Разноцветный лишай (отрубевидный лишай , pityriasis versicolor, tinea versicolor)

Определение

Разноцветный лишай (отрубевидный лишай pityriasis versicolor, tinea versicolor) – это хроническая поверхностная грибковая инфекция кожи, вызванная пролиферацией липофильных дрожжей (Malassezia Species) в роговом слое эпидермиса.

Термины и определения

Разноцветный лишай (отрубевидный лишай pityriasis versicolor, tinea versicolor) – это хроническая поверхностная грибковая инфекция кожи, вызванная пролиферацией липофильных дрожжей (Malassezia Species) в роговом слое эпидермиса.

Этиология и патогенез

Возбудителями разноцветного лишая являются диморфные липофильные дрожжи рода Malassezia – представители типичной кожной микрофлоры. Наиболее часто обнаруживаются Malassezia globosa , M. sympodialis и M. furfur , реже – M. slooffiae , M. restricta и M. obtusa . Установлено, что около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной формы гриба.

Под влиянием предрасполагающих факторов эндогенной (гипергидроз, изменение химического состава пота, снижение физиологического шелушения эпидермиса, семейная восприимчивость, иммуносупрессия) и/или экзогенной (влажность и высокая температура) природы возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную. Последняя способна синтезировать фермент, препятствующий выработке поглощающего свет пигмента, или токсичные соединения, разрушающие клетки, производящие пигмент. Отмечается тропизм возбудителя к участкам кожного покрова, имеющим большое количество сальных желёз. В патогенезе могут принимать участие иммунные факторы, однако их сложно интерпретировать. Больные разноцветным лишаем не имеют клеточно-опосредованного иммунодефицита к мицелиальным антигенам Malassezia spp.

Эпидемиология

Разноцветный лишай в основном поражает подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет, но может встречаться у лиц любой возрастной категории, включая младенцев и пожилых людей. Чаще регистрируется у населения, проживающего в регионах с жарким и влажным климатом. Нет убедительных доказательств того, что пол или какаялибо конкретная этническая группа более восприимчивы.

Контагиозность заболевания невысокая. Чаще развивается у людей с сопутствующей эндокринной патологией, хроническими болезнями лёгких и желудочнокишечного тракта, вегетативно-сосудистыми нарушениями, иммунодефицитами различной природы и др. Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Возможно, имеется генетическая (мультифакториальная) предрасположенность. Вероятность развития заболевания у родственников 1–2-ой линии составляет 22–48%. Триггерными факторами могут быть алиментарная недостаточность, использование гормональных контрацептивов системного действия, кортикостероидов системного действия, кортикостероидов, применяемых в дерматологии, иммунодепрессантов, а также повышенная потливость и применение продуктов для ухода за кожей на жировой или масляной основе.

Особенности кодирования по МКБ-10

Другие поверхностные микозы (B36):

В36.0 – Разноцветный лишай.

Клиническая картина

Разноцветный лишай, как правило, протекает без субъективных ощущений, у некоторых пациентов наблюдается легкий зуд. Наибольшую обеспокоенность у пациентов, обращающихся за медицинской помощью, вызывает неприятный косметический вид кожи, однако, измененная пигментация может сохраняться после лечения.

Высыпания чаще всего локализуются на коже груди, верхней части спины, плеч, задней поверхности шеи, может поражаться кожа волосистой части головы и полового члена. К атипичной локализации разноцветного лишая относятся: лицо, ушные раковины, заушные складки, кисти, голени, паховая и подмышечная области, сосок и периареолярная область. У детей заболевание нередко начинается с кожи волосистой части головы, но волосы не поражаются. Разноцветный лишай не наблюдается на ладонях, подошвах и слизистых оболочках.

