Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивных веществ

1.1Определение

Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивного вещества (ПАВ) –это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Синонимы: употребление ПАВ с вредными последствиями.

Приложение А3.2. Определение и доказательная база использования неспецифических факторов в психотерапии пациентов, употребляющих психоактивные вещества с пагубными последствиями

Таблица П6. Использование неспецифических факторов психотерапии

ПриложениеА3.3. Основные воздействия, входящие в состав блока

Термины и определения

Запрос пациента в психотерапии – субъективно воспринимаемая пациентом желаемая цель изменений, которых пациент намерен добиться в результате психотерапии.

Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) – комплекс оптимальных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, а также мероприятий по созданию терапевтической среды с учетом личностных и психопатологических особенностей пациента. ИПП направлена на лечение пагубного употребления и связанных с ним коморбидных психических расстройств.

Когнитивная реабилитация (когнитивный тренинг) – поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков в привычной среде.

Неспецифические терапевтические факторы - основные механизмы лечения, не зависящие от метода психотерапиии определяющие результаты психотерапии: экстратерапевтические (факторы пациента и окружения), факторы терапевта, эффект ожиданий, терапевтические отношения, факторы процесса психотерапии.

Психоактивное вещество – это вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.

Психодиагностическое обследование – применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ.

Психологическое консультирование – совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений.

Психотерапевтический контракт – взаимная договоренность между психотерапевтом и пациентом по поводу условий проведения психотерапии (количество сеансов, формат), по поводу самого терапевтического процесса (как будет проходить психотерапия), а также по поводу исхода психотерапии (какие изменения должны произойти).

Психотерапия – плановое и организованное воздействие, цель которого – влияние на поведение, настроение и эмоциональные паттерны реагирования на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных психологических средств.

Психотерапия ПУ – целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от употребления ПАВ.

Техники осознанности – техники, способствующие достижению внимательности и осознанности, т.е. способности безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт и одновременно обладать осознанием, что переживаемые ощущения представляют внутренний психический образ опыта, а не являются объективной реальностью.

Этиология и патогенез

В настоящее время установлено, чтоПАВ проявляют свое действие в трех основных направлениях:

• 1 Влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают зависимость;

• 2 ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма;

• 3 Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей.

В формировании ПУ(пагубное (с вредными последствиями) употребление) как начального (чаще всего) проявления синдрома зависимостиот ПАВ значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, поскольку и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

Эпидемиология

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПУ находится на 5-ом месте среди причин преждевременной смерти и инвалидности в мире, причем эта смертность (около 2,5 миллионов смертей ежегодно) составляет 3,7% от общей смертности.Заболеваемость, связанная с ПУ алкоголя, составляет 4,4% от общей заболеваемости.

В 2020 г. специализированными учреждениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) зафиксировано 1 766 065 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,2% общей численности населения страны. Как и в предыдущие годы, большинство зарегистрированных пациентов – это пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и ПУ алкоголя (77,6% от общего числа зарегистрированных пациентов).

Наркологической службой страны в 2020 г. зарегистрировано 181792 пациента с пагубным употреблением алкоголя, или 123,9 на 100 тыс. населения.

В целом, по сравнению с 2016 г. в 2020 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 203,7 до 123,9 на 100 тыс. населения или на 39%.

В 2020 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 381505 больных наркоманией, или 260,0 на 100 тыс. населения (в 2019г. – 273,4). По сравнению с 2019г. этот показатель снизился на 4,9%. Из всего числа зарегистрированных пациентовв 2020г. количество пациентов с диагнозом «пагубное употребление наркотиков» составило 157388 человек или 107,3 на 100 тыс. населения (в 2016г – 138,8). По сравнению с 2016г. этот показатель снизился на 22,7%.

Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2019 г. уменьшился на 16,1% (соответственно с 19,9 на 100 тыс. населения до 16,7).

Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2020 г. составил 9,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 8412 (в 2015 г. – 16880) человек, что составило 5,7 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2016 г. (9,4) снизилсяна 10,9%.

За период с 2016 по 2020гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с вредными последствиями. В последние годы в России и в мире наблюдается снижение доли пациентов, употребляющих опиоиды, и увеличение доли пациентов, употребляющих психостимуляторы и различные сочетания наркотических препаратов. По данным Организации Объединенных Наций, в 2020 г. каннабис употребляли около 209млнчеловек в мире (4% населения);кокаин21,5 млн. человек (0,4% населения); амфетамин остается вторым самым употребляемым наркотиком в мире. Увеличивается количество случаев пагубного употребления новых ПАВ. В 2020 г. Было зарегистрировано 548 новых ПАВ, причем 77 веществ были выявлены впервые.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)по Международной статистической классификации болезней и проблем,

Клиническая картина

Не применимо.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления заболевания:

Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания; общего осмотра пациента по системам и органам последовательно; проведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клиникопсихопатологического обследования.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуетсяприем (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога, сбор жалоб, анамнеза у пациентов при подозрении на наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза.

Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ.

1. Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.

2. Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений.

3. Причиной вреда должно быть употребление ПАВ.

4. Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев.

5. Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза.

МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, ещё не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1) .

Таблица 1 - Критерии для постановки диагноза F1х.1

Физикальное обследование

Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при

ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени.

• Рекомендуется обследование соматического состояния: визуальное исследованиев психиатрии-наркологии, визуальное исследование глаз, визуальное исследование мышц, пальпация мышц, пальпация в психиатрии-наркологии, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения.

• Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется обследование неврологическогосостояния:исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы- всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Лабораторные диагностические исследования

При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение А3.13), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз «Пагубное употребление». С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике.

• Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые. Непрямые биомаркеры: определение активности аспартатаминотрансферазы в крови(АсАТ); определение активности аланинаминотрансферазы в крови(АлАТ);

определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови(гамма-ГТ);

• качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза; определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита(MCV, СКОЭ));

• − другие. Прямые биомаркеры(обладают 100% специфичностью)

• − количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови /моче иммунохимическим методом;

• − исследование уровня этанола, метанола в крови;

• − исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;

• − количественное определение этилглюкуронида в моче;

• − количественное определение фосфадитил-этанола в крови.

• Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазыв крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с цельюдиагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендацийВ(Уровень достоверности доказательств–3). Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50-90% обнаруживают изменение активности гаммаГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода - 80%.

• Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазыв крови, определение активностиаланинаминотрансферазыв крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами[1; 18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28: 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств– 2). Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3±15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости - 46,3±2,2 Ед/л, во II стадии - 68,1±9,1 Ед/л, в III стадии - 92,6±14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность - 80%.

Соотношение АсАТ/АлАТ(коэффициент де Ритиса) часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем(коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений составляет 0,91-1,75, значение коэффициента де Ритиса меньше 1 свидетельствует о поражении печени).

• Рекомендуется пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, проведение общего анализа крови для оценки уровня среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня хлоридов в кровидля выявления хронического злоупотребления алкоголем.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств– 2). Комментарии: Повышенный МСV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях.

Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидратдефицитноготрансферрина(CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50-80 г/сут в течение 2-3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах, исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3% - норма, более 1,6% - пагубное употребление, в диапазоне 1,3-1,6% – требуется повторное исследование. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5 - 2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.

При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости, чувствительность/специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ.

Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеровАсАТ, гамма-ГТ и CDTв комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.

• Рекомендуетсяисследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя иоценки безопасности дальнейшего лечения.

Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений.

Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.

Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.

• Рекомендуетсяколичественное определение этилглюкуронида в мочеи/ или количественное определение фосфадитил-этанола в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя.

Уровень убедительности рекомендаций B(Уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронидопределяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.

• Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а такжепроводить подтверждение результата методом газовой хроматографии.

