнозом инсульта или ТИА неуточненного генеза или в случае тромбозов любой локализации в анамнезе или при наличии родственника первой линии родства с доказанной тромбофилией, проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта.

Комментарий: скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III ( A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови ), протеин С ( A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови ) и S ( A09.05.126 Определение активности протеина S в крови ), мутация фактора V Лейдена ( A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания) ), мутация гена протромбина G20210A ( A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови ) и MTHFR ( A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы ), гомоцистеин ( A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови ), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину ( A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови ), антитела к бета-2гликопротеину ( A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови ), волчаночный антикоагулянт). Тромбофилии, возникающие в результате наследственных или приобретенных состояний, непосредственно связаны с дебютом инсульта в детском возрасте

. Считается, что они выступают в качестве триггера при наличии других этиологических факторов (например, заболеваний сердца). Связь между повторным инсультом у детей была продемонстрирована в одноцентровом лонгитудинальном исследовании при дефиците протеина С и липопротеином (а).

В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Морфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях .

• Рекомендуется проведение скрининга на тромбофилию у отдельных взрослых пациентов с неспровоцированным ЦВТ с целью подбора адекватной вторичной профилактики и снижения риска повторных тромботических событий.

Комментарий: Скрининг на тромбофилию может быть рекомендован в следующих клинических ситуациях: неспровоцированный ЦВТ (без факторов риска), рецидивирующий ЦВТ, наличие в анамнезе тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез. Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III ( A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови ), протеин С ( A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови ) и S ( A09.05.126 Определение активности протеина S в крови ), мутация фактора V Лейдена ( A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания ), мутация гена протромбина G20210A ( A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови ) и MTHFR ( A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы ), гомоцистеин ( A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови ), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину ( A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови ), антитела к бета-2-гликопротеину ( A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови ), волчаночный антикоагулянт). Предпочтительнее проводить анализы на протеин С, протеин S и антитромбин не менее чем через две недели после прекращения приема пероральных антикоагулянтов, так как при остром ЦВТ их уровень может временно снижаться, а использование варфарина может привести к снижению уровня протеина СиS, а также повышению уровня антитромбина.

Инструментальные диагностические исследования

2.4.1. Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи

• Рекомендуется взрослым пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) или МРТ головного мозга (A05.23.009) с получением результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики ОНМК с целью определения тактики лечения.

Комментарий: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга способствует сокращению времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания . Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом исключения острого внутричерепного кровоизлияния как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. К ранним КТ-признакам ишемии головного мозга относятся: нарушение дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд вдоль конвекса, утрата ребристой структуры извилин в области островка, снижение контрастности базальных ганглиев. Гиподенсивные изменения (снижение рентгеновской плотности вещества головного мозга) выявляется к концу первых суток от момента развития ИИ . В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде. Применение метода диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) при МРТ-исследовании позволяет диагностировать патологические изменения в первые минуты и часы от развития ИИ. По сравнению с традиционными Т2- и Т1-взвешенными изображениями (Т2-ВИ и Т1-ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью в первые шесть часов развития ИИ. Использование изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, SWIp, BSI), в протоколе МРТ-исследования позволяет дифференцировать очаг внутримозгового кровоизлияния от вещества головного мозга в любую стадию кровоизлияния.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, поступившим в пределах 6-ти часов от начала заболевания с тяжестью неврологического дефицита ≥ 6 баллов по NIHSS, оценкой ранних изменений вещества головного мозга по ASPECTS ≥ 6 баллов (приложение Г12) и уровнем доинсультной инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина 0-2 балла вне зависимости от причин инвалидизации, проведение компьютерно-томографической ангиографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) или магнитно-резонансной ангиографии интракраниальных сосудов (A05.23.009.008) с уровня дуги аорты с целью определения окклюзирующего поражения вне- и/или внутричерепной артерии.

Комментарий: использование компьютерно-томографической ангиографии и контрастной магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять окклюзии и стенозы пре- и церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта. Знание анатомии сосудов и информация о наличии внечерепных расслоений, стенозов и окклюзий сосудов может помочь при планировании эндоваскулярных вмешательств или при выявлении пациентов, для которых такой вид терапии является неподходящим из-за извилистости сосудов или невозможности получить доступ к внутричерепным сосудам.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом в каротидном бассейне с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла, которые являются кандидатами для проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования, ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий (A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картирова-нием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) в течение 24 ч после госпитализации с целью определения тактики лечения.

Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА проведение оценки кровотока в сосудах шеи и головы методами лучевой и/или ультразвуковой диагностики (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга, A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) с целью определения стенозирующего или окклюзирующего поражения.

• Рекомендуется использование шкалы ASPECTS (приложение Г12) при проведении КТ головного мозга у взрослых пациентов с ишемическим инсультом для определения степени его поражения.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 )

• Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ ожидание результатов оценки концентрации креатинина в сыворотке крови перед выполнением КТ-ангиографии (A06.12.058 Компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных артерий, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга)) или МРТ-ангиографии (A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов) при определении показаний для эндоваскулярного лечения в случае, если пациент не имеет в анамнезе указаний на почечную недостаточность.

Комментарий: анализ ряда обсервационных исследований показывает, что риск контраст-индуцированной нефропатии после проведения КТА, относительно низок, особенно у пациентов без почечной недостаточности в анамнезе. Более того, ожидание результатов концентрации креатинина может привести к задержке выполнения механической тромбэктомии.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом экстренное повторное КТ головного мозга при увеличении тяжести по шкале NIHSS ≥4 баллов от исходного уровня, либо при появления симптоматики, соответствующей поражению другого сосудистого бассейна с целью определения тактики лечения.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом после внутривенного тромболизиса и/или механической тромбэктомии в сроки от 22 до 36 часов от начала заболевания, при наличии признаков клинического ухудшения, повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) или МРТ головного мозга (A05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга) с целью определения тактики лечения.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при злокачественном инфаркте головного мозга на фоне острой окклюзии проксимального сегмента средней мозговой артерии проводить повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) для уточнения объема инфаркта и наличия латеральной и/или аксиальной дислокации головного мозга.

Комментарий: в остром периоде инсульта при КТ-негативных данных, полученных в первые 8 ч заболевания у пациента с грубым гемипарезом и парезом взора, необходимо выполнение КТ головного мозга повторно, для прицельного поиска ранних косвенных признаков массивной полушарной ишемии: сдавление субарахноидальных пространств и повышение плотности сигнала от ствола СМА.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при выявлении на КТ головного мозга (A06.23.004) аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное с целью определения тактики лечения.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, являющимся потенциальными кандидатами для проведения механической тромбоэмболэктомии и имеющим давность симптомов от 6 до 24 часов от начала заболевания, при наличии окклюзии крупного сосуда в каротидном бассейне визуализация ядра ишемии и/или зоны ишемической полутени при помощи одного из методов: компьютерно-томографическая перфузия головного

мозга (A06.23.004.001) или магнитно-резонансная перфузия головного мозга (A05.23.009.003) с автоматизированным расчетом объема зон ядра ишемии и ишемической полутени, МРТ головного мозга (A05.23.009) с построением диффузионно-взвешенных изображений для оценки зоны ядра ишемии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в исследовании DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo, Клиническое несоответствие при отборе пациентов, проснувшихся с инсультом или поздно поступивших, для проведения нейроинтервенции с использованием устройства Trevo) использовали несоответствие между клинической картиной и данными визуализации (комбинация балла по шкале NIHSS и результатов визуализации путем компьютерно-томографической перфузии головного мозга или магнитнорезонансной диффузии головного мозга) в качестве критерия пригодности для отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна для проведения механической тромбэктомии в пределах периода от 6 до 24 часов от начала заболевания. Это исследование продемонстрировало общую пользу в отношении функционального исхода через 90 дней в экспериментальной группе. В исследовании DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution – Оценка диффузии и перфузии с помощью визуализации для понимания развития инсульта) использовали несоответствие между перфузией и ядром инсульта, а также максимальный размер ядра, определяемый путем визуализации, в качестве критериев отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна, находящихся в пределах периода от 6 до 16 часов от начала заболевания, для проведения механической тромбэктомии. Показан лучший функциональный исход через 90 дней в экспериментальной группе. Польза была независимо продемонстрирована для подгруппы пациентов, соответствовавших критериям пригодности исследования DAWN, а также для подгруппы, которая не соответствовала этим критериям. Исследования DAWN и DEFUSE 3 являются единственными РКИ, в которых была продемонстрирована польза механической тромбэктомии в период более 6 ч после возникновения инсульта. Поэтому для отбора пациентов следует использовать только критерии, использованные в этих исследованиях (NIHSS > 6 баллов, наличие проксимальной артериальной окклюзии, малый объем ядра инфаркта, сохранность коллатерального кровотока). В клинической практике необходимо строго следовать критериям, использованным в исследованиях DAWN и DEFUSE 3.

В случае, если у пациента визуализируется коллатеральный кровоток по данным КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии, и пациент удовлетворяет иным требованиям рандомизированного клинического исследования MR CLEAN LATE, то расширенные методы визуализации (компьютерно-томографическая перфузия, магнитно-резонансная перфузия, магнитно-резонансная томография с построением диффузионно-взвешенных изображений) не проводятся.

• Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга (A05.23.009) с МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) всем детям с признаками ОНМК в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики и верификации диагноза и выбора тактики терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется всем детям с признаками ОНМК выполнение КТ головного мозга (A06.23.004) и КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий (A06.12.058) в экстренном порядке при невозможности выполнения МРТ в экстренном порядке.

• Рекомендуется всем детям с установленным ИИ и ТИА (по данным КТ головного мозга) проведение МРТ головного мозга (A05.23.009) и МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) с целью уточнения патогенетического варианта, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения.

Комментарии: При проведении МРТ головного мозга должны быть проведены следующие режимы: DWI, FLAIR, T1 and T2); в протокол проведения МРТ головного мозга у детей могут входить следующие режимы: GRE or SWI, T1ВИ (Mirsky DM, Beslow LA, Amlie-Lefond C, Krishnan P, Laughlin S, Lee S, et al. Pathways for neuroimaging of childhood stroke. Pediatr Neurol. 2017;69:11–23). При необходимости МРТ, МРА, КТ, КТ-АГ проводится с использованием комбинированного ингаляционного наркоза (в том числе с применением ксенона) (B01.003.004.012)

• Рекомендуется у взрослых пациентов с подозрением на ЦВТ проводить оценку прямых и косвенных признаков заболевания на бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) с целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики.

Комментарий: КТ часто является первичным методом нейровизуализации у пациентов с острой церебральной патологией, таким образом, необходимо оценивать нативные томограммы на признаки ЦВТ. К прямым признакам (имеются у 25-30% пациентов) относятся: симптом «плотного тромба» (прямая визуализация тромба), симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). Повышение КТ-плотности обусловлено повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в тромбе. Ложноположительным данный симптом может быть при дегидратации и гемоконцентрации. Косвенные признаки включают: инфаркт мозга вне типичных артериальных бассейнов, геморрагический инфаркт, билатеральные парасагиттальные инфаркты и кровоизлияния, долевое внутримозговое кровоизлияние, прилежащее к синусу внутримозговое кровоизлияние, конвекситальное (юкстакорикальное) субарахноидальное кровоизлияние (симптом "кешью"), вазогенный отек.

• Рекомендуется проведение контрастной МР-венографии (A05.12.005 Магнитно-резонансная венография (одна область)) или КТ-венографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) в качестве первичной ангиовизуализации всем пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ с целью своевременной постановки диагноза.

Комментарий: ключевым признаком ЦВТ при проведении контрастной МРТ-венографии (постконтрастные Т1-изображения) или КТ-венографии является симптом «пустой дельты», который представляет собой контраст-непроницаемый тромб окруженный коллатеральными венами стенки синуса. КТ-венография является чувствительным методом для верификации ЦВТ и целесообразна при недоступности или наличии противопоказаний к МРТ. КТА характеризуется 79% чувствительностью и 90% специфичностью. КТА-симптом «пустой дельты» имеет место у трети пациентов с ЦВТ. Может отсутствовать в острую фазу (первые 5 дней) вследствие гиператтенуации синуса и появляться только в подострую фазу. Диагностическая значимость КТ-венографии как единственного метода диагностики ограничена, так как наличие анатомических вариантов (атрезия, гипоплазия, асимметрия, пахионовы грануляции, септы) может имитировать тромбоз.

При интерпретации результатом МРТ необходимо учитывать, что МР-сигнал от тромба с течением времени претерпевает изменения, связанные с последовательной трасформацией оксигемоглобина в дезоксигемоглобин и метгемоглобин. Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последовательностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной "цветущей" зоны. Данные последовательности наиболее информативны в верификации тромбоза корковых вен. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. МРТ характеризуется 88-87% чувствительностью и 77-100% специфичностью в сравнении с ДСА. Позитивная предсказательная способностью составляет 94%, негативная - 58%. Трудность при интерпретации результатов МРТ имеют феномены, схожие с ЦВТ (МРТ-ловушки): пахионовы (арахноидальные) грануляции, разрыв потока в поперечном синусе, отсутствие пустот потока, замедление кровотока и др. Важным МРТ-феноменом при ЦВТ служит вазогенный и цитотоксический отек, (часто в сочетании). В случае ВМК, МРТ нередко демонстрирует двусторонние кровоизлияния, мультифокальные геморрагии или геморрагические инфаркты, нетипичные для поражения артериального русла. При этом локализация паренхиматозного поражения может указывать на локализацию венозного тромбоза. Например, вовлечение лобной, теменной и затылочной долей типично для тромбоза верхнего сагиттального синуса, а поражение височной доли − для тромбоза поперечного и сигмовидного синуса. В случае обнаружения отека или кортикального/субкортикального локального кровоизлияния необходимо оценить интенсивность сигнала близлежащих корковых вен, особенно, при несоответствии поражения артериальному бассейну.

• Рекомендуется проведение церебральной ангиографии тотальной селективной (катетерной субтракционной церебральной ангиографии) (A06.12.031.001) взрослым пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ при противоречивости данных неинвазивной ангиовизуализации, при подозрении на артериовенозную фистулу или при планировании эндоваскулярного лечения с целью определения тактичи лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: несмотря на то что катетерная церебральная ангиография остается "золотым стандартом" ангиовизуализации при ЦВТ, в большинстве случаев применение этой инвазивной методики не требуется. Противоречивость результатов КТ и МРТ может быть связана с трудностью дифференциальной диагностики ЦВТ с такими состояниями и феноменами, как атрезия, гипоплазия, асимметрия синуса, пахионовы грануляции, септы, разрыв потока в поперечном синусе, отсутствие пустот потока, замедление кровотока и др. Ангиография является высокоинформативным методом диагностики редкого изолированного тромбоза корковой вены, выявление которого на КТ- и МР-венографии может быть затруднительно.

2.4.2. Другие инструментальные методы обследования

• Не рекомендуется рутинное проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки (А06.09.007.001) при поступлении в стационар взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, являющихся кандидатами на проведение реперфузионной терапии, с целью сокращения времени до начала реперфузионной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки при поступлении в стационар позволяет выявить потенциально значимые отклонения только у 3,8 % пациентов и при этом может отсрочить начало внутривенного тромболизиса.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (А05.10.006) всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА при поступлении в стационар с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда, врождённых и приобретённых пороков сердца и нарушения сердечного ритма, однако это не должно задерживать реперфузионную терапию при наличии к ней показаний.

Комментарий: проведение электрокардиографии в 12 отведениях при поступлении в стационар необходимо как для оптимизации неотложной терапии, так и для определения причины ИИ/ТИА. Электрокардиография может выявить фибрилляцию предсердий, однако ее отсутствие при скрининге не исключает возможность обнаружения аритмии при более длительном мониторинге. ИИ/ТИА может сочетаться с острым инфарктом миокарда. Также ИИ путем гиперактивации симпатической системы способен вызвать нейрогенную стрессовую кардиомиопатию с изменениями на электрокардиограмме.

• Рекомендуется проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (A05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных) или холтеровского мониторирования сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 24 ч взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда.

Комментарии: проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга (телеметрии) в течение двух-трех суток позволяет выявить значимые аритмии у 25–30 % пациентов, что влечет за собой изменение терапии. Большинство эпизодов аритмии выявляется в первые 24 ч после поступлении в стационар. 24-часовой холтеровский мониторинг обладает меньшей чувствительностью при выявлении пароксизмальной фибрилляции в сравнении с телеметрией.

• Рекомендуется проведение холтеровского мониторинга сердечного ритма (A05.10.008) длительностью не менее 72 ч или имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердц (A05.10.012) взрослым пациентам с ESUS и признаками предсердной кардиопатии с целью выявления скрытой фибрилляции предсердий.

Комментарий: скрытая фибрилляция предсердий - частая причина ESUS, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления аритмии варьируется от 4,3 % при 72-часовом холтеровском мониторировании до 22 % при 3-недельном мониторинге. Пролонгированный кардиомониторинг при помощи петлевых регистраторов позволяет выявить фибрилляцию предсердий в течение 3 лет у 41 % пациентов с ESUS. У пациентов с криптогенным ИИ/ТИА проведение продленного кардиомониторинга сопряжено с более частым назначением антикоагулянтов и меньшей частотой повторных инсультов. К индикаторам высокой вероятности обнаружения фибрилляции предсердий после ИИ/ТИА относятся: возраст старше

75 лет, диаметр левого предсердия более 46 мм, число наджелудочковых экстрасистол ≥ 480/сут или наличие эпизода наджелудочковой тахикардии длительностью > 20 сердечных циклов при первичном мониторировании, концентрация NT-proBNP > 400 пг/мл, увеличение терминального отрезка P-зубца (P-wave terminal force) > 5000 μVxms. Пролонгированный мониторинг у пациентов с наличием маркеров предсердной кардиопатии более эффективен . Чем длительнее мониторинг ЭКГ, тем больше вероятность обнаружения фибрилляции предсердий . Другими способами определения показаний к длительному мониторингу ЭКГ является оценка по расчетным шкалам – С2HEST и ESUS-AF. По шкале C2HEST при 0–1 балле частота выявления ФП составляет 0,34 % в год, при 2–3 баллах – 2,60 % в год, при 3 и более баллов – 15,98 % в год . По шкале ESUS-AF частота впервые выявленной ФП составляет 26,9 % среди пациентов с оценкой

0 и 1,97 % среди пациентов с 0 баллом.

• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) (A04.10.002) всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью выявления кардиальных источников эмболии.

Комментарий: при помощи стандартной трансторакальной ЭхоКГ (A04.10.002) у пациентов старшего возраста возможно диагностировать следующие причины ИИ/ТИА: тромбы, опухоли в камерах сердца, акинезия и аневризма левого желудочка (с тромбом или без), снижение фракции выброса, митральный стеноз, инфекционный эндокардит и дисфункция (тромбоз) протезированных клапанов. Несмотря на то что клинически значимые измене- ния обнаруживаются при рутинном выполнении трансторакальной ЭхоКГ нечасто, их выявление приводит к существенному изменению терапевтической тактики. Необходимо отметить, что отсутствие вышеуказанных источников кардиальной эмболии по данным трансторакальной ЭхоКГ может быть ложноотрицательным. Трансторакальная ЭхоКГ также необходима для оценки размера левого предсердия с целью определения его дилатации, что повышает вероятность наличия скрытой фибрилляции предсердий. Показаниями к выполнению чреспищеводной ЭхоКГ (A04.10.002.001) являются: подозрение на инфекционный эндокардит (даже если трансторакальная эхокардиография показала отрицательный результат), аневризма левого желудочка для поиска плоских пристеночных тромбов, необходимость оценки ушка предсердия, необходимость оценки протезированных клапанов, положительный пузырьковый тест с целью верификации источника шунтирования и оценки его анатомических характеристик, подозрение на атерому дуги аорты.

• Рекомендуется всем пациентам с неспровоцированными эпилептическими приступами проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) по стандартному протоколу (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ), атакже, проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью выявления и локализации эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверностидоказательств - 4)

• Рекомендуется всем пациентам в остром периоде ИИ с наличием пароксизмальных состояний с нетипичной клинической картиной/снижением уровня бодрствования проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) (длительностью не менее 30 минут) или проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом (A05.23.001.002) с целью дифференциальной диагностики эпилептических приступов безмоторных проявлений и бессудорожного эпилептического статуса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверностидоказательств - 5) Комментарии : При длительной регистрации ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 - 27% пациентов. ЭЭГ с нагрузочными пробами (A05.23.001.001) в течение 30 - 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы без моторных проявлений или бессудорожный эпилептическийстатус (при наличии таковых) в 48 - 58% случаев, в течение 24 - 48 ч – в 80 - 95% случаев.

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультными эпилептическими приступами проведение КТ или МРТ головного мозга: при возникновении ЭП или судорожного ЭС рекомендуется КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК (при возможности в режиме КТ-перфузии).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5) Комментарии: МРТ головного мозга является более чувствительным методом для исключния иных (кроме ОНМК) причин эпилептических приступов. При неспровоцированных ЭП или ЭС рекомендуется МРТ головного мозга не менее 1,5 Тесла с целью уточнения диагноза и оптимизации тактики лечения.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение ультразвуковой доплеровской локации газовых пузырьков (транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой) (A04.12.001.008) пациентам с ESUS в возрасте от 18 до 55 лет с целью диагностики парадоксальной эмболии.

Комментарий: транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой обладает 96%ной чувствительностью и 92%-ной специфичностью в диагностике право-левого шунта в сравнении с чреспищеводной ЭхоКГ, которая рассматривается в качестве «золотого стандарта». Исследование в обязательном порядке должно дополняться выполнением маневра Вальсальвы. Результат транскраниальной допплерографии должен включать количественную оценку сигналов от микропузырьков (High Intensity Transient Signals – HITS). Градация объема шунта по данным ТКДГ распределяется согласно пяти степеням: степень 0 – отсутствие HITS; степень 1 – 1–10 HITS; степень 2 – 11–25 HITS; степень 3 – более 25 HITS (эффект «душа»); степень 4 – «занавес»_. Альтернативой транскраниальной допплерографии является выполнение трансторакальной эхокардиографии с пузырьковой пробой, обладающей 46%-ной чувствительностью и 99%-ной специфичностью.

• Рекомендуется проведение контрастной МРТ-венографии (магнитно-резонансной ангио- графии с контрастированием, A05.12.006) или КТ-венографии (Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A06.12.056) взрослым пациентам с ишемическим инсультом при наличии соответствующих клинических признаков с целью диагностики церебрального венозного тромбоза.

Комментарий: у четверти пациентов имеются прямые признаки ЦВТ на КТ: симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «пустой дельты» (при тромбозе верхнего сагиттального или поперечного синуса) и «симптом струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). При проведении МРТ, Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последовательностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной зоны. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. Субтракционная дигитальная ангиография должна оставаться резервным методом и использоваться при противоречивости результатов КТ и МРТ, для исключения артериовенозных фистул или при планировании эндоваскулярного вмешательства.

• Рекомендуется всем пациентам с криптогенным инсультом при наличии клинических показаний проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта.

Комментарий: скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III, протеин СиS, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина G20210A и MTHFR, гомоцистеин, АФС-скрининг (антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт). В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Марфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях. Инфекционный поиск включает анализы за ВИЧ, сифилис, и вирусные гепатиты, исследование цереброспинальной жидкости и должен проводиться в условиях стационара.

• Рекомендуется проведение спинномозговой пункции (A11.23.001) всем пациентам с ЦВТ и подозрением на менингит с целью своевременной постановки диагноза септического венозного тромбоза.

Комментарий: ЦВТ может быть осложнением менингита, клиническое подозрение на который должно быть при гипертермии и менингеальном синдроме. При асептическом ЦВТ изменения цереброспинальной жидкости неспецифичны и могут включать лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное количество эритроцитов и повышенный уровень белка (у 30-50% пациентов).

• Рекомендуется проведение скрининга на онкопатологию взрослым пациентам с ЦВТ в возрасте старше 40 лет при отсутствии других выявленных факторов риска с целью своевременной диагностики опухолевого заболевания.

Комментарий: 7,4% всех случаев ЦВТ ассоциированы с онкопатологией, таким образом, целесообразно выполнить скрининг на опухолевые заболевания в условиях отсутствия других факторов риска венозного тромбоза.

Приложение А3-36. Методы, используемые для улучшению инструментальных навыков повседневной активности в повседневной жизни у пациентов с ИИ

Номенклатура медицинских услуг	Что выполня- ется при ис- пользовании метода	Номенклатура медицин- ского оборудования, рас- ходные материалы	Длитель- ность проце- дуры	Крат- ность про- цедур	Количе- ство проце- дур (курс) 1этап/2 этап
A21.30.006 Эр- готерапия	Обучение па- циента навы- кам самооб- служивания в положении лежа, сидя, стоя, с ис- пользованием необходимых пациенту ТСР	280370 Ортез запястья 302530 Ортез для локтевого су- става 208830 Ортез для плеча 302580 Ортез для локтя/запя- стья/кисти руки 106470 Ортез для кисти 184150 Прикроватный столик Специализированный набор для бытовой адапта- ции немобильных пациен- тов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для помощи при одевании Стол компьютерный Холодильник Раковина для мытья рук Унитаз Раковина для умывания Душ	30 минут	0,07	7

		Оборудование для прослу- шивания звука (музыки) Стол для занятий с меха- нической регулировкой высоты Кухонная мебель (шкаф напольный, шкафчик под- весной, полка подвесная, кухонный стол, стол для приема пищи) Кухонная и обеденная по- суда адаптированная Кухонная и обеденная по- суда стандартная Плитка либо плита элек- трическая Микроволновая печь Шкаф бытовой с изменяю- щейся высотой Кресло-коляска,ходунки
A13.29.013 Процедуры по адаптации к условиям мик- росреды	Адаптация микросреды пациента в том числе бы- товых прибо- ров и личных вещей для улучшения обучения са- мообслужива- нию, обуче- ние использо- ванию адаптирован- ных предме- тов	Материал для изготовле- ния адаптивных рукояток (поролон, вспененный по- лиэтилен) Шкаф бытовой с изменяю- щейся высотой Стол компьютерный Холодильник Раковина для мытья рук Унитаз Раковина для умывания Душ Специализированный набор для бытовой адапта- ции немобильных пациен- тов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для помощи при одевании	10 минут	0,05	5
A13.29.014 Процедуры по адаптации к условиям мак- росреды	Обучение ис- пользованию ТСР при вы- полнении действий бы- товых и про- фессиональ- ных	106470 Тумбочка прикроватная 184150 Прикроватный столик Материал для изготовле- ния адаптивных рукояток (поролон, вспененный по- лиэтилен)	20 минут	0,05	3

Шкаф бытовой с изменяющейся высотой Стол компьютерный Холодильник Раковина для мытья рук Унитаз Раковина для умывания Душ Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для ассистенции при одевании

Приложение А3-37. Методы, используемые для диагностики и лечения синдрома постинсультной боли в области плеча у пациентов с ИИ

Номенклатура ме- дицинских услуг	Что выполня- ется при ис- пользовании метода	Номенклатура меди- цинского оборудова- ния, расходные мате- риалы	Дли- тель- ность проце- дуры	Крат- ность процедур	Количе- ство проце- дур (курс) 1этап/2 этап
A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкуль- туры	Составление	Рабочее место спе- циалиста по физиче- ской реабилитации с персональным ком- пьютером и выходом в информационно- коммуникационную сеть "Интернет"	30 ми- нут	0,1	1
	индивидуаль-
	ного комплекса
	занятия
А21.23002 Рефлек- сотерапия при забо- леваниях централь- ной нервной си- стемы	Применение меридианной и диагностики для определе- ния биологиче- ски и активных триггерных то- чек и проведе- ние сеанса иг- лорефлексоте- рапии	299040 Иглы аку- пунктурные однора- зовые стерильные	15 ми- нут	0,01	7

А17.30.019 Воздей- ствие переменным магнитным полем	Использование переменного магнитного поля путем воздействия на метаболиче- ские и трофи- ческие про- цессы в тканях, с целью дости- жения проти- воотечного, противовоспа- лительного и анальгетиче- ского эффектов	285040 Система глу- бокой электромаг- нитной стимуляции тканей, профессио- нальная	10 ми- нут	0,01	7
А17.30.034 Ультра- фонофорез лекар- ственный	Использование влияния уль- тразвука на биохимические и биофизиче- ские процессы для достиже- ния анальгети- ческого, проти- вовоспалител- ного и миоспазмоли- тического дей- ствия, улучше- ния перифери- ческой нейропроводи- мости	182600 Система уль- тразвуковая для фи- зиотерапии 275460 Гель универ- сальный для ультра- звуковых исследова- ний, электрофизио- логических исследований и тера- пии	5 минут	0,01	7
A21.01.004.002 Массаж верхней ко- нечности медицин- ский		Прочее: тальк, масло массажное	0,03	10 минут	5
A21.01.009.001 Массаж нижней ко- нечности и пояс- ницы		Прочее: тальк, масло массажное	0,03	10 минут	5