Заболевание первоначально характеризуется появлением нерезко очерченных светлых или темных пятен диаметром от 3 до 5 мм, круглой или овальной формы, без воспалительных явлений. Цвет пятен варьируется (отсюда название «разноцветный») от розового до коричневого. Пятна часто бывают множественными, могут сливаться, образуя крупные очаги с полициклическими очертаниями. Иногда при осмотре крупных очагов в их центре можно определить легкую псевдоатрофию. В результате центральной инволюции очаги могут принимать кольцевидную форму.

На поверхности пятен при поскабливании определяются мелкопластинчатые чешуйки (симптом скрытого шелушения, симптом Бенье-Мещерского), похожие на отруби (отрубевидный лишай). После загара в результате усиления шелушения в очагах поражения остаются депигментированные участки кожи. Высыпания часто выглядят гиперпигментированными на более светлых типах кожи и гипопигментированными на темной или загорелой коже.

Выделяют особую форму заболевания – tinea versicolor alba, или белый отрубевидный лишай. При этом может иметь место полная депигментация при отсутствии какого-либо шелушения. Депигментация в данном случае не связана напрямую с экранирующими свойствами колоний гриба и может возникать на участках кожного покрова, не подвергавшихся солнечному излучению.

Симптомы могут усиливаться в жаркую погоду. Зачастую пациенты с разноцветным лишаем обращаются за медицинской помощью на стадии депигментированных пятен.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз разноцветного лишая устанавливается на основании результатов:

1. анализа анамнестических данных

2. физикального обследования с учетом клинической картины и результатов проведения йодной пробы

3. лабораторных исследований (микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты)),

4. инструментального обследования (люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда).

Жалобы и анамнез

См. раздел «Клиническая картина»

Физикальное обследование

См. раздел «Клиническая картина»

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторным методом диагностики разноцветного лишая является микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты), с помощью которого в чешуйках кожи, полученных из очагов поражения, определяются элементы гриба.

 Рекомендуется микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза заболевания

Комментарии: Чешуйки кожи, полученные в результате соскоба, обрабатываются 10–20% раствором едкого калия (КОН). После этого проводится микроскопическое исследование чешуек, обработанных 10–20% раствором едкого калия (КОН) с 20-минутной экспозицией. Диагностически значимым является обнаружение элементов гриба (короткие изогнутые нити мицелия (гифы) от 2 до 4 мкм в диаметре и крупные круглые и овальные споры с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих гроздья винограда).

 Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови пациентам с разноцветным лишаем, характеризующимся атипичными проявлениями, сочетанием с другими заболеваниями кожи.

Комментарии: Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Атипичные проявления разноцветного лишая могут быть признаком ВИЧинфекции.

 Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови пациентам с разноцветным лишаем, характеризующимся атипичными проявлениями, сочетанием с другими заболеваниями кожи.

Комментарии: Разноцветный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Атипичные проявления разноцветного лишая могут быть признаком ВИЧинфекции.

Инструментальные диагностические исследования

Инструментальным методом диагностики разноцветного лишая является люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда), основанная на способности гриба M. furfur давать характерное желтое или золотисто-бурое свечение при ультрафиолетовом облучении .

 Рекомендуется люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза.

Комментарии: Диагноз устанавливается на основании результатов по характерному желтому или золотисто-бурому свечению. Свечение в лучах лампы Вуда наблюдается в тех случаях, когда этиологическим агентом является M. furfur (около 1/3 заболевших).

Иные диагностические исследования

 Рекомендуется проведение йодной пробы пациентам с разноцветным лишаем для подтверждения диагноза заболевания.

Комментарии: При смазывании участков 5% настойкой йода пятна разноцветного лишая окрашиваются йодом более интенсивно за счет пропитывания отрубевидных чешуек йодом.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Пациентам с разноцветным лишаем назначается наружное лечение противогрибковыми препаратами для местного применения. Их использование следует считать предпочтительным при ограниченном поражение кожи. В случае поражения волосистой части головы удобно использование шампуня кетоконазола. При распространенном поражении кожи или неэффективности наружной терапии может назначаться системная терапия противогрибковыми препаратами системного действия. Обязательным условием назначения системной терапии является обнаружение возбудителя при микроскопическом исследовании. При отсутствии эффекта от лечения проводится замена противогрибкового препарата системного действия.