Уровень убедительности рекомендацийB (Уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимическийанализ (ИХА) (в частности иммунохроматографическийс использованием тест-полосок) и газовуюхроматографиюв качестве подтверждающих методов.

Иммунохроматографический анализиспользуют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию – в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализаи для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени.В тоже время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.)

Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.

Рекомендуется определениесуммарных антител классов М иG (anti-HCVIgG и antiHCVIgM)к вирусу гепатитаС (Hepatitis C virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита ВиС, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита С.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 ( Human immunodeficiency virus HIV1 ) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV2 )) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита ВиС, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита ВиС, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита В.

Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.

2.4Инструментальные диагностические исследования

Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.

Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований:ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография,эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др.

• Рекомендуетсярегистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографическихданныхвсем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4).

Иные диагностические исследования.

• Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья

(прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатровнаркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16-19 баллов – зона употребления алкоголя с вредными последствиями.

• Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT).

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств –1). Комментарии: Тест DUDIT(Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше – высокая вероятность зависимости от наркотика.

Психодиагностическое обследование

• Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса (клинико-психологическое психодиагностическое обследование), на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии:

Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента); исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:

• 1. Истории заболевания: − Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;

− Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);

• Семейныйисоциальныйанамнез;

• Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологичесикх заболеваний.

• 2. Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов:

• Когнитивные функции (память, внимание, и др.);

• Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);

• Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);

• Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.)

• Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).

• Рекомендуется проводить скрининг употребления психоактивных веществ пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью – продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ.

– Уровень убедительности рекомендаций B(Уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).

• Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадийготовности кизменениям иготовностилечиться"SOCRATES" (Приложение Г3).

• Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническодиагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты и пр.

• Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблениемс целью профилактики аутоагрессивного поведения.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор).

• Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществдля коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии п агубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов.

ПриложениеА3.13. Дифференциальная диагностика пагубного употребления и зависимости

Таблица П12. Дифференциальная диагностика

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Медикаментозная терапия

Налтрексони налмефен у пациентов с ПУ алкоголя уменьшает эйфорию при употреблении алкоголя, соответственно снижаются вторичные показатели интенсивности употребления: частота употребления алкоголя, количество дней тяжелого пьянства.

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение блокаторов опиатных рецепторов – налтрексона с цельюснижения вреда.

Комментарии: Эффективность применения налтрексона при лечении ПУ алкоголя показана в рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверно снижаются эйфоризирующий эффект алкоголя, количество дней тяжелого пьянства, частота употребления алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя.

Начальная доза налтрексона для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4–5 дней, затем 50 мг в сутки. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, налтрексон обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность лечения возрастает в сочетании с психотерапией.

Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы налтрексона**. Налтрексон с длительным высвобождением (extended-release naltrexone) – форма, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Продолжительность лечения – от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном с длительным высвобождением, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на начальных этапах лечения, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Абсолютными противопоказаниями к назначению налтрексона являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания – повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу «риск-польза».

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение модулятора опиоидной системы

• – налмефена с целью снижения вреда.

Комментарии: Единственным зарегистрированным в РФ лекарственном средстве, принимаемом «по необходимости», предназначенном для сокращения потребления алкоголя, а не полного воздержания от него, является налмефен. Три регистрационных исследования продемонстрировали высокую эффективностьналмефена в отношении уменьшения количества выпитого алкоголя и числа дней с массивным злоупотреблением, а также благоприятный профиль нежелательных явлений. Препарат сокращает количество дней тяжёлого пьянства в месяц на 64% в течение 1 года, и эффективен начиная с 1 месяца и на протяжении до 1 года. Режим дозирования –1 таблетка (18 мг) в день. Кроме того, можно использовать принцип дозирования «как потребуется» (по 1 таблетке за 1,5–2 часа до алкоголизации).

• Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение топираматас целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний.

Комментарии: Результаты многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований показывают, что топирамат снижает употребление алкоголя и злоупотребление алкоголем у людей с ПУ алкоголя, целью которых было бросить пить. При лечении пациентов с ПУ алкоголя целью лечения которых было снижение потребления алкоголя до безопасного уровня, топираматзначительно сократил количество дней тяжелого употребления алкоголя и увеличил количество дней воздержания по сравнению с плацебо. Пациенты, получавшие топирамат, также имели более низкие концентрации фермента γ-глутамилтранспептидазы и более низкие баллы по оценке связанных с алкоголем проблем, чем в группе плацебо. В подвыборке европейцев и американцев эффект топирамата в дни тяжелого пьянства был значительно выше, чем эффект плацебо, только у гомозигот по С-аллелю rs2832407[ 360; 361 ].

Рекомендованные дозы топирамата - 200-300 мг в сутки [ 360; 361 ]. Для всех пациентов с диагнозом ПУ не рекомендуется применение противоэпилептических препаратов при нарушении сердечной проводимости; поражении почек, печени; заболеваниях крови и костного мозга; водноэлектролитных нарушениях; глаукоме; в сочетании с приемом ингибиторов МАО и в течение 2-х недель после их отмены; в I триместре беременности и в период лактации. С осторожностью следует назначать в пожилом возрасте, гипотиреозе, при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям.

Немедикаментозная терапия

При лечении ПУ акцентделается на использовании психотерапевтических программ. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.

Цельтерапии ПУ : достижение пациентом состояния выздоровления, которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ.

Задача терапии : профилактика формирования синдрома зависимости.

Тактика терапии : проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.

Необходимо соотносить показатель «вред-польза», поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.

Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:

• 1 Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);

• 2 Социодемографические характеристики пациента;

• 3 Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);

• 4 Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;

• 5 Наличие суицидального риска;

• 6 Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;

• 7 Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.

На основании указанных фактороввыделяются мишенипсихотерапии – дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия (Приложение А3.1).

Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения, которые не зависят от метода применяемой психотерапии (ПриложениеА3.2).

Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование (клинико-психологическое психодиагностическое обследование); индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК (индивидуальное клинико-психологическое консультирование; групповое клиникопсихологическое консультирование; семейное клинико-психологическое консультирование); психокоррекционная работа (индивидуальная клинико-психологическая коррекция;групповая клинико-психологическая коррекция)и когнитивная реабилитация(КР)(клинико-психологический тренинг; социально-реабилитационная работа;клинико-психологическая терапия средой); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (процедуры по адаптации к условиям микросреды;процедуры по адаптации к условиям макросреды) (Приложение А3.3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции – КИ) [ 84 –91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3.4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения.

Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачомпсихотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3.5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3.5).

• Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии : Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ.Указанное число сеансов включает:

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапиии медикаментозной терапии последствий ПУ; и

• 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапиии медикаментозной терапии последствий ПУ; и/или

• − 1-3 сеанса личностно-ориентированной психотерапиидля коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или

• − 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или

− 1-3 сеансапсихотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.

Общая длительность психотерапиизависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.

• Рекомендуется проведениепсихотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребленияпсихоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий,всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведениепсихотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентовс диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ.

– Уровень убедительности рекомендаций B(Уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая : травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др.Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.

• Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществвсем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ.

Уровень убедительности рекомендацийА (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ.

Уровень убедительности рекомендацийB (Уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентовс диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение, как минимум, 1-5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамиc диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.

• Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь

(пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3.2.

• Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3.2.

• Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общениядля обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения.

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.

• Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств– 2). Комментарии: Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе «Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование».

Планирование процесса немедикаментозного лечения

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечениев целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:

• 1. Факторы пациента:

• Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;

• Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;

• Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);

• Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).

• 2. Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).
• 3. Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта. 4) Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).

Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3.6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапиии разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.

• Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.

• Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств –2) Комментарии: Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45% пациентов из терапевтических программ. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3.7.

• Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия.

Комментарии: В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапииу пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.

• Рекомендуется формулировать цели и задачи в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана в виде психотерапевтического контракта, добровольно заключаемого между пациентом и специалистом, для обеспечения прозрачности психотерапевтического процесса и обеспечения эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Добровольность является одним из основополагающих принципов психотерапевтического лечения. Несмотря на обязательное документально оформляемое согласие на проведение медицинского лечения, которое включает и психотерапевтические услуги, перед проведением любых психотерапевтических воздействий в рамках психотерапевтического процесса, следует заключать психотерапевтический контракт с пациентом на проведение указанного воздействия. Заключение психотерапевтического контракта является психотерапевтической интервенцией. Обычно бывает достаточно устного контракта, однако в ряде случаев (антисуицидальный, антипсихотический, поведенческий контракт на прием лекарственных препаратов и т.д.) может потребоваться контракт в письменной форме, который составляется совместно пациентом и врачом. Основные виды контрактов и принципы оформления поведенческих контрактов кратко описаны в Приложении А3.8.

Выбор методов немедикаментозного лечения

• Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностьюдля повышения эффективности психотерапевтического лечения.

Комментарии: несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из нижерекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1-12 сеансов) и среднесрочном формате (12 – 24 сеанса):

• МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или

• Поведенческие тренинги навыков (не менее 1-3 сеансов); и/или

• Тренинг навыков осознанности (не менее 1-3 сеансов); и/или

• Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1-3 сеансов).

В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.

Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3.6, А3.9-А3.12.

• Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профилядля сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:

• 1. Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;
• 2. Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;
• 3. Формирование мотивации на начало лечения;
• 4. Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;
• 5. Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.

Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.

КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования.

Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3.9.

• Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1-2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3.6 и А3.9 –А3.10.

• Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз – в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.

Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивноповеденческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Цели, задачи и методы КПТ определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Показания к проведению КПТ у пациентов с ПУ включают нижеперечисленные состояния, но не ограничиваются ими:

− Выраженные когнитивные дефициты (искажения мышления), приводящие к употреблению ПАВ;

• Выраженная алекситимия;

• − Дефициты социального интеллекта и эмпатии;

• Выраженная анозогнозия;

• Дефициты навыков межличностного общения;

• Дефициты навыков совладания со стрессом;

• Выраженный тревожный и/или депрессивный аффект;

• Выраженное импульсивное поведение

• Низкий комплаенс к проводимому лечению.

Смотрите более подробную информацию о КПТ в Приложении А3.11.

• Рекомендуется проведение тренинга навыков осознанности для пациентов, имеющих выраженную импульсивность, дефициты исполнительного контроля и эмоциональной регуляции, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется проведение тренинга навыков самоконтроля для пациентов, имеющих выраженную импульсивность и дефициты исполнительного контроля, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями.

– Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы ТНС определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Смотрите более подробную информацию в Приложении А3.11.

Таблица П9. Перечень основных и вспомогательных методов психотерапии для лечения пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ

Медицинская реабилитацияи санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитациив том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В большинстве случаев реабилитация пациентов с пагубным употреблением ПАВ в рамках специализированного наркологического медицинского лечения не проводится. В тех случаях, когда медицинская реабилитация необходима, рекомендации по её проведению представлены в «Клинических рекомендациях по лечению психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, синдром зависимости».

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ врачом-психиатром-наркологом (врач психиатр-нарколог участковый)( Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года №1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. №41495) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ).

При выявлении ПУ важное значение приобретает вторичная профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, и направлена на уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и предупреждение дальнейшего формирования синдрома зависимости от ПАВ.

• Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеванийс целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ (школа психологической профилактики для пациентов и родственников; индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний) Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

• Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 2).

Противорецидивный тренинг («профилактика рецидивов», противорецидивная терапия)

Когнитивно-поведенческий подход, мишенью которого является процессуальный характер рецидива как этапа естественного процесса изменения и развитие стратегий совладания для поддержания изменений, достигнутых в терапевтическом процессе. В рамках противорецидивной терапии на основе оценки различных факторов риска возникновения рецидива (физиологических, межличностных, внутриличностных, средовых триггеров) создается уникальный профиль ситуаций пациента и оценивается его способность совладать с ними. С учетом профиля и способности пациента контролировать триггеры рецидива используются специфические стратегии: тренинг новых навыков совладания со срывами и эффектом нарушения трезвости, конфронтация положительных ожиданий от употребления ПАВ. Глобальные стратегии призваны решать более широкие вопросы: сбалансированности стиля жизни и осознания скрытых факторов возникновения рецидива (общий уровень стресса, использование механизмов рационализации, отрицания, установка на немедленное удовлетворение и т.д.). Главным формируемым навыком становится прогнозирование трудностей, с которыми будет сталкиваться пациент, решивший вести трезвый образ жизни, и выработка эффективных стратегий совладания.

Основные компоненты и техники:

• Тренинг навыков совладания;

• Конфронтация положительных ожиданий, связанных с ПАВ;

• Совладание со срывами;

• Оценка и акцентирование внимания на сбалансированности стиля жизни;

• Совладание с желанием уступить заболеванию путем других мелких уступок;

• Совладание с влечением и позывами к употреблению;

• Проработка когнитивных искажений.

Видом противорецидивного тренинга является противорецидивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness – «майндфулнес»). Здесь традиционная ПР строится на использовании Буддистских духовных и медитативных практик осознанности. Данные практики используются пациентами (как в процессе собственно терапии, так и в качестве самопомощи) с целью улучшения осознания внешних триггеров и внутренних когнитивных и аффективных процессов, а также для усиления способности пациента справляться со сложным когнитивным, эмоциональным и физическим опытом с помощью наблюдения за данными стрессовыми или дискомфортными состояниями (например, влечением), избегая использования привычных способов реагирования. Данный вид психотерапии позволяет снижать уровень влечения и чувствительность к ПАВ-ассоциированным стимулам, способствуя снижению объемов потребляемых ПАВ.

Терапия ситуационного контроля (СК), или мотивирование с помощью вознаграждений наиболее близка собственно поведенческому направлению и основываются на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями. СК – это стратегия для стимулирования поддержания трезвости у пациентов за счет предоставления позитивного подкрепления (вознаграждения), и лишения подкрепления или использования мер наказания (отрицательное подкрепление), когда пациенты демонстрируют нежелательное поведение (употребляют наркотики или алкоголь). Основывается на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями.

Виды лечения, относящиеся к СК, основаны на 3 основных принципах: (1) регулярный частый мониторинг целевого поведения (анализы мочи на содержание ПАВ несколько раз в неделю); (2) предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов при возникновении целевого поведения (отрицательный результат анализов) и (3) лишение подкрепляющего стимула, если целевое поведение не достигается (положительный результат анализов). СК является одним из самых эффективных методов лечения аддикций, поскольку не только способствует снижению потребления ПАВ и увеличению ремиссии, но и стимулирует другое здоровое поведение: посещение психотерапии, пренатальных консультаций, использование контрацептивов, комплаенс к приему лекарств и удержание в программе лечения.

Основные компоненты и техники:

• Мониторинг целевого поведения;

• Предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов за демонстрацию целевого поведения

• Лишение подкрепляющего стимула в обратном случае;

• Использование условных поведенческих контрактов.

Многокомпонентная поведенческая интервенция, формирующая навыки контролируемого потребления ПАВ, изначально разработанная для лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также применяющаяся для достижения полного воздержания от ПАВ. Согласно модели ТНС, злоупотребляющие ПАВ способны достигать цели умеренного (контролируемого) употребления с помощью развития соответствующих навыков и изменения среды.

Основные компоненты и техники:

• Самостоятельный мониторинг употребления ПАВ и побуждений употребить его;

• Постановка специфических целей; дифференцированный контроль употребления ПАВ и отказа от выпивки;

• Заключение поведенческих контрактов, в которых указываются вознаграждения и последствия достижения цели;

• Выявление и управление триггерами избыточной выпивки; функциональный анализ ПАВсвязанного поведения;

• Тренинг профилактики рецидивов;

• Формирование мотивации;

• Обратная связь.

ТНС позволяет снизить объем употребляемых ПАВ (в основном, алкоголя), частоту проблем, связанных с употреблением ПАВ; эффекты сохраняются долгое время (до 2 лет) и столь же устойчивы, как полученные в ходе лечения, ориентированного на полную трезвость, и не зависят от метода тренинга. Тем не менее, следует учитывать, что применение тренинга, ориентированного на контролируемое употребление, противопоказано для пациентов с синдромом зависимости.

1. Агибалова Т.В. Голощапов И.В. Рычкова О.В. Комплаенс-психотерапия больных с алкогольной зависимостью. Наркология. 2010. №3. С. 58–64.

2. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. – 320 с.

3. Бек А.Т. Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, Практикум по психотерапии, 2002. 544 с.

4. Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство. М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2006. 400 с.

5. Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. В кн. Лекции по наркологии. Ред. H.H. Иванец. М.: Медпрактика, 2001. С.233–243.

6. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ. В кн. Лекции по наркологии под ред. проф. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 341– 364.

7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учеб. для вузов. СПб.: Питер, 2002. 672 с.

8. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии / пер. с англ. Т.Саушкиной. СПб.: Речь, 2001. 560 с.

9. Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М. 1996 № 3. http://psyjournals.ru/mpj/1996/n3/

10. Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М. 2001 № 4. http://psyjournals.ru/mpj/2001/n4/

11. Фрейджер Р. Фэйдимен Д. Личность. Теории, упражнения, эксперименты. М.: ОЛМА ПРЕСС, 2004. 657 с.

12. Холмогорова А.Б. Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В кн. Основные направления современной психотерапии: учебное пособие / ред. Боковиков А.М. М.: Когито-Центр, 2000. С. 224–267

13. Шустов Д.И. Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.

14. Эллис А. Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд./ Пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Издательство «Речь», 2002. 352 с.

Организация оказания медицинской помощи

Терапия может осуществляться в амбулаторных и в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) условиях. Как в стационарных, так и в амбулаторных условиях срок лечения устанавливается индивидуально.

Как правило, если проявления пагубного употребления ПАВ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния.

Показания к госпитализации:

• 1 Острая интоксикация в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести;

• 2 Нестабильное психическое состояние пациента (выраженное патологическое влечение к ПАВ);

• 3 Соматические нарушения в результате пагубного употребления ПАВ средней и тяжелой степени тяжести;

• 4 Развитие психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ.

Показания для выписки:

1Купирование острой интоксикации в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести;

2Стабильное психическое состояние пациента (купирование патологического влечения к ПАВ);

3 Купирование соматических нарушений средней и тяжелой степени тяжести в результате пагубного употребления ПАВ;

4 Купирование психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ.

Пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в случае если состояние пациента оценивается как легкой степени тяжести.

В случае если состояние пациента оценивается как среднетяжелое и тяжелое, пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Стационарная медицинская помощь по лечению ПУ ПАВ оказывается, когда ПУ ведет к интоксикации, а также соматическим нарушениям средней и тяжелой степени (Приложение Б).

ПриложениеА3.5.Трудовые функции специалистов, участвующих в организации и проведении психотерапевтических мероприятий

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

• Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациентов с пагубным употреблением, посещать супервизионные сеансы и/или клинические разборы с более компетентными коллегами один раз в 4 месяца (или чаще в случае необходимости) для решения сложных вопросов, возникающих в процессе лечения данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии : Супервизия специалиста, осуществляющего лечение пациента с ПУ, а также участие в клинических разборах, преследует следующие цели:

1 Обеспечение максимально эффективной помощи пациенту за счет прояснения затруднений, возникших в ходе психотерапии;

2 Выявление проблем специалиста, препятствующих эффективному лечению пациента (реакция контрпереноса, различия ценностных ориентаций и т.д.);

• 3 Профилактика профессионального выгорания;

• 4 Повышение квалификации специалиста.

Супервизором является либо более опытный коллега, работающий в психотерапии в наркологии и имеющий соответствующую квалификацию, либо профессиональный супервизор, имеющий соответствующий статус, дающий право предоставлять супервизии в рамках применяемой психотерапевтической модальности.

Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациента с пагубным употреблением, осуществлять регулярное повышение квалификации, с целью поддержания эффективности лечебного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обучение проводится для приобретения новых компетенций, поддержания старых, а также профилактики профессиональных деформаций и «выгорания».

Рекомендуется максимально подробно описывать проводимые психотерапевтические воздействия в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: специалист фиксирует и описывает психический статус пациента; актуальные проблемы и запрос пациента, которые будут являться предметом работы на данной психотерапевтической сессии; содержание эффективных и неэффективных психотерапевтических интервенций.

Рекомендуется фиксировать индивидуальную психотерапевтическую программу, долгосрочный и краткосрочные планы лечения в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Специалист описывает предварительный план психотерапевтической работы, включая долгосрочные и краткосрочные цели, задачи, начальный психотерапевтический контракт. По мере продвижения психотерапии специалист вносит изменения в первоначальный план, отмечает любые изменения психотерапевтического контракта.

• Рекомендуется фиксировать максимально подробно динамику состояния пациента в процессе психотерапии и результаты проведенного лечения в амбулаторной карте для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса.

• Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется при ведении записей сохранять максимальную конфиденциальность и анонимность данных пациента, а также обеспечивать максимально безопасное их хранение для целей оценки и контроля безопасности лечебного процесса. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Агибалова Татьяна Васильевна, доктор медицинских наук. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. ЕАТА (Европейская ассоциация транзактного анализа).

2. Бузик Олег Жанович, доктор медицинских наук, Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов).

3. Петухов Алексей Евгеньевич, кандидат фармацевтических наук. Федерация лабораторной медицины. Российская наркологическая лига.

4. Поплевченков Константин Николаевич, кандидат медицинских наук. Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов). Национальное наркологическое общество. Российское общество психиатров.

5. Тучина Ольга Дмитриевна, психолог, ЕАТА (Европейская ассоциация транзактного анализа).

Состав рабочей группы

Крупицкий Евгений Михайлович д.м.н. проф.

Губанов Георгий Александрович

Состав рабочей группы:

Агибалова Татьяна Васильевна д.м.н.

Аркус Максим Леонидович к.м.н.

Бедина Инесса Александровна к.м.н.

Бузик Олег Жанович д.м.н.

Винникова Мария Алексеевна д.м.н. проф.

Вышинский Константин Витальевич к.м.н.

Илюк Руслан Дмитриевич д.м.н.

Киржанова Валентина Васильевна д.м.н.

Корчагина Галина Александровна д.м.н. проф.

Лобачева Анна Станиславовна к.м.н.

Масякин Антон Валерьевич д.м.н.

Михаилов Михаил Альбертович д.м.н.

Надеждин Алексей Валентинович к.м.н.

Ненастьева Анна Юрьевна к.м.н.

Поплевченков Константин Николаевич к.м.н.

Рыбакова Ксения Валерьевна д.м.н.

Уткин Сергей Ионович к.м.н.

Фадеева Евгения Владимировна к.п.н.

Шевцова Юлия Бронюсовна к.м.н.

Конфликт интересов: нет

Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач психиатр-нарколог

2. Врач-психиатр-нарколог участковый

3. Врач психиатр-подростковый

4. Врач психиатр

5. Врач-психиатр участковый

6. Врач психотерапевт

7. Медицинский психолог

При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства:

• Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (в редакции от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 04.08.2020).

• Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет:

• отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации;

• зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)

• Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) (Приложение А2.1, А2.2) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C) (Приложение А2.3, А2.4)

ПриложениеА2.1–Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации ААС, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клинических рекомендаций, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие

Приложение А3.1. Мишени психотерапевтического воздействия Таблица П5. Мишени психотерапии

ПриложениеА3.4. Формы групповой работы в психотерапии

Под групповой психотерапией в наркологической практике понимаются:

a) Психообразовательные группы (информирование о пагубных последствиях употребления ПАВ, сопутствующих заболеваниях и т.д.);

b) Психодиагностические группы (краткосрочные мотивационные и поведенческие интервенции; мониторинг психического состояния и т.д.);

c) Группы когнитивно-поведенческого тренинга (включая тренинги навыков, эмоциональной регуляции и когнитивных функций, тренинги совладания);

d) Собственно психотерапевтические группы (анализ межличностных взаимодействий, групповой динамики, индивидуальная работа в рамках группы для достижения индивидуальных лечебных целей).

При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, «отрицания» болезни, межличностного взаимодействия и тренинги навыков.

Различные форматы групп объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) неизбежность самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения; 5) использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с ведущим. В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психотерапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положительного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой

При организации групповой работы необходимо помнить, что групповая терапия и консультирование отличаются от групп самопомощи, прежде всего, наличием четко-обозначенного лидера (специалиста с соответствующей квалификацией); использованием структурированных психотерапевтических методов и техник; оценкой групповой динамики и отношений; работой как в текущей, так и в исторической; перспективе; различными групповыми процессами; индивидуализацией целей терапией и др.

ПриложениеА3.6. Методы с эмпирически обоснованной эффективностью, которые рекомендуются к применению в психотерапии с пациентами, употребляющими психоактивные вещества с пагубными последствиями

Эмпирически-обоснованная (доказательная) клиническая практика предполагает информированное принятие решений о лечении на основе знания теоретических моделей, доказательных лечебных методик в сочетании с личным терапевтическим опытом и пониманием особенностей конкретного пациента, то есть адаптацию рекомендаций по психотерапии к потребностям пациента и особенностям медицинской организации, в которой осуществляется лечение. Наиболее распространенными эмпирически обоснованными методами психотерапии пациентов с ПУ являются краткосрочные поведенческие и мотивационные интервенции; мотивационное интервью (МИ) и мотивационная психотерапия (МП); когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и основанные на КПТ методики (поведенческий тренинг самоконтроля; методы «Умеренного употребления», «Направленного самоизменения», «Поиск безопасности», поведенческая супружеская психотерапия, терапия ситуационного контроля). Большинство указанных видов психотерапии являются структурированными, кратко- и среднесрочными, снабжены учебными руководствами для клиницистов.

Тем не менее, в крупных мета-анализах продемонстрирована примерно одинаковая эффективность профессиональных методов психотерапии в лечении различных психических и поведенческих расстройств, в том числе вызванных употреблением ПАВ, в связи с чем специалист, проводящий психотерапию, обладает относительной свободой в выборе подходящих методов психотерапевтического воздействия. То есть, м етод психотерапии для лечения ПУ выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапииотносится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам. Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапиии разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента (Таб. П9).

ПриложениеА3.7. Транстеоретическая модель стадий изменения

Транстеоретическая модель изменений (стадии изменений, независимых от теоретической модальности психотерапии) выделяет следующие этапы процесса пациентов: предварительных размышлений (сопротивление изменениям), размышлений, подготовка, действие, поддержание изменений, рецидив (см. таблицуП10).

Таблица П10. Соответствие потребностей пациента в лечении и стадий лечения

детерминированности рецидива, который рассматривается как определенная возможность для тестирования сформированных в процессе лечения стратегий совладания. Тем не менее, любой анализ и коррекция возможны только в случае возобновления психотерапии пациентом.

ПриложениеА3.8. Виды психотерапевтических контрактов

Административный контракт – контракт, описывающий внешние условия проведения психотерапии: длительность курса психотерапии, длительность сеанса, формат, оплата и т.д.

Лечебный контракт – контракт на осуществление желаемых изменений.

Поведенческий контракт имеет следующие характеристики: (1) особую форму контракта (письменный или устный, оговариваемый или нет, открытый или конфиденциальный); (2) участники контракта (индивидуальный или односторонний; между двумя и более людьми – двусторонний или трехсторонний); (3) поведение, являющееся целью изменения; (4) последствия/результаты (характер последствий и средства достижения).

Условный контракт – особый вид договоренности, предусматривающий позитивные последствия или обеспечение положительных подкрепляющих стимулов в случае достижения желаемого поведения (либо негативные последствия в случае демонстрации нежелательного поведения). Данные контракты описывают относительные и абсолютные полномочия и обязательства каждой из сторон, касающиеся достижения определенной цели или задачи, которая ставится совместными усилиями.

Антабусный контракт (контракт на прием дисульфирама) - психотерапевтическая и консультационная интервенция для стимулирования постоянного приема лекарства Антабуса (дисульфирама), которое вызывает тошноту в случае употребления алкоголя и является эффективным противорецидивным средством при последовательном приеме. Цель антабусного контракта – обеспечить регулярный прием антабуса и уменьшить число связанных с алкоголем ссор между супругами, чтобы уменьшить вероятность рецидива заболевания.

Трехсторонние поведенческие контракты, ориентированные на создание внутрисемейной поддержки процессу выздоровления пациента: (1) контракт на выздоровление (или контракт на трезвость); (2) контракт на сокращение употребления ПАВ; (3) контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план.

Контракт заботы – договоренность о госпитализации суицидоопасного пациента или пациента, находящегося в опасной для жизни интоксикации.

Контракт социального контроля – договоренность об использовании системы внешней социальной поддержки для осуществления дополнительного контроля над проблемным поведением.

Стоп-контракты - контракты для предотвращения наиболее опасных ситуаций: антисуицидальный, антипсихотический, антигомицидный, на «неубегание» из процесса психотерапии. Для заключения требуется особая компетенция психотерапевта.

Рекомендации по заключению поведенческих контрактов:

1. Цель изменений, определенная совместными усилиями пациента и терапевта в процессе переговоров, должна быть четкой и конкретной. Цель формулируется в терминах желательного поведения, а не поведения, которое необходимо прекратить. Например, в контракте отмечают, что «пациент посещает все сеансы», вместо возможной фразы о том, что «пациент не пропускает сеансов»;

2. Необходимо подробно описать конкретные обязательства (поведение) каждой стороны контракта, выполнение которых необходимо для достижения целей, включая временные рамки или частоту демонстрации требуемого поведения;

3. Требуемое целевое поведение должно быть наблюдаемым, легко измеримым и регистрируемым, чтобы можно было легко принимать решения о предоставлении подкрепления («Пациент разговаривает спокойным тоном», «…обращается с жалобами к медсестрам, а не к другим пациентам» и т.д.);

4. Необходимо четко указывать вид положительного подкрепления, который пациент получает в результате достижения определенного поведения. Также необходимо указывать временной период предоставления подкрепления (желательно давать подкрепление сразу же после демонстрации желаемого поведения или в кратчайшие сроки);

5. Подробное описание последствий невыполнения одной из сторон каких-либо обязательств по контракту, включая аверсивные последствия или санкции.

6. Может быть включено условие о дополнительном вознаграждении, предоставляемом пациенту в случае, если он достигает лучших результатов, чем было запланировано контрактом;

7. Включаются конкретные даты вступления контракта в действие, даты завершения контракта и даты переобсуждения с возобновлением контрактных отношений;

8. Контракт должен быть подписан всеми сторонами.

ПриложениеА3.9. Краткосрочные психотерапевтические интервенции

Краткосрочная интервенция (КИ) – специфическаялечебная стратегия, имеющая целью помочь индивиду прекратить или сократить (реже) употребление психоактивных веществ. КИ при ПУ направлены на снижение потребления ПАВ, уменьшение причиняемого привычным потреблением вреда и профилактику формирования СЗ.

Прагматической целью КИ может быть как снижение потребления, так и достижение полной трезвости от ПАВ, в случаях, когда это обусловлено значимыми причинами (беременность, прием лекарственных препаратов). Специалист должен быть уверен, что сделал все возможное для мотивирования к полной трезвости на этапе согласия на тот или иной вариант лечения, и что употребление даже «малых доз» ПАВ у лиц с ПУ не приведет к катастрофическим и необратимым последствиям. Приглашение к участию в программах снижения потребления ПАВ должно базироваться на тщательной оценке клинических и социальных возможностей пациента с учетом основного этического требования «не навреди».

КИ, как правило, основываются на техниках мотивационного интервью (FRAMES; DARES; SAOR (Support; Askandassess; Offerassistance; Refer); BRENDAит.д.) икогнитивноповеденческойтерапии (4A’s (Ask, Assess, Assist, Arrange), BASICS (BriefAlcoholScreeningforCollegeStudents); ит.д.). Это алгоритмизированные процедуры с рядом обязательных компонентов:

• 1 Скринингом потребления ПАВ субъектом (тесты AUDIT, CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)); сравнение этого уровня с медицинскими нормами;

• 2 Психообразованием: предоставлением обратной связи о негативном эффекте потребляемых доз ПАВ;

• 3 Прямым советом прекратить/уменьшить употребление ПАВ;

• 4 Планированием изменений;

• 5 Контрольной телефонной сессией через какое-то время. Акцент ставится на мотивации к изменению поведения, связанного с приемом ПАВ; повышении уверенности пациента в возможности изменить свое поведение («самоэффективности»), и социальной поддержке его усилий со стороны доброжелательно настроенного специалиста (и значимых фигур в окружении пациента).

В КИ используется структурированная терапия короткой продолжительности (обычно 5-30 минут). После оценки уровня потребления пациентом ПАВ, происходит информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления ПАВ; обсуждение факторов, стимулирующих и тормозящих употребление ПАВ; поиск факторов, способствующих воздержанию.

Чаще всего в качестве КИ используется мотивационное интервью (МИ), которое предназначено для работы с пациентами как с пагубным употреблением, так и с зависимостью от психоактивных веществ на разных этапах лечения заболевания, направлено на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, реже к уменьшению употребления ПАВ, к следованию той или иной программе лечения, является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, участия в программах медицинской и социальной реабилитации (смотрите Приложение А3.10). Краткосрочное МИ проводится согласно следующим алгоритмам:

• Feedback – предоставление обратной связи ;

• Responsibility – формирование ответственности ;

• Advice – предоставление совета ;

• Menu – обсуждение «меню» (лечебных опций);

• Empathy – эмпатия;

• Self-efficacy – поддержание самоэффективности; либо

• 2. DARES

• Developdiscrepancy – «Формируйте альтернативный взгляд»;

• Avoid argumentation – «Избегайте споров»;

• Rollwithresistance – «Избегайте конфронтацию сопротивления»;

• Express empathy – «Выражайтеэмпатию»

• SupportSelf-efficacy – «Поддерживайте самоэффективность».

Также в качестве краткой интервенции часто используется психокоррекционная интервенция BRENDA. Она используется в сочетании с медикаментозным лечением. Ее могут проводить начинающие психиатры-наркологи и клинические психологи, делая акцент на приверженности лечению. Временной регламент проведения BRENDA: первый сеанс - 30-40 минут, последующие - 15-30 минут. Данная интервенция не использует стратегии когнитивноповеденческой терапии, кроме как в интересах приверженности лечению.

Примерный алгоритм проведения психокоррекционной интервенции BRENDA:

• 1. Оценка всех составляющих статуса пациента – биологического, психического, психологического, социального (B–Biopsychosocial evaluation).
• 2. Сообщение пациенту о результатах оценки его пагубного употребления ПАВ по определенным правилам: на основании фактов, без морализаторства или осуждения, избегая

конфронтации и споров, дать пациенту достаточно времени для того, чтобы осознать оценку (R–Report).

• 3. Эмпатия, сочувствие и сопереживание. Понимание проблемы пациента, учет и отражение его эмоционального состояния. Сотрудничество, а не конфронтация. Психологическая поддержка (E – Empathic understanding).
• 4. Анализ актуальных потребностей пациента. Насущные потребности, здоровье, безопасность и т.п. Приоритеты пациента в удовлетворении своих потребностей. Потребности пациента отражают взаимодействие между врачом и пациентом(N–Needs).
• 5. Прямые указания и советы специалиста о том, как удовлетворить актуальные потребности пациента.Анализ ресурсов пациента. Анализ ситуаций повышенного риска. Выработка стратегии достижения приоритетов пациента (D–Direct advice)
• 6. Оценка изменений со стороны пациента в результате советов и рекомендаций по лечению. Комплексный анализ биологических, психических, психологических и социальных показателей в динамике. Положительная обратная связь (A – Assess reaction).

1. Агибалова Т.В. Шустов Д.И. Тучина О.Д. Мухин А.А. Гуревич Г.Л. Стратегия снижения потребления алкоголя как новая возможность в терапии алкогольной зависимости. Социальная и клиническая психиатрия. 2015; № 25 (3): С. 61-68.

2. Агибалова Т.В. Тучина О.Д. Шустов Д.И. Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.

3. КрупицкийЕ.М.Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. Неврологический вестник. 2010. № 3. С. 25– 27.

4. Миллер У. Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.

5. Шустов Д.И. Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.

ПриложениеА3.10. Мотивационное интервью и цели мотивационной психотерапии

Краткосрочный цель-ориентированный клинический метод усиления внутренней мотивации пациента на достижение изменений за счет совместного обсуждения проблемы, когда выявляется, исследуется и разрешается амбивалентность в отношении лечения, а также определяются мотивационные процессы личности, способствующие осуществлению изменений. Особое внимание уделяется словесному оформлению проблемы для выявления амбивалентности пациента в отношении лечения

МИ предназначено для усиления собственной мотивации личности, обсуждения целей поведенческих изменений путем выявления и исследования аргументов пациента в пользу изменения. МИ всегда нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема ПАВ через поэтапный перевод мотивировки отказа от ПАВ (словесная установка на трезвость, высказываемая пациентом под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от ПАВ как потребность в трезвой жизни. МИ может сочетаться с любыми методами психотерапии, применяемыми в наркологии. Кроме того, МИ как высоко технологичная интервенция может осуществляться на разных этапах лечения наркологического пациента и неоднократно. МИ особенно эффективно в работе с пациентами с низкими мотивацией и комплаенсом к лечению.

МИ и МП основаны на принципах клиент-центрированного подхода К. Роджерса, концепции естественного выздоровления и транстеоретической модели изменений.

Основные компоненты и техники:

• Эмпатия;

• Техники установления альянса;

• Обратная связь;

• Открытые вопросы;

• Подтверждения;

• Избегание сопротивления;

• Работа с амбивалентностью;

• Отражения (рефлексия);

• Обобщения;

• Извлечение самомотивирующих формулировок;

• Планирование изменений;

• Формирование понимания несоответствия;

• Когнитивный диссонанс.

Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. В зависимости от стадии готовности к изменениям, на которой находится пациент, различаются цели мотивационного интервью и несколько изменяется набор используемых техник (таб. П11).