Приложение А3-38. Методы, используемые для улучшения двигательного контроля и восстановления сенсомоторной функции конечности у пациентов с ИИ со спастическим гемипарезом

Номенклатура меди- цинских услуг	Что выполняется при использовании ме- тода	Номенклатура медицин- ского оборудования, рас- ходные материалы	Дли- тель- ность проце- дуры	Крат ност ь про- це- дур	Коли- че- ство про- цедур (курс) 1этап/ 2 этап
A19.23.001 Активная суставная гимнастика со стрет- чингом	Активные движения с растяжкой мышц в пределах физиологи- ческой нормы	116940 Стол/кушетка массажный, с питанием от сети (Стол Бобата) Прочее оборудование: набор утяжелителей комплект мягких моду- лей для зала лечебной физкультуры	10 ми- нут	0,05	5
A19.23.002.012 Процедуры, направ- ленные на уменьше- ние спастики	Выполнение цель- ориентированных движений с большим количеством повто- ров	116940 Стол/кушетка массажный, с питанием от сети (Стол Бобата) Прочее оборудование: набор утяжелителей комплект мягких моду- лей для зала лечебной физкультуры	30 ми- нут	0,05	5
A19.23.002.025 Лечеб- ная физкультура с ис- пользованием аппара- тов и тренажеров при заболеваниях цен- тральной нервной си- стемы и головного мозга	Выполнение стиму- лирующих движений для сенсомоторной функции верхней ко- нечности	208810 Тренажер для пассивной разра- ботки плеча 110440 Тренажер для продолжительной пассивной разработки кистей рук/лучезапяст- ного сустава	30 ми- нут	0,05	5
А19.23.003 Коррекция нарушений двигательной функ- ции при помощи БОС	Тренировка движе- ний конечностью с контролем пациента через выполнение за- даний на экране мо- нитора	Роботизировнный трена- жер с БОС	30 ми- нут	0,05	5
А 19.23.004 Коррекция нарушения двигательной функ- ции с использованием компьютерных техно- логий	Коррекция патологи-	Система реабилитации виртуальная, с механизи- рованной поддержкой	30 ми- нут	0,05	5
	ческого (недостаточ-
	ного) движения в ко-
	нечности
А19.23.003 Коррекция нарушений двигательной функ- ции при помощи БОС		Роботизировнный трена- жер с БОС	30 ми- нут	0,05	5

A19.23.002.017 Роботизированная ме- ханотерапия при забо- леваниях центральной нервной системы и го- ловного мозга	Использование робо- тизированных устройств для трени- ровки функции верх- них конечностей с наличием обратной связи и применением игровой или вирту- альной среды	Тренажеры с БОС Дезинфицирующее сред- ство	30 ми- нут	0,05	5
A19.23.002.023 Механотерапия на ме- ханотерапевтических аппаратах с электро- приводом при заболе- ваниях центральной нервной системы и го- ловного мозга	Индивидуальное за- нятие: проведение занятия, мониторинг состояния пациентов	Тренировка на цикличе- ском велотренажере THERA-Vital, MO- TOmed, Велокинез	30 ми- нут	0,05	5
A19.23.002.012 Процедуры, направ- ленные на уменьше- ние спастики	Использование робо- тизированных устройств для сни- жения спастичности мышц рук	Роботизированные тре- нажеры Дезинфицирующее сред- ство	30 ми- нут	0,05	5
A19.30.006 Механотерапия	Индивидуальное за- нятие: проведение занятия, мониторинг состояния пациен- тов, дозированные ритмические повто- ряемые физические упражнения на спе- циальных аппаратах или приборах	Механотренажеры Дезинфицирующее сред- ство	30 ми- нут	0,05	5
A19.23.002.014 Индивидуальное заня- тие лечебной физкуль- турой при заболева- ниях центральной нервной системы и го- ловного мозга	Индивидуальное за- нятие лечебной физ- культурой при забо- леваниях централь- ной нервной	Кровать с электроприво- дом адаптационная Перчатки медицинские Средства индивидуаль- ной защиты Кушетка Бобат	30 ми- нут	0,05	5
	системы и головного
	мозга (PNF, Бобат, Войта)
A21.30.006 Эрготера- пия	Обучение самооб- служиванию Обучение приготов- лению простых блюд и уборки жилых по- мещений Обучение выполне- ния трудовых обя- занностей	Ортез для локтя/запя- стья/ кисти руки Тренажер для продолжи- тельной пассивной раз- работки кистей рук/ лу- чезапястного сустав Изделия для восстанов- ления мелкой моторики и координации с оценкой	20 ми- нут	0,05	5

функциональных возможностей при помощи биологической обратной связи Лепная масса Специализированный набор для адаптации предметов Специализированные стенды для социальнобытовой адаптации Зекрало Валики Материал для изготовления адаптивных рукоядок Стол для занятий с механической регулировкой Материал для рисования Модуль для мелкой моторики Продукты для занятий на адаптивной кухне

ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Консервативная терапия

3.1.1. Базисная терапия

• Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проведение мониторинга неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и сатурации кислородом не менее 24 ч с целью улучшения исхода заболевания.

Комментарий: общепринятой практикой является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное давление, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Исходя из рандомизированных клинических испытаний, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в исследованиях, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, практиковалось наблюдение и обследование как минимум каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания.

3.1.1.1. Дыхательные пути, дыхание и оксигенация

• Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при снижении уровня сознания или развитии бульбарной дисфункции, поддержание проходимости дыхательных путей для профилактики аспирационных осложнений.

• Рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом с угнетением сознания, признаками повышенного внутричерепного давления, генерализованными судорожными приступами, инфарктом мозга, с признаками дислокации структур головного мозга при нейровизуализации рассмотреть целесообразность искусственной вентиляции легких с целью профилактики вторичного гипоксического повреждения мозга.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом оксигенотерапия (инсуффляция кислорода) (А20.30.026) с целью поддержания сатурации крови кислородом по пульсоксиметру при снижении сатурации менее 94 %.

Комментарий: рутинное применение оксигенотерапии при отсутствии показаний не рекомендуется.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ, которым прогнозируется продолжительная искусственная вентиляция легких или диагностирована выраженная дисфагия, рассмотреть выполнение ранней трахеостомии (A16.08.003 Постановка временной трахеостомы) (в первые 7 сут от начала ИВЛ) с целью улучшения прогноза заболевания.

Комментарий: ранняя трахеостомия позволяет снизить риск спонтанной экстубации трахеи, повышает комфорт для пациента по сравнению с оротрахеальной интубацией, облегчает санацию трахеобронхиального дерева.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом проведение гипербарической оксигенации с целью улучшения исхода заболевания, за исключением случаев, когда инсульт вызван воздушной эмболией.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

3.1.1.2. Артериальное давление

• Не рекомендуется взрослым пациентам в острейшем периоде ИИ или ТИА снижение артериального давления с целью улучшения исхода заболевания в случае, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст. за исключением пациентов, отобранных для реперфузионной терапии.

Комментарий: раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишеми- ческим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях

• острый коронарный синдром (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. ) кардиогенный отек легких (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. ) расслаивающая аневризма аорты (рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин. преэклампсия/эклампсия рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.).

Тем не менее важно иметь в виду, что чрезмерное снижение АД может усугубить церебральную ишемию. Пациентам со значительным повышением АД (> 220/120 мм рт. ст.), не имеющим показаний для реперфузионной терапии, рекомендуется снижение АД на 15 % в течение первых 24 ч от начала инсульта. У пациентов с предшествующей артериальной гипертензией рекомендуется постепенное и плавное снижение уровня АД, стабилизация и поддержание уровня АД на 15–20 мм рт. ст. выше уровня среднего уровня АД (при наличии анамнестических данных). Обычно АД снижают до цифр 180/100 – 105 мм рт. ст. у пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе, а в остальных случаях – до уровня 160 – 180/90 – 100 мм рт. ст. Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до инсульта, целесообразно ее возобновление через 24 ч от начала ОНМК при отсутствии специфических противопоказаний и стабилизации неврологического и соматического статуса. Начало или возобновление гипотензивной терапии в течение первых 48–72 ч после наступления ишемического инсульта у пациентов с выраженной артериальной гипертензией (> 220/120 мм рт. ст.), не получавших реперфузионную терапию, при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной гипотензивной терапии, безопасно, но не снижает уровень смертности и не влияет на функциональный исход.

У пациентов, получающих реперфузионную терапию, АД необходимо поддерживать на уровне не выше 185/110 мм рт. ст. до начала в/в ТЛТ и не выше 180/105 мм рт. ст. во время в/в ТЛТ и/или ВТСЭ.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить коррекцию гипотензии и гиповолемии для поддержания системного уровня перфузии.

Комментарий: исследований, направленных на оценку коррекции низкого АД у пациентов с инсультом, не проводилось, хотя известно, что падение АД в остром периоде заболевания ассоциируется с неблагоприятным исходом. Данные, которыми можно было бы руководствоваться для определения объема и продолжительности парентерального введения жидкости, отсутствуют. Также отсутствуют исследования, в которых проводили бы сравнение различных изотонических жидкостей. Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар обезвожены, что может быть плохим прогностическим признаком, связанным с неблагоприятным исходом заболевания.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом непосредственно перед проведением системной тромболитической терапии стабилизировать показатели АД на уровне < 185 мм рт. ст. для систолического и < 110 мм рт. ст. для диастолического давления с целью улучшения исхода заболевания.

Комментарий: в РКИ, включавших в/в введение алтеплазы (B01AD02), были установлены следующие требования: систолическое АД < 185 мм рт. ст. диастолическое АД < 110 мм рт. ст. до начала терапии; в течение как минимум первых 24 ч после терапии АД должно поддерживаться на уровне < 180/105 мм рт. ст. При необходимости коррекции гипертензии предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия, вводимым внутривенно. Точные значения АД, при которых увеличивается риск возникновения кровотечений после тромболитической терапии, неизвестны, хотя показано, что в случае успешной реканализации повышение АД связано с большим риском внутричерепного кровоизлияния любого типа. Поэтому целесообразным является поддержание АД на целевом уровне, использованном в РКИ, в которых изучали ВВ ТЛТ.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в первые 72 часа после проведения механической тромбоэмболэктомии снижение цифр систолического артериального давления меньше 120 мм рт. ст.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: в рандомизированном клиническом исследовании ENCHANTED2/MT (n=821) был показан негативный эффект коррекции цифр систолического артериального дав- ления до уровня менее 120 мм рт. ст. на функциональные исходы заболевания (повышение вероятности неблагоприятного исхода – ОШ 1,37, 95% ДИ 1,07-1,76). Оптимальные цифры артериального давления после механической тромбоэмболэктомии не известны.

• Рекомендовано взрослым пациентам с ИИ, которым планируется проведение механической тромбэктомии и которые не получали внутривенную тромболитическую терапию поддержание АД на уровне < 185/110 мм рт. ст. с целью улучшения исхода заболевания.

Комментарий: из 6 РКИ, в которых была независимо продемонстрирована клиническая польза механической тромбэктомии с использованием стент-ретривера при проведении ее в течение периода < 6 ч после возникновения инсульта, в 5 РКИ (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, THRACE и MR CLEAN был установлен критерий непригодности проведения процедуры – АД > 185/110 мм рт. ст. В шестом РКИ – ESCAPE не был установлен критерий непригодности для проведения процедуры на основании АД. В исследовании DAWN также использовали критерий исключения АД > 185/110 мм рт. ст. Данные РКИ, касающиеся оптимальных подходов к поддержанию надлежащего уровня АД в этих условиях, отсутствуют. Поскольку у подавляющего большинства пациентов, включенных в эти РКИ, уровень АД перед проведением процедуры поддерживали на уровне ниже 185/110 мм рт. ст. целесообразным является использование этого уровня в качестве целевого.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА назначение сосудорасширяющих средств с целью улучшения исхода заболевания.

• Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

3.1.1.3. Водно-электролитный баланс

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом ежесуточный мониторинг жидкостного и, по показаниям, электролитного баланса с целью поддержания гомеостаза.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом использование в структуре инфузионной терапии 5% раствора декстрозы (B05CX01).

• Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА рутинное применение гемодилюции с целью улучшения реологических показателей.

• Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3)

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА введение альбумина (АТХ В05АА) с целью профилактики отека головного мозга.

• Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

3.1.1.4. Температура

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА при повышении температуры тела более 37,5 C назначение жаропонижающих препаратов с целью ее снижения.

Комментарий: гипертермия является частым осложнением и встречается у 50 % пациентов с острым ишемическим инсультом и, как было показано, сопровождается плохим исходом лечения. Гипертермия также увеличивает потребность в кислороде и может усугубить сердечную или легочную недостаточность, а также может вызвать делирий у пациентов с заболеваниями головного мозга. Исследование QASC показало, что внедрение протоколов лечения лихорадки, дисфагии и гипергликемии, улучшило результаты лечения и привело к снижению смертности и инвалидизации на 16 % через 90 дней и в стационаре. Хотя было невозможно точно определить, какой из трех компонентов этого вмешательства оказал благотворное влияние, множественный логистический регрессионный анализ показал, что основными детерминантами были гипергликемия и лечение лихорадки.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом или ТИА при повышении температуры тела более 37,5 C поиск сопутствующей инфекции, в том числе новой коронавирусной инфекции, с целью коррекции терапии и улучшения исхода.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом профилактическое применение антибактериальных препаратов системного действия (J01) с целью улучшения исхода заболевания.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА применение индуцированной гипотермии с целью улучшения исхода заболевания.

Комментарий: гипотермия является многообещающей нейропротекторной стратегией, однако польза при лечении пациентов с ИИ не подтверждена. Большинство исследований указывают на то, что индукция гипотермии связана с увеличением риска инфекции, включая пневмонию. Терапевтическая гипотермия может применяться только в условиях клинических исследований.

3.1.1.5. Гликемия

• Рекомендуется всем пациентам с ИИ проведение тщательного мониторинга уровня гликемии (A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови) и при наличии гипергликемии ее коррекция в диапазоне от 7,8 до 9,9 ммоль/л с целью улучшения функционального исхода и профилактики дополнительного церебрального повреждения.

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: имеющиеся доказательства указывают на то, что устойчивая гипергликемия, сохраняющаяся в течение первых 24 ч пребывания в стационаре после дебюта ИИ, связана с более неблагоприятными исходами, по сравнению с нормогликемией и является независимым предиктором увеличения размера инфаркта, плохого функционального исхода и более высокого риска смерти. Хотя и на меньшем количестве данных, было однозначно показано, что гипергликемия независимо связана с плохим функциональным исходом также у пациентов с церебральным венозным тромбозом. Оптимальное управление гликемией и целевые показатели уровня глюкозы в крови после ИИ остаются спорными, особенно у тяжелобольных пациентов, перенесших инсульт. Предварительные данные исследования Stroke hyperglycemia insulin networkeffort ((SHINE), в котором принял участие 1151 пациент из 63 отделений инсульта в США, показывают, что интенсивный контроль уровня глюкозы на уровне 4,4–7,2 ммоль/л (80–130 мг/дл) с использованием инфузии инсулинов и их аналогов (A10A) не улучшает 90-дневный функциональный результат по сравнению со стандартным контролем <10 ммоль/л (< 180 мг/дл) с прерывистым подкожным введением инсулина аспарта. Кроме того, интенсивный контроль уровня глюкозы увеличивал риск гипогликемии и требовал усиленного наблюдения со стороны сестринского персонала в этом исследовании. Представляется разумным использовать внутривенный инсулин для контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с ишемическим инсультом исключительно в условиях отделения интенсивной терапии, где такая практика является обычной и риск гипогликемии ниже, чем в отделениях для пациентов с ОНМК.

Современные руководящие принципы рекомендуют тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови после ИИ и лечения гипергликемии для поддержания уровня глюкозы в диапазоне 7,7–9,9 ммоль/л (140–180 мг/дл) с избеганием или немедленным лечением гипогликемии 3,7 ммоль (< 60 мг/дл). Важным аргументом в пользу тщательного контроля гликемия является факты того, что эффективный контроль гликемии облегчает реализацию коллатерального кровотока.

3.1.1.6. Питание

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, получающим питание через зонд, начинать энтеральное питание в первые 48 ч интенсивной терапии, отдавая предпочтение продуктам искусственного питания, с целью профилактики мальнутриции.

Комментарий: пациенты в тяжелом состоянии имеют максимальный риск развития мальнутриции. Таким пациентам требуется проведение искусственного питания с контролем энергопотребностей и потери белка. Отсроченное начало питания сопровождается ухудшением клинико-неврологических исходов и ростом числа осложнений.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, получающим питание через зонд, использовать целевые показатели в назначении искусственного питания 25 ккал на кг массы тела в сутки

(или 70 % от расчетных потребностей в энергии) и 1,3 г белка на кг массы тела в сутки для обеспечения базовых метаболических потребностей.

Комментарий: гипокалорическая диета предпочтительнее, чем изокалорическая в первую неделю после начала интенсивной терапии пациентов. Раннее потребление белка 1,2– 1,3 г/кг/сут сопровождается улучшением клинико-неврологических исходов заболевания.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение парентерального питания с целью коррекции нутритивного статуса только при невозможности или неэффективности энтерального питания.

Комментарий: предпочтительным является энтеральный способ питания. При невозможности адекватного энтерального кормления используют парентеральное питание (невозможно обеспечить до 50 % от необходимого объема питания через энтеральный путь кормления в течение 3–7 дней).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом с установленной дисфагией установка назогастрального зонда для профилактики аспирации и осуществления кормления.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, сохраняющим потребность в зондовом питании, рассматривать возможность установки чрескожной гастростомы в течение 2–4 недель от начала заболевания для профилактики аспирации.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ выполнять протокол гигиены полости рта для снижения риска развития пневмонии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, у которых отсутствует дисфагия, применение специализированных продуктов питания с высоким содержанием энергии и белка для снижения риска летального исхода и улучшения функционального восстановления.

Комментарий : полиморбидные пациенты с ИИ, нуждающиеся в нутритивной поддержке, должны получать 1,2- 1,5 г белка/кг массы тела в сутки в качестве экономически эффективной и высокоэффективной меры с целью предотвращения потери массы тела, снижения риска смертности, осложнений и повторной госпитализации, а также улучшения функционального исхода и качества жизни.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование диеты с измененной текстурой и/или загущенных жидкостей, с целью контроля баланса жидкости и потребления питательных веществ.

Комментарий : мета-анализ безопасности и терапевтического действия порошкообразных и жидких загустителей на основе ксантановой камеди показал, что загустители на основе ксантановой камеди превосходят загустители на основе крахмала из-за лучшего восприятия текстуры, имеют лучшую стабильность (например, во времени или температуре) и лучшую устойчивость к слюнной амилазе. Обе формы загустителя (жидкая или порошкообразная) клинически безопасны и эффективны для повышения безопасности глотания у людей с орофарингеальной дисфагией, хотя опубликованные клинические данные, подтверждающие безопасность и эффективность жидкой ксантановой камеди, более ограничены [343б 344].

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, продолжение нутритивной поддержки после выписки из стационара с целью поддержания или улучшения массы тела и улучшения функционального восстановления.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ старше 65 лет с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, продолжение нутритивной поддержки после выписки из стационара при помощи дополнительного приема специализированных продуктов лечебного питания с целью снижения смертности.

3.1.1.7. Профилактика тромбоза глубоких вен

• Рекомендуется иммобилизированным взрослым пациентам с ишемическим инсультом осуществить индивидуальный выбор метода и длительности профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Комментарий: частота симптомных ТГВ и ТЭЛА при ИИ составляет 5 и 2 % соответственно (возрастая до 43 и 10 % при выполнении инструментального обследования), при этом пик заболеваемости приходится на 2–7-й день.

Общепринятых критериев иммобилизации пациентов с инсультом не существует. В соответствии с дизайном рандомизированных клинических исследований CLOTS 1 и 3, иммобилизованным считался пациент, не способный встать со стула или кровати и дойти до туалета без посторонней помощи вне зависимости от причины снижения мобильности. Выбор метода профилактики (Антитромботические средства (антикоагулянты) (B01A), перемежающаяся пневмокомпрессия или их сочетание) может быть осуществлен на основании учета следующих факторов. Факторы в пользу применения перемежающейся пневмокомпрессии: комплаентность пациента, высокий риск экстра- и/или интракраниальных геморрагических ослож- нений на фоне применения антикоагулянтов. Для оценки риска экстракраниальных кровотечений можно использовать шкалу IMPROVE Bleeding Risk (приложение Г18), 7 и более баллов по которой свидетельствуют о высоком риске кровотечений. Высокий риск внутричерепного кровоизлияния определяется следующими основными факторами: плохо контролируемая артериальная гипертензия, большой (более 5 см) размер инфаркта мозга, двойная антитромбоцитарная терапия, тромбоцитопения менее 50 тыс. тяжелая анемия, наличие множественных церебральных микрокровоизлияний (> 10) и наличие нетравматических внутричерепных кровоизлияний в анамнезе.

Факторы в пользу назначения антитромбических средств (антикоагулянтов) (B01A): невозможность осуществлять длительную перемежающуюся пневмокомпрессию / наличие противопоказаний, низкая комплаентность пациента (когнитивные нарушения, болевой синдром), низкий риск экстракраниальных (результат по шкале IMPROVE менее 7 баллов) и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов.

Мероприятия по профилактике ТГВ и ТЭЛА могут быть прекращены при восстановлении мобильности пациента (может дойти до туалета без посторонней помощи)_.

• Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом применение перемежающейся пневматической компрессии (A21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия) с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Комментарий: в рандомизированном клиническом исследовании CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 продемонстрировано, что в сравнении со стандартной терапией (АСК и гидратация) применение перемежающейся пневмокомпрессии у иммобилизованных пациентов с ишемическим инсультом сопряжено со снижением риска развития тромбоза глубоких вен (ОШ 0,65; р = 0,001), а также с улучшением выживаемости через 6 месяцев (р = 0,042)_. Метаанализ, включавший результаты CLOTS 3, а также двух других исследований с меньшей выборкой, подтвердил вышеуказанные результаты.

Перед началом перемежающейся пневмокомпрессии целесообразно проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Однако возможна инициация перемежающейся пневмокомпрессии пациентам, ранее не имевшим ограничений мобильности, без предварительного проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей в первые 72 ч от момента развития инсульта. Пациентам с ограничением мобильности до настоящего инсульта (mRS 4 или 5) или при инициации пневмокомпрессии позднее 3 суток от момента развития инсульта необходимо предварительное проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Используются манжеты длиной до бедра включительно, при этом необходимо проводить длительную по времени пневмокомпрессию (возможен перерыв на гигиенические процедуры и физическую реабилитацию). Метод противопоказан к использованию у пациентов с открытыми ранами на нижних конечностях, тромбозом глубоких вен, декомпенсированной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями периферических артерий или спутанным сознанием / выраженными когнитивными нарушениями (когда попытки встать могут привести к падению и травматизму).

• Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом назначение профилактических доз гепарина натрия** (НФГ**) (5000 единиц подкожно 2 или 3

раза в день) или низкомолекулярных гепаринов (АТХ В01АВ группа гепарина, НМГ) с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, если польза от снижения риска венозной тромбоэмболии превосходит потенциальный риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений.

Комментарий: метаанализ продемонстрировал, что антикоагулянтная профилактика ассоциирована со снижением риска тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,21) и ТЭЛА (OШ = 0,69), однако сопряжена с повышением риска симптомных внутричерепных кровоизлияний (ОШ = 1,68) и симптомных экстракраниальных кровотечений (ОШ = 1,65). При этом абсолютный риск внутричерепного кровоизлияния за время лечения повышается всего на 0,4 %, тогда как абсолютный риск ТГВ снижается на 32,8 %_. При наличии показаний назначение НФГ/НМГ должно начинаться с первых суток ИИ, в случае системного тромболизиса – не ранее чем через 24 ч.

• Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом предпочтительное назначение НМГ (АТХ В01АВ), а не НФГ с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: в метаанализе показано, что применение НМГ (АТХ В01АВ) в сравнении с НФГ ассоциировано с большим снижением частоты тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,55), с тенденцией к большему статистически не значимому снижению риска ТЭЛА и симптомных внутричерепных кровоизлияний при статистически значимом повышении риска больших экстракраниальных кровотечений (ОШ = 3,79). Однократное суточное введение НМГ (АТХ В01АВ) в сравнении с НФГ является более комфортным для пациента и удобным для медицинского персонала, однако сопряжено с существенным возрастанием стоимости лечения и может повышать риск кровотечений у пожилых пациентов со сниженной функцией почек, поэтому выбор конкретного антикоагулянта должен быть индивидуализирован.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и ТИА использование компрессионных чулок с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: использование компрессионных чулок у пациентов с ишемическим инсультом не приводит к значимому снижению риска тромбоза глубоких вен и смерти. Метаанализ, включающий результаты крупного исследования CLOTS 1 и более раннего небольшого исследования, продемонстрировал, что применение компрессионных чулок не оказывает значимого эффекта в отношении смертности, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, однако сопряжено со значительным повышением риска повреждения кожи.

3.1.1.8. Прочая терапия и уход

• Не рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера для контроля мочеиспускания из-за повышения риска уроинфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в остром периоде ИИ одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена четкая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжёлых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. В случаях отсутствия остаточной мочи рекомендуется назначение холинолитиков (троспия хлорид), которые являются препаратами выбора с доказанной эффективностью для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетеризация уретры в асептических условиях. Не рекомендуется рутинная установка постоянного мочевого катетера (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) из-за повышения риска уроинфекции. Предпочтительна перемежающаяся катетеризация при контроле диуреза, УЗИ-оценка остаточного объема мочи (A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи), документированном учете объемов самостоятельного мочеиспускания или объемов мочи при прерывистой катетеризации.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом ежедневно проводить осмотр кожных покровов с оценкой риска пролежней с целью профилактики осложнений заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1.1.9. Терапия прогрессирующего отека мозга и других осложнений

Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-ми и 5-ми сутками от начала ИИ, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 ч после появления симптоматики.

• Рекомендуется пациентам с ИИ с обширным инфарктом мозга осуществлять тщательный мониторинг признаков неврологического ухудшения в первые дни заболевания для своевременного начала противоотечной терапии.

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуются пациентам с ИИ выполнять позиционирование с приподнятым головным концов кровати и укладкой головы по средней линии, устранение болевых ощущений, поддержание нормооксигенации и нормотермии с целью профилактики отека головного мозга.

Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется раннийприем (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга нейрохирурга (B01.024.001) при высоком риске развития злокачественного отека мозга у больных с ИИ с целью решения вопроса о показаниях к хирургической декомпрессии

• Для детей Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказа-тельств – 5), для взрослых Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется использование маннитола (B05BC01) для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления у взрослых пациентов с ИИ при ухудшении клинической картины с целью уменьшения внутричерепной гипертензии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ применение гипотермии для лечения отека головного мозга без контроля внутричерепного давления.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применять для лечения отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления глюкокортикоидов (H02AB) по причине отсутствия доказательств эффективности и повышения потенциального риска инфекционных осложнений.

3.1.2. Дифференцированная терапия

3.1.2.1. Реперфузионные технологии

В настоящее время к применению у пациентов с ИИ разрешены следующие реперфузионные технологии:

• внутривенная (системная, медикаментозная) тромболитическая терапия (в/в ТЛТ);

• механическая тромбэктомия (тромбоэкстракция/тромбаспирация);

• этапная реперфузионная терапия – комбинация в/в ТЛТ и механической тромбэктомии.

3.1.2.1.1. Внутривенная тромболитическая терапия

• Рекомендуется пациентам с ИИ в возрасте от 16 лет и старше проведение внутривенной тромболитической терапии алтеплазой (B01AD02) в первые 4,5 часа от начала заболевания для улучшения функционального исхода.

Комментарий: метаанализ 10 РКИ Wardlaw J.M. и соавт. (6887 пациентов) показал, что применение алтеплазы (B01AD02) в течение 6 ч после начала ИИ снижает риск летального исхода или инвалидизации, определяемый как балл по МШР 3–6 [ОШ 0,84; 95 % ДИ: 0,77–0,93, p = 0,0006], и что эффект является наибольшим в течение первых 3 ч (ОШ 0,68; 95 % ДИ: 0,53–0,87, p = 0,002). Метаанализ данных отдельных участников из 9 РКИ Emberson J. и соавт. (6756 пациентов) продемонстрировал, что применение алтеплазы

(B01AD02) значимо повышает вероятность хорошего исхода (отсутствие симптомов или инвалидизирующих симптомов, балл по МШР 0–1) через 3 месяца от начала заболевания (6 месяцев в третьем международном исследовании инсульта (Third International Stroke Study [IST3])_, при этом более раннее лечение приводило к пропорционально большей пользе. Алтеплаза (B01AD02) значимо повышала вероятность хорошего исхода при применении в течение 3 часов (ОШ 1,75; 95 % ДИ: 1,35–2,27, p < 0,0001) и от 3 до 4,5 ч (ОШ 1,26; 95 % ДИ: 1,05–1,51, p = 0,0132), но не после 4,5 ч (ОШ 1,15; 95 % ДИ: 0,95–1,40, p = 0,15).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение внутривенного тромболизиса при помощи рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы (B01AD) в первые 4,5 часа от начала заболевания для улучшения функционального исхода.

Комментарий: В РКИ FRIDA (n = 385) была показана не меньшая эффективность рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы** (B01AD) по сравнению с алтеплазой (B01AD02), при этом к преимуществам неиммуногенной рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы можно отнести болюсное введение. Применение в первые 4,5 ч от момента развития ИИ рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы в дозе 10 мг ассоциировано с благоприятным функциональным исходом (МШР 0–1) через 90 дней у 50 % пациентов в сравнении с 40 % пациентов, которым вводилась алтеплаза в дозе 0,9 мг/кг (p non-inferiority < 0,0001). Симптомные ВЧК развились у 3 % пациентов в группе рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы** и у 8 % пациентов в группе алтеплазы (p = 0,087). Летальность через 3 месяца и число серьезных нежелательных явлений между группами не отличались. Важно отметить, что в исследование не включались пациенты, которым выполнялась механическая тромбэктомия. Также важно отметить, что в исследовании FRIDA не изучалась возможность применения алтеплазы при использовании расширенных методов нейровизуализации за пределами 4,5-часового терапевтического окна (МРТ-критерии, критерии КТ- или МР-перфузии).

• Рекомендуется выполнение КТ- или МРТ-перфузии с автоматизированным расчетом объема ядра ишемии и ишемической полутени пациентам старше 16 лет (при наличии соответствующего программного обеспечения) с ИИ в срок от 4,5 до 9 ч от момента развития заболевания (или от времени последнего контакта), которым механическая тромбэктомия не показана или не планируется, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) для улучшения функционального исхода в случае выявления несоответствия объема области гипоперфузии и объема области ядра ишемии на КТ или МРТ.

Комментарий: в метаанализе данных отдельных участников Campbell B. и соавт . несоответствие между объемом области гипоперфузии и объемом области инфаркта оценивалось с помощью автоматизированной обработки средствами программного обеспечения и определялось следующим образом:

• объем области инфаркта_[] ≤ 70 мл

и

– объем области с критической гипоперфузией[**] / объем области инфаркта > 1,2 **и

– несоответствие между объемами области гипоперфузии и объемом области инфаркта > 10 мл .

В метаанализ Campbell B. и соавт._, отдельных участников исследований EPITHET, ECASS-4 и EXTEND, были включены данные всех пациентов, которые соответствовали критериям включения в исходные исследования (n = 414; 52 % с визуализацией методом перфузионно-диффузионной МРТ, 48 % – методом перфузионной КТ); в/в ТЛТ была сопряжена с более высокой частотой отличного исхода (36 % при применении алтеплазы (B01AD02) в сравнении с 29 % при применении плацебо, ОШ 1,86; 95 % ДИ: 1,15–2,99; р = 0,01), более высокой частотой внутричерепного кровоизлияния с клиническими проявлениями (5 % в сравнении с < 1 %; ОШ 9,7; 95 % ДИ: 1,23–76,55; р = 0,03) без значимой разницы в смертности (14 % в сравнении с 9 %; ОШ 1,55; 95 % ДИ: 0,81–2,96; p = 0,19). Однако у 51 % включенных пациентов имелся инсульт при пробуждении. При анализе трех предварительно заданных страт времени (4,5–6 ч, 6–9 ч, инсульт при пробуждении) не было получено доказательств изменения эффекта алтеплазы (B01AD02). В подгруппах пациентов с известным началом инсульта, получивших лечение во временны́ х интервалах 4,5–6 и 6–9 ч, ОШ для отличного исхода (0–1 балл по МШР) составило 2,19 (95 % ДИ: 0,82–5,85) и 2,27 (95 % ДИ: 0,83–6,24) соответственно. Сходные результаты наблюдались для хорошего исхода и лучшего функционального исхода. Авторы провели анализ чувствительности, ограниченный подгруппой из 303 пациентов, удовлетворяющих критериям несоответствия в исследовании EXTEND. Для этой цели данные визуализации отдельных пациентов обрабатывались повторно с помощью автоматизированного программного обеспечения. Применение алтеплазы (B01AD02) осталось связанным с отличным исходом (ОШ 2,06; 95 % ДИ: 1,17–3,62). Однако после исключения пациентов с инсультом при пробуждении связь между в/в ТЛТ и отличным / хорошим исходом или лучшим функциональным исходом не достигла статистической значимости. Следует отметить, что у 62 % пациентов, чьи данные проанализированы в метаанализе, была окклюзия крупных сосудов, но тромбэктомия не проводилась, за исключением одной процедуры отклонения от протокола, поэтому данная рекомендация распространяется только на пациентов, которым не планируется проведение механической тромбэктомии.

В силу того, что данное клиническое показание не отражено в официальной инструкции к алтеплазе (B01AD02), проведение в/в ТЛТ в соответствии с представленной рекомендацией возможно только на основании решения врачебной комиссии.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение внутривенного тромболизиса в срок от 4,5 до 9 ч от момента развития заболевания (с известным временем начала) для улучшения его исхода на основании данных только бесконтрастной КТ головного мозга.

 rCBF < 30 % (перфузионная КТ) или ADC < 620 мкм2/с (диффузионная МРТ);

Tmax > 6 с (перфузионная КТ или перфузионная МРТ).

Комментарии : большинство (98,5 %) пациентов, включенных в метаанализ данных отдельных участников 9 РКИ, были рандомизированы после визуализирующего исследования головного мозга с помощью обычной КТ. В 6 РКИ пациентов могли рандомизировать во временно́м промежутке от 4,5 до 6 ч после появления симптомов (1229 пациентов, получивших алтеплазу (B01AD02), в сравнении с 1166 пациентами, получившими плацебо) Этот метаанализ не выявил доказательств значимого преимущества алтеплазы (B01AD02) в сравнении с плацебо после 4,5 ч с момента развития инсульта или последнего момента пребывания в здоровом состоянии (ОШ для отличного исхода через 3–6 месяцев: 1,15; 95 % ДИ: 0,95–1,40). Качественно сходные результаты были получены для хорошего исхода (МШР 0–2) и с помощью модели порядковой логистической регрессии (ОШ для лучшего функционального исхода после 4,5 ч: 1,03; 95 % ДИ: 0,90–1,18)_. Расчетное время, когда нижний 95 % ДИ для предполагаемого преимущества лечения (МШР 0–1) пересекал 1,0, составило 5,1 ч.

В метаанализе на уровне исследования пороговое значение 4,5 ч специально не изучалось, но значимого эффекта алтеплазы у пациентов, рандомизированных позже 3 ч после инсульта, не наблюдалось (ОШ 0,97; 95 % ДИ: 0,85–1,09; 5 исследований, 1449 участников), хотя эта оценка статистически не отличалась от таковой у пациентов, рандомизированных менее чем через 3 ч после инсульта.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, у которых симптомы заболевания были выявлены при пробуждении ото сна, а также при неизвестном времени начала заболевания, но не более 12 часов от времени последнего контакта, при возможности проведения МРТ головного мозга и отсутствии показаний к механической тромбоэмболэктомии проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) в случае выявления DWI/FLAIR несоответствия на МРТ с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий: в исследование WAKE-UP включено 503 пациента с инсультом при пробуждении и последним нахождением в здоровом состоянии более 4,5 ч назад, у которых имелось острое ишемическое поражение на DWI, но не было выраженной гиперинтенсивности паренхимы на FLAIR (DWI-FLAIR несоответствие)_. Пациенты, которым была запланирована тромбэктомия, исключались из исследования. Пациентов рандомизировали для применения алтеплазы (B01AD02) 0,9 мг/кг или плацебо, а первичной конечной точкой был отличный исход (МШР 0–1 через 90 дней). Скорректированное ОШ для отличного исхода лечения алтеплазой (B01AD02) составило 1,61 (95 % ДИ: 1,09–2,36; р = 0,02), а ОШ для лучшего функционального исхода – 1,62 (95 % ДИ: 1,17–2,23; р = 0,003). Применение алтеплазы (B01AD02)также было связано с незначимым повышением риска симптомного ВЧК (2,0 % в сравнении с 0,4 %, р = 0,15) и незначимым повышением смертности через 90 дней (4,1 % в сравнении с 1,2 %, р = 0,07). В исследовании тромболизиса с применением алтеплазы (B01AD02) в дозе 0,6 мг/кг при остром инсульте при пробуждении и инсульте с неизвестным временем начала (Thrombolysis for Acute Wake-Up and Unclear-Onset Strokes With Alteplase [THAWS]) использовались те же критерии отбора пациентов, что и в исследовании WAKE-UP, а пациентов с DWIFLAIR несоответствием на МРТ рандомизировали для введения низкой дозы алтеплазы (B01AD02) (0,6 мг/кг) или плацебо. Исследование прекращено досрочно после получения положительных результатов WAKE-UP с набором 131 из 300 запланированных пациентов, что привело к низкой статистической мощности. В исследовании THAWS не обнаружено различий в отличном исходе (0–1 балл по МШР) через 3 месяца между группами алтеплазы (B01AD02) и контроля (относительный риск 0,97; 95 % ДИ: 0,68–1,41; р = 0,89). Также не наблюдалось различий в летальных исходах (относительный риск 0,85; 95 % ДИ: 0,06–12,58; р > 0,99). Только у одного пациента в группе алтеплазы (B01AD02) возникло симптомное ВЧК в сравнении с 0 в группе плацебо.

В систематический обзор и метаанализ данных отдельных участников РКИ в/в ТЛТ алтеплазой (B01AD02) (Evaluation of unknown Onset Stroke thrombolysis trials [EOS]) у пациентов с инсультом с неизвестным временем начала включены 843 пациента на основании DWIFLAIR несоответствия (исследования WAKE-UP и THAWS) или несоответствия между перфузией и объемом основной зоны поражения (исследования EXTEND и ECASS-4 ). Данные о перфузии автоматически обрабатывались с помощью программного обеспечения RAPID, и авторы использовали для анализа определение размера области ишемической полутени/пенумбры из исследования EXTEND (объем основной зоны инфаркта 70 мл, абсолютный объем перфузии очага > 10 мл и коэффициент несоответствия между перфузией и объемом основной зоны поражения > 1,2). Медиана времени от последнего момента нахождения в здоровом состоянии до начала лечения составляла 10,5 ч, а методом визуализации в 85 % случаев была МРТ. По сравнению с плацебо или стандартным лечением, в/в ТЛТ была значимо связана с отличным исходом (первичная конечная точка: скорректированное ОШ 1,49; 95 % ДИ: 1,10–2,03; р = 0,01) и лучшим функциональным исходом (ОШ 1,39; 95 % ДИ: 1,05–1,80; р = 0,02), в ущерб более высокому риску симптомного ВЧК (3 % в сравнении с 0,5 %, р = 0,02) и смертности через 3 месяца (скорректированное ОШ 2,06; 95 % ДИ: 1,03–4,09; р = 0,04). Эффект алтеплазы (B01AD02) был сопоставимым во всех заранее определенных подгруппах, включая метод визуализации (КТ в сравнении с МРТ) и статус окклюзии крупных сосудов.

В силу того что данное клиническое показание не отражено в официальной инструкции к алтеплазе, (B01AD02) проведение в/в ТЛТ в соответствии с представленной рекомендацией возможно только на основании решения врачебной комиссии. Верхняя граница временного интервала для времени последнего контакта установлена на уровне 12 часов на основании верхнего квартиля данного времени в группе пациентов, получивших тромболитическую терапию по МРТ-критериям в исследовании WAKE UP.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, у которых симптомы выявлены при пробуждении от сна и имеется несоответствие между объемом зон гипоперфузии и инфаркта на КТ или МРТ в течение 9 ч от середины периода сна, при отсутствии показаний к механической тромбэктомии, либо, если она не планируется, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг, 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение минуты в виде болюса, 90% внутривенно в виде инфузии) для улучшения функционального исхода.

Комментарий: несоответствие между перфузией и объемом основной зоны поражения оценивается с помощью программного обеспечения для автоматизированной обработки и определяется следующим образом:

• объем области инфаркта_[] ≤ 70 мл

и

– объем области с критической гипоперфузией[**] / объем области инфаркта > 1,2 **и

– несоответствие между объемами области гипоперфузии и объемом области инфаркта > 10 мл .

Данные исследования WAKE-UP, в котором оценивалась эффективность и безопасность в/в ТЛТ при инсульте после пробуждения (ИПП), свидетельствуют о том, что в ситуации, когда точно не известно время начала заболевания, проведение ТЛТ альтеплазой после предварительной МРТ сопровождается более благоприятными функциональными исходами. При наличии ишемического повреждения головного мозга по данным DWI МРТ и отсутствии гиперинтенсивности в паренхиме по данным МРТ в режиме FLAIR можно предположить, что давность возникновения инсульта не превышает 4,5 ч, что, в свою очередь, позволяет назначить пациентам внутривенно алтеплазу (B01AD02). Такой подход к решению вопроса о назначении в/в ТЛТ у пациентов с ИПП позволяет добиться увеличения количества пациентов с более благоприятными 90-дневными функциональными исходами (ОШ 1,62; 95 % ДИ: 1,17– 2,23; р = 0,003), несмотря на статистически незначимое увеличение числа геморрагических осложнений (2,0 % против 0,4 %; р = 0,15).

В исследовании EXTEND алтеплаза (B01AD02) сравнивалась с плацебо у пациентов с началом терапии между 4,5 и 9 ч от начала инсульта или у пациентов с возникновением симптомов после пробуждения, если середина сна находилась в пределах 9 часов от начала терапии. Критериями включения были: объем основной зоны инфаркта < 70 мл, объем зоны с критической гипоперфузией / объем основной зоны инфаркта > 1,2, несоответствие объемов > 10 мл, rCBF < 30 % (перфузионная КТ). Набор пациентов завершился досрочно после публикации данных исследования WAKE-UP. Исследование продемонстрировало более благоприятные функциональные исходы на 90-й день в группе альтеплазы (МЩР 0–1: ОШ 1,44; 95 % ДИ: 1,01–2,06; р = 0,04), несмотря на более высокую частоту геморрагических осложнения (скорригированное ОШ 7,22; 95 % ДИ: 0,97–53,5; р = 0,05).

В силу того что данное клиническое показание не отражено в официальной инструкции к алтеплазе (B01AD02), проведение в/в ТЛТ в соответствии с представленной рекомендацией возможно только на основании решения врачебной комиссии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч с момента развития симптомов, которые соответствуют критериям для проведения внутривенного тромболизиса, применение алтеплазы (B01AD02) в стандартной (0,9 мг/кг), а не сниженной дозе с целью улучшения исхода заболевания.

Комментарий: в исследовании ENCHANTED (3310 пациентов, 2/3 из стран Азии) не доказана non-inferiority дозы алтеплазы (B01AD02) 0,6 мг/мг в стравнении со стандартной дозой 0,9 мг/кг в отношении необлагопритяного функционального исхода (МШР 2–6 баллов):

 *rCBF < 30% (перфузионная КТ) или ADC < 620 мкм2/с (диффузионная МРТ);

Tmax > 6 с (перфузионная КТ или перфузионная МРТ).

53,2 против 51,1 % (ОШ 1,09; 95 % ДИ: 0,95–1,25, P для non-inferiority = 0,51). При этом частота симптомных ВЧК оказалась ниже в группе сниженной дозы (1,0 % против 2,1 %, p = 0,01)_. Предварительно запланированный подгрупповой анализ не выявил пациентов, получивших пользу от в/в ТЛТ в сниженной дозе.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование антитромботической терапии (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) в течение 24 ч после внутривенного введения алтеплазы (B01AD02), если известно, что отказ от антитромботической терапии несет существенный риск тромботических/тромбоэмболических событий для улучшения исхода заболевания.

Комментарий: в большинстве клинических ситуаций назначение антитромботической терапии откладывается на 24 ч от момента проведения в/в ТЛТ, однако в ряде случаев возникает необходимость раннего назначения антикоагулянтных или антитромбоцитарных препаратов (экстренное стентирование, тромбоз протезированных клапанов сердца и др.). В ретроспективном анализе пациентов с ИИ, поступивших в сосудистый центр в Сеуле, не обнаружено повышения риска геморрагических осложнений при назначении антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов в течение первых 24 ч после в/в ТЛТ алтеплазой (B01AD02) или эндоваскулярного лечения в сравнении с назначением после 24 ч. Исследование могло быть сопряжено с систематической ошибкой, поэтому назначение антитромботических препаратов должно проводиться с учетом индивидуальной оценки пользы и риска.

Назначение антитромботических средств в первые 24 ч после введения алтеплазы (B01AD02) противоречит официальной инструкции к препарату, поэтому должно обосновываться решением врачебной комиссии.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) независимо от предшествующей антиагрегантной терапии для улучшения исхода заболевания.

Комментарий: применение антиагрегантов перед ИИ может увеличить риск развития симптомного ВЧК у пациентов, получающих алтеплазу (B01AD02) . Однако лечение антиагрегантами (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) не было критерием исключения в РКИ по в/в ТЛТ. Вторичный анализ исследования IST-3 показал, что доля симптомных ВЧК у пациентов, получавших антиагрегантную (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) терапию в течение 48 ч, предшествующих началу инсульта, превышает таковую у пациентов, не получавших антиагрегантную терапию (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) (9 % против 5 %, р = 0,019), что не сказывается на функциональном исходе через 6 месяцев. Вторичный анализ исследования ENCHANTED указал на связь между применением алтеплазы (B01AD02) в стандартной дозе и риском симптомного ВЧК у пациентов, получающих антиагреганты (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) перед инсультом, однако после коррекции на потенциальные искажающие факторы применение антиагрегантов (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) до лечения инсульта не было связано с худшим функциональным ис- ходом. Другие данные также указывает на то, что применение одного или двух антиагрегантов (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) до в/в ТЛТ не связано с худшим функциональным исходом и более высоким риском геморрагических осложнений. В недавнем метаанализе 9 обсервационных исследований с участием более 66 тыс. пациентов с ИИ, получивших в/в ТЛТ, не удалось подтвердить какую-либо связь между двойной антитромбоцитарной (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) терапией и развитием ВЧК, функциональным исходом и смертностью в скорректированных анализах с учетом потенциальных искажающих факторов. Таким образом, применение антиагрегантов (антиагреганты кроме гепарина (B01AC)) , включая двойную терапию, не следует расценивать в качестве причины отказа от лечения.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих ПОАК (дабигатрана этексилат** (B01AE07), ривароксабан** (B01AF01), апиксабан (B01AF02)), при условии последнего приема препарата более 48 ч и при нормальной функции почек (клиренс креатинина по Кокрофту – Голту > 80 мл/мин), проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой с целью снижения риска геморрагических осложнений.

Комментарий: выполнение в/в ТЛТ противопоказано пациентам, находящимся в состоянии гипокоагуляции. Принимая во внимание, что период полувыведения ПОАК у пациентов с нормальной функцией почек не превышает 17 ч. 48 ч после приема последней дозы препарата является тем периодом, по истечении которого антикоагулянтный эффект препарата у пациента с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин) уже отсутствует.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающим дабигатрана этексилат (B01AE07), при условии последнего приема препарата в ближайшие 12–48 ч, либо при снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту менее 80 мл/мин, либо при неизвестном времени приема последней дозы, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02), если значения тромбинового времени находятся в пределах референсного диапазона локальной лаборатории, с целью снижения риска геморрагических осложнений.

Комментарий: период полувыведения дабигатрана этексилата (B01AE07) у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина >80 мл/мин) не превышает 12–17 ч. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 ч, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов с нарушением функции почек период полувыведения дабигатрана этексилата (B01AE07) удлиняется, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 ч, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется оценка тромбинового времени, которая позволит исключить присутствие антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата (B01AE07). Тромбиновое время является тестом, наиболее чувствительным к действию дабигатрана этексилата (B01AE07). Нормальные значения тромбинового времени позволяют полностью исключить присутствие дабигатрана этексилата (B01AE07) в плазме крови.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих дабигатрана этексилат (B01AE07), при условии последнего приема препарата в ближайшие 12–48 ч, либо при снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту менее 80 мл/мин, либо при неизвестном времени приема последней дозы, введение специфического антагониста (идаруцизумаб (V03AB37)) перед проведением внутривенного тромболизиса, если значения тромбинового времени находятся за пределами референсного диапазона локальной лаборатории, с целью снижения риска геморрагических осложнений.

Комментарий: повышение тромбинового времени у пациента, получающего дабигатрана этексилат (B01AE07), свидетельствует о присутствии антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата (B01AE07). Идаруцизумаб (V03AB37) является специфическим антагонистом дабигатрана этексилата (B01AE07). Введение идаруцизумаба (V03AB37) позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать действие дабигатрана этексилата (B01AE07), что было убедительно продемонстрировано в исследовании RE-VERSE AD. Возможность применения идаруцизумаба (V03AB37) для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата (B01AE07) перед выполнением в/в ТЛТ у пациентов с ИИ продемонстрирована в большой серии клинических случаев.

Согласно результатам исследований специфического антагониста к дабигатрану этексилата (B01AE07) идаруцизумаба (V03AB37) (I–III фазы), нейтрализация эффекта дабигатрана этексилата (B01AE07) достигается немедленно после внутривенного введения идаруцизумаба (V03AB37). В связи с этим инициация в/в ТЛТ может быть произведена немедленно после окончания инфузии 5 г идаруцизумаба (V03AB37) и последующего забора образца для определения тромбинового времени, не дожидаясь готовности результатов последнего. В случае если полученные значения тромбинового времени будут превышать верхнюю границу референсного диапазона местной лаборатории, рекомендуется остановить выполнение в/в ТЛТ.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих дабигатрана этексилат (B01AE07), при условии последнего приема препарата в ближайшие 12 ч, введение специфического антагониста (идаруцизумаб (V03AB37)) перед проведением внутривенного тромболизиса, с целью снижения риска геморрагических осложнений.

Комментарий: период полувыведения дабигатрана этексилат (B01AE07) составляет от 12 до 17 ч. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы дабигатрана этексилата (B01AE07) прошло менее 12 ч, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. Введение идаруцизумаба (V03AB37) позволяет быстро и устойчиво нейтрализовать действие дабигатрана этексилата** (B01AE07), что было убедительно продемонстрировано в исследовании RE-VERSE AD. Возможность применения идаруцизумаба (V03AB37) для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата** (B01AE07) перед выполнением в/в ТЛТ у пациентов с ИИ продемонстрирована в большой серии клинических случаев.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих прямые ингибиторы фактора Xa (B01AF) (ривароксабан (B01AF01), апиксабан (B01AF02)), при условии последнего приема препарата в ближайшие 12–48 ч, либо при снижении клиренса креатинина по Кокрофту – Голту менее 80 мл/мин, либо при неизвестном времени приема последней дозы, при отсутствии определяемой анти-Ха-активности плазмы крови применение ТЛТ алтеплазой (B01AD02) с целью снижения риска геморрагических осложнений.

Комментарий: периоды полувыведения ингибиторов Ха-фактора у пациентов с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин) не превышают 14 ч. Если с момента приема последней дозы препарата прошло менее 48 ч, антикоагулянтный эффект препарата может присутствовать. У пациентов с нарушением функции почек период полувыведения Ха может быть удлинен, в связи с чем, даже в ситуации, когда с момента последней дозы прошло более 48 ч, нельзя исключить возможность присутствия антикоагулянтного эффекта препарата. В связи с этим в указанных клинических группах пациентов рекомендуется проведение тестов, позволяющих исключить присутствие антикоагулянтного эффекта. Единственным лабораторным тестом, который позволяет достаточно точно оценить присутствие или отсутствие антикоагулянтного эффекта ингибиторов Ха-фактора, является оценка анти-Хаактивности плазмы крови. В случае выявления определяемого уровня анти-Ха-активности плазмы крови пациент должен рассматриваться как находящийся в состоянии гипокоагуляции. С учетом отсутствия специфического антагониста, позволяющего нейтрализовать антикоагулянтный эффект препаратов, выполнение в/в ТЛТ у таких пациентов не рекомендуется.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов, принимающих прямые ингибиторы фактора Xa (B01AF) (ривароксабан (B01AF01), апиксабан (B01AF02)) и со сроком приема последней дозы препарата менее 12 ч, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) для улучшения исхода заболевания.

Комментарий: периоды полувыведения прямых ингибиторов фактора Xa ( B01AF) у пациентов с нормальной функцией почек находятся в пределах от 5 до 14 ч в зависимости от возраста пациента и конкретного препарата. В связи с этим в ситуации, когда с момента приема последней дозы апиксабана (B01AF02) или ривароксабана (B01AF01) прошло менее 12 ч, с высокой вероятностью предполагается присутствие препарата в плазме крови и, соответственно, наличие его антикоагулянтного эффекта. С учетом отсутствия специфического антагониста, позволяющего нейтрализовать антикоагулянтный эффект препаратов, выполнение в/в ТЛТ у таких пациентов не рекомендуется.

• Рекомендуется взрослым пациентам старше 80 лет с ИИ в срок до 4,5 ч с момента развития симптомов и не имеющим других противопоказаний, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) для улучшения функционального исхода.

Комментарий: в метаанализе данных отдельных участников отношение шансов отличного исхода (балл по МШР 0–1) у пациентов в возрасте старше 80 лет, получивших алтеплазу (B01AD02) , составило 1,56 (95 % ДИ: 1,17–2,08), в сравнении с 1,25 (95 % ДИ: 1,10– 1,42) у пациентов в возрасте 80 лет, без признаков различия в эффективности между группами; также не было получено доказательств того, что у пациентов в возрасте старше 80 лет риск внутричерепного кровоизлияния был выше, чем у более молодых пациентов.

• Рекомендуется взрослым пациентам с инвалидизирующим ИИ и тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS < 5 баллов в срок до 4,5 часов с момента развития симптомов, не имеющим других противопоказаний, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) для улучшения функционального исхода.

Комментарий: около половины всех ишемических инсультов изначально являются малыми (обычно определяются как балл по шкале NIHSS < 5), но до трети пациентов с малым инсультом становятся инвалидами или умирают через 3 месяца после дебюта заболевания. Метаанализ показал, что у пациентов с инсультами легкой, средней и тяжелой степени тяжести пропорциональный благоприятный эффект алтеплазы (B01AD02) статистически не отличался. У пациентов с исходным баллом по шкале NIHSS 0–4 отношение шансов отличного исхода (балл по шкале МШР 0–1 через 3 месяца) составило 1,48 (95 % ДИ: 1,07–2,06) Эти данные свидетельствуют в пользу применения алтеплазы (B01AD02) у пациентов с малым инвалидизирующим инсультом.

Инвалидизирующим расстройством следует считать расстройство, которое, если останется без изменений, помешает пациенту выполнять действия по самообслуживанию (т.е. купание, передвижение, пользование туалетом, личная гигиена и прием пищи) или вернуться к работе. Возможные варианты могут включать (но не исчерпывают) следующие клинические ситуации: полная гемианопсия; тяжелая афазия; геми-игнорирование; двигательный дефицит, ограничивающий усилие против силы тяжести (пациент не удерживает на весу паретичную руку и/или ногу); любые другие очаговые симптомы, которые можно рассматривать как инвалидизирующие для конкретного пациента в зависимости от характера работы и особенностей образа жизни.

• Рекомендуется взрослым пациентам с неинвалидизирующим ИИ с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS < 5 баллов в срок до 4,5 ч с момента развития симптомов, с окклюзией крупных сосудов и не имеющим других противопоказаний, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) с целью предотвращения прогрессирования неврологического дефицита.

Комментарий: пациенты с окклюзией крупных сосудов имеют более высокий риск прогрессирования инсульта и неблагоприятного прогноза, чем другие пациенты. Многоцентровые обсервационные исследования указывают на потенциальный благоприятный эффект в/в ТЛТ и этапной реперфузионной терапии у пациентов с малым ИИ и окклюзией крупных сосудов.

В соответствии с официальной инструкцией к алтеплазе (B01AD02), применение препарата у пациентов с инсультом легкой степени тяжести не рекомендуется, поэтому для реализации настоящей рекомендации необходимо решение консилиума.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 ч с момента развития заболевания и систолическим артериальным давлением > 185 мм рт. ст. или диастолическим артериальным давлением > 110 мм рт. ст. в случае если оно снижено до уровня < 185 и < 110 мм рт. ст. соответственно, проведение внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) или рекомбинантным белком, содержащим аминокислотную последовательность стафилокиназы (B01AD) с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий: предварительное снижение артериального давления менее 185/110 мм рт.ст. было разрешено во всех завершенных РКИ эффективности и безопасности альтеплазы у пациентов с ИИ и, таким образом, их результат может быть экстраполирован на эту категорию пациентов. В исследовании ENCHANTED 2196 пациентов со значениями систолического давления от 150 до 185/110 мм рт. ст, соответствующих критериями включения для возможного внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02), были рандомизированы по двум группам: интенсивного снижения систолического артериального давления (целевые значения 130–140 мм рт.ст. в течение одного часа) и целевого снижения систолического артериального давления ниже 180 мм рт.ст. с задачей поддержания целевых значений не менее 72 часов. Среднее значение систолического артериального давления через 24 часа в группе с интенсивным снижением АД составляло 144 ± 10 мм рт. ст. в группе контроля – 150 ± 12 мм рт. ст. При этом степень функционального восстановления к 90 дню не различалась между пациентами обеих групп (ОШ 1,01; 95 % ДИ:0,87–1,17; р = 0,87). В группе с интенсивным снижением артериального давления отмечалась статистически значимо меньшая частота любых внутримозговых кровоизлияний (14,8 %) по сравнению с таковой в группе контроля (18,7 %) [ОШ 0,75; 0,60–0,94; p = 0,01]. Снижение артериального давления также было ассоциировано со статистически незначимым уменьшением числа паренхиматозных кровоизлияний 2-го типа (ОШ 0,71; 95 % ДИ: 0,50–1,01). Анализ данных исследования IST-3 показал, что использование гипотензивной терапии в первые 24 часа наблюдения ассоциировано с более низким риском неблагоприятного исхода (3–6 баллов по Оксфордской шкале инвалидизации) через 6 месяцев наблюдения (OШ 0,78; 95 % ДИ: 0,65–0,93; р = 0,007), независимо от того, проводился внутривенный тромболизис алтеплазой (B01AD02) или нет.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в срок до 4,5 часов с момента развития заболевания, имеющим в анамнезе сахарный диабет, проведение внутривенного тромболизиса с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий: только в двух из девяти РКИ (ECASS-3 и IST-3), включенных в метаанализ индивидуальных данных пациентов, оценивалась эффективность внутривенного тромболизиса альтеплазой в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе . Было показано, что наличие сахарного диабета в анамнезе не оказывает отрицательного влияния на степень функционального восстановления пациентов ни по результатам ECASS-3, ни по результатам IST-3. Также наличие сахарного диабета в анамнезе у пациентов в группе внутривенного тромболизиса алтеплазой (B01AD02) не влияло на увеличение смертности и частоты симптомных внутримозговых кровоизлияний. Необходимо отметить, что при анализе данных 54 206 пациентов регистра SITS, получивших внутривенный тромболизис алтеплазой (B01AD02), не было выявлено влияния факта наличия сахарного диабета в анамнезе на частоту симптомных внутримозговых кровоизлияний, а также степень функционального восстановления и смертность на 90-й день.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом в течение 4,5 ч с момента развития симптомов и подострым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (от 6 часов до 7 дней) проведение внутривенного тромболизиса для снижения риска осложнений (разрыв миокарда, тампонада сердца, тромбоэмболия из полости желудочка).

Комментарий: в литературе имеются описания отдельных случаев лечения алтеплазой (B01AD02) пациентов с ИИ и острым инфарктом миокарда, сопровождающихся разрывом, тампонадой сердца. Ретроспективный обзор 102 случаев лечения пациентов с ИИ и острым инфарктом миокарда в анамнезе показал, что 4 пациента, получавших r-tPA, умерли от подтвержденного или предполагаемого разрыва сердца / тампонады; все они имели инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST за неделю до ИИ. В группе, не получавшей r-tPA, это осложнение возникло у одного пациента. Ни у одного пациента с ОИМ без подъема ST, получавшего r-tPA, не было кардиальных осложнений. Таким образом, при принятии решения в/в ТЛТ у пациентов с ИИ и недавним или сопутствующим инфарктом миокарда необходимо учитывать тип инфаркта и время, прошедшее между двумя событиями.

• Не рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом в срок до 4,5 ч от момента развития симптомов и установленным или предполагаемым инфекционным эндокардитом выполнять в/в ТЛТ для снижения риска геморрагических осложнений.

Комментарий: церебральные инфаркты, вызванные септическими эмболами, особенно предрасположены к геморрагической трансформации в результате септического артериита с эрозией артериальной стенки сосуда и образованием микотических аневризм.

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ в качестве альтернативы алтеплазе** (B01AD02) в дозе 0,9 мг/кг рассмотреть вопрос об использовании тенектеплазы** (АТХ B01AD11) в дозе 0,25 мг/кг, которая вводится в виде однократной болюсной инъекции пациентам в течение 4,5 часов после возникновения симптомов ишемического инсульта, в том числе у пациентов с окклюзией крупных церебральных артерий, которым предстоит механическая тромбэктомия (тромбоэкстракция), для улучшения функционального исхода.

Комментарии : данный подход базируется на результатах рандомизированных клинических исследований TNK-S2B, TAAIS, ATTEST, EXTEND-IA TNK, TRACE, TASTE-A, AcT, NOR-TEST и NOR-TEST 2 и рекомендациях Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO), основанных на метаанализе, включившем 2842 пациентов с ИИ который показал, что показа- тели достижения оптимального функционального результата (mRS 0–1балл) у пациентов, получивших ТЛТ тенектеплазой (АТХ B01AD11)0,25 мг/кг значимо не различались с алтеплазой (B01AD02) 0,9 мг/кг (ОШ 1,17 (95% ДИ: 0,98–1,39; р=0,08; I =0%). При этом для тенектеплазы (АТХ B01AD11) 0,40 мг/кг оценка достижения mRS 0–1балла составила 0,73 (95% ДИ: 0,36–1,48; р=0,38; I2=76%), не показав не меньшей эффективности с алтеплазой (B01AD02). Частота сВМК, внечерепных кровотечений не различалась между группами лечения, как и показатели летальности через 3 месяца, которые были сопоставимы (ОШ=0,88; 95%ДИ: 0,65–1,19; p=0,39; I2=7%). Не было обнаружено и существенной разницы во времени от двери до иглы (разница медианы = −3,7 мин; 95% ДИ: от −9,5 до 2,2 мин; р=0,22; I =83%). На основании имеющихся данных тенектеплаза (АТХ B01AD11) была зарегистрирована для применения при ишемическом инсульте в Европе в 2024г. При ишемическом инсульте тенектеплаза (АТХВ01AD11)применяется в дозе 0,25 мг/кг (максимальная доза не должна превышать 25 мг) в течение 4,5 часов с момента появления симптомов и после исключения внутричерепного кровоизлияния. Необходимая доза тенектеплазы (АТХ B01AD11) вводится путем быстрой однократной болюсной инъекции в течение 5–10 секунд.

• Не рекомендуется проведение внутривенного тромболизиса взрослым пациентам с верифицированным ишемическим инсультом вследствие церебрального венозного тромбоза для снижения риска геморрагических осложнений [472, 473.].

Комментарий: Данные касательно эффективности внутривенного тромболизиса при ЦВТ крайне ограничены. В опубликованных исследованиях показана высокая частота серьезных геморрагических осложнений (9,8–11,5%) и внутричерепных кровоизлияний (7,6–11,5%), включая симптомные. Дополнительным аргументом против системного тромболизиса при ЦВТ выступает необходимость как можно более раннего назначения терапевтических доз антикоагулянтов.

3.1.2.1.2. Механическая реканализация с применением эндоваскулярных устройств

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ проведение ТЛТ, в случае наличия показаний к таковой, при планировании ВСТЭ (A16.23.034.013) с целью восстановления мозгового кровотока.

Комментарий: результаты рандомизированных исследований MR CLEAN-NO IV, SKIP, DEVT, данных ряда регистров не поддерживают отказ от проведения ТЛТ при планировании ВСТЭ A16.23.034.013. Также они не позволяют определить группу пациентов, в которой отказ от ТЛТ был бы обоснован.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ не задерживать выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в ожидании результатов ТЛТ с целью восстановления мозгового кровотока.

Комментарий: метаанализ индивидуальных данных из 7 рандомизированных исследований (728 пациентов) показал значимое снижение вероятности реперфузии с увеличением времени от поступления в стационар до пункции артерии (относительное снижение составило 22 % каждый час), а также с увеличением времени от визуализации до пункции (26 % в час), таким образом необходимо сокращение времени до ВСТЭ (A16.23.034.013). Как показал метаанализ 5 рандомизированных исследований, применение ВСТЭ (A16.23.034.013) было одинаково эффективно как в группе подвергшихся внутрисосудистому вмешательству в сочетании с ТЛТ (OR = 2,45; 95 % ДИ 1,68–3,57), так и без ТЛТ (OR = 2,43; 95 % ДИ 1,3–4,55) в сравнении со стандартной терапией.

3.1.2.1.3. Внутрисосудистые вмешательства

в каротидной системе

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS 6 баллов и более, ASPECTS 6 баллов и более в течение 6 ч от времени начала заболевания или времени последнего контакта выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) с целью восстановления мозгового кровотока.

Комментарий: современные метаанализы рандомизированных исследований ВСТЭ (A16.23.034.013) при ишемическом инсульте в каротидном бассейне свидетельствуют о более высокой эффективности внутрисосудистных вмешательств в сравнении со стандартной терапией при наличии верифицированной окклюзии крупной интракраниальной артерии. В метаанализе данных HERMES Collaboration было также показано улучшение функциональных исходов при выполнении ВСТЭ (A16.23.034.013) в группе с окклюзией М2 сегмента СМА в сравнении со стандартной терапией (OR = 2,39; 95 % ДИ 1,08–5,28).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и NIHSS 6 баллов и более при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне при объеме ядра ишемии менее 70 мл, имеющим отношение объемов зоны снижения перфузии к объему ядра ишемии не менее 1,8 и объем зоны их несовпадения (пенумбра) не менее 15 мл – выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок от 6 до 16 ч для улучшения функционального исхода.

Комментарий: в многоцентровом рандомизированном исследовании DEFUSE-3 было показано улучшение функциональных исходов у пациентов, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013) из ВСА и проксимальной части СМА М1 через 6–16 ч от начала инсульта, при отборе на основании оценки структуры очага ишемии по данным перфузионных исследований. ВСТЭ (A16.23.034.013) по сравнению с консервативной терапией была связана с благоприятным сдвигом в распределении функциональных исходов по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней (ОШ = 2,77; p < 0,001) и более высокой долей пациентов, которые были функционально независимыми (0–2 балла по модифицированной шкале Рэнкина) – 45 % против 17 % (p < 0,001). 90-дневная смертность составила 14 % в группе ВСТЭ и 26 % в группе медикаментозной терапии

(р = 0,05), частота симптомных внутричерепных кровоизлияний между группами достоверно не различалась (7 и 4 % соответственно, p = 0,75).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне в возрасте 80 лет и старше и NIHSS 10 баллов и более с объемом ядра ишемии менее 21 мл, в возрасте младше 80 лет и NIHSS 10–19 баллов с объемом ядра ишемии менее 31 мл, а также с NIHSS 20 баллов и более с объемом ядра ишемии 31–50 мл по данным нейровизуализации выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок от 6 до 24 ч для улучшения функционального исхода.

Комментарий: в многоцентровом рандомизированном исследовании DAWN продемонстировано улучшение функциональных исходов после ВСТЭ (A16.23.034.013) из ВСА и проксимальной части СМА М1 в первые 6–24 ч в сравнении с консервативной терапией при отборе пациентов на основе тяжести инсульта и объема очага ишемии. Частота случаев функциональной независимости через 90 дней составила 49 % в группе ВСТЭ (A16.23.034.013) по сравнению с 13 % в контрольной группе. Частота симптомных внутричерепных кровоизлияний существенно не отличалась между двумя группами (6 % в группе ВСТЭ и 3 % в контрольной группе, p = 0,50).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне и NIHSS < 6 баллов выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) с целью предотвращения развития инвалидизирующего неврологического дефицита и улучшения исхода.

Комментарий: систематический обзор рандомизированных исследований с метаанализом показал сопоставимый эффект по всему спектру тяжести неврологических расстройств (по NIHSS), однако в группе 10 баллов и менее отмечена меньшая эффективность ВСТЭ (A16.23.034.013) в сравнении со стандартной терапией (OR = 1,67; 95 % ДИ 0,8–3,5) – возможно на фоне малочисленности группы. В метаанализе, посвященном внутрисосудистому лечению «малого инсульта» (NIHSS < 6), получены сходные 90-суточные функциональные исходы при лечении этих пациентов с применением ВСТЭ и медикаментозной терапии. По данным другого метаанализа выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) при «малом инсульте» (под которым понималось NIHSS < 9) в результате окклюзии крупной интракраниальной артерии приводило к улучшению 90-суточных исходов (OR = 1,68; 95 % ДИ 1,08–2,61).

• Рекомендуется пациентам с ИИ при соответствии критериям (подтвержденная окклюзия магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне с наличием коллатерального кровотока 1-3 степени по результатам мультифазной КТ-ангиографии, возраст 18 лет и старше, оценка по шкале NIHSS 2 и более балла) в качестве альтернативного подхода

выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок от 6 до 24 часов от начала заболевания (или от времени последнего контакта) для улучшения функционального исхода.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: в многоцентровом рандомизированном исследовании MR CLEAN LATE (n=535) изучалась возможность проведения ВСТЭ (A16.23.034.013) в позднем временном окне 6-24 часа от начала заболевания (или времени последнего контакта) минуя КТ-перфузию только по результатам оценки коллатерального мозгового кровотока на КТ-ангиограммах или МРТ-ангиограммах. Пациенты, которым проводилось лечение в соответствии с критериями MR CLEAN LATE в период 6-24 часа минуя КТ-перфузию, имели более благоприятные 90-дневные функциональные исходы, оценивавшиеся при помощи модифицированной шкалы Рэнкина, по сравнению с группой, не получавшей эндоваскулярного лечения (скорректированное ОШ 1,67, 95% ДИ 1,20-2,32). Данный подход позволяет избежать временных затрат на проведение КТ-перфузии и ускорить начало проведения оперативного лечения у ряда пациентов. В качетстве критериев отбора пациентов были приняты: наличие подтвержденной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне, возраст 18 лет и старше, время от начала заболевания (или время последнего контакта) 6-24 часа, оценка по шкале NIHSS 2 и более балла, наличие подтвержденного коллатерального кровотока в области инфаркт-ассоциированной артерии по результатам мультифазной (с визуализацией артериальной, капиллярной, венозной фаз) КТ-ангиографиии.

В качестве критерия наличия коллатерального кровотока было выбрано наличие коллатерального кровотока 1 степени (наполнение 50% и менее коллатералей, но больше 0%), 2 степени (наполнение более 50% коллатералей), 3 степени (наполнение 100% коллатералей).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при сочетании окклюзии в экстракраниальном и интракраниальном отделах артерий каротидного бассейна выполнение стентирования экстракраниальных отделов (А16.12.026.020 Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование брахиоцефальных сосудов) в сочетании с ВСТЭ (A16.23.034.013 Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция) для обеспечения доступа к интракраниальному поражению, устранения гемодинамически значимого симптомного стеноза и/или предотвращения повторной окклюзии.

• Комментарий: крупный метаанализ продемонстрировал, что применение ВСТЭ (A16.23.034.013) было одинаково эффективно как при наличии тандемного поражения экстра- и интракраниального отделов сонных артерий (OR = 2,95; 95 % ДИ 1,38–6,32), так и при изолированной интракраниальной окклюзии (OR = 2,35; 95 % ДИ 1,68–3,28) в сравнении со стандартной терапией. В систематическом обзоре с метаанализом, включавшем 1000 пациентов из 23 исследований, было показано отсутствие эффекта неотложной каротидной ангиопластики при тандемном поражении (отсутствие различий по частоте успешной реваскуляризации, хороших функциональных исходов и летальности через 90 суток) при увеличении времени оперативного вмешательства и риска осложнений. В нерандомизированном сравнительном исследовании было показано, что выполнение каро-

тидной ангиопластики со стентированием до ВСТЭ (A16.23.034.013) при тандемом поражении обеспечивало лучшие функциональные исходы, чем в группе ВСТЭ (A16.23.034.013) без тандемного поражения. Отмечено, что применение двойной антиагрегантной терапии не повышало вероятность симптомного внутричерепного кровоизлияния, при этом клопидогрел** (B01AC04) был более безопасен, чем тикагрелор** (B01AC24). Данные регистра TITAN также демонстрируют, что в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013) и каротидной ангиопластике со стентированием с назначением антиагрегантной терапии, чаще достигалась успешная реперфузия и хороший функциональный исход через 90 суток. Таким образом, в случае экстренного стентирования показано назначение ДАТТ

3.1.2.1.4. Внутрисосудистые вмешательства

в вертебрально-базилярном бассейне

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при острой окклюзии основной артерии или интракраниальной части позвоночной артерии выполнять ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок до 24 ч от начала инсульта для улучшения функционального исхода.

Комментарий: у пациентов с окклюзией основной артерии успешная реперфузия является важным предиктором функционального исхода на 90-е сут, доля mRs 0–2 может достигать 36,8– 44,8 %. В крупном систематическом обзоре с применением метаанализа, включавшего 102 статьи, были показаны лучшие функциональные исходы и частота реканализации у пациентов с острой окклюзией базилярной артерии с применением ВСТЭ (A16.23.034.013) в сравнении с группами ТЛТ (системного, интраартериального). По данным регистра BASILAR, включавшего 829 пациентов, выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в течение 24 ч после окклюзии основной артерии и V4 сегмента позвоночной артерии позволило снизить смертность и увеличить долю хороших функциональных исходов.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при острой изолированной окклюзии задней мозговой артерии выполнять ВСТЭ (A16.23.034.013) в первые 24 часа от начала заболевания для улучшения функционального исхода.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.2.1.5. Особые случаи

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах при неэффективности ВСТЭ (A16.23.034.013) и наличии интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции выполнять баллонную ангиопластику и/или стентирование интракраниальных артерий (Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование магистральных интракраниальных сосудов, A16.12.026.019) для восстановления мозгового кровотока.

Комментарий: наличие интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции являются возможными причинами неэффективности ВСТЭ (A16.23.034.013) из крупных интракраниальных артерий. В серии из 34 пациентов, подвергшихся ангиопластике со стентированием интракраниальных артерий (A16.12.028.016) по поводу острой реокклюзии или значимого стеноза, технический успех был достигнут в 97 %, а успешная реперфузия (mTICI 2b-3) – в 76 % случаев. Через 90 суток хороший функциональный результат (mRs 0–2) отмечен у 22 % пациентов с ИИ в каротидном и у 38 % пациентов с ИИ в вертебрально-базилярном бассейнах.

В систематическом обзоре литературе с метаанализом, включавшем 1315 пациентов с ИИ, вызванным интракраниальным атеросклеротическим поражением, интракраниальное стентирование с предварительной ангиопластикой или без нее (A16.12.028.016) было выполнено в 261 случае (32,7 %), ангиопластика без стентирования – у 98 пациентов (12,3 %). При сравнении с группой пациентов с ИИ эмболического генеза отмечена сопоставимая частота реканализации и хороших функциональных исходов. Частота симптомных внутричерепных кровоизлияний в группе пациентов с интракраниальным атеросклеротическим поражением, которые чаще нуждались в интракраниальном стентировании (A16.12.028.016), была достоверно ниже (OR = 0,60; 95 % ДИ 0,46–0,77).

При ретроспективном анализе опыта семи центров, включающем 210 пациентов с ИИ, подвергшихся неотложному интракраниальному стентированию (из них 64,8 % в каротидных бассейнах), отмечена более высокая частота развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при стентировании в каротидных бассейнах (86,4 %), чем в вертебрально-базилярном (13,6 %) при общей частоте хороших функциональных исходов 44,8 %. Результаты приведенной серии могут быть объяснены тем фактом, что интракраниальное атеросклеротическое поражение как причина инсульта чаще встречается в вертебрально-базилярном бассейне, а частота геморрагических осложнений при атеросклеротическом поражении ниже, чем при эмболическом.

По данным из регистра ANGEL-ACT, стентирование (A16.12.028.016) при острой окклюзии основной артерии позволило достичь успешной реперфузии (mTICI 2b-3) в 92,6 % случаев, что обеспечило более высокую частоту функционального исхода mRs 0–3 (59,1 %) и снижение смертности (18,5 %) через 90 суток без увеличения частоты симптомных внутричерепных кровоизлияний.

• Рекомендуется взрослым пациентам с острой окклюзией магистральной интракраниальной артерии, развившейся в ходе любого внутрисосудистого вмешательства, при отсутствии признаков внутричерепного кровоизлияния немедленно выполнить ВСТЭ (A16.23.034.013) для предотвращения развития ИИ.

Комментарий: окклюзия крупной интракраниальной артерии, развившаяся в ходе внутрисосудистого вмешательства (коронарной ангиопластики / стентирования, каротидной ангиопластики / стентирования, эмболизации церебральных аневризм / артериовенозных мальформаций, диагностическая ангиография и другие лечебные и диагностические вмешательства), может являться причиной интраоперационного эмболического ИИ. При отсутствии клинических и нейровизуализационных данных за внутричерепное кровоизлияние рекомендуется рассматривать такую окклюзию, как интраоперационное осложнение, и выполнить внутрисосудистую тромбоэкстракцию для предотвращения развития ишемического инсульта немедленно, не увеличивая время до реперфузии и не проводя дополнительное обследование пациента.

• Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ отказываться от проведения ВСТЭ (A16.23.034.013) для улучшения функционального исхода на основании изолированного применения таких критериев, как прием антитромботических средств (антикоагулянтов) или отклонение лабораторных показателей системы гемостаза (повышение МНО, АЧТВ и других).

Комментарий: отклонения показателей гемостаза нередко наблюдаются как у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (например: после имплантации искусственного клапана, при фибрилляция предсердий и др.), так и в результате естественного течения различных заболеваний и патологических состояний. Антикоагулянтную терапию могут получать около 16 % пациентов, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013). С учетом противопоказаний к проведению ТЛТ, ВСТЭ (A16.23.034.013) зачастую остается единственным способом реперфузии, позволяющим потенциально улучшить функциональный исход. В крупном многоцентровом когортном исследовании (1932 пациента) было показано, что выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) у пациентов, принимающих антагонисты витамина К, связано с увеличением частоты симптомных внутричерепных кровоизлияний (OR = 1,92; 95% ДИ 1,16– 3,17) и летального исхода (OR = 1,68; 95 % ДИ 1,21–2,33), однако прием прямых пероральных антикоагулятнов не влиял на частоту указанных событий. Кроме того, у пациентов, принимавших прямые пероральные антикоагулянты, отмечена более высокая доля технически успешных вмешательств в сравнении с пациентами, принимавшими антагонисты витамина К (mTICI 2b-2c-3 93,2 и 81,5 % соответственно, p = 0,016). Частота хорошего функционального исхода через 90 суток после ВСТЭ была ниже в группе пациентов, принимавших антагонисты витамина К, в сравнении с пациентами, принимавшими прямые пероральные антикоагулянты и не принимавшими антикоагулянтой терапии (33, 43,9 и 44,7 % соответственно), хотя при мультивариантном анализе достоверных различий выявлено не было. Метаанализ нерандомизированный исследований (7462 пациента) подтверждает полученные данные о более высокой частоте симптомного внутричерепного кровоизлияния у пациентов, принимавших антагонисты витамина К и подвергшихся ВСТЭ. В то же время по данным регистра RESCUE-Japan Registry 2 частота успешной реперфузии (mTICI 2b-3), хорошего функционального исхода (mRs 0–2) через 90 суток и частота симптомных внутричерепных кровоизлияний не отличались в группах пациентов, принимавших варфарин, при уровне МНО ≤ 1,7 и > 1,7 в сравнении с принимавшими прямые пероральные антикоагулянты. Решение о выполнении ВСТЭ (A16.23.034.013) у пациентов, получающих антагонисты витамина К, должно приниматься индивидуально после оценки соотношения рисков и пользы вмешательства.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения эндоваскулярного лечения взрослым пациентам с тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и радиологических признаков прогрессирования заболевания несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, с целью снижения летальности.

Комментарий: Эндоваскулярное лечение может позволить быстро достичь реканализации синуса (ов) и абортировать патогенез жизнеугрожающих осложнений ЦВТ – симптомной геморрагической трансформации и отека мозга. Основные методики эндоваскулярного лечения при ЦВТ включают тромбаспирацию, локальный тромболизис (в том числе пролонгированный) и их комбинацию. В РКИ TO-ACT trial (Thrombolysis or Anticoagulation for CVT) клиническая польза от эндоваскулярного лечения (в сравнении с антикоагулянтной терапией) не была доказана. Однако последующий систематический анализ 10 исследований (n=339) доказал, что эндоваскулярное лечение может выступать эффективной и безопасной опцией у пациентов с ЦВТ, у которых антикоагулянты неэффективны или неприменимы. Частота полной или частичной реканализации составила 90%. 72% пациентов выписались с малым неврологическим дефицитом или без такового. Частота геморрагической трансформации составила 3%, летальность – 7% [519.]. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать только в качестве второй линии терапии, при наличии клинических или/и радиологических признаков прогрессирования ЦВТ вопреки адекватной антикоагулянтной терапии.

3.1.2.2. Антитромботическая терапия

• Рекомендуется назначение антитромботической терапии пациентам детского возраста с ИИ, при условии отсутствия внутричерепного кровоизлияния, с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий: на основании исследований установлена безопасность назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у детей. Риск внутримозгового кровоизлияния при применении антикоагулянтной терапии составляет 11%.

• Рекомендуется назначение гепарина натрия** (нефракционированный гепарин, НФГ**) пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического инсульта до установления этиологии в течение 5-7 дней с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий : Начальная доза – 75–100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут. Поддерживающая доза: дети в возрасте 1–3 месяцев – 25–30 МЕ/кг/час (800 МЕ/кг/сутки), дети в возрасте 4–12 месяцев – 25–30 МЕ/кг/час (700 МЕ/кг/сутки), дети старше 1 года – 18– 20 МЕ/кг/час (500 МЕ/кг/сутки) внутривенно капельно. Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60–85 секунд). Возможно внутривенное непрерывное введение гепарина натрия без нагрузочной дозы. Необходим контроль АЧТВ до введения и через 4 часа после введения, титрация дозировки выполняется до достижения целевых значений АЧТВ. При возможности определения анти-Хаактивности, целевой уровень 0.35-0,7 ед/мл [524.].

• Рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ, АТХ - группа гепарина B01AB) до установления этиологии в течение 5-7 дней пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического инсульта с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий: в детском возрасте НМГ (B01AB) в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. При назначении НМГ (B01AB) необходим контроль анти-Ха активности через 4-6 часов от подкожной инъекции, целевые значения 0,5-1,0 [524.].

Лечебные дозировки НМГ (B01AB): у пациентов старше 2х месяцев эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов, младше 2х месяцев 1,5 мг/кг каждые 12 часов; дальтепарин 129 +/- 43 ед/кг каждые 24 часа; Профилактические дозировки НМГ: у пациентов старше 2х месяцев эноксапарин 0,5 мг/кг каждые 12 часов, младше 2х месяцев 0,75 мг/кг каждые 12 часов; дальтепарин 92 +/- 52 ед/кг каждые 24 часа.

• Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) до установления этиологии в течение 5-7 дней пациентам детского возраста с установленным диагнозом артериального ишемического инсульта с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий : в детском возрасте препараты АСК в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. Рекомендованная дозировка 3-5 мг/кг/сутки. При возникновении дозозависимых побочных эффектов (носовые кровотечения, поражение желудочно-кишечного тракта) дозировка может быть снижена до 1-3 мг/кг/сутки

• Рекомендуется назначение АСК (B01AC06) пациентам детского возраста с установленным диагнозом ИИ с целью профилактики повторных ИИ в течение 2х лет при исключении диссекции крупных артерий (4а тип по CASCADE) и кардиоэмболического ИИ (5а тип по CASCADE).

Комментарий: Преимуществ в безопасности и эффективности назначения антикоагулянтов над антиагрегантами нет.

• Рекомендуется у детей с ИИ назначение гастропротективной терапии (A02BC Ингибиторы протонного насоса) при длительном приёме АСК (B01AC06).

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется вакцинация против ветряной оспы и ежегодная вакцинация против гриппа пациентам детского возраста с ИИ, получающих препарат АСК (B01AC06) , с целью снижения риска возникновения синдрома Рея.

• Рекомендуется проводить исследование агрегации тромбоцитов (A12.05.017) (с арахидоновой кислотой) пациентам детского возраста с ИИ, получающих АСК** с целью снижения риска кровотечений и выявления резистентности к АСК**.

Комментарий : Известно, что назначение современных антитромботических средств (кроме варфарина) у взрослых пациентов не требует лабораторного контроля ввиду их рецепторной ориентированности, испытанного режима дозирования и множества исследований, показавших безопасность использования лекарственных средств в рекомендованных производителем дозировках. Однако эти утверждения не могут быть безоговорочно экстраполированы на детскую популяцию пациентов с ИИ и/или ТИА. С учетом комбинированности этиологических факторов ОНМК, лабильности системы гемостаза у детей, возможной резистентности к терапии, возрастных особенностей фармакокинетики препаратов, потенциально высокого риска осложнений, в т.ч. негеморрагического спектра, существует необходимость мониторинга профиля безопасности у пациентов детского возраста. Целевые значения агрегации у детей с инсультом/ТИА, получающих АСК, считают достигнутыми при снижении показателей агрегации с арахидоновой кислотой ниже 30 U (при использовании Multiplate Analyzer) или снижение агрегации с АДФ не менее 30% от нижней границы нормы. По данным исследования Львовой О.А. и Гусева В.В. (2014, 2017 г.г.) у 82 пациентов, перенесших ИИ, дебют которого пришелся на возраст до 18 лет и получавших аспирин и клопидогрел, при контроле агрегационной способности тромбоцитов корректировать терапию понадобились 35,4 % (n=29) детей.

• Рекомендуется пациентам с ИИ детского возраста смена АСКна НМГ (B01AB) или варфарин (B01AA03) при возникновении побочных эффектов и/или возникновении ТИА и/или повторного ИИ.

Комментарий : наиболее часто назначаемым антагонистом витамина К является варфарин (B01AA03). На территории Российской Федерации возможно применение у детей старше 6 лет. Начальная доза составляет 0,2 мг/кг при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг при нарушенной функции печени, титрация проводится до целевых значений МНО (от 2 до 3). Рекомендуется контроль МНО на 5 сутки от назначения и после достижения целевых значений 1 раз в 4-8 недель. Назначение препарата варфарин у детей младше 6 лет должно быть в соответствии с протоколом назначения off-label. Для детей грудного возраста возможна стартовая дозировка 0,33 мг/кг, целевые значения МНО от 2 до 3. В детском возрасте НМГ (B01AB) в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. Лечебные дозировки НМГ (B01AB): у пациентов старше 2х месяцев эноксапарин натрия 1 мг/кг каждые 12 часов, младше 2х месяцев 1,5 мг/кг каждые 12 часов; далтепарин натрия 129 +/- 43 МЕ/кг каждые 24 часа; Профилактические дозировки НМГ: у пациентов старше 2х месяцев эноксапарин натрия 0,5 мг/кг каждые 12 часов, младше 2х месяцев 0,75 мг/кг каждые 12 часов; далтепарин натрия 92 +/- 52 МЕ/кг каждые 24 часа.

• Рекомендуется продолжение терапии НМГ (B01AB) или варфарином (B01AA03) пациентам детского возраста с установленным ИИ вследствие диссекции крупных артерий (CASCADE 4a) в течение 3-6 месяцев или более при наличии показаний.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: На территории Российской Федерации возможно применение варфарина (B01AA03) у детей старше 6 лет. Начальная доза составляет 0,2 мг/кг при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг при нарушенной функции печени, титрация проводится до целевых значений МНО (от 2 до 3). Рекомендуется контроль МНО на 5 сутки от назначения и после достижения целевых значений 1 раз в 4-8 недель. Назначение препарата варфарин у детей младше 6 лет должно быть в соответствии с протоколом назначения off-label. Для детей грудного возраста возможна стартовая дозировка 0,33 мг/кг, целевые значения МНО от 2 до 3. Продолжение антикоагулянтной терапии более 6 месяцев целесообразно у пациентов с повторными ТИА и/или ИИ. При сохранении радиологических признаков диссекции возможно продолжение терапии антиагрегантами.

• Рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум 1 года или до коррекции кардиального дефекта, ответственного за эмболию пациентам детского возраста с установленным ИИ кардиоэмболической этиологии (CASCADE 5a) с целью снижения риска повторного инсульта. Если через год или после коррекции дефекта риск кардиальной эмболии все же остается высоким, антикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго.

• Рекомендуется назначение антикоагулянтной терапии на 3-6 месяцев пациентам детского возраста с ЦВТ и/или венозным инсультом без внутричерепного кровоизлияния с целью предотвращения рецидивирования.

Комментарий: рекомендуется радиологический контроль при ЦВТ и венозном тромбозе через 3 месяца, при сохранении клинической и/или радиологической картины следует продолжать терапию до 6 месяцев. Возможная схема антикоагулянтной терапии - НФГ с переходом на НМГ. Возможно продолжение терапии более 6 месяцев при выявлении тромбофилии или сохранении факторов риска тромбообразования. В настоящий момент результатов исследований на детской популяции по прямым ингибиторам тромбина и ингибиторам фактора Ха нет.

3.1.2.3. Лекарственная терапия, направленная на нейропротекцию и улучшение восстановления неврологических функций

С позиций доказательной медицины назначение данной категории препаратов не является абсолютно обоснованным (с уровнем убедительности рекомендаций А и уровнем достоверности доказательств – 1), поэтому отсутствует «золотой стандарт» применения метаболической терапии в лечении ишемического инсульта или ТИА. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных РКИ, накоплен положительный опыт клинического применения ряда препаратов из разных фармакологических групп с различным метаболическим действием, в т.ч.

без использования методов реперфузионной терапии что позволяют рассматривать эту группу лекарственных средств как перспективную в отношении улучшения функционального исхода заболевания.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, за исключением пациентов с ФП и кардиоэмболическим подтипом инсульта, а также пациентов нуждающихся в оперативных вмешательствами на сонных артериях, применение депротеинизированного гемодеривата крови телят (В06АВ) с целью восстановления когнитивных функций и в восстановительном периоде ИИ.

Комментарий: целесообразно применение пациентам пожилого возраста (старше 60 лет) с острым супратенториальным инфарктом мозга, с различной степенью тяжести неврологического дефицита (NIHSS 3-18 баллов) и постинсультными когнитивными нарушениями за исключением синдрома грубой и тотальной афазии. Препарат вводят в дозе 2000 мг/250 мл в форме раствора для инъекций (0,9% раствор натрия хлорида 250 мл/200 мг) до 20 инфузий, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут. в течение шести месяцев. Изучению эффективности депротеинизированного гемодеривата крови телят (В06АВ) в остром периоде ишемического инсульта было посвящено исследование ARTEMIDA. В данном многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах оценивалась эффективность и безопасность депротеинизированного гемодеривата крови телят (В06АВ) для лечения постинсультных когнитивных нарушений. В исследовании ARTEMIDA приняли участие 503 пациента из 33 лечебных учреждений России, Белоруссии и Казахстана. Исследование состояло из периода скрининга и рандомизации (≤ 7 дней после инсульта), шестимесячного периода двойного слепого лечения и шестимесячного периода наблюдения. Первичной конечной точкой исследования являлась оценка когнитивных функций по шкале ADAS-Cog+ через 6 месяцев после начала терапии по сравнению с исходными значениями ADAS-Cog+. Изменений неврологического статуса по шкале NIHSS и повседневной активности по индексу Бартель не выявлено. Функциональные исходы по шкале Рэнкина не оценивались. Важно отметить, что в качестве вторичных конечных точек оценивалось изменение балла по шкале MoCA к 3,6 и 12 месяцу, была отмечена статистически значимая более положительная динамика конитивного статуса у пациентов, получавших депротеинизированный гемодериват крови телят (В06АВ) по сравнению с плацебо.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА не имеющим гемодинамически значимых стено-окклюзирующих поражений прецеребральных и церебральных артерий, с низким риском геморрагических осложнений, не требующих использования препаратов группы гепарина** (B01AB) и антикоагулянтной терапии применение винпоцетина** (N06BX18) в раннем и позднем восстановительных периодах заболевания с целью восстановление функции самообслуживания, когнитивных функций и социальной активности, функционального исхода заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: целесообразно назначение пациентам, перенесшим ИИ в системе ВСА, в раннем и позднем восстановительных периодах заболевания применение винпоцетина (N06BX18) в составе комплексной медикаментозной терапии. Препарат назначается в виде капельной инфузии (скорость инфузии не должна превышать 80 капель/мин.), однократно 1 мг/кг массы тела на 500 мл. изотонического раствора натрия хлорида, длительность курса 14 дней. Винпоцетин (N06BX18) ингибирует фосфодиэстеразу 1-го типа, что обусловливает его вазодилатирующее действие. Имеются отдельные клинические исследования, демонстрирующие влияние винпоцетина (N06BX18) на церебральную перфузию и оксигенацию в остром и раннем и позднем восстановительных периодах ИИ, а также воспалительные процессы в остром периоде заболевания. Также в ряде исследований показан антиокислительный и противовоспалительный потенциал винпоцетина (N06BX18).

В соответствии c Кокрановским обзором, включавшим результаты двух рандомизированных клинических исследований (63 пациента), не существует убедительных доказательств эффективности винпоцетина (N06BX18) в отношении выживаемости или инвалидизации при остром ишемическом инсульте, однако, более поздние данные в обзор включены не были, а конечные точки, на которых основан обзор, не в полной мере позволяют характеризовать качество жизни пациентов в отдаленном периоде заболевания. Вместе с тем, по данным метаанализа, включившего суммарно 4 РКИ, в которых 601 пациент с ИИ получал винпоцетин (N06BX18), а 236 плацебо, было показано наличие более быстрого и полного регресса неврологического дефицита, более полное восстановление функции самообслуживания, когнитивных функций и социальной активности, функционального исхода заболевания.

Назначение винпоцетина (N06BX18) требует особой осторожности у пациентов со стенооклюзирующим поражением экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга вследствие возможного формирования синдрома обкрадывания в каротидной или в вертебробазилярной системе. В пожилом и старческом возрасте чувствительность мозговых сосудов к вазодилататорному действию винпоцетина (N06BX18) возрастает, что обусловлено сенсибилизацией системы аденилатциклазы-цАМФ при старении. В большинстве случаев у винпоцетина (N06BX18) не наблюдается лекарственного взаимодействия, однако, следует помнить о невозможности его одновременного применения (парентерально) с гепарином натрия. При применении винпоцетина (N06BX18) на фоне гепаринотерапии повышается риск развития геморрагических осложнений.

• Рекомендуется взрослым пациентам с нетяжелым ИИ в каротидном бассейне назначение полипептидов коры головного мозга скота (N06BX) пациентам с ИИ с целью раннего восстановления нарушенных функций.

Комментарий: целесообразно применение у пациентов среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом в каротидной системе (тяжесть неврологического дефицита менее 20 баллов NIHSS). Лечение следует проводить по схеме: 2 курса внутримышечных инъекций препарата 20 мг (10 + 10) в течение 10 суток ИИ с перерывом в 10 суток. Комплекс полипептидов и нейромедиаторов, способный оказывать тканеспецифичное воздействие на кору головного мозга, нормализовывать соотношение возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном мозге, регулировать содержание дофамина и серотонина. По данным рандомизированного клинического исследования, включившего 408 пациентов, получавших полипептиды коры головного мозга скота (N06BX) и 72 пациента, получавших плацебо в первые 24 часа ишемического инсульта, было показано, что полипептиды коры головного мозга скота(N06BX) способствуют достоверно более быстрому и значимому восстановлению повседневной активности, когнитивных функций пациента, подтверждает высокий реабилитационный потенциал препарата.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА при сохранной и стабильной функции глотания назначение глицина (N06BX) сублингвально в суточной дозе 1,0 г в течение пяти дней для улучшения функционального исхода.

Комментарий: Имеется возможность рассасывания препарата, при этом исключение дисфагии возможно при скрининговом проведении трехложечной пробы, занимающей минимальное количество времени. Молекулярной основой действия препарата является эффект амплификации метаболических и нейротрансмиттерных процессов, регуляция глициновой и глутаматной рецепции, альфа1-адренолитическое действие. Глицин (N06BX) является центральным нейромедиатором тормозного типа действия и универсальным коньюгатом низкомолекулярных токсических соединений. Глицин (N06BX) ограничивает токсическое действие возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат), способствует связыванию высвобождающихся в процессе церебральной ишемии альдегидов и фенолов. Активация синтеза глутатиона приводит к увеличению компенсаторных возможностей клетки в период окислительного стресса.

Эффективность глицина (N06BX) была продемонстрирована в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (1992/1997) у 200 больных в острой фазе ишемического инсульта от его начала до 6 ч в дозе 1–2 г/сут. в течение первых 5 суток. Продемонстрирована статистически значимая тенденция к уменьшению 30-дневной летальности (5,9 % в группе «глицин (N06BX) 1 г в день» и 10 % в группе «глицин (N06BX) 2,0 г в день» по сравнению с 14 % в группе «плацебо» и 14,3 % в группе «глицин (N06BX) 0,5 г в день»). Также отмечались статистически значимые более благоприятные исходы по инсультной шкале Оргогозо, скандинавской инсультной шкале и лучший функциональный исход по индексу Бартел (p < 0,01, в группе «глицин (N06BX) 1 г в день» по сравнению с «плацебо»).

• Рекомендуется назначение инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (N07XX) взрослым пациентам с ИИ среднего, пожилого и старческого (до 85 лет) возраста вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга, с целью более полного восстановления нарушенных неврологических функций.

Комментарий: инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота (N07XX) – препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата компонентов (антигипоксант, антиоксидант и энергокорректор). Фармакологические эффекты связаны с улучшением процессов дыхания в клетках, повышением активности факторов антиоксидантной защиты, активацией процессов метаболизма глюкозы и кислорода, синтеза белка внутри клеток и гамма-аминомасляной кислоты в нейронах. Лечение при тяжелых формах ИИ следует начинать в первые 10 суток с применения парентеральной формы препарата 20 мл (в 400 мл 0,9%-ного NaCl) дважды в сутки, а затем с 11-х по 35-е сутки – пероральной формы (850 мг дважды в день)_.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применение инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты (N07XX) с целью регрессом объема ишемизированной ткани мозга и улучшения функционального исхода.

Комментарий: в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, включившем восемь сосудистых центров и 373 пациента с острым ишемическим инсультом добавление к базовой терапии инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты (N07XX) в дозе 20 мл в течение 10–20 дней было ассоциировано с лучшим функциональным исходом по шкалам Ривермид и Рэнкина и значительно более выраженным регрессом объема ишемизированной ткани мозга по данным КТ к 21-му дню по сравнению с контрольной группой, получавшей базовую терапию и аскорбиновую кислоту. Преимущество длительной терапии (20 дней по сравнению с 10 днями) выявлено только для пациентов с тяжелым инсультом (NIHSS ≥ 16 баллов при поступле- нии). В другом многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 600 пациентов с ишемическим инсультом, показано снижение летальности и лучшее восстановление когнитивных функций при добавлении к базисной терапии инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты (N07XX)в дозе 20 мл /сут по сравнению с плацебо. Наибольший эффект достигнут при начале терапии в период 6–12 ч от возникновения симптомов. Метаанализ исследований по изучению эффективности применения инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарной кислоты (N07XX) при различных заболеваниях ЦНС (включивший 21 публикацию, из них 11 – при инсультах) показал, что инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарной кислоты (N07XX) при разных типах неврологической патологии устойчиво повышает вероятность наступления позитивного исхода по совокупности оценочных показателей.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение цитиколина (N06BX06) для улучшения функционального исхода.

Комментарий: проведено 10 двойных слепых плацебоконтролируемых РКИ по оценке эффективности цитиколина (N06BX06) на восстановление пациента после ишемического инсульта. Введение цитиколина (N06BX06) было связано со значительно более высоким показателем независимости (оценка mRS 0–2), независимо от используемого метода оценки (ОШ = 1,56; 95 % ДИ = 1,12–2,16 при случайных эффектах). Применение цитиколина (N06BX06) было связано со снижением показателей долгосрочной смертности и инвалидности. Кроме того, цитиколин (N06BX06) увеличивал темпы полного выздоровления у пациентов с умеренным или тяжелым ишемическим инсультом. Два выполненных метаанализа РКИ применения цитиколина (N06BX06) при ишемическом инсульте указывают на снижение эффекта от цитиколина (N06BX06) у пациентов, получивших реперфузионную терапию, что объяснялось основным вкладом последней в уменьшение тяжести неврологической симптоматики. Исследование ICTUS показало незначимое влияние вследствие включения пациентов с ТЛТ и возможным достижением «потолка» эффекта после ТЛТ.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение холина альфосцерата (N07AX02) для улучшения функционального исхода.

Комментарий: применение холина альфосцерата (N07AX02) при ишемическом инсульте изучено в одном нерандомизированном исследовании GlIA, в котором оценивались доля пациентов без инвалидизации после перенесенного инсульта и сохранность зоны ишемической полутени. В группе, получавшей терапию 2000 мг в/в холина альфосцерата (N07AX02), достоверно меньше было инвалидизированных пациентов к 90-му дню после начала инсульта (p < 0,01), а также по данным сравнения томограмм (МР-диффузионно-взвешенное изображение на 1-е сутки и Т2-изображение через 28–30 дней) отмечалась большая сохранность зоны ишемической полутени. В качестве групп сравнения использовались данные из исследований: для основной группы – Clark W.M. et.al (1999), для расширенного нейровизуализационного исследования – Warach S. еt. al (2000).

• Рекомендуется взрослым пациентам в остром периоде с нетяжелым ИИ применение церебролизина (N06BX) для улучшения двигательной функции верхних конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: препарат следует назначать в течение первых 72 ч от эпизода ИИ по схеме: 30 мл один раз в сутки в течение 14–21 суток (внутривенно капельно) в дополнение к методам реабилитации [ 560–562 ].

• Рекомендуется взрослым пациентам в остром периоде ИИ применение церебролизина (N06BX) для улучшения функционального исхода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: препарат следует назначать в течение первых 72 ч от эпизода ИИ по схеме:

30 мл один раз в сутки в течение 14–21 суток (внутривенно капельно) в дополнение к методам реабилитации. В метаанализе Bornstein et al. (2018) были объединены результаты девяти исследований по ИИ, оценивающих эффективность препарата церебролизина (N06BX) в отношении общего неврологического улучшения в раннем постинсультном периоде. Все включенные исследования были проспективными, рандомизированными, двойными слепыми, плацебоконтролируемыми по дизайну. Пациенты получали 30–50 мл церебролизина (N06BX) один раз в сутки в течение 10–21 дня, лечение было начато в течение 72 ч после развития ишемического инсульта. В то время как ранние эффекты препарата наблюдались у всех пациентов независимо от тяжести инсульта, оценка исхода на 90-й день показывает, что у пациентов с более тяжелым инсультом, как правило, польза от терапии была больше. Показано, что клиническая польза церебролизина** (N06BX) начинает проявляться очень рано (с наиболее выраженными различиями с плацебо с 5-го по 30-й день), препарат также был более эффективен по сравнению с плацебо на 90-й день в отношении восстановления неврологических функций (NIHSS), функционального исхода/общей инвалидности (mRS) и способности к повседневной деятельности. Результаты метаанализа также указывают на увеличение пользы на 90-й день у пациентов с инсультом более легкой степени (NIHSS < 10 баллов) при продлении лечения церебролизином** (N06BX) с 10-го до 21-го дня и предпочтительно в сочетании с ранним началом программы реабилитации.

Дополнительно важно отметить, что в систематическом обзоре 2023 года представлены доказательства средней степени достоверности, свидетельствующие при ишемическом инсульте об отсутствии положительного влияния церебролизина на летальный исход вследствие всех причин, отсутствии положительного влияния церебролизина на число пациентов с серьезными нежелательными явлениями, а также о потенциальном увеличении числа нефатальных серьезных нежелательных явлений у пациентов, получающих церебролизин.

• Рекомендовано взрослым пациентам с ИИ параллельно или сразу после реперфузионной терапии использование церебролизина (N06BX) в дозе 30 мл в/в для уменьшения рисков геморрагической трансформации ишемического очага.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: использование церебролизина (N06BX) в течение 14 дней. По данным проспективного, рандомизированного, многоцентрового пилотного клинического исследования CEREHETIS Khasanova D.R. et al. (2023 г.), в которое был включен 341 пациент с острым ишемическим инсультом, лечение церебролизином (N06BX) в дозе 30 мл/сут. в течение 14 дней совместно с rtPA приводило к достоверному снижению частоты возникновения симптомной геморрагической трансформации ишемического инсульта для группы ITT (3,2% против 9,3%, p=0,03), а также любой геморрагической трансформации ишемического инсульта для группы PP (per protocol). Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом церебролизина** (N06BX), не выявлено. На 14-й день в группе церебролизина** (N06BX) наблюдалось:

• достоверное снижение баллов по шкале NIHSS (р=0,045); статистически значимые различия по показателям диффузности и фракционной анизотропии в ядре инфаркта между основной и контрольной группами, что свидетельствует об эффективной нейропротекции на фоне наступившей реканализации, что хорошо согласуется с уменьшением конечного объема инфаркта и проницаемости ГЭБ.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в период 2 и 3 этапов медицинской реабилитации (с сохраненной возможностью интраназального введения препарата) назначение метионилглутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина (N06BX) с целью уменьшению пареза мышц верхних и нижних конечностей.

Комментарий : целесообразно назначение пациентам с ИИ средней степени тяжести в первые 6–12 ч от момента развития заболевания. В проведенных исследованиях не изучались твердые конечные точки, связанные с исходом инсульта, отмечался ограниченный объем выборки пациентов, поэтому уровень убедительности рекомендации и уровень достоверности данных невысокий. В то же время в исследовании, включившем 110 пациентов в восста- новительном периоде ИИ на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином (N06BX), показано нарастание системного уровня мозгового нейротрофического фактора, что способствовало опережающему и более полному уменьшению пареза мышц верхних и нижних конечностей.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, которым не проводилась ТЛТ, применение этилметилгидроксипиридина сукцината (N07XX) для улучшения исхода заболевания.

Комментарий: с целью изучения эффективности и безопасности раннего применения этилметилгидроксипиридинасукцината (N07XX) в остром периоде ИИ проведено мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое в параллельных группах исследование эффективности и безопасности этилметилгидроксипиридинасукцината (N07XX) (раствор для в/вив/м введения / таблетки, покрытые оболочкой) для длительной последовательной терапии у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. В ходе клинического исследования оценена эффективность и безопасность длительной последовательной терапии этилметилгидроксипиридинасукцинатом (N07XX) в сравнении с плацебо у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. Применение этилметилгидроксипиридинасукцината (N07XX) проводилось на фоне стандартной базисной терапии. В исследование был включен 151 пациент. Первично конечными являлись результаты оценки по шкале mRS на момент окончания курса терапии (в исследуемой и контрольной группах). Оценка изменения балла по шкале mRS на момент окончания терапии относительно исходного уровня (визит 1 – визит 5) выявила статистически значимые различия (p = 0,04) между группами терапии: в группе принимающих этилметилгидроксипиридинасукцинат (N07XX) значение составило 1,098; в группе «плацебо» – 1,460. В качестве вторичных конечных точек были выбраны результаты тестирования по следующим шкалам на момент окончания курса терапии: NIHSS, индекс Бартел, Mini-Cog, FAB, шкала депрессии Бека и EQ-5D. Оценка изменения балла по шкале NIHSS на момент окончания терапии относительно исходного уровня (визит 1 – визит 5) выявила статистически значимые различия (p = 0,038) между группами терапии в субпопуляции пациентов с сахарным диабетом: в группе принимающих этилметилгидроксипиридинасукцинат (N07XX) значение составило 5,364; в группе «плацебо» – 4.

+3.2. Хирургическое лечение

Декомпрессивная краниотомия – единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта. Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниотомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей врача-нейрохирурга, врача-невролога и врача-анестезиолога-реаниматолога.

• Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) пациентам с злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии возрастом 60 лет и менее при нарастании неврологической симптоматики, несмотря на медикаментозную терапию, при сроке инсульта до 48 часов, поперечной дислокации 7 и более мм с целью

улучшения функционального исхода заболевания и снижения летальности.

• Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) взрослым пациентам с тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и рентгенологических признаков прогрессирования отека мозга с развитием дислокационного синдрома, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, с целью снижения летальности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: В международном проспективном когортном исследовании DECOMPRESS2 (Decompressive Surgery for Patients With Cerebral Venous Thrombosis, Part 2) показано, что выполнение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) при тяжелом ЦВТ обеспечивает выживаемость 2/3 пациентов и функциональную независимость более 1/3 пациентов с тяжёлым ЦВТ. Хирургическое лечение следует рассматривать только при появлении признаков дислокационного синдрома, что чаще всего наблюдается при тромбозе верхнего сагиттального синуса.

ИИ является одним из наиболее частых причин эпилепсии у пожилых. Распространенность эпилептических приступов (ЭП) после ИИ имеет два пика – в течение первых суток и в период от 6 месяцев до года. Ранние или острые симптоматические (спровоцированные) приступы, в том числе серии приступов (2 в сутки и более) развиваются в первые 7 сут от ИИ. Поздние (неспровоцированные) приступы развиваются спустя 7 сут и более после ИИ. ОНМК, в том числе ИИ, являются наиболее частой причиной симптоматического эпилептического статуса (ЭС) у взрослых (14 - 22% всех симптоматических ЭС), в особенности в пожилом возрасте (36 - 61%) и характеризуется высокой смертностью (около 35%), в особенности при длительном статусе и среди пожилых пациентов.

Наиболее часто при ИИ регистрируется судорожный ЭС с фокальными моторными приступами с вовлечением паретичных конечностей, а также ЭС с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом, однако возможно развитие и бессудорожного ЭС. Эпилептический статус после ИИ является жизнеугрожающей ситуацией, сопровождается высокой летальностью и требует незамедлительного интенсивного лечения в условиях нейрореанимации.

В детской популяции частота возникновения ЭП, ассоциированных с ИИ, достоверно неизвестна вследствие относительно редкой встречаемости ИИ, малых групп и отсутствия единых подходов к терминологии. Острые симптоматические ЭП развивают до 50% детей с острым нарушением мозгового кровообращения и являются одним из значимых факторов риска развития постинсультной эпилепсии наряду с младшим возрастом и вовлечением коры головного мозга. Учитывая особенности нервной системы детей, продолжающегося роста синапсов и особенностей нейромедиаторной системы, острые симптоматические ЭП могут увеличивать объём цитотоксического отёка и увеличивать зону ишемического повреждения, что диктует необходимость тщательного наблюдения и своевременного выделения пациентов из группы риска. Кумулятивный риск развития постинсультной эпилепсии у детей составляет до 30% в течение 10 лет от ИИ. Постинсультная эпилепсия в детском возрасте значимо ограничивает реабилитационные возможности и негативно влияет на качество жизни.

Факторами риска развития симптоматических приступов и ЭС являются: тяжесть ИИ (более высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкин), супратенториальная локализация инфаркта мозга, очаг поражения в бассейне ПСМА и/или СМА, наличие геморрагического компонента инфаркта мозга, кардиоэмболический характер ИИ, возраст пациента менее 65 лет.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при острых симптоматических приступах в качестве препарата первого выбора назначение диазепама (N05BA01) в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг) внутривенно с целью купирования приступа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при назначении диазепама (N05BA01) внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при остром симптоматическом эпилептическом статусе начинать лечение с внутривенного введения диазепама (N05BA01) в дозе 0,1-0,2 мг/кг массы тела (максимальная доза 10 мг).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диазепам (N05BA01) вводится внутривенно в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг (при этом повторное введение возможно в течение 20 мин, а суммарная доза не должна превышать 10 мг). Терапию следует начинать: при билатеральных тонико-клонических приступах через 5 мин, при фокальных приступах не позже чем через 10 мин. При назначении диазепама внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение противоэпилептических препаратов с целью профилактики постинсультной эпилепсии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: непродолжительное (недели) назначение противоэпилептических препаратов возможно по индивидуальным показаниям, например, у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда велик риск ее усугубления при повторении приступа.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение леветирацетама (N03AX14) с целью предотвращения приступов.

Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможный седативный эффект препарата, либо, наоборот, появление раздражительности и возбуждения на фоне его применения, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение ламотриджина (N03AX09) с целью предотвращения приступов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо постепенное увеличение дозы препарата с учетом возможного развития аллергических реакций. Ламотриджин (N03AX09) назначают с осторожностью при наличии у пациента нарушений сердечного ритма.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение эсликарбазепина (N03AF04) с целью предотвращения приступов.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учиты- вать возможность развития гипонатриемии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение окскарбазепина (N03AF02) с целью предотвращения приступов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможность развития гипонатриемии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение габапентина (N03AX12) с целью предотвращения приступов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение зонисамида (N03AX15) с целью предотвращения приступов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: все вышеперечисленные препараты целесообразно назначать в монотерапии. Предпочтение следует отдавать препаратам с хорошей переносимостью и минимальным лекарственным взаимодействием. Карбамазепин (N03AF01) и вальпроевая кислота (N03AG01) эффективны, однако уступают приведенным выше препаратам вследствие лекарственного взаимодействия. Выбор препарата для лечения постинсультной эпилепсии зависит от целого ряда факторов, в том числе возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, приема иных препаратов. Показана лучшая переносимость леветирацетама(N03AX14) и ламотриджина (N03AX09) в сравнении с карбамазепином (N03AF01). Пожилым пациентам с учетом снижения функции почек, накопления коморбидных заболеваний рекомендуется начинать терапию с более низких доз препаратов, выбирать более низкий темп титрации, по возможности использовать пролонгированные формы и монотерапию.

• Рекомендуется пациентам детского возраста назначение противоэпилептических препаратов (N03A) при острых симптоматических эпилептических приступах, возникших в результате ОНМК, с целью предотвращения приступов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: терапия постинсультной эпилепсии осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей».

• Рекомендуется пациентам с фармакорезистентным течением постинсультной эпилепсии рассмотреть вопрос хирургического лечения эпилепсии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Постинсультная депрессия диагностируется при наличии у пациента классической «депрессивной триады» – снижения настроения, моторной и идеаторной активности. Основное нарушение заключается в изменении настроения в сторону угнетения, зачастую с возникновением суицидальных мыслей. Оно обусловлено вызванным основным заболеванием влиянием на различные аспекты жизни человека, включая физическое здоровье, способность передвигаться и общаться, которые могут приводить к чувству беспомощности, падению самооценки и потребности в уходе со стороны окружающих. Нанесенный при этом психосоциальный ущерб характеризуется внезапностью появления, длительным сохранением психотравмирующих обстоятельств, прогностической неопределенностью степени возможного восстановления утраченных функций, а также вероятности появления повторного инсульта. Возникшая на данном фоне депрессия является психопатологическим состоянием с возможным смешением различных аффективных радикалов (тоской, апатией, ангедонией). Чаще всего она сопровождается тревогой, снижением общего уровня активности, диссомническими нарушениями и прочими психовегетативными проявлениями. Симптоматика вторична по отношению к нарушению мозгового кровообращения, хотя следует оценивать и вероятность клинически очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе. В соответствии с МКБ-10 постинсультная депрессия должна диагностироваться как «Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.361. Для ее лечения назначаются антидепрессанты в комплексе с психосоциальной реабилитацией и психотерапией. В качестве препаратов первой линии, как правило, назначаются СИОЗС (N06AB). Целесообразно начать терапию антидепрессантами с минимальных доз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, постепенно увеличивая дозу до терапевтической под контролем выраженности побочных эффектов. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра взрослым пациентам, перенесшим ИИ, с признаками аффективных расстройств для диагностики постинсультной депрессии, подбора терапии и дальнейшего динамического наблюдения.

• Рекомендуется назначение взрослым пациентам с постинсультной депрессией флуоксетина (N06AB03) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: рекомендуемая дозировка флуоксетина (N06AB03) для терапии постинсультной депрессии составляет 20 мг, с возможным постепенным увеличением дозировки до 60 мг в сутки. К побочным эффектам флуоксетина (N06AB03) можно отнести: сексуальную дисфункцию, бессонницу, седацию, головную боль, тремор, головокружения, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона.

• Рекомендуется назначение сертралина (N06AB06) в качестве препарата выбора взрослым пациентам с постинсультной депрессией с целью этиотропной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: согласно РКИ наибольшие эффективность и переносимость, наименьшая частота случаев досрочного прекращения лечения наблюдались при использовании сертралина. Терапевтический диапазон сертралина (N06AB06) достаточно широк и составляет от минимальной ежедневной разовой дозы 50 мг до максимальной ежедневной разовой дозы 200 мг. Подбор дозы ЛС определяется тяжестью постинсультной депрессии. Преимущество сертралина (N06AB06) по сравнению с другими препаратами группы СИОЗ связано с одновременным влиянием как на компоненты депрессивного состояния, так и на тревожное расстройство. К побочным эффектам относятся такие явления, как: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема сертралина), нарушение секреции антидиуретического гормона.

• Рекомендуется назначение пароксетина (N06AB05) в качестве препарата выбора взрослым пациентам с постинсультной депрессией с целью этиотропной терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: лечение постинсультной депрессии пароксетином (N06AB05) в терапевтических дозировках (20–50 мг) эффективно при постинсультной депрессии, в том числе на дистанции 6–12 недель. К побочным эффектам пароксетина (N06AB05) относятся: сексуальная дисфукция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергид- роз, повышение массы тела, нарушение секреции антидиуретического гормона. Вследствие риска повышения массы тела назначение пароксетина (N06AB05) следует проводить с осторожностью пациентам с избыточной массой тела.

• Рекомендуется применение эсциталопрама (N06AB10) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией.

Комментарий: согласно РКИ эсциталопрам (N06AB10) продемонстрировал хорошую терапевтическую эффективность и переносимость, наименьшую частоту случаев досрочного прекращения лечения, фармакологические эффекты ЛС наблюдались в диапазоне доз 5–20 мг/сут. При длительной терапии эсциталопрамом (N06AB10) (10–20 мг/сут в течение 12 месяцев) показано улучшение когнитивных функций, особенно вербальной и зрительной памяти у пациентов, перенесших ИИ. К побочным эффектам относятся такие явления, как: сексуальная дисфункция, бессонница, седация, головная боль, тремор, головокружения, гипергидроз, редко гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов и обычно обратимая при прекращении приема эсциталопрама), нарушение секреции антидиуретического гормона.

 Рекомендуется использование дулоксетина (N06AX21) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: дулоксетин (N06AX21) относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, входящие в группу «Прочие антидепрессанты», согласно АТХ-классификации), т.е. селективно блокирует обратный захват, в том числе норадреналина, одновременно с серотонином. Терапевтический диапазон дулоксетина (N06AX21) составляет от 60 до 120 мг/сут в зависимости от тяжести проявления депрессивного состояния. Применение дулоксетина (N06AX21) эффективно в отношении постинсультной депрессии, однако его профиль переносимости оказался хуже, чем у препаратов группы СИОЗС. К побочным эффектам дулоксетина (N06AX21) относятся: тошнота, диарея, снижение аппетита, сухость во рту, запор (дозозависимый эффект, нарушения сна, седация, головокружение, сексуальная дисфункция, потливость, повышение артериального давления, задержка мочи).

• Рекомендуется назначение циталопрама (N06AB04) в качестве препарата выбора с целью этиотропной терапии у взрослых пациентов с постинсультной депрессией.

Комментарий: назначение циталопрама (N06AB04) начинается с дозировок в 20 мг/сут с возможным постепенным увеличением дозы до 40 мг/сут в значимости от тяжести депрессии. К побочным эффектам циталопрама (N06AB04) относятся: сексуальная дисфункция, бессонницу, седация, головная боль, тремор, головокружение, гипергидроз, нарушение секреции антидиуретического гормона.

• Не рекомендуется применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (N06AA, трициклических антидепрессантов) в качестве препаратов первой линии пациентам с постинсультной депрессией в связи с высоким риском развития побочных эффектов, а также с учетом наличия альтернативных терапевтических тактик.

Комментарий: побочные реакции, связанные с такими антихолинергическими и антиадренергической эффектами трициклических антидепрессантов (ТЦА), как глаукома, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония, головокружение, не позволяют использовать ТЦА в качестве препаратов первой линии, несмотря на хороший терапевтический эффект в отношении постинсультной депрессии по сравнению с СИОЗС или СИОЗС + психотерапия. Назначение ТЦА при неэффективности СИОЗС должно решаться с учетом оценки «индивидуальный риск/польза» у пациента.

Диагноз тревожного расстройства у пациентов, перенесших инсульт, в соответствии с МКБ-10 должен определяться как «Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.41. Частота развития тревожного расстройства у пациентов, перенесших ИИ, может достигать 22 % случаев, при этом существенно ухудшается функциональный исход заболевания. В большинстве случаев постинсультная тревога ассоциирована с депрессией, поэтому лечение тревожных расстройств осуществляется антидепрессантами, и, при необходимости, анксиолитиками.

• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра с целью ранней клинической диагностики тревожного расстройства у взрослых пациентов, перенесших ИИ.

• Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с установленным постинсультным тревожным расстройством назначение антидепрессантов из группы СИОЗС (N06AB селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в качестве препаратов выбора целью уменьшения симптомов тревожного расстройства.

Комментарий: терапия антидепрессантами из группы СИОЗС (N06AB) целесообразна у данной группы пациентов ввиду высокой коморбидности тревоги и депрессии.

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным тревожным расстройством в начале терапии временное добавление производных бензодиазепина (N05BA) с целью облегчения симптомов заболевания и применения более низких начальных доз СИОЗС (N06AB).

Комментарий: производные бензодиазепина (N05BA) назначаются в минимальных дозировках длительностью не более 14 дней. Не рекомендуется длительное применение производных бензодиазепинов (N05BA), так как это может привести к избыточной седации, атаксии, имеется риск развития зависимости.

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультной тревогой назначение буспирона (N05BE01) с целью купирования симптомов тревожного расстройства.

Комментарий: рекомендуемая начальная суточная доза составляет 15 мг, дозировку можно повышать по 5 мг в сутки каждые 2–3 дня при отсутствии противотревожного эффекта. Максимальная однократная дозировка составляет 30 мг; максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. К побочным эффектам буспирона (N05BE01) относятся: головная боль, раздражительность, седация, возбуждение, тошнота, беспокойство.

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным тревожным расстройством при наличии сопутствующего болевого синдрома назначение прегабалина (N02BF02) с целью одновременного влияния на симптомы тревоги и боль.

Комментарий: механизм действия препарата заключается в связывании с альфа-2дельта-субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов, что блокирует передачу болевых импульсов, связывает пресинаптические NиP/Q кальциевые каналы, уменьшая их чрезмерную активность, таким образом снижая нейромедиаторную трансмиссию, что приводит к снижению проявления тревожной симптоматики. Режим дозирования: начальная доза – 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3 – 7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут. Длительное применение препарата безопасно для пациента. К побочным эффектам прегабалина (N02BF02) относятся такие явления, как: седация, головокружение, тремор, дизартрия, парестезии, нарушение памяти, нарушение координации, нарушение внимания, спутанность сознания, эйфория, раздражительность, сухость во рту, запор, увеличение веса, повышенный аппетит, метеоризм, помутнение зрения, диплопия, периферические отеки, снижение либидо, эректильная дисфункция.

Обезболивание

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в каротидном бассейне в условиях общей анестезии (B01.003.004.010) либо седации (B01.003.004.009) с целью улучшения исходов.

Комментарий: Крупный метаанализ от группы HERMES Collaboration включал индивидуальные данные семи рандомизированных исследований (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT, PISTE и THRACE) о 797 пациентах, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013), из них 236 – под общей анестезией. По данным метаанализа, даже после корректировки по основным прогностическим показателям, худшие исходы после ВСТЭ были связаны с общей анестезией (B01.003.004.010). При этом вмешательства под общей анестезией не продемонстрировали большей безопасности или меньшей частоты осложнений, чем при вмешательствах без общей анестезии. Среди преимуществ ВСТЭ (A16.23.034.013) без общей анестезии указываются возможность оценки неврологического статуса во время вмешательства, упрощение требований к проведению интенсивной терапии и снижение стоимости манипуляции. Серьезными недостатками данного метаанализа является отсутствие рандомизации по виду анестезии и формализованного протокола анестезии во включенных в него исследованиях, неизвестной доли вмешательств под общей анестезией по показаниям и по выбору специалиста. В другом систематическом обзоре и метаанализе (SIESTA, ANSTROKE и GOLIATH) с включением 368 пациентов (183 под общей анестезией) выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) под общей анестезией в сравнении с седацией (B01.003.004.009) было связано с достоверно меньшей инвалидизацией через три месяца после вмешательства. Авторы предлагают считать полученные ими результаты предварительными, так как в метаанализе использовались одноцентровые рандомизированные исследования, а инвалидизация была первичным исходом только в одном из них. Важным представляется тот факт, что по результатам метаанализа при выполнении ВСТЭ под общей анестезией в сравнении с седацией наблюдалась более высокая частота эффективной реперфузии (mTICI 2b-3) – 72,7 и 63,3 % соответственно, вероятно, за счет отсутствия движений пациента в ходе вмешательства.

Диетотерапия

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ придерживаться средиземноморской диеты и DASH-диеты с целью коррекции факторов риска инсульта и профилактики инсульта.

Средиземноморская диета	DASH-диета
Высокое соотношение мононенасыщенных/насы- щенных жиров (использование оливкового масла в качестве основного ингредиента для приготовления пищи и/или потребление других традиционных про- дуктов с высоким содержанием мононенасыщен- ных жиров, таких как древесные орехи)	Ограниченное потребление насыщенных жиров и холестерина и повышенное по- требление орехов
Высокое потребление растительной пищи, включая фрукты, овощи и бобовые	Акцент на потребление фруктов, овощей и бобовых
Высокое потребление цельного зерна и злаков	Акцент на цельных зернах
Увеличение потреблениярыбы	–
Низкое потребление мяса и мясопродуктов Не поощряет красное и обработанное мясо	Ограничивает красное и обработанное мясо
Потребление красного вина от низкого до умерен- ного	–
Умеренное потребление молока и молочных про- дуктов	Акцент на обезжиренных/нежирных мо- лочных продуктах

	Не рекомендуется	употреблять газированные	Ограничивает сладости, добавленный са-
	напитки, выпечку, сладости, коммерческие хлебо-		хар, соль и подслащенные сахаром
	булочные изделия и	растительные жиры	напитки
			99

Приложение А3-34. Методы, используемые для лечения формирующихся контрактур локтевого и лучезапястного суставов у пациентов с ИИ

Номенклатура меди- цинских услуг	Что выполняется при использова- нии метода	Номенклатура медицин- ского оборудования, рас- ходные материалы	Дли- тель- ность проце- дуры	Крат- ность про- цедур	Коли- че- ство про- цедур (курс) 1этап/ 2 этап
A02.04.003 Измере- ние подвижности су- става (углометрия)	Осмотр с оценкой амплитуды движе- ний в суставах ко- нечностей	181060 Угломер ручной Ручка, бумага, электрон- ные средства(смарт)	10 ми- нут	0,3- 0,1	4/3

А21.01.004 Массаж верхней ко- нечности			30 ми- нут	0,05	5
А15.02.001 Наложение повязки при заболеваниях мышц (бандаж)	Наложение эла- стичной повязки или кинезиотейпа		20 ми- нут	0,05	5
A23.30.017 Посту- ральная коррекция	Придание телу и конечностям фи- зиологических по- ложений, приме- нение постураль- ных укладок, профилактика вто- ричных наруше- ний (пролежни, контрактуры)	Кровать с электроприво- дом адаптационная 4-х секционная Стол/кушетка массажный, с питанием от сети (Стол Bobat) Аппарат для измерения артериального давления анероидный механиче- ский, Пульсоксиметр Прочее оборудование: набор утяжелителей комплект мягких модулей для зала лечебной физ- культуры 106470 Ортез для кисти руки 208850 Ортез плеча/локтя 106470 Ортез для кисти руки 109670 Ортез для колена/голеностопного су- става/стопы (прочее оборудование: комплект мягких модулей для зала лечебной физ- культуры)	20 ми- нут	0,1	5
A13.29.013 Проце- дуры по адаптации к условиям микро- среды	Адаптация микро- среды пациента (личных предме- тов, используемых в минимальном те- лесном самообслу- живании), обуче- ние использова- нию адаптированных предметов	290200 Кровать с электроприводом адапта- ционная 3-х секционная кровать Перчатки одноразовые Средства индивидуальной защиты 280370 Ортез запястья 302530 Ортез для локте- вого сустава 208830 Ортез для плеча 302580 Ортез для локтя/запястья/кистируки	20 ми- нут	0,3	10

106470 Ортез для кисти 184150 Тумбочка прикроватная 184150 Прикроватный столик Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен)

Приложение А3-44. Методы, используемые для лечения недержания мочи у пациентов с ИИ

Номенклатура Приказ 804н	Что выпол- няется	Чем проводим (оборудование, рас- ходные материалы) Приказ 788н	Длительность процедуры	Кратность процедур	Количе- ство проце- дур (курс)
A14.30.007 Уход за про- межностью и	Санацию промежно- сти	2.25 Перчатки медицинские Кож- ный антисептик	15 минут	0,07	3

наружными по- ловыми орга- нами тяжело- больного паци- ента	Замена средства, улавливаю- щего мочу	Подгузник Прокладка Салфетки марлевые 16.1 Барьеры уретральные для лечения недержа- ния мочи у женщин Средства по уходу за больными с не- держанием мочи (уропрезервативы, мочеприёмники, ка- тетеры, прокладки)
A14.28.001 Пособие при мочеиспуска- нии тяжело- больного паци- ента	Высажива- ние паци- ента на стульчак, примене- ние средств по сбору мочи	2.25 Перчатки медицинские Утка медицинская Стульчак	20 минут	0,07	1
A14.28.004 Пособие при недержании мочи	Санацию промежно- сти, Смена уро- презерва- тива	2.25 Перчатки медицинские Кож- ный антисептик Уропрезерватив Салфетки марлевые	15 минут	0,07	1
A14.28.003 Уход за цисто- стомой и уро- стомой	Санация кожи во- круг сви- щевого хода	2.25 Перчатки медицинские, Кож- ный антисептик Салфетки марлевые Асептическая наклейка	15 минут	0,07	2
A14.28.002 Уход за моче- вым катетером	Обработка гениталий и постоян- ного уретраль-	2.25 Перчатки медицинские е, Кожный антисеп- тик Салфетки марлевые	10 минут	0,07	5

	ного кате- тера анти- септиком или мыль- ной водой
A11.28.014 Сбор мочи для лабораторного исследования	Сбор мочи для лабора- торного ис- следования	2.25 Перчатки медицинские Кож- ный антисептик 5.2Емкости/контей- неры для проб для диагностики in vitro Салфетки марлевые	15 минут	0,07	2
A19.28.001.004 Тренировка с биологической обратной свя- зью по электро- миографии при заболеваниях почек и моче- выделительного тракта	Подго- товку па- циента к БОС тера- пии	2.25 Перчатки медицинские Кож- ный антисептик Салфетки марлевые	10 минут	0,07	3
A19.28.001.004 Тренировка с биологической обратной свя- зью по электро- миографии при заболеваниях почек и моче- выделительного тракта	Установку накожных или внут- риполост- ных датчи- ков	2.25 Перчатки медицинские Гель для УЗИ диа- гностики Кожные электроды Влагалищный дат- чик Вагинальный дат- чик 233780 Си- стема контроля не- держания мочи/кала методом электростимуляции перинеальная	30 минут	0,07	3
A19.28.001.004 Тренировка с биологической обратной свя- зью по электро- миографии при заболеваниях почек и моче- выделительного тракта	Санация промежно- сти после БОС тера- пии	2.25 Перчатки медицинские Кожный антисеп- тик Салфетки мар- левые	10 минут	0,07	3

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Алгоритмы действий врача

Рис. 1. Алгоритм решения вопроса о реперфузионной терапии пациентам, которые принимают ПОАК

Рис. 2. Алгоритм решения вопроса о проведении в/в ТЛТ в зависимости от времени, прошедшего с момента развития симптомов: – автоматизированная оценка несоответствия; объем ядра инфаркта (rCBF < 30 % (КТП) или ADC < 620 mm /s (DWI)) < 70 мл; отношение объема зоны критической гипоперфузии (Tmax > 6 с (перфузионная КТ или МРТ)) к объему ядра > 1,2; объем зоны несоответствия >10 мл

Рис. 3. Алгоритм коррекции АД при ИИ. – за исключением ситуации, когда это необходимо исходя из сопутствующей патологии (например, диссекция аорты, отек легких, преэклампсия или эклампсия)

Рис. 4. Алгоритм диагностики основных причин ишемического инсульта и ESUS

Рис. 5. Алгоритм инициальной антитромботической терапии при ИИ и ТИА: риск по шкале ABCD 2

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов 100

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 115 5.1. Общие положения 115 5.2. Модификация образа жизни 115 5.2.1. Артериальная гипертензия 117 5.2.2. Дислипидемия 118 5.3. Некардиоэмболический инсульт или ТИА 120 5.4. Кардиоэмболический инсульт или ТИА 124 5.5. Атеросклероз дуги аорты 130 5.6. Болезнь мойя-мойя 130 5.7. Открытое овальное окно 130 5.8. Церебральный венозный тромбоз 131

5.9. Диссекция сонных или позвоночных артерий 132 5.10. Гиперкоагуляция и состояния, к ней приводящие 132 5.11. Гипергомоцистеинемия 133 5.12. Васкулиты 133 5.13. Антифосфолипидный синдром 134 5.14. Вторичная профилактика ИИ или ТИА в период беременности 134 5.15. Хирургические методы первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта 137 5.16. Диспансерное наблюдение 140 6. Организация оказания медицинской помощи 141 7. Дополнительная информация 145 8. Критерии оценки качества медицинской помощи 147 Список литературы 148 Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций 235 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций 245 Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата 248 Приложение Б. Алгоритмы действий врача 344 Приложение В. Информация для пациента 347 Приложение Г1-Г20. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях……………… 348 4

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

Цель реабилитации должна быть специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Медицинская реабилитация пациентам с ИИ проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью нагрузок.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ начинать мероприятия медицинской реабилитации не позднее 48 ч от момента поступления в стационар с целью предупреждения осложнений, улучшения функционального исхода и снижения летальности.

Комментарий: ранняя мобилизация – процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации делятся в зависимости от степени участия пациента на активные (для способных к кооперации с членами МДРК) и пассивные (для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания). К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые проводятся специалистом ЛФК (приложение: А3-1).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проводить мероприятия по медицинской реабилитации силами мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с координацией работы и участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом. с целью повышения независимости в повседневной жизни и снижения летальности.

Комментарий: ведущим координатором работы бригады на современном этапе является врач физической и реабилитационной медицины, в задачу которого входит формирование индивидуальной реабилитационной программы, целей и задач медицинской реабилитации и моделей работы членов МДРК. Многочисленные исследования и систематические обзоры (78 публикаций европейских авторов за 10-летний период; обзор баз данных с 2001–2015 гг. (MBASE, CINAHL, PubMED, ProQuest, PsycINFO, AMED и Scopus) доказали, что применение мультидисциплинарной модели по сравнению с линейной моделью реабилитации обеспечивает значимое улучшение состояния пациентов с ИИ в острейшем периоде, оцениваемое по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) в конце курса реабилитации (приложение А3-2).

• Рекомендуется пациентам с ИИ силами мультидисциплинарной реабилитационной команды осуществлять совместный контроль за развитием осложнений с целью улучшения функционального исхода и снижения летальности.

Комментарий: под осложнениями понимаются аспирация, нутритивный дефицит, трофические нарушения, нарушение мочеиспускания, иммобилизационный синдром, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры и другие клинические состояния, развивающиеся у пациента в процессе лечения (приложение А3-3).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и речевыми расстройствами интенсивные занятия с логопедом с целью улучшения функционального исхода и профилактики когнитивных нарушений (приложение А3-4).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение регулярных тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности с целью повышения независимости и качества жизни (приложение А3-5).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ раннее начало мобилизации и физической тренировки после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода.

Комментарий: низкая физическая активность после инсульта широко распространена. Рекомендации по физической активности и физическим упражнениям должны быть включены в ведение пациентов, перенесших инсульт. Использование физических упражнений (аэробных, силовых) улучшает функциональные возможности, способность выполнять повседневную деятельность и качество жизни, а также снижает риск последующих сердечно-сосудистых событий. Цели физической активности и программа занятий индивидуальны для каждого из пациентов; важно предусматривать соблюдение режима лечения в долгосрочной перспективе.

Особое внимание рекомендуется уделять аэробной активности от низкой до средней интенсивности, активности для укрепления мышц, снижению малоподвижного поведения и управлению рисками для вторичной профилактики инсульта (приложение А3-6).

• Не рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта с целью снижения вероятности неблагоприятного исхода через три месяца.

Комментарий: в Кокрейновском обзоре с анализом 19 баз данных пациентов с инсультом (до августа 2017 гю) представлены результаты 9 РКИ с 2958 участниками. Ранняя (до 24 ч от начала инсульта) мобилизация не увеличивала количество людей, которые выжили или хорошо восстановились после инсульта. При этом отмечалось сокращение продолжительности пребывания в стационаре на один день (доказательства низкой степени достоверности). При ранней мобилизации наблюдалось несколько большее количество смертей и участников с плохим исходом по сравнению с отсроченной мобилизацией. Авторы обзора опасаются, что реабилитация, начавшаяся в течение 24 ч, может нести повышенный риск неблагоприятного исхода у некоторых пациентов с инсультом. Учитывая неопределенность этих оценок воздействия ранней и отсроченной реабилитации, для решения этого вопроса необходимы более подробные исследования.

• Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать активную и/или пассивную (на поворотном столе, 116940) вертикализацию со вторых суток после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: этот раздел мобилизации занимает особое место в ранней реабилитации, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОРИТ в другое отделение. Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца. Увеличение гравитационного градиента происходит в среднем через 15 мин при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении угла подъема 90  возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени (приложение А3-7).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и подвывихом плечевого сустава позиционирование конечности с помощью специальных приспособлений и сплинтов с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода (приложение А3-10).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использовать функциональную электростимуляцию мышц с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: данные метаанализов (2010–2016 гг.) свидетельствуют о пользе использования функциональной электростимуляции мышц для улучшения скорости ходьбы на расстоянии более 10 м, функциональной способности к нагрузке, увеличения времени мобильности пациента (приложение А3-11).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности применение аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации (А19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, А19.23.002.017

Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения функции руки.

Комментарий: эффективность аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации для тренировок крупных движений руки показана в систематическом обзоре, включившем 45 РКИ с участием в общей сложности 1619 пациентов. При этом наблюдается значимое улучшение движений проксимального отдела руки, увеличение мышечной силы и снижение болевого синдрома. В другом систематическом обзоре показано, что роботизированные устройства повышают эффективность реабилитации только при их применении в качестве адъювантного метода (в дополнение к базовым методам реабилитации) (приложение А3-12).

• Рекомендуется пациентам с ИИ и парезом конечностей применение специализированных укладок для профилактики спастичности и развития суставных контрактур.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Р е

к

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) о м Комментарий: согласно результатам метаанализов, включение в комплексную реабилитацию ботулинотерапии снижает спастичность при центральном парезе верхней и е нижней конечности, болевой синдром, мышечные спазмы, увеличивает скорость ходьбы. Период н действия ботулинического токсина типа A (M03AX01), составляющий 12–24 недели, следует ис- д пользовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реаби- у литации на фоне снижения мышечного гипертонуса. Вместе с тем в настоящее время не опреде- е лены эффективность и безопасность применения больших доз ботулинического токсина типа т A (M03AX01) при выраженной спастичности, оптимальные дозы и точки введения препарата с в различные мышцы-мишени, а также оптимальные сроки проведения ботулинотерапии. Боту- я линотерапия назначается пациентам с фокальной/мультифокальной спастичностью по определенным показаниям: степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта (приложение в з Г4) (Ashworth, 1964) ≥ 2 баллов, при этом ботулинотерапия неэффективна при фиксированных р контрактурах в суставах, так как объем движения в суставе не увеличивается. о Во время проведения ботулинотерапии необходимо проводить клинический мониторинг для ис- с ключения локальных и системных побочных эффектов ботулинотерапии. Эффективность при- л менения ботулинического токсина типа A (M03AX01) при постинсультной спастичности о верхней конечности ( м ≥ 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта) показана в клинических исследованиях с участием более 1500 пациентов с ИИ (приложение у А3-13). пациенту

• Рекомендуется пациентам с ИИ, получившим ботулинотерапию при ранней спастичности, проведение активной физической реабилитации (А19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения моторной функции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

К

о

м м

е

н

т

а

 р Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве дополнения к комплексной терапии и постинсультной спастичности применение многофункциональной электростимуляции й мышц (A17.24.010) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью : временного уменьшения мышечного гипертонуса и улучшения моторной функции физическая реабилитация должна включать: A19.23.002.014 Индивидуальное занятие лечеб- (приложение А3-15). ной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) A21.30.006 Эрготерапия, А19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, А19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при забо-  леваниях центральной нервной системы и головного мозга, A17.23.004.001 Транскраниальная Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нейропатическим болевым синдромом исполь- магнитная стимуляция, A22.30.015 Ударно-волновая терапия (приложение зовать междисциплинарный подход с целью улучшения функционального исхода. А3-14).