Консервативное лечение

• Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с разноцветным лишаем:

кетоконазол 2% крем для наружного применения 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Обычная продолжительность лечения кремом кетоконазол при отрубевидном лишае – 2–3 недели. Ограничений по возрасту для применения крема кетоконазол нет.

Комментарии: Использование шампуня удобно в случае поражения волосистой части головы. Лечение шампунем кетоконазол при разноцветном лишае может продолжаться 5 дней. Шампунь кетоконазол противопоказан в детском возрасте до 12 лет.

доказательств – 5) Комментарии: Лечение шампунем кетоконазол при разноцветном лишае может продолжаться 5 дней. Шампунь кетоконазол противопоказан в детском возрасте до 12 лет.

 Рекомендуются противогрибковые препараты системного действия пациентам с разноцветным лишаем при распространённых высыпаниях, а также в случае неэффективности наружной терапии при ограниченном поражении кожи или с частыми рецидивами:

итраконазол 200 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 недели.

доказательств – 2) Комментарии : При сохранении единичных высыпаний после 2-х-недельного перерыва следует провести повторный курс лечения в той же дозе. Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет. итраконазол 100 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно после еды в течение 14 дней

Комментарии : Через 2 недели лечения итраконазолом в дозе 100 мг в сутки излечение отмечено у 66,7% пациентов с разноцветным лишаем.

Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет. или кетоконазол .

Комментарии : Согласно инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применении я – для взрослых пациентов и детей с массой тела более 30 кг – 2 00 мг перорально 1 раз в сутки ежедневно в течение 2–5 недель36. Противопоказанием для назначения кетоконазола в форме таблеток является детский возраст до 3 лет.

Комментарии: Противопоказанием для назначения флуконазола является детский возраст до 3 лет.

Хирургическое лечение

Не применяется.

Иное лечение

Диетотерапия не применяется. Обезболивание не применяется.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применяется.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

 Рекомендуется пациентам с разноцветным лишаем, предрасположенным к рецидивам заболевания, в целях профилактики рецидива:

итраконазол 400 мг один раз в месяц в течение 6 месяцев (Противопоказанием для назначения итраконазола является детский возраст до 3 лет.).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Восстановление нормального внешнего вида кожи, несмотря на успешное лечение, может потребовать нескольких месяцев, особенно в случае наличия гипо(гипер)пигментированных участков. Важным критерием излечения является отрицательный результат микроскопического исследования.

Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с разноцветным лишаем оказывается амбулаторно врачом-дерматовенерологом.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию отсутствуют.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерии оценки качества медицинской помощи	Критерии оценки качества медицинской помощи
№	Критерии качества Оценка выполнения (да/нет)
1.	Выполнено микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты)	Да/нет

№	Критерии качества Оценка выполнения (да/нет)	Критерии качества Оценка выполнения (да/нет)
2.	Выполнена люминесцентная диагностика (осмотр подлампой Вуда) Да/нет
3.	Проведена терапия противогрибковыми препаратами для местного применения или противогрибковыми препаратами системного действия	Да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Следует избегать воздействия солнечных лучей, так как это может ухудшить цветовой контраст в связи с тем, что пораженная кожа не сможет загореть. В дальнейшем пораженная кожа возобновляет нормальное производство пигмента.

Приложние А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: врачи- дерматовенерологи.

2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной

специальности.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	СистематическийобзорРКИсприменением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, сприменением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования)или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка

A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являютсясогласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативноправовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение В. Информация для пациента

Восстановление нормального внешнего вида кожи, несмотря на успешное лечение, может потребовать нескольких месяцев, особенно в случае наличия гипо(гипер)пигментированных участков.

Следует также проводить обследование и лечение членам семьи, если у них выявлено заболевание.

Приложение Г1. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических