Другие гепатиты

Определение

Другие гепатиты — группа заболеваний печени, вызванных причинами, отличными от наиболее распространенных, таких как острые и хронические вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, мегаболическн-ассоциированный стеатогепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ), наследственный гепатит. Лабораторным критерием служит изменение показателей состояния печени (или печеночной панели).

Для удобства в практической работе другие гепатиты условно разделены на следующие категории:

• 1. реактивный гепатит на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) и васкулитов, эндокринных заболеваний и др.;
• 2. повреждение печени при инфекционных заболеваниях (за исключением острых и хронических вирусных гепатитов);
• 3. ишемическое повреждение печени;
• 4. криптогенный хронический гепатит.

В данные клинические рекомендации не включаются заболевания печени при гемобластозах, солидных злокачественных опухолях и других новообразованиях, саркоидозе, глистных и паразитарных инвазиях, СОУШ-19, а также сосудистые поражения печени с собственным кодом Международной классификации болезней 10-го пересмотра (например, синдром Бадда — Киарн, код 182.0 и др.).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)

Печень часто вовлекается в патологический процесс при поражении других органов и систем. Это связано с ее анатомическим расположением и разнообразными функциями (детоксикация, синтез, метаболизм, хранение и т. д.). Несмотря на большое количество и разнообразие факторов, инициирующих ее повреждение, результатом становится гибель гепатоцнтов и (или) холангноцптов. В тяжелых ситуациях это может приводить к стереотипным анатомическим и клиническим моделям портальной гипертензии с развитием цирроза (ЦП) или без него. В отдельных ситуациях свою роль играет сосудистый путь поражения печени.

Своп вклад в повреждение печени практически всегда вносит активация врожденного и приобретенного иммунитета [I]. Эти механизмы повреждения печени часто пересекаются.

Многие болезни гепатобплнарнои системы у детей служат предшественниками ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы у взрослых. Поэтому диагностировать эти заболевания, оптимизировать их лечение с целью профилактики прогрессирования необходимо в максимально ранние сроки. В клинической практике заболевания гепатобплпарной системы часто не распознаются пли диагностируются поздно. Это во многом объясняется сходными клиническими проявлениями различных болезней печени. Печеночные клетки реагируют на различные патологические стимулы аналогичными ответами, часто мономорфнымн клиническими и лабораторными признаками.

При заболеваниях органов пищеварения, таких как желудок, тонкая и толстая кишка, билиарный тракт и поджелудочная железа, нередко развивается повреждение печени, которое чаще всего проявляется стеатозом и реактивным гепатитом (вторичный гепатит, или гепатит-спутник). Это обусловлено анатомической близостью данных органов, особенностями иннервации и кровоснабжения: кровь в печень поступает из всех непарных органов брюшной полости (ОБП). Патогенез реактивного гепатита сложен. К числу его важнейших звеньев относят избыточный бактериальный рост и бактериальную транслокацпю на фоне повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника; нарушение полостного и мембранного пищеварения в кишечнике, изменение процессов всасывания, кишечный дпсбпоз и др.; играют роль нарушение питания, желчевыделения в связи с механическим препятствием току желчи, изменения печеночной гемодинамики.

Повреждение печени при поепапппе.итых заоа/еааиинх кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются хроническим прогрессирующим, рецидивирующим течением; к ним относят болезнь Крона (БК),

II язвенный колит (Ж ) и недифференцированный колит. Варианты повреждения или вовлечения гепатобилиарной системы при ВЗК перечислены в табл. 1.2.1.

Таблица 1.2.1. Варианты повреждения гепатобилиарной системы или ее вовлечения в патологический процесс у пациентов с ВЗК

Условно повреждение/вовлечение в патологический процесс гепатобилиарной системы при ВЗК можно разделить на следующие формы:

1) иммуноопосредованное: первичный склерозирующий холангит (ПСХ), АИГ, аутоиммунный холангит (АИХ), первичный билиарный холангит (ПБХ).

Иммуноопосредованные заболевания при ВЗК — это отдельные нозологические формы, которые рассматриваются в рамках соответствующих мм КР;

2. псиммупоопос/к’скшаипос: стеатоз печени (жировая болезнь печени специфической этнологии), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), абсцесс печени, тромбоз воротной вены и др. которые обусловлены длительным аутовоспаленнем и метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания.

Патогенез повреждения печени при ВЗК сложен н недостаточно изучен. Играют роль такие факторы, как избыточное поступление токсинов, бактериального лнпополнсахарнда из кишечника в печень по воротной вене, что опосредовано нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ, полостного и мембранного пищеварения, нарушениями процессов всасывания, количественно-качественными изменениями кишечной мнкробпоты, бактериемией, нарушением энтерогепатмческой циркуляции желчных кислот, иммунной и системной метаболической дмсрегуляцией и др. [5, б|.

Реактивный гепатит чаще всего развивается во время обострения/атаки ВЗК. Его основной причиной служит системный воспалительный ответ, вызванный ВЗК. Медиаторы воспаления (цнтокнны, хемокнны и пр.), высвобождающиеся в избыточном количестве из очага воспаления в кишечнике, через портальную вену попадают в первую очередь в печень. Медиаторы, модуляторы иммунного ответа взаимодействуют с клетками печени (гепатоцпты, клетки Купфера), что приводит к активации в них провоспалптельных, проапоптотпческпх и профпбротнческих сигнальных путей.

В эксперименте показано, что ВЗК могут сопровождаться поражением гепатобилпарной системы [5. 7|.

У пациентов с ВЗК стеатоз печени (на основании ультразвуковых критериев) наблюдается в 28,2% случаев, что приблизительно у 1/3 пациентов сопровождается повышением активности сывороточных ампнотрансфераз (28,8 против 14,5%, р=0,0095) [8|.

Получены данные, что носители аллеля 1148М гена Р N1*1.43 (Ра1а1и1-1лке Рйозрйойразе Оотат-СоШ атшу Рго1ет 3 — ген, кодирующий белок 3, содержащий домен пататпнподобной фосфолипазы (ранее — ген адппонутрнна)) с ВЗК имеют более высокую предрасположенность к развитию стеатоза, повышению активности ампнотрансфераз и повреждению печени [9|.

Ключевым этапом развития многих холангнопатий у детей, включая склерозпруюшнй холангпт, становится трансформация холангпоцптов в их реактивные формы. Точный механизм активации холангмоцнтов остается сложным и до конца не изученным, но известно, что в нем участвуют генетическая предрасположенность и сигнальные функции желчных кислот.

В целом в ответ на различные вредные триггеры (в том числе желчные кислоты) холангпоциты активируются и начинают секрет! фовать большое количество провоспалительных и профибротпческнх химических соединении, таких как различные цнтокпны и хемокпны, молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением — ЭАМРз (Оатауе-Аззоааеб Мо1еси1аг РаКегпз, молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением), экзосомы и многие другие. Эти воспалительные сигналы запускают активацию врожденных иммунных клеток, что сопровождается продукцией большого количества провоспалительных цнтокинов, активируя соседние холангпоциты. Некоторые из этих цнтокинов распознаются перпдуктальнымн звездчатыми клетками печени, которые в ответ активируются и трансформируются в мпофпбробласты и начинают экспрессировать и секрет!фовать компоненты экстрацеллюлярного матрикса — ЕСМ (Ехггасе11ц1аг Мапзх) с последующим развитием фиброза. Этот механизм активации холангпоцптов с привлечением воспаления и инициирования фиброза, иногда называемый дуктулярной реакцией, служит распространенным патологическим процессом, который лежит в основе холангнопатпй, к которым относится склерозпрующий холангит.

По<реж<)еиие печени при заоопеиаииях панкреашоон.тариои юны (желчнокаменная оо.кчнн, хоаангит, холецистит, панкреатит)

Анатомическая и функциональная связь печени с желчевыводящей системой / желчным пузырем и поджелудочной железой позволила объединить их в гепатопанкреатобилпарную систему. При развитии заболеваний гепатопанкреатобилпарной системы нередко бывает трудно установить, какой процесс является пусковым, а что служит его следствием. Печень может быть вовлечена в патологический процесс при ЖКБ, холангпте и панкреатите [13. 141. При остром калькулезном холецистите часто встречается значительное повышение уровня сывороточных амннотрансфераз, что характерно для быстро развивающегося воспалительного процесса. При хроническом холецистите такая ситуация тоже возможна, но наблюдается значительно реже [15|.

Патогене} повреждения печени при ЖКБ до конца не изучен. В основе быстрого повышения активности сывороточных амннотрансфераз, вероятно, лежит повышенная проницаемость мембран гепатоцнтов, вызванная увеличением давления в желчных протоках в сочетании с прямым токсическим действием желчных кислот. Определенную роль в данной ситуации может играть избыточный синтез ферментов [16|.

Анатомическая общность желчных протоков н протоков поджелудочной железы может объяснять механизм развития панкреонекроза п реактивного гепатита на фоне ЖКБ. С другой стороны, обструкция протоков поджелудочной железы может привести к развитию тяжелого холангпта п реактивного гепатита [17|.

Реактивный гепатит также относится к осложнениям хронического панкреатита, в патогенезе которого играет роль повышение давления в протоковой системе с активацией ферментов в поджелудочной железе п аутолизом. Попадание активированных энзимов в кровь приводит к деструктивным изменениям в других органах н тканях, в том числе печени [ 181.

Целпакпя (глютеновая энтеропатпя)— хроническое пммуноопосредованное заболевание с первичным поражением тонкой кишки, развивающееся под воздействием пищевого белка глютена в условиях генетической предрасположенности п влияния факторов внешней среды. При целмакни возможно поражение различных органов п систем, что обозначается как внекишечные проявления целиакпп. У пациентов с целиакией может наблюдаться патогенетически связанный с ней реактивный гепатит, который относят к внекпшечным проявлениям болезни. У пациентов с целиакией также могут наблюдаться самостоятельные сопутствующие заболевания печени, которые, однако, могут иметь особенности течения в силу сочетания с глютеновой энтеропатией (табл. 1.2.2). Также описаны случаи развития нецирротпческой портальной гипертензии. Вопросы, касающиеся диагностики и лечения подобных заболеваний, подробно описаны в соответствующих клинических рекомендациях.

Таблица 1.2.2. Особенности, характерные для самостоятельных сопутствующих заболеваний печени при целиакпп

Развитие реактивного гепатита при целпакпи (в ряде публикации в качестве синонима применяется термин «целиакальный гепатит») связывают с нарушением гомеостаза по осп «кишечник — печень» — повышением кишечной проницаемости, кишечным днсбиозом, поступлением бактериальных компонентов, провоспалнтельных цптокпнов и других биологических медиаторов в портальный кровоток и их воздействием на клетки печени; также нельзя исключить воздействие на печень мигрирующих активированных нммунокомпетентных клеток. У пациентов с целиакией и гнперамннотрансаминаземией повышение кишечной проницаемости выражено в большей степени, чем при нормальной активности аминотрансфераз. Нормализация состояния кишечного барьера и состояния печени наблюдается на фоне соблюдения безглютеновой диеты.

Повреждение печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулнтах

ДЗСТ — группа заболеваний, характеризующихся аутоиммунным системным воспалительным повреждением соединительной ткани и ее производных и проявляющихся множественным прогрессирующим поражением органов и тканей. Системные васкулнты— группа заболеваний, при которых наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения сосудов (артерий, артерпол, капилляров, венул и вен) с вторичной ишемией органов и тканей. При этих заболеваниях может наблюдаться реактивный гепатит, связанный с активностью основного заболевания. Кроме того, у пациентов с ДЗСТ и системными васкулптамп могут наблюдаться самостоятельные сопутствующие заболевания печени, которые, однако, имеют особенности течения в силу сочетания с данными иммунопатологическими расстройствами (табл. 1.2.3) [22. 23]. Вопросы, касающиеся диагностики и лечения подобных заболеваний, подробно описаны в соответствующих клинических рекомендациях.

Таблица 1.2.3. Типы повреждения печени, наиболее часто регистрируемые при основных ДЗСТ п системных васкулптах

Реактивный гепатит при ,/3( 'Тит системном теку, пипе — термин, который применяется для обозначения бессимптомных или малоеммптомных случаев повреждения печени, как правило, проявляющихся в активную фазу основного заболевания. В основе развития реактивного гепатита при ДЗСТ и системных васкулптах могут лежать воздействие воспалительных медиаторов и активированных иммунокомпетентных клеток, активация комплемента, а также элементы поражения сосудов печени. Классический пример реактивного гепатита при ДЗСТ — повреждение печени в активной фазе системной красной волчанки; при этом возникает необходимость дифференцировать его от АИГ.

При поражении сосудов печени (тромботическая мпкроангпопатпя на фоне продукции антител к кардполпппну) возможно формирование узловой регенераторной гиперплазии печени и нецпрротпческой портальной гипертензии. Они классифицируются как отдельные самостоятельные формы ее повреждения и представлены в соответствующих клинических рекомендациях. Сосудистые поражения (узловая регенераторная гиперплазия печени, нецирротпческая портальная гипертензия, синдром Бадда — Кпарп) особенно характерны для антпфосфолпппдного синдрома, синдрома Фелти и системных васкулптов. В то же время для болезни Шегрена, системной склеродермии, а также ревматоидного артрита наиболее типично сочетание с ПБХ или АИГ (табл. 1.2.3) [22.23].

Повреждение печени при эндокринных заболеваниях

Ряд эндокринных заболеваний сопровождается вторичным поражением печени: гмпер- и гипотиреоз, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа (СД2), синдром поликистозных яичников, гипер- и гипокортпцизм, гнпопитуитарпзм, дефицит гормона роста, гппогонаднзм, аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа, акромегалия. Чаше всего у пациентов с эндокринопатиями наблюдается стеатоз, также возможны другие типы повреждения печени (табл. 1.2.4). Такие заболевания эндокринной системы, как предиабет и СД2, ожирение служат факторами карднометаболпческого риска в развитии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), что описывается в соответствующих клинических рекомендациях.

Таблица 1.2.4. Типы повреждения печени при эндокринных заболеваниях

При гппертиреозе механизмы повреждения печени могут быть различными и встречаются главным образом при болезни Грейвса (табл. 1.2.4). Прямой корреляции между степенью отклонения биохимических параметров, характеризующих состояние печени, и уровнем гормонов щитовидной железы не показано, однако при болезни Грейвса с более высоким уровнем гормона щитовидной железы — свободного тироксина (РТ4 >70,5 пмоль/л) и частотой сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) риск повреждения печени увеличивается 135]. В случае, когда основным механизмом служит прямое повреждение гепатоцптов свободными радикалами в результате гпперметаболического состояния, правомерно использовать термин

«реактивный гепатит при гипертпреозе» [36|. Вследствие дефицита энергии и окислительного стресса может нарушаться выведение компонентов желчи из гепатоцитов, т. е. наблюдается развитие внутрппеченочного холестаза. При исходно имеющемся заболевании печени присоединение гиперфункции щитовидной железы может сущ ественно утяжелять как течение заболевания печени, так и картину самого гппертиреоза, поскольку у таких пациентов снижена выработка белков — транспортеров трпйодтнронпна и тироксина, и действие гормонов усиливается.