Комментарий: время возникновения центральной нейропатической боли (CPSP – Central Neuropathic Pain Syndromes) варьируется от начала заболевания до нескольких месяцев или лет. Локализация инсульта более важна для риска CPSP, чем этиология. Высокий риск формирования CPSP при расположении очага в области таламуса (кроме инфарктов в области среднего и центромедианного ядер), при поражении задних вентральных ядер – 25 %, при синдроме Валленберга – Захарченко – 25 %. Некоторые исследования показали, что CPSP более вероятен у молодых пациентов, а также при правополушарной локализации очага поражения (приложение А3-16).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применение нейроразвивающей Бобат-терапии с целью улучшения функционального исхода (активной вертикализации, баланса, функции ходьбы) (приложение А3-17).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ терапия занятостью и проведение тренировок по увеличению повседневной активности с целью восстановления персональных навыков, повышения уровня независимости и качества жизни (приложение А3-18).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом нижних конечностей с нарушением баланса и опорной функции тренировка ходьбы с разгрузкой массы тела, использованием

роботизированных и механических устройств с целью восстановления мобильности и функции ходьбы.

Комментарий: основные мероприятия восстановления утраченной способности ходьбы у данной группы пациентов – это максимально возможное количество повторений движений ходьбы. Это осуществляется при включении в реабилитационные программы роботизированного оборудования. При использовании роботизированной поддержки ходьбы различают два терапевтических принципа: подход на основе конечного эффектора (с фиксацией ног пациента неподвижно внизу на дорожке и свободной имитацией движений в коленном и тазобедренном суставах) и по принципу экзоскелета (с дополнительной фиксацией и роботизированным контролем движений в коленном и тазобедренном суставах). Оба терапевтических подхода используют системы частичной разгрузки веса пациента и систему обратной связи. До настоящего времени не получено убедительных доказательств преимущества одного подхода перед другим, дискуссия продолжается. Получены убедительные доказательства преимуществ роботизированного подхода реабилитации перед конвенциональным тренингом (ходьба по земле, подготовительные упражнения сидя, полное отсутствие ассистент-механического тренинга ходьбы) (приложение А3-19).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением когнитивных функций когнитивная реабилитация с целью улучшения функционального исхода и независимости.

• Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: систематический обзор данных 181 исследования (2000–2011 гг.) свидетельствует об эффективности использования лечебных (например, компьютеризированная тренировка рабочей памяти) и компенсаторных вмешательств для улучшения исполнительных функций и функциональных способностей (приложение А3-20).

• Рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после инсульта (приложение А3-21).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и синдромом игнорирования проведение комплексной реабилитации с целью улучшения функционального исхода и повышения независимости (приложение А3-22).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим ограничения самостоятельного перемещения, общения, самообслуживания, при наличии перспективы восстановления, многоуровневая реабилитация с целью уменьшения функционального дефицита (приложение А3-23).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и гемипарезом проведение зеркальной терапии с целью восстановления моторных функций конечностей и улучшения функционального исхода.

Комментарий: зеркальная терапия (ЗТ) продемонстрировала эффективность в отношении восстановления движений руки после инсульта в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов. В ряде исследований показано влияние ЗТ на улучшение базовых навыков самообслуживания. ЗТ является одним из базовых методов двигательной реабилитации пациентов с плегией кисти, в первую очередь в связи с невозможностью проведения у данной категории больных большинства других видов реабилитационных вмешательств (приложение А3-24).

 Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом конечностей применение технологий виртуальной реальности с целью улучшения повседневной двигательной активности. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: эффективность технологии виртуальной реальности в качестве дополнительного метода показана в РКИ с участием более 500 пациентов. Для достижения терапевтического эффекта необходимо не менее 15 часов тренировок. Исследования не выявили увеличение силы в пальцах кисти при сжатии предметов во время тренировок в виртуальной реальности, но было показано увеличение бытовой активности в целом (приложение А3-25).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности терапия ограничением движения с целью восстановления моторной функции руки.

Комментарий: выбор пациентов с наличием произвольного разгибания запястья и пальцев следует рассматривать как ключевой фактор, определяющий потенциал для преодоления феномена «привычки неиспользования» паретичной руки. При режиме дозирования терапии ограничением движения от 60 до 72 ч в течение двух недель получены лучшие результаты восстановления функции паретичной руки (манипуляции с предметами) . В позднем восстановительном периоде заболевания длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90 % времени бодрствования пациента с продолжительностью интенсивных тренировок 6 ч в день на протяжении 10 рабочих дней в течение двух недель (приложение А327).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением мелкой моторики (кроме плегии) использовать роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации.

Комментарий: роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев получили широкое распространение и внедрение в практику сравнительно недавно, в связи с чем отмечается недостаток клинических исследований для подтверждения их эффективности .

Метаанализ (2008–2015 гг.) 34 РКИ (1160 пациентов) сравнивал результаты электромеханической и роботизированной тренировки руки с другими реабилитационными вмешательствами или отсутствием лечения. Авторы пришли к выводу, что использование электромеханических и роботизированных комплексов для реабилитации пациентов с нарушением функции руки и кисти может улучшать повседневную деятельность, функцию рук и кистей, а также силу рук и мышц. Однако качество доказательств в анализируемых исследованиях было низким; между испытаниями наблюдались различия в интенсивности, продолжительности, количестве тренировок и виде лечения (приложение А3-28).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в комплексной медицинской реабилитации использование медицинской беговой дорожки, велотренажеров (в том числе с использованием технологий сопротивления движению, голосовых побуждающих команд, биологической обратной связи, функциональной электростимуляции, контроля показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы), роботизированных устройств с целью повышения переносимости нагрузок и улучшения функционального исхода.

Комментарий: метаанализ (2003–2017 гг.) 56 исследований (3105 пациентов) показал, что использование беговой дорожки значительно увеличило скорость ходьбы и выносливость при ходьбе. Использование беговой дорожки с поддержкой веса тела при ходьбе у пациентов, перенесших инсульт, не привело к увеличению скорости ходьбы и выносливости при ходьбе. Для улучшения мобильности пациентов необходимо формировать и разделять базовые цели: восстановление способности ходьбы при ее невозможности, улучшение функции ходьбы при ее ограничении, увеличение скорости, дистанции ходьбы, восстановление равновесия. Скорость и длительность ходьбы (дистанция) – основные клинические критерии оценки эффективности реабилитации ходьбы после инсульта. Скорость ходьбы стала методом стратификации лиц с неврологическими нарушениями и критерием оценки результатов в клинических испытаниях (приложение А3-29).

• Рекомендуется пациентам с ИИ своевременные подбор и использование технических средств реабилитации с целью улучшения независимости (приложение А3-30).

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам с ИИ и двигательными нарушениями проведение лечебной физкультуры (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга), в том числе целенаправленные тренировки и тренировки с большим количеством повторов движения в любом реабилитационном периоде с целью улучшения функционального исхода.

Комментарий: несмотря на неоднородность дизайнов проведенных исследований, ЛФК является общепризнанным стандартом двигательной реабилитации пациентов после инсульта (приложение А3-31 ).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и сохранной возможностью выполнения произвольного движения проведение силовых тренировок с целью увеличения тренируемой группы мышц, восстановления функции конечности и улучшения функционального исхода

##.

Комментарий: силовые тренировки являются адъювантным методом, они должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как влияют на мышечную силу, но не двигательное обучение или переобучение. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичным мышцам (приложение А3-32).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения состояния сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного инсульта.

Комментарий: в исследовании выживших после инсульта, которым была оказана медицинская помощь, в отношении факторов риска отсутствие физической активности было самым сильным независимым предиктором повторного инсульта. Эти данные показывают, что отсутствие физической активности является критическим фактором риска, который необходимо устранить. Рекомендации Американской ассоциации по инсульту предлагают от 20 до 60 мин аэробных упражнений от 3 до 5 дней в неделю (приложение А3-33).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при формирующихся контрактурах локтевого и лучезапястного суставов умеренной и легкой степени выраженности этапное использование ортезов или статических регулируемых туторов (фиксирующих устройств) (приложение А3-34).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование адаптивного (сплинты) и вспомогательного оборудования для повышения безопасности и повышения активности в повседневной жизни пациентов, если другие методы недоступны или не могут быть освоены пациентом (приложение А3-35).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при генерализованной или мультифокальной спастичностью использование пероральных миорелаксантов центрального действия (тизанидина** (M03BX02), баклофена** (M03BX01), толперизона (M03BX04)) в составе комплексной антиспастической терапии улучшения двигательной функции, предупреждения формирования контрактур и повышения эффективности реабилитации.

Комментарий: для лучшего терапевтического эффекта пациентам с центральным параличом/парезом верхней и/или нижней конечности при наличии показаний необходимо обеспечить комплексную программу коррекции постинсультной спастичности, включающей несколько технологий (кинезотерапию, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики, медика- ментозную терапию). Выбор медикаментозных препаратов зависит от тяжести, анатомического распространения спастичности (мультифокальная, генерализованная, региональная), наличия сопутствующих заболеваний. При негрубой спастичности применение пероральных миорелаксантов, как правило, приводит к положительному терапевтическому эффекту. Миорелаксанты центрального действия обычно не комбинируют. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Однако при длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышение дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов. При грубой фокальной/региональной спастичности применение пероральных миорелаксантов малоэффективно, поэтому приоритет отдается другим терапевтическим стратегиям (приложение А3-35).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и генерализованной или региональной спастичностью при неэффективности консервативного лечения грубого спастического синдрома установка помпы (ФСЗ 2010/07863, Помпа имплантируемая программируемая) с баклофеном (расвор для интратекального введения) с целью уменьшения спастичности.

Комментарий: интратекальная терапия баклофеном (M03BX01) с использованием имплантируемых помп является высокоэффективным методом коррекции грубого спастического синдрома, с возможностью регуляции терапевтического эффекта. Снижение мышечного тонуса ≥ 1 балл по модифицированной шкале Эшворта свидетельствует о положительном терапевти- ческом эффекте. Однако высокая стоимость лечения, а также вероятность развития тяжелых осложнений вследствие нарушения инфузии препарата накладывают определенные ограничения на клиническое использование этого метода.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ тренировки по улучшению инструментальных навыков повседневной активности в зависимости от индивидуальных потребностей и с учётом функционального дефицита с целью улучшение функционального дефицита.

• Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: рекомендации относительно подходов к диагностике и коррекции навыков повседневной активности базируются на концептуальном подходе, одобренном Всемирной организацией здравоохранения. Рекомендуемая общая продолжительность ЛФК составляет 900–1200 мин в течение 4–6 недель после острого периода. Далее интенсивность ЛФК должна определяться общим состоянием пациента, характером двигательного дефицита и целями реабилитации (приложение А3-36).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и синдромом постинсультной боли в области плеча разрабатывать индивидуальную комплексную программу восстановительного лечения с учетом патогенетических факторов и тяжести болевого синдрома, включающую фармакотерапию (ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) при спастичности) и коррекцию костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса с целью уменьшения болевого синдрома.

Комментарий: синдром постинсультной боли может быть связан с несколькими патогенетическими факторами, включающими локальное повреждение околосуставных тканей, миогенную боль из лестничных мышц, нейропатическую боль, включая комплексный регионарный болевой синдром, боль центральную постинсультную и при спастичности. Для измерения интенсивности боли используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). В зависимости от характера болевого синдрома в плече могут применяться различные алгоритмы терапии: инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокаду надлопаточного нерва, электростимуляцию мышц плеча, инъекции ботулинического токсина типа A: ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс (M03AX01) и ботулинический токсин типа A (M03AX01) в подлопаточную и/или большую грудную мышцу и др. применение плечевых ортезов, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, массаж и щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, иглорефлексотерапия (приложение А3-37).

• Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) (A17.30.006) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации взрослых пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более одного месяца в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений.

Комментарий: под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125–1 мс с частотой 80–100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1 – 5–10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. Кроме того, значительно варьируется методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель) (приложение А3-39 ).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение низкочастотной пассивной нейромышечной электростимуляции (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев.

Комментарий: низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10–50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно-мышечных синапсов). Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и уве- личения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила недостаточна (функциональная НМЭС). Согласно систематическому обзору, НМЭС в сочетании со стандартной двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев, мышечной силы. Низкочастотная пассивная НМЭС разгибателей запястья и пальцев также может применяться для временного снижения спастичности в качестве адъювантного метода (приложение А3-40).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве адъювантного метода реабилитации проведение мысленных тренировок с представлением движения пациентам с постинсультным центральным парезом руки любой степени выраженности для улучшения функционального исхода.

Комментарий: включение тренировок представлением движения в комплексную двигательную реабилитацию повышает эффективность восстановления движений руки, что было показано в исследованиях с участием более 500 пациентов. Влияния данной терапии на улучшение базовых навыков самообслуживания не выявлено .

• Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным парезом мышц руки различной степени тяжести включение в программу комплексной двигательной реабилитации (2-й и 3-й этапы медицинской реабилитации) курса тренировок с применением технологии кинестетического представления движения при использовании интерфейса мозг – компьютер с экзоскелетом кисти с целью улучшения двигательной функции руки как в проксимальных, так и дистальных отделах.

Комментарий: Использование интерфейса функциональной электрической стимуляцией и неинвазивной электроэнцефалографией, с контролем роботизированного ортеза на паретичной конечности, для решения задач с визуальной абстракцией на мониторе. Кроме того, преимущества функциональной электрической стимуляции, связанной с интерфейсом, способствовало тренировке точных движений кисти с контролем роботизированного ортеза (приложение А3-41).

• Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера для коррекции нарушений мочеиспускания из-за повышения риска уроинфекции.

Комментарий: в остром периоде ИИ одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена четкая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжёлых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная

(не более 7 дней) катетеризация уретры (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) в асептических условиях. Предпочтительна периодическая катетеризация при контроле диуреза, УЗИ-оценка остаточного объема мочи ( A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи ), документированном учете объемов самостоятельного мочеиспускания или объемов мочи при периодической катетеризации (приложение А3-42).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением функции мочеиспускания проводить регулярную оценку и учет остаточного объема мочи при помощи УЗИ с целью определения показаний и режима прерывистой катетеризации (А04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи).

Комментарий: неполное опорожнение мочевого пузыря является серьезным фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), повышения внутрипузырного давления в фазу наполнения и недержания мочи. В норме объем остаточной мочи не должен превышать 50 мл . Оценку объема остаточной мочи методом УЗИ проводят в два этапа: с полным мочевым пузырем (пациенту предварительно необходимо выпить 1 л жидкости за 1,5–2 ч до исследования) и после акта мочеиспускания. Метод периодической катетеризации следует рассматривать как метод симптоматического лечения нарушения функции опорожнения мочевого пузыря. Рекомендуемая частота катетеризаций – 4–6 раз в сутки, осуществляется по позыву на мочеиспускания или его эквиваленту. При учащении позыва на мочеиспускание проводится терапия, направленная на снижение гиперсенсорности и гиперактивности детрузора, регулируется режим потребления жидкости. При отсутствии позыва на мочеиспускания катетеризация проводится каждые 4 ч. Такой режим катетеризации предотвращает перерастягивание мочевого пузыря (в норме объем мочевого пузыря при катетеризации не должен превышать 400–500 мл) и снижает риск развития ИМВП (приложение А3-43).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, у которых лечение недержания мочи невозможно или же связано с высокими рисками приема препаратов, оказывающих холинолитическое действие (группа G04BD, препараты для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи), использование абсорбирующих средств (280360). При сохранении сократительной способности мышц промежности может быть применена терапия тренировка мышц тазового дна в том числе и с биологической обратной связью для улучшения функционального исхода

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при неэффективности или невозможности лечения недержания мочи пациентов могут отдавать предпочтение абсорбирующим средствам, устройствам по сбору мочи, чем активному лечению со связанными с ним рисками. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, уретральные катетеры, внешние устройства для сбора мочи, компрессионные устройства для мужчин и интравагинальные устройства для женщин. Тренировка мышц тазового дна, в том числе и с биологической обратной связью применяется у пациентов при сохранной способности частичного или полного произвольного сокращения мышц промежности (приложение А3-44).

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, осложнившийся хронической сиалореей, применение ботулинического токсина типа А (M03AX01) для снижения риска аспирационных осложнений.

Комментарий: Эффективность ботулинического токсина типа А (M03AX01) (инкоботулотоксин А) продемонстрирована в ряде небольших исследованиях, а также в крупном проспективном мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании SIAXI, в котором приняли участие 184 пациента с хронической сиалорей вследствие разных неврологических заболеваний, включая инсульт. Было показано статистически значимое уменьшение слюнотечения к 4-ой неделе после иньекции 75 и 100 ЕД ботулинического токсина типа А (M03AX01) по сравнению с плацебо. Препарат показал благоприятный профиль безопасности - низкую частоту развития нежелательных явлений, связанных с лечением, самым частым из которых была сухость во рту.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с гемипарезом в раннем восстановительном периоде инсульта коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологий (А 19.23.004, тренировка функции ходьбы с биологической обратной связью) по целевому параметру период опоры, с целью снижения функциональной асимметрии и гармонизации ходьбы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в остром периоде инсульта, использование метода айтрекинга для обеспечения альтернативной коммуникации и стимуляции глазодвигательных реакций

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нарушением коммуникации вследствие речевых нарушений в раннем и позднем восстановительных периодах применять метод айтрекинга для обеспечения альтернативной коммуникации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется взрослым пациентам с церебральным инсультом в раннем и позднем восстановительных периодах проводить лечебную физкультуру для глазодвигательных мышц (A19.23.002.00) с использованием полуиммерсивных виртуальных сред с биологической обратной связью по объективным параметрам движения глаз (саккад и фиксаций) с целью восстановления полей зрения и зрительно-глазодвигательных функций, связанных со зрительным вниманием.

У ровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: для проведения реабилитационных упражнений пациентам с нарушением саккадических функций, с расстройствами зрительного внимания, с выпадением полей зрения рекомендуется использовать метод айтрекинга с БОС преимущественно в раннем восстановительном периоде. Для проведения диагностики в целях выявления саккадических нару- шений или нарушений зрительного внимания (в том числе, синдрома неглекта), а также в целях проведения объективной диагностики эффекта реабилитации, рекомендуется использовать метод айтрекинга в раннем и позднем восстановительных периодах.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в первые 48 часа после начала заболевания проводить пациенту нейропсихологическую диагностику высших психических функций с целью определения тактики лечения.

• Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование метода нейропсихологического синдромного анализа А.Р. Лурия с целью диагностики нарушений высших психических функций.

Комментарии . В большинстве исследований используются короткие скрининговые нейропсихологические тесты, например, MoCa (приложение Г20). Данные тесты в основном применяются для быстрой оценки когнитивных функций в условиях первичной диагностики лечащим врачом. Однако, чувствительность таких тестов к особенностям нарушений высших психических функций у пациентов с органическими поражениями головного мозга достаточно низкая. Соответственно, данный фактор приводит к необходимости использования более детальных диагностических инструментов. Метод нейропсихологического синдромного анализа А.Р. Лурия позволяет определить структурно-функциональную организацию психических функций, таких как восприятие, движение и действие, внимание, память, речь, мышление, регуляция психической деятельности и особенности нарушений данных функций у пациентов с церебральной патологией головного мозга.

Приложение А3-1. Методы, используемые для мероприятий ранней медицинской реабилитации пациентов с ИИ

Номенклатура медицин- ских услуг		Что выполняется при ис- пользовании метода	Номенклатура медицинского оборудования, расходные ма- териалы	Длитель- ность проце- дуры	Крат- ность проце- дур	Коли- чество проце- дур (курс) 1этап/2 этап
A01.23.003 Пальпация при патологии цен- тральной нервной си- стемы и головного мозга		Осмотр с оценкой тонуса мышц, кожных покровов, тургора кожи и мышц, п/к жировой клетчатки, в проекциях костей и суста- вов, смещаемость тканей, оценка п/к сосудистых образований, мимической жевательной и оральной мускулатуры, языка	2.25 Перчатки медицин- ские 129880 Халат изолирующий одноразового использования 302900 Салфетка нетканая, не- стерильная	10 минут	1	1
A01.23.004 Исследова- ние чувствительной и двигательной сферы при патологии цен- тральной нервной си- стемы и головного мозга		Оценка глубокой поверх- ностной чувствительно- сти, оценка силы мышц и объема движений в ко- нечностях и суставах	2.25 Перчатки медицин- ские 300820 Неврологический мо- лоточек (с иголкой и кисточ- кой, ватный шарик), 341840 Шпатель аптечный, Пробирки (емкости) с водой разной температуры, набор для оценки вкусовой чувстви- тельности, камертон,	10 минут	1	1

A14.30.014 Оценка интенсивности боли	Оценка болевого син- дрома для контактных па- циентов с использова- нием разделительной метки (шкала боли ВАШ) Для неконтактных паци- ентов применяется Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (BPS), оценка нали- чия болезненности в мяг- ких тканях, суставах , в области слизистых.	Шкалы, ручка, бумага, 2.25 Перчатки медицинские электронные средства (смарт)	10 минут	1	1
A02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия)	Оценка амплитуды дви- жений в суставах верхних и нижних конечностей	181060 Угломер ручной Ручка, бумага, электронные средства (смарт)	10 минут	1	1
A23.30.004 Постановка функционального диа- гноза	Определение состояния функционирования и ограничения жизнедея- тельности формулирование реаби- литационного диагноза, цели и задач проведения реабилитационных мероприятий, ведение ме- дицинской документации	МКФ, заключения/рекоменда- ции специалистов МДРК, ПК, МФУ, ручка, бумага,	5 минут	1	1
A23.30.010 Определе- ние реабилитационной способности	Анализ состояния функ- ционирования и ограни- чения жизнедеятельно- сти, формирование инди- видуальной (персонифицированной) программы медицинской реабилитации, ведение медицинской документа- ции	МКФ, заключения/рекоменда- ции специалистов МДРК, ПК, МФУ, ручка, бумага,	5 минут	1	1
A13.23.001 Медико- логопедическое иссле- дование при дисфагии	Обследование функции глотания. Подбор оптимальной сте- пени загущения жидкости и консистенции пищи. Проведения V-VST теста	Зонд логопедический Набор логопедических шпате- лей Перчатки одноразовые Загуститель жидкости Емкости для теста (стаканчики одноразовые, мензурки) Ложка одноразовая пластико- вая Вода	20 минут	0,35	2

	Исследование всех видов речи, праксиса, гнозиса	Методические пособия для ис- следования речи	20 минут	0,35	2
A13.23.002 Медико-
логопедическое иссле-
дование при афазии

Приложение А3-2. Методы, используемые специалистами МДРК для мероприятий медицинской реабилитации пациентов с ИИ

Номенклатура медицинских услуг	Что выполняется при использова- нии метода	Номенклатура ме- дицинского обору- дования, расходные материалы	Дли- тель- ность проце- дуры	Крат- ность проце- дур	Коли- чество проце- дур (курс) 1этап/2 этап
A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии цен- тральной нерв- ной системы и головного мозга	Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания (состояния). Изучение меди- цинских доку- ментов, в т.ч. на электронном но- сителе.	ПК, МФУ, телефо- ния, диктофон, ка- рандаши, ручка, бу- мага, электронные средства (смарт)	15 ми- нут	1	1
A01.23.003 Пальпация при патологии цен- тральной нерв- ной системы и головного	Осмотр с оцен- кой тонуса мышц, кожных покровов, тур- гора кожи и мышц, п/к жиро- вой клетчатки, наличия болез- ненности в мяг- ких тканях, в проекциях ко- стей и суставов, смещаемость тканей, оценка п/к сосудистых образований	2.25 Перчатки медицинские 290200 Кро- вать с электропри- водом адаптацион- ная 4-х секционная 129880 Халат изо- лирующий однора- зового использова- ния 302900 Салфетка нетканая, несте- рильная	15 ми- нут	1	3
A01.23.004 Ис- следование чувствительной и двигательной сферы при па- тологии цен-	Оценка глубокой поверхностной чувствительно- сти	2.25 Перчатки медицинские 300820 Неврологи- ческий молоточек (с иголкой и ки- сточкой, ватный шарик),	15 ми- нут	1	3

тральной нерв- ной системы и головного мозга		341840 Шпатель аптечный, Пробирки (емко- сти) с водой разной температуры, набор для оценки вкусо- вой чувствительно- сти, камертон, карандаши, ручка, бумага
A14.30.014 Оценка интен- сивности боли	Оценка болевого синдрома для контактных па- циентов с ис- пользованием разделительной метки (шкала боли ВАШ) Для неконтакт- ных пациентов применяется Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale(BPS)	Шкалы, ручка, бу- мага, электронные средства (смарт)	5 ми- нут	0,3	3
A02.04.003 Из- мерение по- движности су- става (угломет- рия)	Осмотр с оцен- кой амплитуды движений в су- ставах конечно- стей	181060 Угло- мер ручной Ручка, бумага, электронные сред- ства (смарт)	10 ми- нут	0,3	3
A02.02.005 Определение динамической силы одной мышцы	Определение силы мышц верхних и ниж- них конечностей (степени выра- женности па- реза), кистевая динамометрия	Шкала Medical Re- search Council Weakness Scale (MRC) 103800 Дина- мометр ручной, с электропитанием Ручка, бумага, электронные сред- ства(смарт)	5 ми- нут	0,3	3
A23.30.007 Определение типа реакции сердечно-сосу- дистой си- стемы на физи- ческую нагрузку	Оценка ЧСС, АД	290200 Кро- вать с электропри- водом адаптацион- ная 4-х секционная 239410 Ап- парат для измере- ния артериального	5 ми- нут	0,5	3

			давления анероид-
			ный механически,
			Ручка, бумага,
			электронные сред-
			ства (смарт)
	23.30.006	Оценка достиже-	239410 Ап-	5 ми-	1	3
	Определение	ния уровня ак-	парат для измере-	нут
	двигательного	тивности боль-	ния артериального
	режима	ного, достаточ-	давления анероид-
		ного для	ный механически,
		самообслужива-	Ручка, бумага,
		ния и перемеще-	электронные сред-
		ния	ства(смарт)
	А 23.30.038	Оценка АД, ЧСС	239410 Ап-	5 ми-	1	3
	Изучение реак-		парат для измере-	нут
	ции восстанов-		ния артериального
	ления		давления анероид-
			ный механически,
			Ручка, бумага,
			электронные сред-
			ства(смарт)
	A23.30.004 По-	Определение со-	МКФ, заключе-	5 ми-	1	3
	становка функ-	стояния функци-	ния/рекомендации	нут
	ционального	онирования и	специалистов
	диагноза	ограничения	МДРК, ПК, МФУ,
		жизнедеятельно-	ручка, бумага,
		сти
		формулирование
		реабилитацион-
		ного диагноза,
		цели и задач
		проведения реа-
		билитационных
		мероприятий, ве-
		дение медицин-
		ской документа-
		ции
	A23.30.010	Анализ состоя-	МКФ, заключе-	5х5	0,3	3
	Определение	ния функциони-	ния/рекомендации	минут
	реабилитаци-	рования и огра-	специалистов
	онной способ-	ничения жизне-	МДРК, ПК, МФУ,
	ности	деятельности,	ручка, бумага,
		формирование
		индивидуальной
		программы ме-
		дицинской реа-
		билитации,веде-
	252

	ние медицин- ской документа- ции
А23.30.011 Определение реабилитаци- онного про- гноза	Определение перспективы до- стижения на-ме- ченных целей и задач медицин- ской реабилита- ции	МКФ, заключе- ния/рекомендации специалистов МДРК, ПК, МФУ, ручка, бумага,	10 ми- нут	0,3	2
A13.29.013 Процедуры по адаптации к условиям мик- росреды	Адаптация мик- росреды паци- ента (личных предметов, ис- пользуемых в минимальном те- лесном самооб- служивании), обучение ис- пользованию адаптированных предметов. Для пациентов с когнитивными нарушениями, чувствитель- ными нарушени- ями и нарушени- ями движений в руке.	2.25 Перчатки 290200 Кро- вать с электропри- водом адаптацион- ная 4-х секционная Средства индиви- дуальной защиты: Перчатки одноразо- вые 129880 Халат изо- лирующий однора- зового использова- ния 184150 Прикроват- ный столик 184150 Тум- бочка прикроватная Кресло мягкое с высокой спинкой 189290 Кресло с из- меняющимся наклоном спинки Кресло функцио- нальное 280370 Ортез запя- стья 302530 Ортез для локтевого сустава 208830 Ортез для плеча 302580 Ортез для локтя/запястья/ки- сти руки 106470 Ортез для кисти Материал для изго- товления адаптив-	30	0,3	5

					ных рукояток (по-
					ролон, вспененный
					полиэтилен и др.
					(пластический по-
					лимер))
	A23.30.017	По-		Оценка положе-	290200 Кро-	4х10	0,1	7
	стуральная	кор-		ний тела и ко-	вать с электропри-	минут
	рекция			нечностей в про-	водом адаптацион-
				странстве, при-	ная
				менение	4-х секционная
				постуральных	189290
				укладок, подбор	Кресло с из-
				постуральных	меняющимся
				методов коррек-	наклоном спинки
				ции нарушения	239410 Ап-
				глотания при	парат для измере-
				приеме пищи,	ния артериального
				профилактика	давления анероид-
				вторичных нару-	ный механически,
				шений (про-	Ручка, бумага,
				лежни, контрак-	106470 Ортез
				туры), подбор	для кисти руки
				ортезов	208850 Ортез
					плеча/локтя
					106470 Ортез
					для кисти руки
					109670 Ортез
					для колена/голено-
					стопного су-
					става/стопы
					Прочее оборудова-
					ние: комплект мяг-
					ких модулей для
					зала лечебной физ-
					культуры
	A19.23.002.014			Формирование	116940 Стол/ку-	20 ми-	0,1	5
	Индивидуаль-			движений, пат-	шетка массажный,	нут
	ное занятие		ле-	тернов и локомо-	с питанием от сети
	чебной	физ-		ций (повороты в	(Стол Bobat)
	культурой	при		постели/на ку-	149390 Пуль-
	заболеваниях			шетке, присажи-	соксиметр
	центральной			вания в/на кро-	136940 Салфетка
	нервной		си-	вати)	для очищения/дез-
	стемы и голов-				инфекции меди-
	ного мозга				цинских изделий
					Прочее оборудова-
					ние: набор утяже-
					лителей
	254

		комплект мягких модулей для зала лечебной физкуль- туры зеркало в полный рост шведская стенка гимнастическая скамейка
A14.30.001 Пассивная мо- билизация	Оценка произ- вольных движе- ний, активных движений и про- ведение контакт- ных кинезиоте- рапевтических манипуляций с пациентом (ме- тодики)	290200 Кро- вать с электропри- водом адаптацион- ная 4-х секционная 116940 Стол/ку- шетка массажный, с питанием от сети (Стол Bobat) 102930 Тре- нажер для продол- жительной пассив- ной разработки та- зобедренного/колен ного сустава 149460 Тре- нажер для продол- жительной пассив- ной разработки го- леностопного сустава 208810 Тре- нажер для пассив- ной разработки плеча 208810 Тре- нажер для пассив- ной разработки плеча 110440 Тре- нажер для продол- жительной пассив- ной разработки ки- стей рук/лучезапястного сустава 136940 Салфетка для очищения/дез- инфекции меди- цинских изделий	20 ми- нут	0,1	5

A19.23.002.021 Механотерапия на механотера- певтических аппаратах с пневмоприво- дом при забо- леваниях цен- тральной нерв- ной системы и головного мозга	Проведение про- цедуры, кон- троль эффектив- ности и безопасности	140790 Вело- эргометр	30 ми- нут	0,1	5
A19.23.002.003 Лечебная физ- культура при афазии, дизарт- рии	Коррекция пат- тернов дыхания, тонуса мышц шеи и лица, про- ведение контакт- ных кнезиотера- певтическх ма- нипуляций с пациентом (ме- тодики)	2.25 Перчатки медицинские 136940 Салфетка для очищения/дез- инфекции меди- цинских изделий, зеркало	10 ми- нут	0,1	5
A19.23.002.004 Индивидуаль- ное занятие ле- чебной физ- культурой при афазии, дизарт- рии	Коррекция пат- тернов дыхания, проведение кон- тактных манипу- ляций с пациен- том (кнезиотера- певтические методики),	136940 Салфетка для очищения/дез- инфекции меди- цинских изделий зеркало Комплект сенсор- ных панелей	10 ми- нут	0,1	5
A19.23.006 Динамическая проприокор- рекция	Проведение нейромышечной стимуляции опорных зон стопы	Аппарат подошвен- ной стимуляции опорных зон стопы «Корвит»	20 ми- нут	0,1	7
A13.30.001 Обучение само- уходу	Обучение про- стым (телесным) формам или эле- ментам самооб- служивания, например, выти- рание лица плат- ком, очистка рук салфетками, за- хват и использо- вание личных предметов,	290200 Кро- вать с электропри- водом адаптацион- ная 4-х секционная Зеркало 136940 Салфетка для очищения/дез- инфекции меди- цинских изделий 280370 Ортез запя- стья 302530 Ортез	10 ми- нут	0,1	5

		чистка зубов,	для локтевого су-
		расчесывание	става
		волос; обучение	208830 Ортез для
		социальной ком-	плеча 302580 Ортез
		муникации.	для локтя/запя-
			стья/кисти руки
			106470 Ортез для
			кисти
			184150 Прикроват-
			ный столик
	A21.30.006	Тренировка дви-	280370 Ортез запя-	10 ми-	0,1	7
	Эрготерапия	жений и отра-	стья 302530 Ортез	нут
		ботка навыков,	для локтевого су-
		направленных на	става
		формы и эле-	208830 Ортез для
		менты самооб-	плеча 302580 Ортез
		служивания.	для локтя/запя-
			стья/кисти руки
			106470 Ортез для
			кисти Прочее обо-
			рудование:
			кухонная и обеден-
			ная посуда адапти-
			рованная
			кухонная и обеден-
			ная посуда стан-
			дартная
	A14.30.003	Проведение про-	Прочее оборудова-	30 ми-	Лого-	10
	Кормление тя-	цедуры кормле-	ние:	нут	пед -
	желобольного	ния, контроль	кухонная и обеден-		0,1
	пациента через	эффективности и	ная посуда адапти-		Мед-
	рот и/или	безопасности	рованная		сестра
	назогастраль-	глотания при	кухонная и обеден-		– 0,4
	ный зонд	приеме пищи и	ная посуда стан-
		жидкости	дартная
			Набор логопедиче-
			ских шпателей
	A23.30.013	Формирование	175960 Си-	30	0,1	5
	Применение	навыка общей и	стема оценки пси-
	игр в реабили-	речевой активно-	хологического ста-
	тационном про-	сти	туса
	цессе	Восстановление	Комплект игр (до-
		навыков кон-	мино, лото, шашки
		троля и само-	и др.)
		контроля	Наглядно-дидакти-
		Растормажива-	ческий материал
		ние речевой	Методические по-
		функции	собия(схемы
							257

		Актуализация	нейропсихологиче-
		обиходной лек-	ского обследования
		сики	высших психиче-
		Организация	ских функций,
		произвольной	сборники упражне-
		деятельности	ний, книги для чте-
		Улучшение эмо-	ния)
		ционального со-	Планшеты разной
		стояния	размерности
		Музыкотерапия	Оборудование для
			записи и прослуши-
			вания звука (му-
			зыки)
	A21.23.006	Инструктаж и	Наглядно-дидакти-	30	0,1	2
	Обучение род-	обучение род-	ческий материал
	ственников па-	ственников пра-	Методические по-
	циента тактике	вилам и мерам	собия (схемы
	и методам вос-	взаимодействия	нейропсихологиче-
	становления	с пациентом,	ского обследования
	когнитивных	имеющим нару-	высших психиче-
	функций боль-	шения когнитив-	ских функций,
	ных	ных функций.	сборники упражне-
			ний, книги для чте-
			ния)
	A13.30.007	Инструктаж,	Прочее оборудова-	5	0,1	2
	Обучение гиги-	обучение, показ	ние: Специализиро-
	ене полости рта		ванные стенды для
			социально-бытовой
			адаптации
			Специализирован-
			ный набор для бы-
			товой адаптации
			немобильных паци-
			ентов, в том числе
			зубная щетка, рас-
			ческа, средства для
			ассистенции при
			одевании
	A14.07.008	Инструктаж,	Прочее оборудова-	15	0,1	2
	Обучение гиги-	обучение, показ	ние: Специализиро-
	ене полости рта	Выбор зубных	ванные стенды для
	и зубов инди-	паст, средств для	социально-бытовой
	видуальное,	ухода за проте-	адаптации
	подбор средств	зами и т.д.	Специализирован-
	и предметов		ный набор для бы-
	гигиены поло-		товой адаптации
	стирта
	258

			немобильных паци-
			ентов, в том числе
			зубнаящетка
	A14.08.002 По-	Осуществление	Шприц одноразовый	ме- 1 комплект 10 ми- 0,025		10
	собие при тра-	контроля и ухода	дицинский	нут
	хеостоме	за трахеостомой,	149390 Пульсоксиметр
		использованием	Отсос медицинский
		шпрех-конюли.	Перевязочный материал
			Антисептические сред-
			ства
			Фильтр для трахео-
			стомы
				Раздаточный материал для самостоятельны
				глотания,артикуляционной гимнастике
	A13.23.007 Ме-	Прослушивание	Рабочее место с	10/30	0,05	5
	дико-логопеди-	и распознавание	персональным ком-	минут
	ческая то-	неречевых зву-	пьютером и выхо-
	нально-ритми-	ков, мелодий,	дом в информаци-
	ческая	песен со сло-	онно-коммуника-
	процедура	вами,	ционную сеть
		стихотворных и	"Интернет"
		прозаических	Диктофон
		стимулов	Планшеты разной
		Выработка диа-	размерности
		фрагмального	342050
		речевого дыха-	Аудиовизуальный
		ния	комплекс мобиль-
		Расширение воз-	ный
		можностей голо-	Наглядно-дидакти-
		совых модуля-	ческий материал
		ций	Методические по-
		Расширение диа-	собия (схемы, сбор-
		пазона голоса по	ники упражнений,
		силе, высоте и	книги для чтения)
		стабильности.
		Восстановление
		голосообразова-
		ния
		Восстановление
		голосоведения
		Восстановление
		темпо-ритмиче-
		ских нарушений
							259

	речевой функ- ции. Восстановление нарушений про- содической сто- роны речи. Воспроизведе- ние мелодий, пе- сен со словами, стихотворных и прозаических стимулов Синхронизация речи и движений Улучшение эмо- ционального со- стояния.
A13.23.008 Ме- дико-логопеди- ческая проце- дура с исполь- зованием интерактивных информацион- ных техноло- гий	Синхронизация движений «рука- глаз» Растормажива- ние произноси- тельной стороны речи Актуализация номинативной и глагольной лек- сики Восстановление устной фразовой речи Восстановление письменной речи: копирова- ния, письма по памяти, письма по диктовку Восстановление звуко-буквен- ного анализа и синтеза состава слова Восстановление счета Восстановление памяти Восстановление определения вре- мени	Рабочее место с персональным ком- пьютером и выхо- дом в информаци- онно-коммуника- ционную сеть "Интернет" Видеокамера Диктофон Наушники Микрофон Планшеты разной размерности 342050 Аудиовизу- альный комплекс мобильный 343660 Оборудова- ние для тренировок с биологической об- ратной связью по парамет- рам ЭМГ 324120 Система виртуальная, без поддержки, клини- ческая Нейроинтерфейс с расходными мате- риалами Комплект сенсор- ных панелей	10/45 минут	0,05	10

	Коррекция го- лоса Коррекция зву- копроизношения Преодоление оп- тико-простран- ственных нару- шений Восстановитель- ное обучение применению средств допол- нительной и аль- тернативной коммуникации	Коммуникацион- ные системы (ста- ционарные, мо- бильные) Компьютерные программы для вос- становления речи и голоса Наглядно-дидакти- ческий материал Кресло функцио- нальное Компьютерный стол

Приложение А3-12. Методы, применяемые для аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации с целью улучшения функции руки у пациентов с ИИ

Номенклатура медицинских услуг	Что выпол- няется при использова- нии метода	Номенклатура медицин- ского оборудования, рас- ходные материалы	Дли- тель- ность проце- дуры	Крат- ность проце- дур	Коли- чество проце- дур (курс) 1этап/2 этап
A23.30.023.00 1 Проведение теста с оно- кратной физи- ческой нагрузкой ме- няющейся ин- тенсивности	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,1	3
A19.30.012 Упражнения лечебной физ- культуры с использова- нием подвес- ных систем	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,3	10
A19.30.011 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по опорной реак- ции	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,1-0,3	10
A19.23.003.01 3 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по ге- модинамиче- ским показа- телям (арте- риальное давление) при заболеваниях центральной	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5-0,7	10

нервной си- стемы и го- ловного мозга
A19.23.003.01 2 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по по- казателям мы- шечной меха- нограммы при заболеваниях центральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5-0,7	10
A19.23.003.01 0 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по электроэнце- фалографии при заболева- ниях цен- тральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5-0,7	7
A19.23.003 Коррекция нарушения двигательной функции при помощи био- логической обратной связи	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,3	10
A19.23.003.00 1 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по ди- намографиче- ским показа- телям (по силе) при за- болеваниях центральной	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5	10

нервной си- стемы и го- ловного мозга
A19.23.003.00 4 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по го- ниографиче- ским показа- телям (по су- ставному углу) при за- болеваниях центральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5	10
A19.23.003.00 5 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по ки- незиологиче- скому образу при заболева- ниях цен- тральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,1-0,3	10
A19.23.003.00 6 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по ли- нейной скоро- сти переме- щения при за- болеваниях центральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5	10
A19.23.003.00 7 Тренировка с биологиче- ской обратной	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5	10

связью по уг- ловой скоро- сти переме- щения при за- болеваниях центральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	безопасно- сти
A19.23.003.00 8 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по ли- нейному ускорению при заболева- ниях цен- тральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5	10
A19.23.003.00 9 Тренировка с биологиче- ской обратной связью по уг- ловому уско- рению при за- болеваниях центральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Проведение процедуры, контроль эф- фективности и безопасно- сти	140790 Велоэргометр ме- дицинский роботизиро- ванный с биологической обратной связью	30 ми- нут	0,5	10
A19.23.002.01 7 Роботизиро- ванная меха- нотерапия при заболева- ниях цен- тральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Применение роботизиро- ванных устройств с наличием обратной связи и при- менением игровой или виртуальной среды. Использова- ние роботи- зированных устройств	207630 Роботизиро- ванный тренажер с БОС для восстановления навы- ков ходьбы со встроенной системой синхронизиро- ванной электростимуля- цией, экзоскелет для реа- билитации 147350 Роботизиро- ванный комплекс для ло- комоторной терапии и ре- абилитации нижних ко- нечностей с разгрузкой веса тела	30 ми- нут	0,5	10

	для станов- ления ос- новы ис- пользования руки в быто- вой жизни	147370 Система ре- абилитационная с бего- вым тренажером с автома- тическим управлением 122810 Устройство для тренировки функции ходьбы на беговой до- рожке/эллиптическом тре- нажере, с ручным управ- лением 324120 Система ре- абилитации виртуальная, без поддержки, клиниче- ская_
A19.23.002.02 3 Механотера- пия на меха- нотерапевти- ческих аппа- ратах с электроприво- дом при забо- леваниях цен- тральной нервной си- стемы и го- ловного мозга	Использова- ние роботи- зированных устройств для станов- ления ос- новы ис- пользования руки в быто- вой жизни	156650 Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внеш- няя 102930 Тренажер для продолжи- тельной пассивной разра- ботки тазобедренного/ко- ленного сустава 149460 Тренажер для продолжи- тельной пассивной разра- ботки голеностопного су- става 208810 Тренажер для пассивной разработки плеча 208810 Тренажер для пассивной разработки плеча 110440 Тренажер для продолжи- тельной пассивной разра- ботки кистей рук/луче- запястного сустава 158620 Устройство для тренировки координа- ции реабилитационное 147360 Дорожка бе- говая стандартная, с элек- тропитанием 140790 Велоэрго- метр 261950 Тренажер имитирующий подъем по	30 ми- нут	0,5	10

		лестнице, с электропита- нием 261940 Тренажер, имитирующий подъем по лестнице, без электропи- тания 181010 Тренажер с вибрационной платфор- мой, стационарный 213860 Тренажер в виде параллельных брусьев для тренировки ходьбы, без электропита- ния 156650 Система электростимуляции для улучшения ходьбы, внеш- няя
A23.30.012 Проведение контроля эф- фективности проведения занятий ле- чебной физ- культурой	Осуществле- ние кон- троля реак- ции ССС, ДС на физи- ческую нагрузку	Аппарат для измерения артериального давления анероидный механически, секундомер. Ручка, бу- мага, электронные сред- ства (смарт)	5 минут	0,1	10

Приложение А3-14. Методы, используемые для активной физической реабилитации пациентов с ИИ после ботулинотерапии

Номенклатура медицинских услуг	Что выполняется при использовании метода	Номенклатура медицин- ского оборудования, рас- ходные материалы	Длитель- ность проце- дуры	Крат- ность процедур	Количе- ство про- цедур (курс) 1этап/2 этап

A19.23.002.01 4 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	Формирование по- следовательностей движений в конеч- ностях при нали- чии спастичности. в том числе с тех- никой растяжения мышц в физиоло- гическом объеме. Тренировка мотор- ной функции	2.25 Перчатки меди- цинские 208850 Ортез плеча/локтя 106470 Ортез для кисти руки 109670 Ортез для ко- лена/голеностопного су- става/стопы 136540 Ходунки колес- ные стандартные, не- складные 136520 Ходунки опор- ные стандартные, склад- ные 136530 Ходунки опор- ные стандартные, не- складные 197850 Трость много- опорная 116940 Стол/кушетка, с питанием от сети	30 минут	0,05	5
A19.23.005 Пассивные дви- жения в суставах в объеме физио- логических дви- жений без рас- тяжки	Формирование объема движений в конечностях Про- филактика син- дрома неиспользо- вания конечности	2.25 Перчатки меди- цинские	20 минут	0,05	5
A21.30.006 Эрготерапия	Бальная оценка ко- гнитивной деятель- ности и двигатель- ной функции с применением шкал. Подбор техниче- ских средств реа- билитации (ТСР). Подбор (изготовле- ние) ортезов для конечностей. Адаптация предме- тов для личного использования и обучение навыкам их применения.	Шкала «COPM» Шкала «FIM» Изделия для восстановле- ния мелкой моторики и координации с оценкой функциональных возмож- ностей при помощи био- логической обратной связи, полимерные мате- риалы, лепная масса. Специализированный набор для адаптации предметов. Специализированные стенды для социально- бытовой адаптации. Материал для изготовле- ния адаптивных рукояток. Материал для рисования.	30 мин	0,05	2

Приложение А3-20. Методы, используемые для когнитивной реабилитации у пациентов с ИИ

Номенклатура медицинских услуг	Что вы- полня- ется при использо- вании ме- тода	Номенклатура медицинского оборудования, расходные мате- риалы	Длитель- ность проце- дуры	Кратность процедур	Количе- ство про- цедур (курс) 1этап/2 этап
A21.30.006 Эр- готерапия	Обучение пациента базовым навыкам самооб- служива- ния, бы- товой жизни	156900 Мебель для палаты паци- ента Ортез запястья 280370 Ортез для локте- вого сустава 302530 Ортез для плеча 208830 Ортез для локтя/запя- стья/кисти руки 302580 Ортез для кисти 106470 Тумбочка при- кроватная 184150 Прикроватный столик 184150 Лепная масса Материал для ри- сования Модуль для мел- кой моторики Оборудование для прослушива- ния звука (му- зыки) Стол для занятий с механической	30 минут	0,05	9

		регулировкой высоты Кухонная мебель (шкаф наполь- ный, шкафчик подвесной, полка подвесная, ку- хонный стол, стол для приема пищи) Кухонная и обе- денная посуда адаптированная Кухонная и обе- денная посуда стандартная Плитка либо плита электриче- ская Микроволновая печь Набор для шитья, вышивания и мелкого ремонта одежды Зеркало
A13.29.013 Про- цедуры по адап- тации к усло- виям микро- среды	Адапта- ция мик- росреды пациента в том числе ис- пользова- нию средств напоми- нания и обеспече- ния без- опасно- сти в быту	4-х секционная кровать Перчатки одно- разовые Средства инди- видуальной за- щиты Ортез запястья 280370 Ортез для локте- вого сустава 302530 Ортез для плеча 208830 Ортез для локтя/запя- стья/кисти руки 302580 Ортез для кисти 106470 Тумбочка при- кроватная 184150	30 минут	0,05	9

Прикроватный столик 184150 Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен) Шкаф бытовой с изменяющейся высотой Стол компьютерный Холодильник Раковина для мытья рук Унитаз Раковина для умывания Душ Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для ассистенции при одевании

Приложение А3-22. Методы, используемые для реабилитации пациентов с ИИ с синдромом игнорирования

Номенклатура медицинских услуг	Что выпол- няется при использо- вании ме- тода	Номенклатура медицинского оборудования, расходные мате- риалы	Длитель- ность проце- дуры	Кратность процедур	Количе- ство про- цедур (курс) 1этап/2 этап
A21.30.006 Эр- готерапия	Сенсорное переобуче- ние; Обучение бимануаль- ным навы- кам при са- мообслу- живании	Тренажер для продолжитель- ной пассивной разработки ки- стей рук/ луче- запястного су- став Изделия для вос- становления мел- кой моторики и координации с оценкой функци- ональных воз- можностей при помощи биологи- ческой обратной связи Лепная масса Специализиро- ванный набор для адаптации предметов Специализиро- ванные стенды для социально- бытовой адапта- ции Зекрало Валики Материал для из- готовления адап- тивныхрукоядок	30 минут	0,05	9

Стол для занятий с механической регулировкой Материал для рисования Модуль для мелкой моторики Продукты для занятий на адаптивной кухне Кресло-коляска

Приложение А3-23. Методы, используемые для восстановления самостоятельного перемещения, общения, самообслуживания у пациентов с ИИ

Номенклатура медицинских услуг	Что вы- полня- ется при использо- вании ме- тода	Номенклатура медицинского оборудования, расходные мате- риалы	Длитель- ность проце- дуры	Кратность процедур	Количе- ство про- цедур (курс) 1этап/2 этап
A14.30.015 Обучение чле- нов семьи па- циента тех- нике переме- щения и/или размещения в постели	Показ членам семьи техники переме- щения па- циента в кровати, переса- живанию в коляску и прикро- ватное кресло	208710 Кресло- коляска, управля- емая сопровож- дающим лицом, нескладная 189290 Прикро- ватное кресло с высокими спин- ками и съемными подлокотниками	20 минут	0,07	2
A14.30.018 Обучение па- циента само- помощи при перемещении с помощью дополнитель- ной опоры	Подбор дополни- тельной опорой и обучение пользова- нию при самостоя- тельном переме- щении	136540 Хо- дунки колесные стандартные, не- складные 136520 Хо- дунки опорные стандартные, складные 136530 Хо- дунки опорные	20 минут	0,07	2

		стандартные, не- складные 197850 Трость многоопорная
А19.23.002.02 5 ЛФК с Ис- пользованием аппаратов и тренажеров при заболева- нияхЦНС	Подъем и переме- щение па- циента	209440 Система подъема и пере- мещения паци- ента передвиж- ная, с питанием от батареи	30 минут	0,07	5
А13.30.001 Обучение са- моуходу	Обучение пациента базовым навыкам умыва- ния, при- чесыва- ния и одевания	220280 Кресло- туалет Кресло-коляска, Приспособления для надевания рубашек, Приспособление для надевания носков, Приспособление для надевания колгот, Насадка для утолщения объ- ема предметов. Специализиро- ванный набор для бытовой адаптации специализиро- ванные стенды для социально- бытовой адапта- ции Стол для занятий с механической регулировкой	30 минут	0,05	7
A21.30.006 Эрготерапия	Формиро- вание би- мануаль- ных навыков в быту	3-х секционная кровать 280370 Ортез за- пястья 302530 Ортез для локтевого су- става 208830 Ортез для плеча	30 минут	0,07	7

302580 Ортез для локтя/запястья/кисти руки 106470 Ортез для кисти 184150 Тумбочка прикроватная 184150 Прикроватный столик Материал для изготовления адаптивных рукояток (поролон, вспененный полиэтилен) Шкаф бытовой с изменяющейся высотой Стол компьютерный Холодильник Раковина для мытья рук 220280 Креслотуалет Раковина для умывания Душ Специализированный набор для бытовой адаптации немобильных пациентов, в том числе зубная щетка, расческа, средства для помощи при одевании

Приложение А3-30. Методы, используемые для подбора технических средств реабилитации у пациентов с ИИ

Номенклатура меди- цинских услуг	Что выполняется при использова- нии метода	Номенклатура меди- цинского оборудова- ния, расходные мате- риалы	Дли- тель- ность проце- дуры	Крат- ность проце- дур	Количе- ство проце- дур (курс) 1этап/2 этап
A13.29.013 Проце- дуры по адаптации к условиям микро- среды	Использование ор- тезов плеча и плеча-локтя для мобилизации верх- ней конечности, а также профилак- тики и уменьше- ния сублюксации головки плечевой кости и гемипле- гической боли в плече	208830 Ортез для плеча 208850 Ортез плеча/локтя	30	0,05	7
А14.30.016 Обучение пациента самопо- мощи при перемеще- нии в постели и/или кресле	Применение тех- нологий лечебной физкультуры и эр- готерапии с целью обучения пациента правилам и мето- дам перемещения с кровати в раз- личные виды кре- сел-колясок, в кресло с высокой меняющей наклон спинкой и съем- ными подлокотни- ками, в кресло- туалет для приема пищи, выполнения бытовых задач, осуществления ги-	274560 Кресло-ко- ляска для транспор- тировки, складная 208340 Кресло-ко- ляска, с приводом, управляемая сопро- вождающим лицом, складная 189290 Кресло с из- меняющимся накло- ном спинки 220280 Кресло-туа- лет	20 ми- нут	0,05	5

гиенических процедур и физиологических отправлений, а также из кресел обратно в кровать

Приложение А3-39. Метод чрескожной электростимуляции (ЧЭНС) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации пациентов с постинсультным парезом руки

Номенклатура ме- дицинских услуг	Что вы- полняется при ис- пользова- нии ме- тода	Номенклатура медицинского оборудования, расходные мате- риалы	Длитель- ность проце- дуры	Кратность процедур	Количе- ство про- цедур (курс) 1этап/2 этап
А17.30.006 Чрескожная корот- коимульсная элек- тростимуляция (ЧЭНС)	Использо- вание способно- сти элек- триче- ского тока воз- действо- вать на мышцы верхней конечно- сти сце-	335360 Система физиотерапевти- ческая для элек- тролечения мно- гофункциональ- ная 152210 Изделия для электрофи- зиотерапии и электрохирургии	15 минут	0,01	7

	льювос- становле- ния силы и ампли- туды дви- жений
A14.30.014 Оценка интенсив- ности боли	Оценка болевого синдрома для кон- тактных пациен- тов с ис- пользова- нием раз- делительн ой метки (шкала боли ВАШ)	Шкалы, ручка, бумага, 2.25 Пер- чатки медицин- ские электронные средства (смарт)	3 минут	0,01	1

Приложение: А3-40. Метод низкочастотной пассивной нейромышечной электростимуляции (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев в качестве адъювантного метода при восстановлении движений кисти и пальцев у пациентов с ИИ

Номенклатура медицинских услуг	Что выпол- няется при использова- нии метода	Номенклатура медицинского оборудования, расходные мате- риалы	Длитель- ность проце- дуры	Кратность процедур	Количе- ство про- цедур (курс) 1этап/2 этап
A17.30.035 Электростимуля- ция	Проведение процедуры	Кушетка Перчатки одно- разовые Средства инди- видуальной за- щиты Аппарат для электростимуля- ции Электроды	20 минут	0,05	5
A17.30.035.001 Электростимуля-	Проведение процедуры	Кушетка Перчатки одно- разовые	30 минут	0,05	5

ция с использо- ванием биологи- ческой обратной связи		Средства инди- видуальной за- щиты Аппарат для электростимуля- ции с БОС Электроды