ТаблицаП11. Модификация целей МИ и МП в зависимости от стадии мотивации

МИ и МП увеличивают длительность удержания пациентов в лечебных программах, снижают потребление ПАВ взрослыми и подростками, вовлеченность в рискованное поведение и улучшают приверженность лечению. Комбинация МИ с другими методами психотерапии для лечения наркологических заболеваний (в частности, КБТ) значимо повышала эффективность последних. Тем не менее, имеются смешанные данные об эффективности МИ для профилактики злоупотребления алкоголем у молодых взрослых. МИ является основой ряда краткосрочных антиалкогольных и антинаркотических интервенций (1-3 сессии в течение 15-30 минут и возможные катамнестичеcкие телефонные сессии), эффективность которых для снижения и профилактики злоупотребления ПАВ зачастую оказывается эквивалентной или выше среднесрочных форм психотерапии или традиционных психосоциальных воздействий. Таким образом, МИ рекомендуется использовать в сочетании с другими видами психотерапии, ориентированными на достижение стойких внутриличностных и экологических изменений.

Рекомендуемый минимум – от 1 до 3 психотерапевтических сессий в начале терапии, и по показаниям – на протяжении терапии.

1. Агибалова Т.В. Рычкова О.В. Гуревич Г.Л. Кузнецов А.Г. Тучин П.В. Вальчук Д.С. Психотерапевтические подходы к больным опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2013 . 32с.

2. Агибалова Т.В. Рычкова О.В. Гуревич Г.Л. Кузнецов А.Г. Применение комплаенспсихотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2012. 31с.

3. Агибалова Т.В. Тучина О.Д. Шустов Д.И. Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.

4. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. 320 с.

5. Миллер У. Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.

6. Прохазка Д. Норкросс Д. ди Клементе К. Психология позитивных изменений. Как навсегда избавиться от вредных привычек. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. 320 с.

7. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии. М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. 976 с.

ПриложениеА3.11. Когнитивно-поведенческие подходы

КПТ объединяет ряд лечебных подходов, основанных на теориях социального научения и принципах оперантного обусловливания. Цель КПТ – изменение выученной связи между ассоциированными с ПАВ стимулами и потреблением с помощью когнитивных техник и тренинга навыков. Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Процесс КПТ направлен на формирование желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Подразумевается, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный̆ анализ собственного поведения – действия – решение – поддержание изменений и предупреждение рецидивов. Метод хорошо воспроизводим в клинической практике. Рекомендуемый минимум – от 6 до 15 психотерапевтических сессий.

В лечении наркологических заболеваний основными целями КПТ являются:

1. выявление внутриличностных и межличностных факторов («триггеров»), способствующих возникновению рецидива: − осознавание эмоций и стоящих за ними дезадаптивных решений, патологических моделей мышления - дисфункциональных убеждений, автоматических мыслей, актуализирующихся в ситуациях риска употребления,

− выявление и конфронтация мыслей об употреблении;

2. тренинг навыков совладания (в том числе, с влечением);

3. тренинг навыков отказа от употребления ПАВ (в том числе, как подготовка к непредвиденным ситуациям);

4. функциональный анализ употребления ПАВ (понимание того, что предшествует употреблению, и его «позитивных» и негативных последствий)

5. усиление видов деятельности, не связанной с употреблением ПАВ.

Специфическими мишенями КПТ в наркологии также является терапия коморбидных заболеваний (например, аффективных расстройств), терапия суицидальных и аутоагрессивных тенденций. В последнем случае КПТ позволяет с помощью тренировки и переобучения изменить дисфункциональные психологические паттерны, связанные с аутоагрессией: беспомощность, безнадежность, неспособность решать проблемы, перфекционизм, иррациональные убеждения, автоматические мысли, а также изменить взгляд пациента на суицид как на альтернативу психической боли. Эффективность методов КПТ для лечения различных наркологических заболеваний доказана в ходе многочисленных РКИ и продемонстрированная рядом систематических обзоров.

ПриложениеА3.12. Семейная терапия

Группа методов, объектом психотерапевтического воздействия в которых является пациент и его/ее семейное окружение. Может быть групповой и индивидуальной. Основная цель – коррекция патологических типов семейных отношений.

Целями семейной терапии являются:

• 1. психообразование – предоставление информации о пагубных последствиях потребления психоактивных веществ, риске формирования синдрома зависимости, методах лечения и роли родственников в поддержании трезвости и реабилитации пациента;
• 2. улучшение семейного функционирования, главным образом за счет:

• коррекции зависимо-созависимых отношений;

• коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний, в т.ч. вызванных коммуникацией с пациентом, и обучение родственников способам совладания с ними (в основном, с помощью методов когнитивно-поведенческой терапии (см. ниже в данном разделе));

• обучения методам поддержки и профилактики срыва, которые можно использовать в домашних условиях;

• профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями.

Специалистам необходимо провести от 10 до 30 встреч в формате семейного консультирования с привлечением хотя бы одного из членов семьи или значимого другого.

Семейная системная психотерапия и анализ генограмм. Модель семейных систем основана на идее о том, что организующим фактором семей является взаимодействие, связанное с употреблением ПАВ. Адаптация к употреблению наркотиков позволяет семье поддерживать гомеостаз: например, пациент с синдромом зависимости от алкоголя не способен выразить чувства, пока не напьется. Используя системный подход, терапевт осуществляет поиск и пытается изменить дезадаптивные модели общения или семейные ролевые структуры, которые используют злоупотребление ПАВ для поддержания стабильности.

Поскольку психологические проблемы, связанные с употреблением ПАВ и когнитивными (мнестическими) дефицитами, имеют тенденцию «передаваться» в семьях в качестве биологического или психологического артефакта, в системной психотерапии разработан инструмент, с помощью которого можно отслеживать такую передачу. Составление генограмм – визуальных репрезентаций семейной истории с определением того, кто и когда из родственников / предков имел сходные заболевания и психосоциальные проблемы; какие социальные и семейные связи вносят вклад в продолжение употребления ПАВ пациентом, может быть использовано в качестве вспомогательного инструмента диагностики и коррекции семейного функционирования, а также профилактики внутрисемейной передачи расстройств, связанных с употреблением ПАВ.

Генограммы способствуют формированию осознавания психологической природы заболевания и вклада семейного и социального окружения в поддержание расстройств, связанных с, либо вызванных употреблением ПАВ.

Семейная когнитивно-поведенческая терапия основана на идее о том, что злоупотребление ПАВ подкрепляется взаимодействиями членов семей. Лечение, ориентированное на модификацию поведения, стремится к изменению взаимодействий и целевого поведения, которое запускает злоупотребление ПАВ, для улучшения способностей к общению, решения проблем и усиления навыков совладания. Особенно эффективным методом семейной когнитивно-поведенческой терапии является заключение поведенческих контрактов, разрабатываемых также в методе транcакционного анализа. Можно выделить такие виды контрактов как: условный контракт (мотивируемый вознаграждением); контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план контракт на трезвость; контракт на сокращение употребления ПАВ; контракт на тренировку навыков самообеспечения и т.д.

Другие техники семейной КПТ метод «алкоголь-сфокусированного вовлечения супругов»; тренинг самоконтроля и тренинг навыков совладания с алкогольными ситуациями; элементы мотивирования вознаграждениями; доверительная беседа; противорецидивный тренинг, техники решения проблем. Применение метода семейной психотерапии у наркологических пациентов помогает решить следующую основную задачу: интеграция представлений о наркологическом заболевании в русле именно болезненных расстройств, а не нравственных, психологических или других индивидуальных соображений о природе злоупотребления ПАВ. По существу, семейная психотерапия заключается в преодолении феномена анозогнозии родственников и достижение конструктивного альянса между всеми членами семьи и врачом для развития тактики совладения с болезнью. У многих членов семьи существует страх ожидания выписки пациента из стационара, непосредственно связанного с деструктивным поведением пациента, которые они наблюдали до его госпитализации и до начала терапии. Поэтому требуется систематическое переубеждение родственников пациента, а также окружающих лиц (соседей, знакомых) в том, что пациент не может быть опасен в случае соблюдения им режима трезвости. В рамках семейной психотерапии осуществляется также консультирование по юридическим вопросам, урегулировании семейных конфликтов, помощи в решении бытовых вопросов (осуществляется социальным работников).

Семейная терапия способствует снижению потребления ПАВ; формированию длительных ремиссий; улучшению взаимоотношений между членами семьи; улучшению психологического состояния детей в семьях.

1. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. 368 с.

2. Методические рекомендации по специализации психиатрия-наркология для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-психиатров-наркологов. Раздел «Химические зависимости и семья». Часть 1 / Составитель В.Д. Москаленко. Москва, 2014. 59 с.

3. Методические рекомендации по специализации психиатрия-наркология для клинических ординаторов, аспирантов и врачей-психиатров-наркологов. Раздел «Химические зависимости и семья». Часть 2 / Составитель В.Д. Москаленко. Москва, 2014. 79 с.

Приложение В. Информация для пациента

Пагубное употребление психоактивного вещества (ПАВ)– это такой прием алкоголя или наркотиков, который наносит вред здоровью. Этот вред может быть физическим (например, заражение вирусом гепатита при внутривенном введении наркотика), и/или психическим (развитие депрессии после употребления алкоголя).

Пагубное употребление ПАВ – это еще не зависимость (со всеми ее проявлениями), но и не норма. Границы зависимости от ПАВ и употребления с вредными последствиями часто размыты и установить правильный диагноз бывает непросто. Формирование зависимости от ПАВ происходит постепенно в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного организма. Здесь играют роль и генетические факторы и особенности среды, в которой находится организм, личностные особенности.

При первых пробах любого ПАВ большинство людей не сразу испытывают положительные ощущения, возникает нормальная «защитная реакция» в виде тошноты, рвоты, головных болей, и др. и в дальнейшем часть людей, испытав отрицательные эмоции, отказывается от ПАВ совсем, другие продолжают пробовать, в том числе разные ПАВ. Часть людей сразу испытывают положительные эмоции от приема первых доз ПАВ.С другой стороны, бывает и такое, что даже однократный прием алкоголя или наркотика наносит значительный вред организму. Например, может возникнуть тяжелое отравление организма вплоть до коматозного состояния.

Необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые могут говорить о начале формирования зависимости. К ним можно отнести утрату «защитных реакций» на прием ПАВ, утрату количественного контроля, увеличение доз употребляемого ПАВ необходимого для достижения положительных эмоций, учащение употребления ПАВ, появление навязчивых мыслей об употреблении ПАВ, употребление не столько ради чего-либо, сколько вопреки отрицательным последствиям (нарушение дружеских, семейных, трудовых отношений, проблемы с законом, ухудшение здоровья, тягостные похмельные состояния). При обнаружении этих признаков необходимо обратиться к специалисту для консультации. Употребление алкоголя в подростковом возрасте также служит поводом для обращения к врачу. Если возникают ситуации употребления наркотиков, то это уже может служить поводом для обращения к специалистам.

Приложение Г1 - ГN.Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Название на русском языке: Тест RUS-AUDITдля выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя.

Оригинальное название: The Russian Alcohol Use Disorders Identification Test (RUS-AUDIT)

Источник: Протокол исследования по валидации теста RUS-AUDIT. Адаптация и валидация теста AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, в Российской Федерации. Копенгаген: Европейское региональное бюро - - - - ВОЗ; 2021. URL: https://who sandbox.squiz.cloud/ru/health topics/disease prevention/alcohol use/publications/2021/the-rus-audit-validation-study-protocol-adapting-and-validating-the-alcoholuse-disorders-identification-test-audit-in-the-russian-federation-2021

Тип(подчеркнуть): шкала оценки;индекс; вопросник; другое (уточнить): скрининг-тест.

Назначение: Тест для выявления лиц с опасным и вредным для здоровья характером потребления алкоголя.С помощью скрининг-теста у пациентов возможно установить выраженность злоупотребления алкоголем и зависимость от него.

Пожалуйста, выберите номер ответа, который лучше всего относится к Вам, исходя из таблицы. Отметьте ответ, который относится к Вам (в ячейках цифры = баллам).

Пояснения: Согласно ВОЗ, минимальная стандартная доза чистого алкоголя равна 10 грамм этиловогоспирта.

Название на русском языке: Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиковDUDIT.

Оригинальное название: The Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT)

Источник: Berman А.Н. Bergman Н. Schlyter, F. DUDIT (The Drug Use Disorders Identification Test) Manual Version 1.0. Stockholm: Karolinska Institutet Center for Psychiatric Research;2005. 12 p. URL: https://www.euda.europa.eu/drugs-library/drug-use-disorders-identificationtest-duditen

Тип(подчеркнуть): шкала оценки;индекс; вопросник; другое (уточнить): скрининг-тест.

Назначение: Тест для выявления лиц с опасным и вредным для здоровья характером потребления наркотиков.

Вам предлагается ответить на несколько вопросов о наркотиках. Отвечайте максимально точно и честно, отмечая подходящий Вам вариант ответа.

Вопросы 1-9: 0, 1, 2, 3, 4 балла за варианты ответов с 1 по 5, соответственно.

• Вопросы 10-11: 0, 2, 4 балла за варианты ответов с 1 по 3, соответственно. Необходимо суммировать все баллы. Максимальная оценка - 44 балла.

• 6 и более баллов для мужчин; 2 и более баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями;

• 25 баллов и более – большая вероятность наличия синдрома зависимости от наркотика.

• Пояснения: Указанные баллы являются предварительными данными, для постановки диагноза пагубного употребления или зависимости необходима дополнительная информация.

Название на русском языке: Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться SOCRATES

Оригинальное название: Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES)

Источник: Miller W.R.,Tonigan J.S. Assessing drinkers' motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES).Psychology of Addictive Behaviors. 1996; №10: 81–89. URL: https://www.drugsandalcohol.ie/26826/

Российскаяадаптация: КлимановаС.Г. ТрусоваА.В. КиселевА.С. БернцевВ.А. ГромыкоД.И. ИлюкР.Д. КрупицкийЕ.М. Адаптациярусскоязычнойверсииопросникадляоценкиготовностикизменениям (SOCRATES) // Консультативнаяпсихологияипсихотерапия. 2018; № 26(3): 80—104. URL:https://psyjournals.ru/files/95217/cpp2018n3KlimanovaTrusovaetal.pdf Тип(подчеркнуть): шкала оценки; индекс; вопросник; другое

(уточнить):структурированный опросник для заполнения пациентом.

Назначение: Тест для оценки мотивации к изменению поведения,связанного со злоупотреблением ПАВ.

Содержание (шаблон): Опросник готовности к изменениям в употреблении алкоголя/наркотиков (SOCRATES —

Имяпациента: №пациента: Дата:

Инструкция . Пожалуйста, прочитайте внимательно каждое из приведенных внизуутвердительныхвысказываний.Каждоеизнихописываетто,чтоВы,возможно,думаете(илинедум аете)обупотребленииВамиалкоголя/наркотиков.

Длякаждогоутвержденияобведитеоднуизцифрнашкалесправадлятого,чтобы указатьто,насколькоВысогласныилинесогласнысэтимутверждениемнаданныймомент.Пожалуйста,об ведитетолькооднуцифрудлякаждогоутверждения.

В шаблоне совмещены варианты теста для употребления алкоголя и наркотических веществ. При тестировании следует предлагать пациентам заполнять бланк с одним из вариантов, набранных курсивом, то есть при подозрении на ПУ алкоголя оставлять только «алкоголь» из пары « алкоголь/наркотики ».

Подсчетбаллов: 1балл—«Полностьюнесогласен»;2балла—«Несогласен»; 3балла— «Неуверен»;4балла—«Согласен»;5баллов—«Полностьюсогласен». Общее количество суммируется, показатели готовности к изменениям оцениваются с помощью нижеприведенной таблицы.