( 'епснс-инОущхишнпое ппаре.ткчше печени

Патогенетические механизмы, лежащие в основе сепспс-пндуцпрованного повреждения печени, очень сложны; в качестве основных выделяют нарушения кровообращения, воспаление, иммунные реакции и взаимодействие кишечной мпкробпоты и печени.

Сепсис сопровождается гпповолемпей и гипоперфузией органов и тканей, включая печень. Глубокие изменения гемодинамики, образование мпкротромбов, синусоидальная обструкция и эндотелиальная дисфункция нарушают перфузию печени, что приводит к ее повреждению и гппокспческому гепатиту.

Ишемпя/реперфузпя и воздействие медиаторов воспаления могут вызвать повреждение и некроз гепатоцитов, что потенциально может привести к печеночной недостаточности. Во время сепсиса печень способна инициировать собственную аутовоспалптельную реакцию, т. е. гепатит. Гепатоцпты в ответ на стимуляцию циркулирующими провоспалптельнымп цитокпнами (пнтерлейкпн-6, -1(3) вырабатывают значительное количество белков острой фазы для борьбы с бактериями и регуляции иммунного ответа.

Сепсис приводит к развитию холестаза. Это понятие предполагает нарушение образования желчи и ее оттока, вызванное необструктпвным внутрппеченочным повреждением. Исследования на животных показали, что провоспалптельные цптокпны изменяют экспрессию переносчиков желчных кислот на мембранах гепатоцитов, тем самым нарушая нормальный транспорт желчных кислот. При сепсисе снижается активность транспортных систем, расположенных как на каналпкулярной (В8ЕР, МК.Р2), так и на базолатеральной мембране гепатоцитов; происходит реорганизация микротрубочек, ресничек холангпоцитов, нарушается плотность межклеточных контактов, что приводит к внутрппеченочному холестазу. Ишемический некроз холангпоцитов вносит свой вклад в этот процесс. Метаболическая активность печени также нарушается. В условиях сепсиса кишечный дпебпоз способствует бактериальной транслокацпи, что приводит к активации купферовекпх клеток, которые продуцируют цптокнны, также внося свой вклад в воспаление и нарушение нормального бактериального клиренса. Серьезная роль отводится нарушениям иммунного ответа организма — гиперактпвацпп в начале патологического процесса и иммуносупресспп по мере его прогрессирования.

Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что сепсиспндуцпрованное повреждение печени служит специфическим и независимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания [38-40|.

Повреж<кние печени при бактериальной пневмонии

Пневмония служит триггером системного воспалительного ответа с вы свобождением в системный кровоток провоспалительных цптокпнов, которые могут вызывать повреждение печени. В экспериментальной модели пневмонии были продемонстрированы дистрофические изменения в гепатоцптах, гиперплазия синусоидальных клеток и формирование единичных макрофагальных гранулем. Активация лпзосомального аппарата клеток печени, характеризовавшаяся повышением свободной активности лпзосомальных ферментов, служила не только биохимическим механизмом изменения структурнофункционального состояния печени в ответ на воспалительный процесс в легких, но и одной из причин развития повреждения ее клеток |41].

Повреждение печени при инфекциях органов брюшной полости и воспалительных заболеваниях органов малого таза

Основной путь повреждения печени при пнтраабдомннальных инфекциях (травма, осложненное течение ВЗК, панкреонекроз и т. д.) — системное воспаление и ишемпя/реперфузпя. Повреждение печени в виде пернгепатнта (воспаления фиброзной капсулы — синдром Фптца — Хью — Кертиса) может развиваться при воспалительных заболеваниях органов малого таза, к которым относятся инфекции матки, фаллопиевых труб и прилегающих к ним структур малого таза, их основными возбудителями являются СЫатуЛа (гасНотаИх и Ыекхепа цопоп/юеае. В область печени инфекция попадает, как правило, восходящим путем, иногда — гематогенно пли лпмфогенно.

Глубокие микозы, или инвазивные грибковые инфекции, обычно развиваются у лиц с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, нейтропенией после химиотерапии, тяжелыми предш ествую щ ими заболеваниями печени (ЦП, тяжелый алкогольный гепатит), реципиентов трансплантированных органов. У детей также встречаются грибковые инфекции, которые могут приводить к жизнеугрож аю щ ему повреждению печени. В. СегапнгаеЬ е1 а1. впервые описали базидпоболомпкоз, который имитировал абсцесс печени у двухлетнего ребенка. Основной патогенетический механизм — повреждение эндотелиальных клеток, мпкротромбозы и некроз прилегающих тканей. В печень патогены попадают через портальную систему [441.

У взрослых и детей описано повреждение печени специфическими патогенами, такими как микобактерии туберкулеза и атипичные микобактерии, бледная трепонема (Тгеропета раИн/иш ), бактерии рода Терюхрпа , ВоггеИа Ьнгрс/ог/еп, ( 'оме//а ЬнпнчИ , рпккетспями, негепатотропными вирусами (вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа, вирус герпеса человека (ВГЧ) 6-го и 7-го типа, вирус ветряной оспы (уапсеИа 205*ег уинз, '2У), краснухи, кори, аденовирусы, парвовпрус В 19).

Микобактерии туберкулеза попадают в печень через системный кровоток и воротную вену из ЖКТ. Сифилитический гепатит развивается вследствие инвазии печени бактерией Тгеропета раШНнш. При лептоеппрозе в основе вовлечения в патологический процесс печени и других органов лежит повреждение мнкроцпркуляторного русла [47|.

Повреждение печени при инфицировании ВоггеИа ЬнгрИогфчч происходит при непосредственном воздействии возбудителей на ее ткань, куда они попадают через кровоток; бактериальные липопротеины и эндотокспноподобные вещества могут нарушать функцию митохондрий гепатоцптов, вызывая окислительный стресс; компоненты клеток возбудителя могут формировать иммунные комплексы [4Х-50|. СохнеИа ЬнпнчИ вызывает прямое цптопатическое. системное и иммуноопосредованное воспаление (гранулемы) в печени. При риккетсиозах, в частности при пятнистой лихорадке Скалистых гор, играет роль ишемическое повреждение печени.

Повреждение печени негепатотропными вирусами может быть вызвано иммунными реакциями организма с активацией СЭ8+ Т-клеток, воздействием провоспалптельных цптокпнов, индуцированных вирусной инфекцией, которые нарушают функцию транспортеров на канальцевой и синусоидальной мембране гепатоцптов, что приводит к холестазу. В некоторых случаях Т- пли МК-клетки, инфицированные ВЭБ, могут вносить свой вклад в патогенез заболевания и вызывать хроническую активную инфекцию.

Кровоснабжение печени имеет решающее значение для нормального функционирования ее клеток. Печеночный кровоток может быть как увеличен, так и уменьшен. Кровоснабжение печени осуществляется через воротную вену и печеночную артерию. Поскольку в норме 70% крови поступает через воротную вену, снижение кровотока в ней, а также в печеночной артерии может привести к ишемическим изменениям в печени. И наоборот, снижение оттока крови (будь то из-за тромбоза пли частичной окклюзии, повышения давления в нижней полой вене) оказывает неблагоприятное влияние на печень, что со временем может привести к фиброзу и ЦП.

Влияние нарушений кровотока на ткани зависит от их распространенности, тяжести, скорости возникновения и продолжительности изменений. При шоке снижение кровотока вовлекает всю печень и обычно протекает остро и тяжело (острое ишемическое повреждение печени). При застойной сердечной недостаточности снижение кровотока вовлекает всю печень, но обычно протекает менее тяжело и неравномерно в течение нескольких месяцев пли лет (застойная гепатопатня).

Острое ишемическое повреждение печени («шоковая печень», остры // шнемнческнн гепатит)

Самые частые причины ишемического гепатита включают:

• тяжелый шок (большая кровопотеря, обезвоживание, нарушение сердечного ритма, тепловой удар, травма);

• послеоперационный период;

• острый инфаркт миокарда;

• тромбоэмболия легочной артерии;

• острая аритмия;

• тампонада сердца.

Повреждение печени обычно манифестирует в течение 2448 часов после клинически очевидного события, связанного с шоком пли артериальной гипотензией.

При наиболее тяжелой форме ишемического гепатита уровень сывороточных амннотрансфераз может превышать 10 000 МЕ/л, характерно существенное повышение уровня лактатдегпдрогеназы (ЛДГ), возможно развитие острой печеночной недостаточности (ОПН).

При шоке кровоток в воротной вене и насыщение печени кислородом резко снижаются. Ишемическое повреждение обычно характеризуется гепатоцеллюлярным коагуляционным некрозом, ограниченным 3-й зоной ацинуса. Эта зона представляет собой область, наиболее удаленную от кровоснабжения. Цитоплазма гепатоцптов становится отечной, эозинофильной и аморфной, в то время как ядра подвергаются лизису. По краям областей коагуляционного некроза часто можно увидеть апоптотические гепатоциты с уменьшением размеров клеток и фрагментацией ядер. В периоды реперфузии происходит инфильтрация синусоидов макрофагами и нейтрофилами. В случаях внутрипеченочной сосудистой обструкции кислородное голодание более выражено, и некроз гепатоцитов распространяется на 1-ю и 2-ю зоны ацинуса, часто со смежными мультиацинарными участками инфаркта. Также может возникать ишемическое поражение желчных протоков.

Недостаток кислорода приводит к гибели клеток в результате коагуляционного (литического) некроза и апоптоза. Несмотря на то что некроз и апоптоз часто рассматриваются как различные механизмы клеточной смерти, они являются общими для поздних процессов, происходящих после поступления кальция в митохондрии. Таким образом, многие клетки демонстрируют гибридные формы клеточной гибели, обозначаемые термином «некроптоз». Ишемическая гибель гепатоцитов происходит в два этапа, включая раннюю аноксию и последующее реперфузионное повреждение. Эти гепатоцеллюлярные изменения не происходят изолированно. В условиях реперфузии печени синусоидальные эндотелиальные клетки также подвергаются апоптозу и некрозу, что приводит к адгезии тромбоцитов и нейтрофилов и высвобождению многих активных веществ, которые вызывают привлечение и активацию других клеток, включая клетки Купфера и Т-лимфоциты. Активные вещества включают оксид азота (N0), активные формы кислорода, молекулы клеточной адгезии (1САМ-1), фактор некроза опухоли а (ФНО-а), другие цитокины, активированный комплемент, лизосомальные протеазы, кальпаины, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и гамма-интерферон. N0, вырабатываемый в синусоидальных эндотелиальных клетках, в норме регулирует кровообращение в печени, но его выработка снижается, когда эти клетки подвергаются дегенерации. Активные формы кислорода играют ключевую роль в активации клеток Купфера и высвобождении ФНО-а многими типами клеток. ФНО-а индуцирует высвобождение цитокинов и хемокинов и экспрессию молекул адгезии эндотелия, которые вызывают накопление и активацию нейтрофилов, усугубляя локальное повреждение гепатоцитов. В дополнение к прямому повреждению паренхимы печени воздействие шока на другие системы органов может оказывать вторичное воздействие на печень. Например, при ишемии кишечника эндотоксин и бактерии попадают в портальный кровоток, запуская механизмы врожденного иммунитета.

Застойная се/х)ечная пескктапючпость (застойная гепапюпатня , кар<)па/ьнын фиброз печени)

У пациентов с правосторонней сердечном недостаточностью, повышенным давлением в правом предсердии или правом желудочке или перикардитом может наблюдаться венозный застой в печени. У части пациентов может развиваться кардиальный фиброз печени, характеризующийся легким или умеренным синусоидальным фиброзом и гепатоцеллюлярной атрофией 3-й зоны ацинуса. Фиброз развивается неравномерно, преимущественно в областях, где нарушен кровоток в печеночных венах. Механизм фиброгенеза, по всей видимости, включает повреждение печеночных вен с тромбозом или без него в условиях застоя крови. Это приводит к венозной окклюзии, переполнению спнусондов и гепатоцеллюлярному некрозу. Также могут возникать незначительные повреждения желчных протоков, вероятно, в результате ишемии, которые имитируют различные заболевания желчевыводящнх путей.

Само понятие криптогенного гепатита предполагает отсутствие этнологического фактора, который остался невыявленным после тщательного и всестороннего обследования пациента с применением всех доступных методов диагностики. Повреждение печени обычно имеет хронический характер. У пациентов встречаются: хроническое воспаление, активация звездчатых клеток, окислительный стресс, нарушение регенерации гепатоцнтов. Заболевание может прогрессировать до ЦП с риском развития гепатоцеллюлярного рака.

Термины и определения

Абдоминальный компартмент-синдром — состояние, которое характеризуется стойким повышением внутрибрюшного давления (> 20 мм рт. ст.), что приводит к полиорганной дисфункции из-за нарушения кровоснабжения органов брюшной полости и грудной клетки.

Болезнь печени неуточненная — используемый в медицине диагностический термин, отражающий выявленные у пациента признаки поражения печени (например, повышение печеночных ферментов, желтуха, боль в правом подреберье), но точная причина или конкретный тип заболевания не установлены. Может применяться в качестве предварительного диагноза.

При формировании окончательного диагноза данный термин служит синонимом терминов «криптогенный гепатит» или «криптогенная болезнь печени», это означает что после исключения всех известных факторов поражения печени (вирусы, алкоголь, аутоиммунные процессы, наследственные заболевания, токсины и др.) диагноз остается неясным. Через определенный промежуток времени (3-6 месяцев) пациенту требуется повторное обследование для выяснения причины заболевания печени.

Заболевание — совокупность симптомов/синдромов, возникающих в результате воздействия определенного этиологического фактора и имеющих единый патогенез.

Застойная гепатопатия — диффузный венозный застой в печени, который возникает при недостаточности правых отделов сердца (как правило, вследствие кардиомиопатии, недостаточности трехстворчатого клапана, митральной недостаточности, легочного сердца или констриктивного перикардита).

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, а также все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и (или) фармакологических эффектов исследуемых продуктов и (или) выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты и (или) изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и (или) эффективность.

Клиническое обследование — методология выявления клинических симптомов у постели больного, оценки тяжести состояния пациента и прогноза течения болезни; включает внешний осмотр, сбор жалоб, анамнестических сведений о течении болезни, предшествующих заболеваниях, наследственности, вредных привычках и предшествовавших терапевтических воздействиях; объективную симптоматику. Собирается методами пальпации, перкуссии, аускультации и др. служит основанием для формирования предварительного клинического диагноза.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского или фармацевтического работника и интересами пациента.

Криптогенный хронический гепатит — хроническое заболевание печени, при котором исключены все известные причины заболевания печени и его невозможно объяснить результатами клинических, лабораторных и гистологических данных обследования, оно может прогрессировать до цирроза печени, развития гепатоцеллюлярной карциномы и требовать трансплантации печени.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, а также сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицина, основанная на доказательствах (ТЬе етМепсе Ьахей тесНсше) — надлежащее, последовательное и осмысленное применение современных обоснованных доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом врача и с учетом пожеланий пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и выборе лечения пациента.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) — быстрое (<26 недель) и внезапное нарушение функции печени с развитием шпокоагуляции (МНО>1,5) и печеночной энцефалопатии у пациента без предшествующего заболевания печени.

Острое ишемическое повреждение печени (шоковая печень) — диффузное поражение печени вследствие недостаточного притока крови или сосудистой ишемии.

Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови.

Показатели состояния печени или печеночная панель — параметры биохимического анализа крови, которые включают АЛТ, АСТ, ЩФ, ГТТ, билирубин, альбумин и отражают воспаление, холестаз, синтетическую функцию.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за ее оказанием независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Реактивный (вторичный) гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, возникающее на фоне тяжелых заболеваний органов пищеварения, системных заболеваний соединительной ткани, эндокринной патологии и т. д. которое является вторичным патологическим процессом по отношению к основному заболеванию, вызвавшему его.

Термин «реактивный гепатит» удобен для повседневной работы врачей, однако необходимо помнить, что это диагноз исключения.

Сепсис-индуцированное повреждение печени — структурно-функциональное поражение печени, вызванное системным воспалением и пшоперфузией при сепсисе.

Сепсис-индуцированный холестаз — нарушение образования или транспорта компонентов желчи, вызванное необструктивным внутрипеченочным повреждением при сепсисе.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Трансплантация печени — хирургическая операция, которая заключается в замене поврежденной печени целой или частью здоровой печени, полученной от другого человека, называемого донором.

Уровень достоверности доказательств — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

• 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний иди состояний)

Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника

Различные гепатобнлпарные нарушения были обнаружены в 54,2% случаев у пациентов с БК и в 55,9% случаев у пациентов с ЯК |63|. Среди них чаще всего встречается ПСХ (2-8% пациентов), реже — АИГ, частота реактивного гепатита, по-видимому, варьирует и зависит от активности и степени обострения ВЗК. Помимо этого, терапия основного заболевания приводит к развитию лекарственного поражения печени, которое рассматривается в отдельных клинических рекомендациях. Так, на фоне биологической терапии у 22,2% пациентов с ВЗК наблюдается повышение активности ампнотрансфераз.

Частоту реактивного гепатита при ВЗК оценить достаточно сложно. Это связано с отсутствием стандартизированных критериев диагностики, часто бессимптомным течением заболевания, недостаточным количеством данных н информации в опубликованных исследованиях и сложности диагностики и дифференциальной диагностики. Больше всего внимания в исследованиях уделяется ПСХ и ЛИГ как наиболее часто регистрируемым поражениям печени при ВЗК; эти состояния не рассматриваются в данных клинических рекомендациях. Косвенно о поражении печени у пациентов с ВЗК можно судить по исследованиям, в которых оценивали активность ампнотрансфераз в зависимости от степени активности ВЗК. Однако их повышение не всегда означает развитие реактивного гепатита и не обязательно коррелирует с воспалением в печени |65. 66|. Повышение активности сывороточных АЛТ и АСТ < 2 верхних границ нормы (ВГН) наблюдается у 15-40% взрослых с ВЗК, а их повышение > 2 ВГН -— у 5% пациентов. В педиатрической практике повышение активности АЛТ и АСТ встречается у 52% пациентов. В других исследованиях сообщается о повышении хотя бы одного из печеночных ферментов у 40-60% детей с ВЗК [681.

При недавно диагностированной БК повышение показателей состояния печени (печеночной панели) было независимым фактором риска развития осложненного течения заболевания [691.

Примерно у 5-10% пациентов с ВЗК, дебютировавшим в детстве, есть или разовьется ПСХ. И наоборот, у детей без ВЗК на момент установления диагноза ПСХ, вероятно, разовьется ВЗК в последующие годы. Существует уникальный фенотип ВЗК — это ПСХ с ВЗК (ПСХ — ВЗК), который характеризуется преобладающим поражением толстой кишки с панколптом, слабовыраженным поражением ректального отдела п ретроградным илептом. У 60% детей с ПСХ — ВЗК оба заболевания были диагностированы одновременно. У 26% пациентов ПСХ был диагностирован после обнаружения ВЗК, а у 14% ВЗК был диагностирован после выявления ПСХ. У 30-60% детей с ПСХ имеются признаки АИГ.

Такие отдаленные осложнения, как ЦП, злокачественные новообразования печени и толстой кишки, могут проявиться в молодом возрасте. Дети и подростки с ПСХ— ВЗК, начавшимся в детстве, имеют высокий риск с неопределенными исходами, включая инвалидность и влияние на работу и (пли) образование.

Таким образом, более 2/3 детей с ПСХ имеют пли будут иметь ВЗК, чаще всего — ЯК. Данные Консорциума по ПСХ у детей выявили более медленное прогрессирование гепатобилпарных осложнений и в целом более благоприятные результаты лечения у пациентов с ПСХ — ВЗК по сравнению с пациентами с одним только ПСХ.

По(1/)с.)1С(к‘ннс печени при юдопеааниях панкреатодн.тарион юны (желчнокаменная допеть, хопаигиш, хопецистнт, панкреатит)

В метааналпзе, который был посвящен изучению распространенности тяжелых гепатоцеллюлярных поражений у пациентов с холедохолптиазом, было показано, что примерно у 1/3, а в некоторых случаях — у половины пациентов с холедохолптиазом уровень АЛТ пли АСТ превышает 500 МЕ/л, иногда > 1000 МЕ/л [77|.

До 15% пациентов с ЖКБ страдают холедохолптиазом, при этом почти у 10% он не выявляется до операции. Клинически холедохолптпаз чаще всего проявляется билиарным панкреатитом, при этом средний уровень АСТ в 7,2 раза и АЛТ в 7,8 раз выше, чем у пациентов без холедохолптиаза [7Х|.

Холедохолптпаз, как правило, вызывает повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) непропорционально по отношению к АСТ и АЛТ, однако описаны случаи изолированного повышения уровней АСТ и АЛТ > 1000 МЕ/л. Надлежащее лечение ЖКБ приводит к нормализации показателей состояния печени [13. 7У|.

У 50-60% пациентов с панкреатитом повышена активность ампнотрансфераз и уровень билирубина в сыворотке крови, у 40% пациентов повышена активность ЩФ [Х()|.

При хроническом панкреатите морфологические изменения в печени часто соответствуют хроническому портальному гепатиту и стеатозу. Гепатомегалпя наблюдается у 30-50% пациентов, а изменение показателей состояния печени — у 60-80% пациентов [Х()|.

Частой причиной гпперамннотрансфераземпи служит острое заболевание поджелудочной железы на фоне панкреатобнлпарного лптпаза [XI |.

Различные изменения со стороны печени при целиакнп наблюдаются достаточно часто. В систематическом обзоре п метааналпзе показано, что при отсутствии лечения целиакнп повышение активности сывороточных ампнотрансфераз выявляется в 21,4% случаев [Х2].

По другим данным, повышение активности сывороточных ампнотрансфераз регистрируется у 40% пациентов на момент установления диагноза целпакпп подчас как единственное проявление заболевания. Примерно в половине случаев гпперферментемия обусловлена реактивным гепатитом; на фоне аглютеновой диеты у 86,4% пациентов наблюдается нормализация показателен состояния печени. В крупном исследовании показано, что при целпакпп вообще повышен риск различных типов повреждения печени: острого гепатита (относительный риск (ОР) 5,21), хронического гепатита (без уточнения этиологии) (ОР 5,84), ПСХ (ОР 4,46), жировой дистрофии печени (ОР 6,06), печеночной недостаточности (ОР 3,30), ЦП пли тяжелого фиброза печени (ОР 2,23), ПБХ (ОР 10,16). Повышенной частоты трансплантации печени (ТП) среди пациентов с целпакпей не отмечено. Результаты когортного исследования с медианным периодом наблюдения 16 лет также показали значительное повышение риска развития какого-либо хронического заболевания печени при целпакпп (уровень заболеваемости в когорте лиц с целпакией — 79,4 на 100 000 человеко-лет против 39,5 в контрольной когорте). Риск повышается с момента постановки диагноза н сохраняется на протяжении более 25 лет. Отмечен повышенный риск развития аутоиммунных заболеваний печени (ОР 4,86), НАЖБП (ОР 2,54), алкогольной болезни печени (АБП) (ОР 1,51). ОР развития ЦП составил 1,60. В ходе наблюдения у пациентов с целпакией в 1,54 раза чаше развивались тяжелые осложнения, связанные с заболеванием печени.

Клинические или серологические маркеры целпакпп определяются у 9% лиц с перспстпрующим необъяснимым повышением активности сывороточных ампнотрансфераз. Истинная распространенность целпакпп может быть выше, однако ее распознавание затрудняется снижением точности серологических тестов при заболеваниях печени. Совокупная распространенность целпакпп при АИГ составляет 3,5%, что явно выше 1% в общей популяции. При таком сочетании описаны случаи фульминантного гепатита [89.90].

Повреждение печени при ЛЗСТ и системных васку.тншах

Заболевания печени при ДЗСТ наблюдаются примерно в 40% случаев. Примерно у 1/3 пациентов не удается выявить других причин, кроме возможного влияния активности основного заболевания. При обострении системной красной волчанки изменения показателей состояния печени регистрируются с частотой до 50-80%: среди них реактивный гепатит встречается в 29% случаев, лекарственные поражения составляют до 30% случаев, также характерны такие сопутствующие самостоятельные заболевания печени, как НАЖБП (у 20%), АИГ (у 5-10%), ПБХ (у 2,4-5%), АБП (у 1,6%), вирусным гепатит (у 0,8%) [25, 91. 92]. По результатам крупного исследования в Китае распространенность реактивного гепатита при активном течении системной красной волчанки составила 1 1,8% против 3,2% среди пациентов с ремиссией. В российском исследовании повышение показателей состояния печени установлено в 18,5% случаев системной красной волчанки. В 1,3% случаях у пациентов диагностирован хронический вирусный гепатит С, в 5,4% — лекарственный гепатит, у 0,6% — аутоиммунные заболевания печени, у 0,6% — поражение печени, связанное с тромботической мпкроангиопатпей (на фоне атипичного гемолнтпкоуремнческого синдрома и наследственной тромбофплии), у 4,8% — НАЖБП, у 5,7% пациентов наиболее вероятной причиной был реактивный гепатит 1931. Вероятность реактивного гепатита выше при наличии антпрнбосомальных антител. При ревматоидном артрите отклонения показателей состояния печени обнаруживаются у 5-77% пациентов, преобладает холестатпческий тип поражения; в 43% случаев выявляются неспецифические изменения (реактивный гепатит), в 22% — признаки НАЖБП; значительный фиброз отмечается у 11%, ЦГ1 — у 1,1% пациентов 122. 94|. Среди первичных аутоиммунных заболеваний печени при ревматоидном артрите чаше регистрируется ПБХ (от 1,8 до 13% случаев), реже — АИГ (1,3%). При системной склеродермии самым частым заболеванием печени является ПБХ (от 0,8 до 3,3% случаев). При болезни Шегрена симптомы, свидетельствующие о поражении печени, наблюдаются у 27-49% пациентов. С болезнью Шегрена часто ассоциированы ПБХ (3,4-8,9% случаев), АИГ (от 0,4 до 4,4% случаев), ПСХ и узловая регенераторная гиперплазия печени. Общая частота выявления антпмитохондрпальных антител у пациентов с болезнью Шегрена достигает 22-28%. При воспалительных мпопатпях поражение печени встречается очень редко [221.

По«реж<)ение печени при лЮокриниых за попе пиниях

При таких заболеваниях эндокринной системы, как предиабет, СД2, синдром поликистозных яичников, гнперкортпцнзм, повышение активности сывороточных ампнотрансфераз встречается в 80% случаев. Наиболее распространенные формы повреждения печени представлены в табл. 1.2.4 [30, 951. У лиц с СД2 и НАЖБП в возрасте старше 50 лет повышен риск развития ЦП и его осложнений, а также гепатоцеллюлярной карциномы.

Частота отклонений в лабораторных показателях состояния печени при нелеченом тиреотоксикозе колеблется от 15 до 76%. В 1-2% случаев развивается фульмпнантный гепатит [351. Частота лекарственных поражений печени, связанных с применением антптпреопдных препаратов, составляет 0,1-0,2% п сопровож-дается холестазом; факторы риска — пожилой возраст н более высокие дозы антптпреопдных препаратов.

У всех пациентов с сепсисом частота сепспс-индуцпрованного повреждения печени, т. е. печеночной дисфункции н печеночной недостаточности, колеблется от 34 до 46% и от 1,3 до 22% соответственно. Средняя частота сепспс-индуцпрованного повреждения печени составляет 39,9%, печеночная недостаточность возникает в 8,5% случаев (38. 97|. Повреждение печени при бактериальной пневмонии

В исследовании на взрослых с серологически подтвержденной внебольнпчной пневмонией Мусор/ахтарпеипюшае, ХперЮсоссихрпеипюшае без предшествующих заболеваний печени было показано, что уровень сывороточных амннотрансфераз у них умеренно повышается в 36,4 и 10,5% случаев соответственно и нормализуется при разрешении инфекции. Повреждение печени при иптраабдоминсиьных инфекциях и воспалительных заболеваниях органов малого таза

Повреждения печени при интраабдоминальных инфекциях продлевают пребывание пациентов в отделениях интенсивной терапии и увеличивают внутрпгоспитальную смертность, которая достигает, согласно отдельным исследованиям, 41,6% [991.

Редким проявлением вовлечения печени в воспалительные заболевания органов малого таза служит синдром Фнтца — Хью — Куртиса (перигепатнт), его частота составляет 4- 10%, а развитие ассоциировано преимущественно с хламидийной, гонококковой инфекцией.

Глубокие микозы, пли инвазивные грибковые инфекции, обычно развиваются у лиц с ослабленным иммунитетом, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, нейтропенией после химиотерапии, пациентов с тяжелыми формами повреждения печени (ЦП, тяжелый алкогольный гепатит), реципиентов трансплантированных органов. У пациентов без предшествующих заболеваний печени она вовлекается в патологический процесс при глубоких микозах в 3-7%. При тяжелых предшествующих заболеваниях печени (ЦП, тяжелым алкогольным гепатмт) ее поврежденме вследствме глубоких микозов достигает 1015%. у лиц после ТП эта цифра составляет 40%.

Внелегочная локализация туберкулеза встречается у 15-20% пациентов, при этом печень вовлекается в патологический процесс менее, чем в 1% случаев. У пациентов с вторичным сифилисом повреждение печени может проявляться только изменениями со стороны показателен состояния печени (39% случаев) либо протекать как сифилитический гепатит (2,7-3,0% случаев) [1051. Лептоспироз, вызываемый 1мр1охр/га пдепоапа, является одним из наиболее распространенных зоонозов и может протекать в виде одного из двух различных клинических вариантов: желтушного лептоспнроза (> 90% случаев) пли желтушно-геморрагической болезни (болезнь Вейля, 5-10% случаев). В 2022 г. в Европейском Союзе было зарегистрировано 0,18 случая лептоспнроза на 100 000 населения.

Поражение печени можно наблюдать у 20% пациентов с болезнью Лайма; обычно оно ограничивается повышением активности сывороточных аминотрансфераз и гаммаглутамнлтрансферазы (ГГТ).

Почти у 50% пациентов с лихорадкой К у могут наблюдаться нарушения функции печени.

Негепатотропные вирусы могут приводить к повреждению печени различной степени тяжести. Ретроспективный анализ 1995 пациентов, обращавшихся за медицинской помощью из-за желтухи, показал, что в 0,85% случая она была вызвана ВЭБ. Также к повреждению печени может приводить инфекция ЦМВ, ВПГ (14% лиц с острой инфекцией) и ВГЧ. У детей с \ ;2V в 25% случаев наблюдаются отклонения от нормы со стороны показателей состояния печени. После трансплантации органов первичная инфекция и реактивация У2У иногда могут вызывать тяжелые формы гепатита, включая его фульмннантную форму с летальным исходом. Инфекция ВГЧ-6, известная как Шестая болезнь, обычно возникает у младенцев в возрасте до двух лет. М. НЯппЯ ег а1. сообщили, что у взрослых ВГЧ-6 был обнаружен у 80% пациентов с ОПН неизвестной этиологии, что позволяет его рассматривать в качестве одной из причин ее развития [1()8|. Имеется несколько сообщений о гепатите, связанном с инфекцией ВГЧ-7. У пациентов с ВИЧинфекцией может наблюдаться поражение печени ВГЧ-7. Инфекция, вызванная парвовпрусом В19, обычно вызывает инфекционную эритему у детей, а у взрослых — дисфункцию печени и гематологические нарушения. Имеется несколько сообщений о случаях инфицирования пациентов парвовпрусом В 19 с молниеносным гепатитом и а пластической анемией. Хорошо известно, что заражение краснухой во время беременности может вызвать повреждение печени у новорожденного, у взрослых возможно развитие острого гепатита. При кори распространенность гепатита колеблется от 71 до 89%. Аденовирус обычно вызывает острые инфекции дыхательной системы и ЖКТ, но в редких случаях может приводить к фульмпнантному гепатиту.

Ост/юс ишемическое нонрем<)енне печени все чаще встречается в отделениях интенсивной терапии, где в настоящее время оно является одной из ведущих причин резкого повышения уровня сывороточных ампнотрансфераз [ 11()|. В недавнем метааналнзе с участием 1782 пациентов [М1| было установлено, что частота ишемического гепатита на всех этапах стационарного лечения составляет 2 случая на 1000 пациентов, а в отделениях интенсивной терапии — 2,5 на каждые 100 пациентов. Этот результат согласуется с другими данными, указывающими на среднюю частоту ишемического гепатита в 1-2,5% случаев в отделениях интенсивной терапии [112. 113]. Возможно, эти объединенные данные недооценивают общую заболеваемость, поскольку клинически диагноз иногда упускается из виду; действительно, по некоторым оценкам, заболеваемость в отделениях интенсивной терапии приближается к 10%.

Застойная гепапюпаишя тесно связана с ХСН из-за сложного взаимодействия между нарушением сердечной функции и гемодинамикой печени. Примерно в 20-30% случаев ХСН приводит к развитию застойной гепатопатин, что подчеркивает четкую взаимосвязь между этими двумя состояниями.

IV. К'рнптогепиый хронический гепатит

Среди пациентов с хроническими заболеваниями печени распространенность криптогенного хронического гепатита колеблется от 5 до 15%. Криптогенный ЦП диагностируется у 5-30% всех пациентов с ЦП и у 3-14% ожидающих ТП.

• 1.5 Классификация заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний) б

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболевании или состояний) по Международной статистической классификации болезнен п проблем, связанных со здоровьем

К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках. К73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках. К73.9 Хронический гепатит неуточненный.

К75.2 Неспецпфнческпй реактивный гепатит.

К75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная.

К76.8 Другие уточненные болезни печени.

К76.9 Болезнь печени неуточненная.

К'77.8 Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний пли состояний)

Условная классификация группы заболеваний «Другие гепатиты» представлена в разделе 1.1 «Определение заболевания пли состояния (группы заболеваний пли состояний)».

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 7

• 2.1 Жалобы и анамнез 8

• 2.2 Физикальное обследование 8

• 2.3 Лабораторные диагностические исследования 8

• 2.4 Инструментальные диагностические исследования 9

• 2.5 Иные диагностические исследования 9

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 9

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, втрут числе основанных на использовании природных лечебных Факторов 12

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 12

6. Организация оказания медицинской помощи 13

7. Дополнительная информация (в том числе Факторы, влияющие на исход заболеванияилп состояния) 13

Критерии оценки качества медицинской помощи 14 Список литературы 15

Приложение А1. Состав рабочей группыпо разработке и пересмотру клинических рекомендации 16 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации 17

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата 19 Приложение Б. Алгоритмы действий врача 20 Приложение В. Информация для пациента 21

Приложение Г1 - ГМ Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях 22

АБП — алкогольная болезнь печени

АИГ — аутоиммунный гепатит

АИХ — аутоиммунный холангит

АЛТ — аланпнампнотрансфераза

АСТ — аспартатамннотрансфераза в/в — внутривенный

ВГН — верхняя граница нормы

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ВГЧ — вирус герпеса человека

ВПГ — вирус простого герпеса

ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр

ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза дЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани б$-ДНК — двусппральная дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТ — компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегпдрогеназа

МНО — международное нормализованное отношение

МРТ — магнитно-резонансная томография

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

ОПН — острая печеночная недостаточность

ОР — относительный риск

ПБХ — первичный билиарный холангпт

ПСХ — первичный склерозпрующпй холангит

СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент

СД2 — сахарный диабет 2-го типа

ТП — трансплантация печени

УДХК — урсодезокспхолиевая кислота

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФНО-а — фактор некроза опухоли а

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦМВ — цптомегаловирус

ЦП — цирроз печени

ШФ — щелочная фосфатаза

1уА — иммуноглобулины класса А

IgM — иммуноглобулины класса М

1и;0 — иммуноглобулины класса О

ЫР-кВ— транскрипционный ядерный фактор каппа-В

У2У (уапсеПа 20$(ег у'н'из ) — вирус ветряной оспы

Клиническая картина

/Этническая картина поражения печени при НЗ/Э, как правило, протекает бессимптомно пли малоепмптомно и неспецпфично. В некоторых случаях могут наблюдаться усталость, слабость, дискомфорт/боль в правом подреберье, иногда отмечается истеричность склер и кожных покровов.

/Этнически повреждение печени при Ж/ЭИ проявляется гепатомегалней, болью, дискомфортом и болезненностью при пальпации в области правого подреберья. При развитии билиарной обструкции появляются желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал.

Клинически поражение печени при хроническом панкреатите проявляется по-разному, не имеет специфических признаков и зависит от тяжести течения основного заболевания и причины, которая к нему привела. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль/дискомфорт в правом и левом подреберье, в эпигастральной области. В этих же зонах отмечается болезненность при пальпации; наблюдается стеаторея, непреднамеренная потеря массы тела и т. д.

Повреждение печени при целиакии

Реактивный гепатит при целиакии, как правило, протекает бессимптомно или малосимптомно. Могут наблюдаться такие общие симптомы, как слабость и повышенная утомляемость. Реактивный гепатит прогрессирует крайне редко, поэтому выявление признаков печеночной недостаточности и портальной гипертензии указывает на вероятное наличие другого сопутствующего заболевания печени. При лабораторном исследовании отмечается умеренное (не более чем пятикратное) повышение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови. Соотношение АСТ к АЛТ, как правило, <1. Гипербилирубинемия не характерна; только в случае прогрессирования на стадии тяжелого фиброза уровень билирубина повышается за счет конъюгированной фракции. Повышение активности ЩФ отмечается у 4-20% пациентов и в большинстве случаев отражает поражение костной ткани или служит признаком другого самостоятельного заболевания печени. Гипоальбуминемия и удлинение протромбинового времени могут бьггь обусловлены тяжелой мальабсорбцией. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) эхоструктура печени может варьировать от нормальной до соответствующей цирротической трансформации; также могут определяться косвенные признаки нераспознанной целиакии: расширенные петли тонкой кишки, ускоренная перистальтика, измененная складчатость, увеличенный объем желчного пузыря натощак. При гистологическом исследовании печени у пациентов с целиакией и реактивным гепатитом в большинстве случаев отмечаются незначительно/умеренно выраженные изменения неспецифического характера: перипортальное и дольковое воспаление с мононуклеарной инфильтрацией, отсутствие ступенчатых некрозов, гиперплазия клеток Купфера, возможен стеатоз. Патогномоничных для реактивного гепатита при целиакии гистологических изменений не описано; более того, они полностью обратимы при соблюдении аглютеновой диеты в течение 6-12 месяцев. При прогрессировании рассматриваемого гепатита в отдельных случаях могут развиваться тяжелый фиброз и цирротическая трансформация печени. Диагностика реактивного гепатита при целиакии основывается на исключении других форм поражения печени и оценке ответа на аглютеновую диету в течение 6-12 месяцев.

Повреж<>енне печени при Д3( "Г и системных наску.пинах

Для Д'ЗСТ и системных васкулптов характерны:

— возможность развития реактивного гепатита в фазу обострения основного заболевания; реактивный гепатит в особенности характерен для системной красной волчанки;

— повышенная распространенность форм повреждения печени, связанных с поражением сосудов, тромбозом п ишемией, узловой регенераторной гиперплазии печени н нецпрротпческой портальной гипертензии, синдрома Бадда — Кпарп;

— частая ассоциация с первичными аутоиммунными заболеваниями печени — АИГ, ПБХ, ПСХ;

— высокая распространенность лекарственного повреждения печени.

При реактивном гепатите, ассоциированном с обострением ДЗСТ, клинические проявления могут варьировать от малоепмптомного течения до картины ОПН или хронической печеночной недостаточности. Чаще всего отмечается умеренное п преходящее повышение активности сывороточных ампнотрансфераз, иногда также ферментов холестаза. В большинстве случаев ассоциированный с обострением ДЗСТ реактивный гепатит протекает доброкачественно. Как правило, отсутствует наклонность к прогрессированию, п воспаление печени регрессирует на фоне снижения активности основного заболевания. В случае прогрессирующего течения необходимо искать другую самостоятельную причину повреждения печени.

Если ведущую патогенетическую роль в поражении печени играет васкулит, формируется узловая регенераторная гиперплазия печени, которая способствует формированию нецпрротпческой портальной гипертензии. В части случаев повреждение печени предшествует диагностике ДЗСТ (в частности, системной красной волчанки) либо проявляется в среднем через пять лет после постановки диагноза ДЗСТ. Наиболее характерные отклонения показателей состояния печени представлены в табл. 1.6.1 [22. 120].

Таблица 1.6.1, Наиболее характерные отклонения показателей состояния печени при различных ДЗСТ [22,24|

Реактивный гепатит не входит в число диагностических критериев ДЗСТ. Гистологические изменения при нем имеют неспецпфпческпп характер: отмечается слабо/умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и внутри долек, возможно наличие стеатоза; значительный фиброз не развивается. В отдельных случаях описано образование гранулем, регрессирующих на фоне терапии глюкокортикоидами [1211. При системной красной волчанке реактивный гепатит необходимо дифференцировать прежде всего с АИГ [231. В обоих случаях наблюдается повышение иммуноглобулинов класса С (1уО) и обнаруживаются антинуклеарные антитела. Для АИГ характерно повышенное содержание плазматических клеток в составе воспалительного инфильтрата, отчетливо выраженные ступенчатые некрозы, наличие розеток гепатоцптов, значительного фиброза (табл. 1.6.2). В спорных случаях может проводиться пммуногпстохпмнческое исследование: при реактивном гепатите и системной красной волчанке выявляется отложение СЦ-компонента комплемента. Как при реактивном гепатите, так и при АИГ в большинстве случаев отмечается быстрый положительный ответ на лечение глюкокортикопдами.

При ревматоидном артрите чаще наблюдается реактивный гепатит с холестазом, выраженность которого коррелирует с активностью заболевания (активность ГГТ коррелирует со скоростью оседания эритроцитов). Гистологические отклонения печени носят неспецифическпй характер: незначительно выраженные воспалительные инфильтраты в портальных трактах, незначительный очаговый некроз гепатоцптов. холангпт. Поскольку ревматоидный артрит, системная склеродермия и первичный синдром Шегрена особенно часто сочетаются с ПБХ и аутоиммунной холангпопатией, исключительно важное значение приобретает дифференциальная диагностика реактивного гепатита с этими заболеваниями.

При синдроме Фелтп чаще встречается узловая регенераторная гиперплазия печени с формированием портальной гипертензии. При системной красной волчанке с продукцией антифосфолиппдных антител и антифосфолппидном синдроме первым проявлением может быть тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Кпарп), также возможно развитие узловой регенераторной гиперплазии печени и веноокклюзионной болезни/ синдрома синусоидальной обструкции [231.

ПоарежОеппе печени при лнкжршшых хнюнеаспшях

При гнпертнреозе может наблюдаться различный тип отклонений в показателях состояния печени. Изолированное повышение активности АЛТ н АСТ обычно отражает тканевую гипоксию п инфаркты гепатоцптов на почве повышения метаболической активности и увеличения потребности печени в кислороде. Гистологические изменения включают стеатоз, ядерную нерегулярность, гиперхроматизм в гепатоцитах и вакуолизацию цитоплазмы.

Возможен также холестатический тип поражения, что может быть обусловлено гипоксией на почве увеличения потребности печени в кислороде. Повышение активности ЩФ и ГГТ наблюдается примерно в 62-64% случаев тиреотоксикоза. Основным клиническим проявлением может стать тяжелая желтуха. Изолированное повышение уровня ШФ обусловлено в основном костным изоферментом из-за повышенной активности остеобластов. В отдельных случаях наблюдаются нарушение синтетической функции печени. При гнпертнреозе с сердечной недостаточностью наблюдается более выраженная, чем у пациентов без сердечной недостаточности, дисфункция печени (желтуха, гепатомегалня, асцит и коагулопатия). В систематическом обзоре и метааналпзе было показано, что после начала приема антитпреопдных препаратов п достижения эутпреоза наблюдалась нормализация уровней АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина и ГГТ у 83, 87, 53, 50 п 70% пациентов соответственно. В систематическом обзоре и метааналпзе показано, что у 55-60% пациентов, не получавших лечения гппертпреоза, имеется отклонение хотя бы одного показателя состояния печени 136]. Повышение уровней АЛТ, АСТ, ЩФ, общего билирубина и ГГТ отмечалось у 33, 23, 44, 12 и 24% пациентов соответственно |36|. В большинстве случаев повреждение печени нетяжелое, однако в 1-2% случаев развивается фульмпнантный гепатит. При болезни Грейвса активность ампнотрансфераз нормализуется у 77-83% пациентов на фоне назначения тпреостатпков; лечение не следует откладывать из-за опасности развития ОПН.

При гипотиреозе и гпперкортпцнзме нередко повышается активность сывороточных ампнотрансфераз, что может быть связано также с миопатиеп (в этом случае обычно наблюдается повышение активности АСТ и ДДГ). Тяжелый гипотиреоз может имитировать печеночную недостаточность с развитием асцита, периферических отеков, гипераммониемпи. Также эти пациенты находятся в группе риска развития ЖКБ.

( 'епсис-шиЛцироааиное повре.ткчше печени

Клинические фенотипы сепснс-индуцпрованного повреждения печени:

— гнпокспческнй гепатит с печеночной недостаточностью пли без нее;

— сепспс-индуцнрованный холестаз с печеночной недостаточностью или без нее.

Клиническая картина сепсис-пндуцпрованного повреждения печени вариабельна: от полного отсутствия симптомов до признаков печеночной недостаточности. Как правило, пациент находится в тяжелом состоянии из-за основного заболевания, что отодвигает на второй план клинические признаки повреждения печени. При гипокспческом гепатите пациенты могут жаловаться на ощущение тяжести в области правого подреберья, при осмотре определяется увеличенная болезненная печень. Сепснс-индуцнрованнып холестаз обычно проявляется желтухой. При присоединении печеночной недостаточности у пациентов развивается печеночная энцефалопатия и гипокоагуляция.

При септическом шоке повреждение печени клинически протекает в два этапа: сначала развивается гнпокспческнй гепатит, через несколько дней присоединяется желтуха. Примерно 1/3 пациентов с сепсисом имеют признаки холестатпческой желтухи, которая появляется за 1-9 дней до первых положительных результатов бактериального посева крови [122. 123].

Основные гистологические изменения в печени при сепсисе (обычно их выявляют при аутопсии) включают портальное воспаление, центрплобулярный некроз, дольковое воспаление, апоптоз, холангпт/холангполит, стеатоз и баллонную дегенерацию. На животной модели показано, что через 15 часов от начала сепсиса наблюдается глубокий дефект конъюгации билирубина.

ПоврежОенне печени при оактерншыюн пневмонии

Вовлечение печени в патологический процесс у пациентов с пневмонией, вызванной различными бактериальными возбудителями, не имеет специфической симптоматики и, как правило, ограничивается повышением уровня сывороточных аминотрансфераз. Клиническая картина как у взрослых, так и у детей обусловлена основным заболеванием, а ее особенности зависят от возбудителя.

Есть данные о том, что у взрослых пациентов с пневмонией усталость, миалгия, низкий уровень гемоглобина, низкий уровень альбумина, повышенная активность АЛТ и АСТ служат индикаторами пневмонии, вызванной СЫатусИа рзШасг.

Повреждение печени при интраабдоминалъных инфекциях и воспалительных заболеваниях органов малого таза

В небольшом количестве исследований описывается повреждение печени при интраабдоминальных инфекциях, которые развиваются на фоне травмы брюшной полости, периоперационных осложнений, кровотечений, кишечной непроходимости, острого панкреатита (панкреонекроза), осложненного течения ВЗК и т. д. и встречаются преимущественно у пациентов отделений интенсивной терапии. Согласно исследованию К. Оно е! а1. основными предикторами повреждения печени в таких ситуациях служат два состояния: травма живота и абдоминальный компартмент-синдром — состояние, которое характеризуется повышением внутрибрюшного давления > 20 мм рт. ст. что приводит к полиорганной дисфункции из-за нарушения кровоснабжения ОБП и грудной клетки. При повреждении печени клинически развиваются желтуха и печеночная недостаточность. В лабораторных тестах преимущественно повышается уровень билирубина. Основной путь повреждения печени — ишемия/реперфузия. Лечение и профилактика повреждения печени (и других органов) включают раннее выявление и устранение очага инфекции.

Повреждение печени может развиваться при воспалительных заболеваниях органов малого таза, к которым относятся инфекции матки, фаллопиевых труб и прилегающих к ним структур малого таза, их основными возбудителями являются СЫатусИа IгасИотаМз и Ыетепа уопоггИоеае. Иногда у пациентов с этими инфекциями развивается перигепатит (синдром Фитца — Хью — Кертиса) — воспаление капсулы печени и прилегающих к ней поверхностей брюшины. Клинические проявления включают боль в правом подреберье или плевритическую боль, которая требует дифференциации с острым холециститом или плевритом. Уровни сывороточных аминотрансфераз обычно находятся в норме вследствие минимального поражения паренхимы печени.

Повреждение печени при глубоких микозах

Наиболее частым возбудителем инвазивной грибковой инфекции в указанных популяциях служат грибы рода СапдЫа, включая СапсИсЬ аШсат и СапсИс1а ггоргсат. Клиническое значение имеет вовлечение печени при системном аспергиллезе, заражении криптококками ит. д.

У лиц без предшествующих заболеваний печени с ослабленным иммунитетом (в первую очередь при онкогематологических заболеваниях) описан хронический диссеминированный кандидоз, который протекает с вовлечением в патологический процесс печени и селезенки (гепатоспленический кандид оз). Клиническая картина гепатоспленического кандидоза проявляется лихорадкой с резкими скачками температуры и ощущением дискомфорта в правом подреберье, тошнотой и анорексией. В лабораторных тестах обычно повышены уровни ЩФ и ГТТ.

Методы визуализации (УЗИ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно выявляют множественные небольшие, часто гиподенсные поражения печени и селезенки, которые позже могут стать гиперденсными вследствие кровоизлияний в них или кальцификации.

Поражение печени при других грибковых инфекциях, включая диссеминированный аспергиллез, гистоплазмоз, криптококкоз, мукормикоз, трихоспороноз, встречается редко. Подробно вопросы диагностики, профилактики и лечения инвазивной грибковой инфекции рассматриваются в руководствах по инфекционным заболеваниям.

У пациентов с микобактериальной инфекцией, особенно с милиарным туберкулезом, описано повреждение печени, которое может проявляться гранулематозным гепатитом, холестатической желтухой, в редких случаях — печеночной недостаточностью или абсцессом. Туберкулез печени может развиться в отсутствие явного туберкулеза легких. Клиническая картина включает лихорадку, боль в животе, увеличение печени. При этом важно понимать, что поражение печени при туберкулезе не имеет специфических клинических или лабораторных признаков, а также характерной картины при использовании методов визуализации. Наличие казеозных гранулем при гистологическом исследовании указывает на правильный диагноз, обнаружение микобактерий туберкулеза с помощью тканевой полимеразной цепной реакции обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Атипичная микобактериемия, вызываемая М. а/тт т1гасе11и1аге или

Л/, хеисп'еп.ч', также может вызывать гранулематозный гепатит с повышением активности ЩФ и субфебрпльной температурой у людей с ослабленным иммунитетом.

Сифнлис вызывает повреждение печени, которое может проявляться только изменениями со стороны показателей состояния печени (преимущественно повышение уровня ЩФ) либо протекать в форме гепатита. Сифилитический гепатит характеризуется высоким уровнем ЩФ в сыворотке крови и нормальным пли умеренным повышением активности сывороточных амннотрансфераз. У пациентов с третичным сифилисом в печени можно обнаружить творожистые образования с фиброзной капсулой.

Лептосппроз, вызываемый /.с/шчрй'а пнепщап.ч, может протекать в виде одного из двух различных клинических вариантов: желтушного лептоспироза (> 90% случаев) пли желтушно-геморрагической болезни (болезнь Вейля) (5-10% случаев) [128|. Первый вариант характеризуется симптомами, подобными вирусной инфекции: лихорадка и покраснение конъюнктивы. Второй вариант характеризуется тяжелой желтухой (уровень общего билирубина повышается приблизительно в 30 раз), тромбоцитопенпеп, почечной недостаточностью. Несмотря на серьезные нарушения функции печени и почек, гистологические изменения обычно незначительны и ограничиваются минимальным очаговым некрозом гепатоцнтов. В случаях тяжелой желтухи может наблюдаться лейкоцитарная инфильтрация паренхимы печени и образование желчных тромбов.

Болезнь Лайма — это инфекция, вызываемая ВоггсИа Ьнгщ/офп, которая может поражать кожу, мышцы, печень, сердце и нервную систему. Поражение печени обычно ограничивается повышением активности сывороточных амннотрансфераз и ГГТ. Лихорадка Ку — одна из зоонозных инфекций, вызываемых Сохк’Иа ЬипкчИ характеризуется рецидивирующей лихорадкой, головной болью и мпалгпями и может поражать несколько органов, включая легкие, сердце и печень. У половины пациентов с лихорадкой Ку могут наблюдаться нарушения функции печени, а клинические проявления могут имитировать желтушную форму вирусного гепатита

Пятнистая лихорадка Скалистых гор относится к категории риккетспозов, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями и варьирует от легкой формы до молниеносной, поражение печени протекает преимущественно в виде желтухи.

Особое внимание нужно уделить повреждению печени рядом негепатотропных вирусов (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ-1 и ВПГ-2, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, У2У, вирус краснухи, кори, аденовирусы, парвовпрус В 19).

ВЭБ относится к семейству вирусов герпеса. Заражение обычно происходит в детском возрасте и протекает бессимптомно. У молодых взрослых эта инфекция может приводить к реализации клинической формы, известной как инфекционный мононуклеоз с вовлечением в патологический процесс печени. У пациентов наблюдается повышение сывороточных аминотрансфераз, гепатомегалия, спленомегалия, лимфоцитоз. Иногда заболевание протекает с желтухой и имитирует острый вирусный гепатит. В ряде случаев поражение печени при ВЭБ протекает без клинической картины инфекционного мононуклеоза и проявляется повышением активности АЛТ (обычно < 1000 МЕ/мл). Возраст таких пациентов, как правило, более 60 лет. Есть данные о хроническом гепатите, вызванном ВЭБ-инфекцией, который встречается у иммунокомпетентных взрослых и обусловлен реактивацией ВЭБ и усилением вирусоспецифических реакций со стороны цитотоксических лимфоцитов. Критерии для установления этого диагноза были предложены И ОгеЬЬег е а1. а именно наличие предполагаемых гистопатологических особенностей, специфический серологический профиль и обнаружение генома ВЭБ в ткани печени. При диагностировании хронического гепатита неизвестной этиологии причиной может быть ВЭБ-инфекция, это нужно учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Инфекция ЦМВ обычно у иммунокомпетентных взрослых протекает субклинически. Повреждение печени, связанное с ЦМВ-инфекцией, как правило, проявляется легким или умеренным повышением уровня сывороточных аминотрансфераз и ЩФ, желтуха встречается редко. У лиц с ослабленным иммунитетом ЦМВ может вызывать тяжелые заболевания легких, сетчатки, ЖКТ и печени. Около 10% реципиентов трансплантированной печени страдают гепатитом, ассоциированным с ЦМВ, в таких ситуациях речь идет не о первичной инфекции, а о ее реактивации. При гистологическом исследовании печени у них может быть обнаружена лимфоцитарная инфильтрация, иногда — микроабсцессы.

Другие вирусы , такие как ВПГ-1 и ВПГ-2. У2У. ВГЧ-6. ВГЧ-7 и ВГЧ-8. иногда могут вызывать повреждение печени. Есть сообщения о тяжелом и фульминантном гепатите, ассоциированном с ВПГ, у новорожденных, беременных и лиц с ослабленным иммунитетом. Основные клинические проявления тяжелого гепатита, ассоциированного с ВПГ: лихорадка (98%), коагулопатия (84%) и энцефалопатия (80%). В большинстве случаев (58%) диагноз впервые был поставлен при аутопсии, и только в 23% случаев заподозрен клинически. Факторы риска летального исхода или потребности в ТП при развитии тяжелого гепатита, ассоциированного с ВПГ в сравнении с теми, кто выздоровел: мужской пол, возраст старше 40 лет, ослабленный иммунитет, активности АЛТ >5000 ед/л, тромбоциты <70 х 10/п,* коагулопатия, энцефалопатия, отсутствие противовирусной терапии.

При первичной инфекции, вызванной У2У. типичным проявлением служит генерализованная экзантематозная сыпь и незначительное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз, что наблюдается приблизительно у каждого 4-го ребенка с У2У. После трансплантации органов первичная инфекция и реактивация У2У иногда могут вызывать тяжелые формы гепатита, включая его фульминантную форму с летальным исходом.

Инфекция ВГЧ-б. известная как Шестая болезнь, обычно возникает у младенцев в возрасте до двух лет. У взрослых она может быть причиной ОПН. М. Нагша е! а1. сообщили, что ВГЧ-6 был обнаружен у 80% пациентов с ОПН неизвестной причины, что позволяет его рассматривать в качестве одного из этиологических факторов ее развития. Имеется несколько сообщений о гепатите, связанном с инфекцией ВГЧ-7 у детей. Инфекция, вызванная парвовирусом В19. обычно вызывает инфекционную эритему у детей, а у взрослых — дисфункцию печени и гематологические нарушения. Имеется несколько сообщений о случаях инфицирования пациентов парвовирусом В19 с молниеносным гепатитом и апластической анемией.

Хорошо известно, что заражение краснухой во время беременности может вызвать повреждение печени у новорожденного. Краснуха у взрослых может протекать в форме острого гепатита с умеренным повышением уровня сывороточных аминотрансфераз. В этих случаях наиболее характерным результатом лабораторных исследований является заметное повышение уровня ЛДГ, в то время как холестаз наблюдается редко. Сообщалось, что повышение уровня ЛДГ обусловлено как изоферментом ЛДГ-3, получаемым из лимфоцитов/тромбоцитов, так и изоферментом ЛДГ-5, получаемым из печени. Гистологические признаки типичны для острого гепатита, включая увеличение в размерах гепатоцитов, пятнистый некроз и инфильтрацию воспалительными клетками.

При кори обычно активность сывороточных аминотрансфераз повышается не более чем в 5 раз, желтуха развивается редко.

Следует отметить, что краснуха или корь могут быть причиной нарушения функции печени у пациентов с кожной сыпью или лихорадкой, что может быть ошибочно интерпретировано как лекарственная реакция, если пациент принимает какие-либо фармакологические средства.

Аденовирус обычно вызывает острые инфекции дыхательной системы и ЖКТ, но в редких случаях может приводить к фульмпнантному гепатиту.

Острое ишемическое поврежскчше печени чаще развивается у пожилых мужчин, средний возраст которых, по имеющимся данным, составляет от 64 до 70 лет, а также у пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность или хроническую дыхательную недостаточность [111-113, 1431. Повреждению печени за 24-48 часов обычно предшествует эпизод выраженной артериальной гипотензии.

Клиническая картина включает проявления основного заболевания, приведшего к развитию ишемии печени (периферические отеки, гепатоюгулярный рефлюкс, одышка, аритмия), а также признаки поражения печени (боль в правом подреберье, гепатомегалпя) [144. 145]. У части пациентов может развиваться энцефалопатия, в патогенезе которой задействовано несколько факторов: гнпераммоннемпя на фоне ОПН, гппокспческое повреждение головного мозга, сепсис.

Для пациентов с ишемическим гепатитом характерно быстрое, кратковременное повышение уровня сывороточных ампнотрансфераз (1000-3000 ед/л), а также резкое повышение уровня ЛДГ [114. 147|. Последнее лабораторное отклонение больше указывает на ишемический гепатит как причину повреждения печени, в отличие от вирусного гепатита. Уровень этих печеночных ферментов обычно достигает максимума в течение первых 24 часов заболевания, но через 24-72 часа активность ферментов снижается почти наполовину от своего максимального значения, а нормализация обычно происходит в течение 1-2 недель. У некоторых пациентов также повышается уровень билирубина сыворотки (у 36% пациентов), международное нормализованное отношение (МНО), протромбпновое время в рамках ОПН.

У большинства пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью практически отсутствуют симптомы, связанные с застоем в печени, но некоторые могут жаловаться на боль пли дискомфорт в правом верхнем квадранте живота [14У|. Обычно это связано с гепатомегалпей. Объективно отмечается увеличение размеров печени, может быть болезненность при пальпации. Определяются клинические признаки основного заболевания, которое привело к застойной сердечной недостаточности: вынужденное положение (ортопноэ), набухшие яремные вены вследствие повышения в них давления, отеки лодыжек и крестцовой области, 111 тон слева, у основания мечевидного отростка при аускультации сердца (вследствие ригидности стенок правого желудочка), незвучные влажные хрипы в задненижних отделах легких (гидроторакс) 11451.

Выраженный застой приводит к массивной гепатомегалнп и может вызывать желтуху. Асцит служит результатом системной венозной гипертензии; спленомегалпя возникает нечасто. Поскольку при застойной гепатопатин существует связь с системной венозной гипертензией, то присутствует гепатоюгулярный рефлюкс, что отличает данное состояние от печеночного застоя при синдроме Бадда — Киарп.

Это хроническое заболевание печени, при котором исключены все известные причины заболевания печени н его невозможно объяснить результатами клинических, лабораторных и гистологических данных обследования, оно может прогрессировать до ЦП, развития гепатоцеллюлярной карциномы и требовать ТП.

Клиническая картина вариабельна и неспецпфпчна: симптомы могут отсутствовать, могут иметь место такие общие признаки, как слабость и утомляемость; иногда пациенты ощущают чувство тяжести в области правого подреберья. При фпзпкальном осмотре можно обнаружить умеренно выраженную гепатомегалпю.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состоянии), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В большинстве клинических ситуаций диагноз реактивного гепатита основывается на наличии у пациента того пли иного заболевания органов ЖК'Т, потенциально вовлекающего в патологический процесс печень, обнаружении повышения показателей состояния печени и исключении самостоятельного заболевания печени.

Повреждение печени при чосна.пнненьпых м/оо./еаанннх кишечника

Критерии установления диагноза реактивного гепатита при ВЗК основываются на патогномонпчных данных:

1. анамнестические данные (подтвержденный диагноз ЯК или БК);

2. лабораторные исследования (степень активности ВЗК; повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и других показателей состояния печени в сыворотке крови); 3) инструментальное обследование (колоноскопия/илеоколоноскопия, УЗИ ОБП, МРТ ОБП, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), КТ ОБП);

3. исключение других причин гепатита (вирусного, аутоиммунного, лекарственного поражения печени на фоне лечения ВЗК и лекарственно-индуцированного аутоиммунноподобного гепатита, ПСХ, жировой болезни печени (АБП, НАЖБП и пр.). Однозначных диагностических критериев реактивного гепатита на фоне ВЗК не существует. Диагноз устанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и лабораторных, инструментальных изменений и исключения первичного заболевания печени, а также улучшения или полного разрешения биохимических и (или) гистологических изменений в печени на фоне снижения активности ВЗК.

Особенности диагностики повреждения печени у детей при ВЗК

У детей ЩФ не служит надежным лабораторным маркером холестаза из-за повышенного обмена и роста костей, поэтому важное значение имеет непропорциональное повышение ГГТ по сравнению с АЛТ, что особенно актуально в диагностике ПСХ у пациентов с ВЗК.

Также у детей с ВЗК часто наблюдается повышение АЛТ, которое обычно не превышает 2 ВГН. Если такое отклонение сохраняется более одного месяца или уровень АЛТ > 2 ВГН, то требуется незамедлительное обследование пациента для уточнения характера поражения печени с фокусом внимания на возможность развития ЛИИ, так как многие препараты для лечения ВЗК имеют потенциал гепатотоксичности (см. приложение Б, рис. 3,4).

Повреждение печени при патологии панкреатобилиарной зоны

Критерии установления диагноза реактивного гепатита при патологии панкреатобилиарной зоны основываются на патогномоничных данных:

1. анамнестические данные (подтвержденный диагноз панкреатобилиарной области);

2. лабораторные исследования (степень активности и интенсивности основного заболевания, его осложнений; повышение активности сывороточных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и других показателей состояния печени);

3. инструментальное обследование (УЗИ ОБП, МРТ ОБП, МРХПГ, КТ ОБП);

4. исключение других причин гепатита (вирусного, аутоиммунного, лекарственного поражения печени, ПСХ, АБП, НАЖБП, жировой болезни печени специфической этиологии и пр).

Однозначных диагностических критериев реактивного гепатита на фоне заболеваний панкреатобилиарной области не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и лабораторных, инструментальных изменений и исключения первичного заболевания печени, а также улучшения или полного разрешения биохимических и (или) гистологических изменений в печени на фоне снижения активности заболеваний панкреатобилиарной системы.

Повреждение печени при целиакии

Критерии установления диагноза реактивного гепатита при целиакии четко не разработаны. Этот диагноз устанавливают на основании следующих данных:

— клинические (установленный диагноз целиакии, возможное наличие астенического синдрома);

— лабораторные (персистирующее повышение активности сывороточных аминотрансфераз; на стадии тяжелого фиброза возможно повышение конъюгированного билирубина);

— инструментальные: отсутствие очаговых изменений и признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ; нетяжелые, неспецифические изменения по данным биопсии печени, если она выполнялась (легкая/умеренная мононуклеарная инфильтрация перипортальных отделов и внутри долек, отсутствие ступенчатых некрозов, гиперплазия клеток Купфера, возможный стеатоз);

— исключение других хронических заболеваний печени: хронического вирусного гепатита В, С, АБП, НАЖБП, АИГ, ПБХ, ПСХ и АИХ, болезни Вильсона, дефицита а1антитрипсина, гемохроматоза;

— результаты соблюдения аглютеновой диеты в течение 6-12 месяцев (нормализация активности сывороточных аминотрансфераз, регрессия гистологических изменений в печени). Исключение составляют случаи выраженного фиброза и цирротической трансформации печени.

Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах

Критерии установления диагноза реактивного гепатита, ассоциированного с ДЗСТ и системным васкулитом, четко не разработаны. Этот диагноз устанавливают на основании следующих данных:

— клинические (уже установленный ДЗСТ, возможный астенический синдром);

— лабораторные (перспстпрующее повышение активности сывороточных аминотрансфераз, иногда ЩФ, уровня билирубина);

— инструментальные: отсутствие очаговых изменений и признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ; неспецнфпческпе изменения (внутридольковые инфильтраты с малым количеством лимфоцитов, слабовыраженное хроническое воспаление, холестаз) и отсутствие специфических признаков других заболеваний по данным биопсии печени;

— исключение других хронических заболеваний печени: хронического вирусного гепатита В, С, АБП, НАЖБП, АИГ, ПБХ, ПСХ и АИХ, болезни Вильсона, дефицита а1антитрипспна, гемохроматоза;

— результат лечения (разрешение биохимических и (пли) гистологических изменений на фоне снижения активности основного заболевания);

С целью надежного исключения первичных аутоиммунных заболеваний печени важно опираться на имеющиеся диагностические критерии этих заболеваний и в недостаточно ясных случаях — на данные биопсии печени. Дифференциальная диагностика позволяет в большинстве случаев на более ранних стадиях определить верную тактику лечения и предотвратить прогрессирование повреждения печени. В табл. 2.1.1 приводятся клинические гистологические различия реактивного гепатита при системной красной волчанке и АИГ [23, 156|.

Таблица 2.1.1. Клинические и гистологические различия реактивного гепатита при системной красной волчанке п АИГ

Параметры Реактивный гепатит при АН Г системной красной волчанке

сЬ-ДНК — двуспиральная нативная ДНК; АЫА (апй-пис1еаг апйЬосйез) — антинуклеарные антитела; апй-5МА (апй-зтоойз ти5с1е апйЬосНез) — антитела к гладким мышцам; апй□<М (Нуег-кМпеу ппсгозота! апйЬосИез) — антитела к мпкросомам печени и почек; апйЗЬА (апР-5о1иЫе Пуег апруеп) — антитела к растворимому печеночному антигену.

Повреждение печени при эндокринных шныеианнях

Критерии установления диагноза реактивного гепатита, ассоциированного с гппертпреозом, не разработаны. Этот диагноз устанавливают на основании следующих данных:

— клинические (уже установленный гипертпреоз, возможен астенический синдром);

— лабораторные (персистирующее повышение активности сывороточных ампнотрансфераз, в ряде случаев — ферментов холестаза, уровня общего билирубина, в отдельных случаях — снижение показателей белковоспнтетпческой функции печени);

— инструментальные: отсутствие очаговых изменений и признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ;

— исключение других хронических заболеваний печени: хронического вирусного гепатита В, С, АБП, НАЖБП, АИГ, ПБХ, ПСХ и АИХ, болезни Вильсона, дефицита а1антнтрнпспна, гемохроматоза;

— результат лечения (разрешение биохимических и (пли) гистологических изменений на фоне нормализации функции щитовидной железы).

В большинстве случаев проведения биопсии печени для верификации реактивного гепатита при тиреотоксикозе не требуется.

( епснс-ип<)уцпрованпое повреждение печени

В основе диагноза лежат три критерия:

• клинические признаки сердечной, сосудистой и (или) дыхательной недостаточности;

— длительное пли транзпторное повышение в сыворотке крови активности ампнотрансфераз (в 20 раз по сравнению с ВГН);

— исключение других возможных причин повреждения печени.

В качестве характерного признака используется значительное увеличение МНО, снижение протромбина, возможно повышение уровня билирубина и присоединение желтухи. При сепспс-пндуцпрованном холестазе повышается уровень ЩФ и билирубина преимущественно за счет прямой фракции.

Повреж‘()енне печени при пневмонии, шин рис нн)о. /нна //>//ых инфекциях, воспа.ппне.птых заоо./евапнях ма.юго тот, глубоких микозах

Диагноз повреждения печени, ассоциированного с инфекционным заболеванием вне зависимости от его локализации (пневмония, пнтраабдомпнальные инфекции, воспалительные заболевания малого таза, глубокие микозы), предполагает следующие критерии:

а) диагностированный источник инфекции/возбудителя;

б) отсутствие предшествующего заболевания печени;

в) повышение сывороточных ампнотрансфераз в период инфекции и их нормализация на фоне ее разрешения.

Актуальность данной информации позволяет избежать ненужных диагностических процедур и экономических затрат в рамках поиска самостоятельного заболевания печени как у взрослых, так и у детей 198.99. 125. 126. 157].

Повреж ()енне печени специфическими патогенами

Диагноз повреждения печени специфическими патогенами основан на повышении показателей печеночной панели, характерной клинической картине (раздел 1.6) и выявлении специфического возбудителя согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Нередко решающую роль в диагностическом поиске играет биопсия печени. Например, наличие казеозных гранулем при гистологическом исследовании ткани печени указывает на туберкулез печени, обнаружение микобактерий туберкулеза с помощью тканевой полимеразной цепной реакции обладает высокой чувствительностью п специфичностью [42. 15Х|. При хроническом гепатите, вызванном ВЭБ-пнфекцией, геном вируса можно обнаружить в ткани печени [ 1321.

Диагноз острого ишемического поорежОеипя печет / основывается на трех общепринятых критериях:

1. клиническая картина сердечной, сердечно-сосудистой пли дыхательной недостаточности;

2. резкое, но кратковременное повышение активности сывороточных аминотрансфераз,

Крпптогенный хронический гепатит характеризуется стойким и нередко прогрессирующим поражением печени. Этот диагноз требует исключения всех известных причин заболеваний печени, что во многом зависит от компетентности, скрупулезности исследователя, а также диагностических ресурсов, доступных для проведения всестороннего обследования пациента.

Обследование пациента с подозрением на криптогенный гепатит должно быть стандартизованным, чтобы убедиться в том, что все диагностические ресурсы использованы. В 2011 г. АХ Сга]а предложил алгоритм для обследования пациента с подозрением на криптогенный гепатит. В 2023 г. этот алгоритм был модифицирован О.ОХ. Сап$або е! а1. согласно новым диагностическим критериям НАЖБП. Алгоритм обследования пациента с персистирующим повышением активности параметров печеночной панели с целью диагностики криптогенного гепатита представлен на рис. 1 в приложении Б. В связи с тем, что некоторые заболевания могут протекать скрыто, актуально проводить повторное обследование этих пациентов для поиска причины повреждения печени, их кратность определяет врач.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».

Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на вовлечение в патологический процесс печени (реактивный гепатит) независимо от характера основного заболевания рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный, а при его отсутствии — врачатерапевта/врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) с целью верификации диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Физикальное исследование пациентов с реактивным гепатитом проводится согласно общепринятому плану и включает общий осмотр, оценку общего состояния, сознания, кожных покровов и далее — основных органов и систем.

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам (взрослым м детям) с вовлечением в патологический процесс печени (реактивным гепатитом) независимо от характера основного заболевания рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью определения выраженности воспалительных изменений [14.34. Х(). 166|.

• Всем пациентам (взрослым п детям) с вовлечением в патологический процесс печени (реактивный гепатит) независимо от характера основного заболевания рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтическпй, включая такие показатели, как исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, исследование уровня креатпнпна в крови, определение активности аланпнаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатампнотрансферазы (АСТ) в крови, определение активности гаммаглютамплтрансферазы в крови (ГГТ), определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, исследование уровня глюкозы в крови, для оценки некровоспалптельной активности, холестаза, синтетической функции печени и функции почек [3, 8, 38-40, 42, 64, 98, 1 1 I, 124, 137, 167-1711.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверноеги доказательств 2) - взрослые.

Комментарии: Примеры: при билиарной обструкции повышается активность сывороточных ампнотрансфераз (обычно в диапазоне 400-500 Ед/л, иногда — > 1000 Ед/л), ГГТ, ЩФ, уровень билирубина, все эти параметры самостоятельно нормализуются при восстановлении тока желчи [ 1721. При уровне АЛТ, превышающем ВГН приблизительно в 3 раза или равном 150 МЕ/л, вероятность развития билиарного панкреатита составляет 95%.

При ВЗК развитие реактивного гепатита характеризуется повышением активности АЛТ и АСТ, в случае его холестатической формы повышается уровень ГГТ, общего билирубина и его прямом фракции 11 73, 1741. В дифференциальный диагноз необходимо включать лекарственное поражение печени при применении биологической терапии ВЗК.

При нелеченой целиакмн повышение активности сывороточных амннотрансфераз (иногда как единственное проявление) встречается у 40% взрослых и 60% детей на момент постановки диагноза. При этом клинические или серологические признаки целнаким выявляются у 9% лиц с хронической необъяснимой гиперампнотрансфераземпей. Повышенные уровни АЛТ и АСТ (не более чем в 5 раз от ВГН с АСТ/АЛТ < I) могут длительно персистировать. На фоне соблюдения аглютеновой диеты в течение 6-12 месяцев происходит нормализация активности сывороточных амннотрансфераз, а также гистологических изменений |21|. При реактивном гепатите на фоне эндокринных заболеваний. ДЗСТ и т. д. наблюдаются аналогичные неспецифнчные лабораторные отклонения [22.35. 175-177].

• Всем пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени и признаками печеночной недостаточности независимо от характера основного заболевания рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение таких показателей, как международное нормализованное отношение (МНО), протромбнновый индекс (%), фибриноген (исследование уровня фибриногена в крови), протромбин, протромбиновое время (определение протромбпнового (тромбопластинового) времени в крови пли плазме), для оценки функции печени по коагуляционному статусу [54. 166. 1781.

Комментарии: При печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции — как про-, так и антпкоагулянтных. В большей степени при использовании стандартных тестов выявляют признаки гппокоагуляцин: повышение МНО, снижение протромбпнового времени и уровня фибриногена.

• Рекомендовано всем пациентам (взрослым и детям) с вовлечением в патологический процесс печени и признаками печеночной недостаточности с повышенным уровнем креатпнпна в крови исследование общего (клинического) анализа мочи для исключения протепнурип, цплпндрурпи как признака самостоятельного заболевания почек и дифференциальной диагностики с острым повреждением почек в рамках печеночной недостаточности [14.54. 179-1Х2|.

• Рекомендовано пациентам (взрослым н детям) с вовлечением в патологический процесс печени (предполагаемый реактивный гепатит) независимо от характера основного заболевания с целью исключения вирусных гепатитов определение антигена (HBsAgу) вируса гепатита В (НераППз В упиз) в кровн, определение суммарных антител классов МиО (апп-НС/; 1"0 и апп-HCV 1уМ) к вирусу гепатита С (Нераййз С упиз) в крови; дополнительно при высокой биохимической активности - определение антител класса М (апп-НАУ 1уМ) к вирусу гепатита А (Нераппз А ччшз) в кровн, определение антител класса М (апй-НЕУ 1уМ) к вирусу гепатита Е (Нерагтз Е утшз) в кровн.

• Рекомендовано пациентам (взрослым н детям) при отсутствии нормализации показателей печеночной панели на фоне стабилизации основного заболевания с целью дифференциального диагноза первичного гемохроматоза, аутоиммунных заболеваний печени, болезни Вильсона рассмотреть исследование насыщения трансферрпна железом в крови, исследование уровня иммуноглобулина М в кровн, исследование уровня иммуноглобулина С в крови, пациентам в возрасте до 40 лет — исследование уровня церулоплазмина в кровн.

• Рекомендуется всем пациентам (взрослым и детям) с персистпрующпм повышением активности сывороточных ампнотрансфераз неясного генеза и (пли) наличием хронического заболевания печени неуточненной этиологии использовать поэтапный алгоритм диагностики с целью исключения целпакпи: на первом этапе проводится определение содержания антител к тканевой трансглутампназе в крови (1уА, при подтвержденном дефиците общего уровня 1уА — 1уО); при положительном результате их дополняют определением содержания антител к эндомпзпю в крови (1уА, при подтвержденном дефиците общего уровня 1уА — 1и;0)(рпс. 2, приложение Б) [118. 1Х4-1Х6|.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Следует помнить, что диагностическая точность серологических тестов на целпакню у пациентов с хроническими заболеваниями печени значительно ниже, чем в общей популяции. Повышена частота ложноположптельных результатов, что отчасти объясняется повышенной кишечной проницаемостью для антигенов, в том числе глютена. Вероятность ложноположнтельного результата возрастает по мере прогрессирования фиброза печени. Поэтому у лиц с прогрессирующим фиброзом печени необходима осторожная интерпретация результатов исследования антител к тканевой трансглутаминазе [118, 1X7. 1881. Тест на антитела к эндомпзпю обладает меньшей чувствительностью, чем тест на антитела к тканевой трансглутаминазе, но более высокой специфичностью (>99%), даже при прогрессирующем хроническом заболевании печени. При этом антитела к эндоммзпю (с тканью пищевода обезьяны или пуповины) технически определять сложнее.

Тест на антитела к глпадину нецелесообразен к применению в связи с очень высокой частотой ложноположптельных результатов (>20%). На результаты серологических тестов может повлиять наличие селективного дефицита 1уА, частота которого при целпакип повышена, степень повреждения кишечника (чувствительность ниже при меньшей степени атрофии ворсин), соблюдение безглютеновой диеты еще до проведения серологического скрининга [118, 1X7. IXX].

• Пациентам (взрослым и детям) с повышением активности сывороточных ампнотрансфераз с отношением АСТ/АЛТ > I при ДЗСТ или системном васкулпте рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови для исключения мышечного происхождения повышения АЛТ и АСТ во избежание гипердиагностики реактивного гепатита.

Комментарии: Оценка активности креатинкиназы (креатпнфосфокпназы) в таких случаях может иметь решающее значение в дифференциальной диагностике. Высокая активность мышечных ферментов креатпнфосфокпназы, АСТ, АЛТ, альдолазы и ЛДГ — маркер дегенерации мышечных клеток пли повреждения клеточной мембраны. Повышенные ампнотрансферазы могут быть ошибочно интерпретированы как дисфункция печени.

Оценка уровня мпоглобина также может применяться для оценки уровня повреждения мышц, его концентрация коррелирует с активностью заболевания.

• Пациентам с повышением активности сывороточных ГГТ п ЩФ н болезнью Шегрена или системной склеродермией рекомендовано определение содержания антител к антигенам митохондрий в крови (определение АМА в сыворотке крови) с целью ранней диагностики ПБХ [23. 193. 1941.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) - дети.

Комментарии: При болезни Шегрена ПБХ составляет до половины всех случаев поражения печени. АМА определяются более чем у 20% пациентов. Важно диагностировать ПБХ на ранней стадии и начать базисную терапию [23. 193. 194|.

• Не рекомендуется пациентам (взрослым и детям) с повышением показателей печеночной панели (без предшествующего заболевания печени) в разгар пневмонии и при нормализации этих параметров в динамике при разрешении инфекции проводить диагностические процедуры для выявления самостоятельной причины повреждения печени во избежание лишних экономических затрат.

Комментарии: В исследовании на взрослых с серологически подтвержденной внебольнпчной пневмонией М. риентошае , Л', рпенпюшае без предшествующих заболеваний печени было показано, что уровень сывороточных ампнотрансфераз у них умеренно повышается в 36,4 и 10,5% случаев соответственно и нормализуется при разрешении инфекции [981

Есть данные о том, что у взрослых пациентов с пневмонией усталость, мпалгпя, низкий уровень гемоглобина, низкий уровень альбумина, повышенная активность АЛТ и АСТ служат предикторами пневмонии, вызванной СЫситхНармпас/ [ 1241.

В детской популяции актуальность представляет микоплазменная пневмония. Данный вид инфекции вовлекает в патологический процесс любые органы и системы человеческого организма, включая печень. В клиническом исследовании Б. Луагау е! а1. с участием 105 детей без предшествующего заболевания печени было показано, что в период микоплазменной пневмонии у них повышаются сывороточные аминотрансферазы, что обычно не сопровождается клиническими симптомами и полностью разрешается на фоне выздоровления.

Актуальность данной информации позволяет избежать ненужных диагностических процедур для выявления самостоятельного заболевания печени как у взрослых, так и у детей. Отсутствие предшествующего заболевания печени, повышение сывороточных аминотрансфераз в период инфекции, их нормализация на фоне ее разрешения служат признаками неспецифического реактивного гепатита.

• Пациентам с признаками острого повреждения печени на фоне шока, острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности рекомендовано дополнительное исследование уровня альбумина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови, а также коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включая определение международного нормализованного отношения (МНО) и (или) определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме для подтверждения ишемического генеза повреждения печени, а также с целью оценки функции печени и почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: Лабораторные признаки гипоксического (ишемического) гепатита: внезапное и значительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ЛДГ, которые достигают своего пика примерно через 24 ч после поступления пациента в отделение интенсивной терапии и далее в течение 10-15 дней снижаются до исходного уровня. Первоначально АСТ превышает АЛТ, но поскольку АЛТ снижается медленнее, в течение трех дней после пика наблюдается обратное изменение соотношения АСТ/АЛТ. Данные биохимические изменения не являются патогномоничными и требуют исключения других причин — лекарственного поражения печени, острого вирусного гепатита. Однако исследования показали, что внезапное и значительное повышение активности АСТ в 50% случаев обусловлено гппоксическнм гепатитом. Более того, оно часто ассоциируется с увеличением протромбпнового времени и сопровождается дополнительными признаками гппоперфузпп органов-мпшеней, такими как нарушение функции почек п повышение уровня лактата. Быстрое повышение и последующее снижение уровня сывороточных ампнотрансфераз с изменением исходного соотношения АСТ/АЛТ, удлинение протромбпнового времени п повышение уровня креатинина в сыворотке крови составляют триаду биохимических нарушении, которые могут свидетельствовать о диагнозе гппокспческого гепатита, как это было предложено ,1.М. Каипсй е! а1. [1131.

Г|токсический гепатит должен быть своевременно диагностирован, так как относится к независимым факторам неблагоприятного жизненного прогноза пациента и внутрпгоспптальной летальности [III, 113, 1231.

Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациентам (взрослым и детям) с реактивным гепатитом/ повреждением печени в рамках других заболеваний (других гепатитов) рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для оценки эхогенности печени, исключения билиарной гипертензии, очаговых образований печени, оценки проходимости сосудов печени, выявления признаков портальной гипертензии для дифференциального диагноза в целях исключения первичных самостоятельных заболеваний печени.

Комментарии: УЗИ ОБП позволяет исключить очаговые изменения печени, которые также могут сопровождаться повышением активности сывороточных ампнотрансфераз, признаками цпрротнческой трансформации печени и портальной гипертензии, которые, как правило, развиваются в исходе других самостоятельных заболеваний печени и крайне редко — при реактивном гепатите и других гепатитах [166, 197, 1981. Взрослым пациентам с реактивным гепатитом пли хроническим криптогенным гепатитом при наличии признаков портальной гипертензии и цпрротнческой трансформации печени необходимо следовать действующим клиническим рекомендациям по ЦП; детям — другим нормативным документам [200—2021.

• Рекомендуется при подозрении на вовлечение панкреатобплпарной системы в патологический процесс у пациентов с реактивным гепатитом пли хроническим крпптогенным гепатитом селективное проведение магнитно-резонансной холангпопанкреатографип (МРХПГ) с целью дифференциального диагноза.

Комментарии: В педиатрической практике у пациентов с ВЗК МРХПГ должна интерпретироваться опытными рентгенологами для дифференциального диагноза ПСХ и, например, мальформацпи холедоха. Международная группа по изучению ПСХ представила консенсусный документ с определениями и предлагаемыми стандартами признаков ПСХ при проведении МРХПГ. что позволяет стандартизировать подход к диагностике, оценке тяжести заболевания, последующему наблюдению и выявлению осложнений.

• Рекомендуется при обнаружении сложноинтерпретируемых УЗ-измененпй для уточнения характера поражения печени пли при подозрении на объемное образование с целью уточнения еат природы рассмотреть проведение КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным (в/в) болюсным контрастированием по показаниям.

• Рекомендуется детям с реактивным гепатитом или хроническим криптогенным гепатитом селективное (при возможности) проведение фиброэластометрип печени (эластометрпя печени) для непнвазпвной оценки стадии фиброза

Комментарии: в педиатрической практике ограничено применение инвазивных инструментальных методов. Фпброэластометрпя печени (эластометрпя печени) достаточно точный неинвазивный метод диагностики фиброза при поражении печени у детей различной этиологии, в особенности для верификации выраженного фиброза и цирроза печени.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется в неясных случаях при подозрении на реактивный гепатит/ повреждение печени в рамках других заболеваний, если неинвазивные методы не позволяют установить диагноз, выполнение биопсии печени (чрескожной биопсии печени или биопсии печени при помощи лапароскопии) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала печени с целью уточнения диагноза / дифференциального диагноза [2.1, 22. 62. 212—2151.

Комментарии: Биопсия печени не рекомендуется в качестве рутинного исследования при обоснованном подозрении на реактивный гепатит / поражение печени в рамках других заболеваний из-за ожидаемо неспецпфпческого характера результатов и высокой частоты достижения положительного ответа на фоне лечения основного заболевания. Однако в неясных случаях биопсия действительно может существенно повлиять на тактику лечения и прогноз. В подобных ситуациях следует исключить самостоятельные заболевания печени, в особенности первичные аутоиммунные заболевания и лекарственное поражение печени, которые часто наблюдаются при ДЗСТ и отличаются прогрессирующим течением. При реактивном гепатите при целиакии биопсия показана в следующих ситуациях:

а) сохранение повышенной активности аминотрансфераз по истечении 1 года строгого соблюдения безглютеновой диеты;

б) более чем пятикратное от ВГН повышение активности сывороточных аминотрансфераз;

в) соотношение активности АС'Т к АЛТ >1;

г) наличие признаков внутрппеченочного холестаза (нехарактерный паттерн повреждения);

д) наличие признаков прогрессирования болезни [21. 212|.

Возможность проведения биопсии печени у детей с ВЗК и подозрением на ПСХ рассматривается в следующих случаях:

— нормальное билиарное дерево при проведении МРХПГ;

— пли повышенный уровень 1уО и наличие аутоантптел, специфичных для аутоиммунного заболевания печени;

— пли клиническая неопределенность в диагнозе перед началом индукционной терапии ВЗК.

Таким образом, гистологическое исследование биоптата печени необходимо для оценки наличия ПСХ мелких протоков у детей с преобладающим холестатическим биохимическим профилем и нормальным билиарным деревом при МРХПГ. Детям с чисто холестатическим профилем печеночных ферментов и ПСХ крупных протоков, выявленном при МРХПГ, биопсия печени может не потребоваться, но решение о целесообразности биопсии печени в этом случае принимается специалистами, ведущими пациента.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Пациентам с реактивным гепатитом/ повреждением печени в рамках других заболевании рекомендуется лечение, направленное на достижение ремиссии пли снижение активности или излечение основного заболевания (согласно соответствующим клиническим рекомендациям), которое привело к повреждению печени, с целью разрешения патологического процесса в печени [21, 22, 42, 212. 213].

Комментарии: В большинстве случаев специфическое лечение поражения печени в рамках реактивного гепатита / повреждения печени при других заболеваниях не требуется, поскольку терапия основного заболевания оказывает благоприятный эффект и на патофизиологические процессы в печени [21, 22. 52. 212. 213. 242].

Клинические рекомендации по лечению основных заболеваний, при которых возможно повреждение печени (реактивный гепатит), представлены ниже по ссылкам:

• Болезнь Крона (взрослые) 11741 Болезнь Крона (дети) 12161 Внсбольннчная пневмония у взрослых 12 17 1 Врожденная цнтомегаловнрусная инфекция |218| Гппотирсоз (взрослые) 12191 Желчнокаменная болезнь (взрослые) |22<)| Желчнокаменная болезнь (дети) |2211 Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), взрослые 12221 Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), дети |225| Острый панкреатит (взрослые, дети) 12241 Пневмония внебольннчная (лети) 12251 Ревматоидный артрит (втроелыс) |226| Сахарный диабет 2-го типа у взрослых |227| Сахарный диабет 2-го типа > детей |22Х| Сепсис новорожденных (дети) |229| Сепсис (у втрослых) 12301 Системная красная волчанка (взрослые) |2311 Синдром полнкнето'тных яичников |232| Сн(|)плис (втрослыс. дети) 127л|

• Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), утловым/многоутловым зобом (втрослыс) |234|

• Туберкулез у втрослых 12 351 Ту берку лет у детей 12361 Хламнднйная инфекция (втрослыс. дети) |237| Холецистит (втрослыс) |238| Хронический панкреатит (втрослыс) |23У| Цптомсгаловнрусная болетнь (ЦМБВ) у втрослых |240| Язвенный колит (втрослыс) 11731 Ятвенный колит (дети) 12 4 11

• Всем пациентам с реактивным гепатитом, ассоциированным с целиакиеп, для предотвращения прогрессирования и развития осложнении рекомендована строгая безглютеновая диета.

Комментарии: Ожидается, что биохимические отклонения и гистопатологпческпе изменения купируются к норме у большинства (75-90%) пациентов с целиакиеп через 6-12 месяцев (по некоторым данным — два года) хорошего соблюдения безглютеновоп диеты. Уровень трансампназ может значительно снизиться уже через 2,5-8 недель от начала соблюдения безглютеновоп диеты. Врачи, работающие с пациентами с целиакиеп, должны информировать их о факторах риска хронического заболевания печени и контролировать метаболические параметры на фоне безглютеновоп диеты.

• Пациентам с признаками острого ишемического повреждения печени рекомендуется устранение причины шока, оптимизация кровообращения, поддержание адекватного среднего артериального давления с целью восстановления печеночной перфузии и улучшения жизненного прогноза [III, 123, 245].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) - взрослые.

Комментарии: Если перфузия печени восстанавливается, уровень сывороточных ампнотрансфераз снижается в течение 1-2 недель. В большинстве случаев функция печени полностью восстанавливается. Молниеносная печеночная недостаточность хотя встречается редко, может развиться у пациентов с уже существующим ЦП.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфические меры реабилитации для пациентов с реактивным гепатитом отсутствуют. К общим мерам относятся исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ, исключение приема лекарственных средств без назначения врача, регулярная физическая активность согласно индивидуальным особенностям пациента, прогулки на свежем воздухе, отказ от употребления алкоголя Может быть рекомендовано санаторнокурортное лечение по профилю основного заболевания, которое вызвало повреждение печени.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика развития и прогрессирования реактивного гепатита заключается в контроле за течением основного заболевания, которое сопровождается поражением печени.

• Рекомендовано пациентам с хроническим крмптогенным гепатитом выполнять диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога, а при его отсутствии — диспансерный прием (осмотр, консультация) врачатерапевта/педиатра, врача общей практики для динамического обследования, своевременной коррекции терапии, профилактики прогрессирования болезни и раннего выявления осложнений [116, 247, 2481.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Режим диспансерного наблюдения, методы обследования и их кратность определяются лечащим врачом индивидуально в зависимости от характера течения заболевания и его осложнений.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в профильный стационар и экстренность госпитализации диктуются обострением/декомпенсацией основного заболевания, которое привело к повреждению печени (реактивному гепатиту), а также наличием признаков печеночной недостаточности.

Госпитализация пациента с повышением показателей печеночной панели в терапевтический или гастроэнтерологический стационар требуется при наличии признаков декомпенсации функции печени, осложнениях портальной гипертензии, необходимости проведения диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий для исключения других причин поражения печени, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, биопсия печени), а также при наличии выраженных клинических проявлений при неэффективности терапии на амбулаторном этапе.

Показанием для плановой госпитализации пациента с повышением показателей печеночной панели в хирургический стационар служит проведение пункционной биопсии печени для уточнения диагноза.

Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» |рц |.мм:|

Показания к выписке из стационара

Показаниями к выписке пациента из стационара служат: компенсация развившихся осложнений, послуживших причиной госпитализации; выполнение запланированных в стационаре диагностических или дифференциально-диагностических процедур; возможность перорального приема лекарственных средств и отсутствие необходимости их парентерального применения на регулярной основе.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

1. Ей/уагйз П, \Уап1езз 1.К. МесЬашзшз оГПуег туо1уетеШ;т зузепйс Шзеазе. Вез! Ргас1 Кез СНп Оаз1гоеп(его1.2013 ;27(4):471—483.

2. Шссш1о А. КашаШ В.М. Пуег Бхзеазе т РесИа1пс 1пЯатта1огу Во/уе1 Бхзеазе. 1п: Мати1а Р. Огоззтап А. ВаМаззапо К. Ке1зеп I. Магко/У11г 1. (ес!з.). Ре<Иа1пс 1пЯаттайгу Во/уе1 Бзеазе. 8рппег, СЬат.; 2017, рр. 117-134.

3. Ооуа1 А. Нуашз 1.8. Ьегег Т. Ье1е1ко N.8. ОЙеу А.К. СпШШз А.М. е! а1. Ре(йа1пс 1пЯатта1огу Во/уе1 Б1зеазе СоНаЪогаЙуе КезеагсЬ Огоир. Пуег епгуте е1еуайопз \уНЫп 3 топЙгз оГ сИапоз13 оГ тЯаттаЮгу Ьо/уе1 Шзеазе апс! НкеНЬоос1 оГ Нуег скзеазе. 1 РеШа1г Оаз1гоетего1 Ш г. 2014;59(3):321-323.

4. Усольцева О.В. Сурков А.Н. Мовсисян Г.Б. Потапов А.С. Кулебина Е. А. Куликов К.А. Черников В.В. Связь воспалительных заболеваний кишечника с выраженностью поражения печени при аутоиммунной гепатобилиарной патологии: одномоментное исследование. Вопросы современной педиатрии. 2022;21(2):105—112.

5. Магхоп Е. РиггоЬ Б. Сарий А.Р. Сиггосгеа 8. Ко1е оГ 1Ь-10 т ЬерайюуГе ЙН )ипсйоп акегайоп т шоизе тос1е1 оГ ехрептепЫ соНйз. Мо1 Мей. 2002;8(7):353-366. 6. Ойгагй Е. Рогй А.С. ВгопомсП 1.Р. Реупп-Впои1е1 Ь. 8уз1етайс геУ1е/у: ТЬе ерШетюИзу оГ Ше ЬераЮЬШагу татГезШюпз т райеШз ллаТЬ 1пЯатта1огу Ьо/уе1 сйзеазе. АНтеп! РЬагтасо1 ТЬег. 2014;40(1):3—15.

6. ТпуесИ Р.Р. 1епа С.В. ХЛсегаЙуе соййз-тйисей Ьерайс йатае т пйсе: зШсйез оп 1пЯаттайоп, йЬгоз18, охПайуе БЫА йатае апй С8Т-Р ехргеззюп. СЬет В1о1 ЬИегасй

7. ЗсЬгбйег Т. 8сЬт1Й1 КЛ. 01зеп V. МбИег 8. Маскепгойг Т. 8та С. е! а1. Пуег з1еа1оз18 13 а пзк ГасЮг Гог ЬераЮйшау т райеп!з \У1Й1 тЯаттаЮгу Ьо/уе1 сйзеазе ипйег 1ттипозиррге881Уе йеайпепй Еиг 1 Оаз1гоеп1его1 Нера1о1. 2015;27(6):698-704.

9. Мапста К.М. 8рапио1о К. МПапо М. Вгопеп 8. Моггопе А. Созсо С. е а1. РКРЛА.З 148М Сагпегз \уНЬ ЬгЯаштаЮгу Во/уе1 В 1зеазез Науе Н1Ьег 8изсерйЫШу ю Нерайс 81еа1оз15 апй №Ьег Пуег Епгутез. 1пЯашт Во/уе1 Б 18. 2016;22(1):134-140.

10. Вапа1ез 1.М. НиеЬеП К.С. Кайзеп Т. ЗЧаггаЬозсо М. ЬаКиззо Ш , Согез С.1. СЬо1апюсу1е райюЫо1оу. Ыа1 Кеу Оаз1гоеп1его1 Нера1о1. 2019;16(5):269-281.

13. НиЬ СЖ , }ап 8.1, ПтВЛ. К1т Н./У. Й т 1.К. Рагк 1.8. е а1. СИшсораШо1оса1 ГеаШгез оГ сЬо1ейосЬоНййа518 райеп1з \У1Й1 ЫЬ атто1гапзГегазе 1еуе1з \У11Ьои1 сЬо1ап1Йз: Ргозресйуе сотрагайуе зШйу. МеЙ1сте (Ва1йтоге). 2016;95(42):е5176.

14. Тареев Е.М. (ред.). Руководство по внутренним болезням: в 10 т. Т. 5. Болезни печени и желчных путей. М.: Медицина; 1965.724 с. 15. Райта Н. Ауазйп Б. Аси1е Зеуеге Тгапзапйтйз аз аСие РгезеШайоп оГ СЬгошс СЬо1есузййз. Сигеиз. 2021; 13(7):е 16102.

15. На1уогзеп Р.А. Шйапй 8. Са11еапззокк1из]оп тей 1аЬога1опеиЙа11 зот уей 1еуегсе11езкайе. Пйззкг Йог ЬаедеГогеп. 1989;109(16): 1779—1781. 17. 1зоа1 М. Ргороза! оР 1Ье 1егш "аПзГопе сЬо1 ап1 ор апсгеаййз" 1о зреаРу а11зй>пе рапсгеаййз 1Ьа1 пеедз игеп1 епдозсорш гейогаде сЬо1аптрапсгеа{огарЬу. \Уог1д I СазГпмШез! Епдозс. 2021;13(10):451—459.

16. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. СопзШиш Месйсит. 2002;4(1):23-26. 19. АЬаШе V. Нал А.З. 1аЬп В. ЗоШд Ь.М. №/у ЬшЬК оп Сепез, С1и1еп, апс! 1ттипора1Ьоепе818 оР СеНас Б1зеазе. Сазйоеп1его1оу. 2024;167(1):4-22.

17. ВазсиМп К.А. Агауа М. Копсогош П, Бопеда П, Е1Н П Б1е1агу СНиГеп аз а СопёШошпд РасЮг оР Ше Си! МсгоЫоШ т СеНас Б 1зеазе. Аду Миг. 2020; 11(1):160—174.

21. КиЫо-Тар1а А. Миггау ТА. Пуег туо1уетеШ т сеНас д1зеазе. М1пегуа Мед. 2008;99(6):595—604. 22. Родогзка 3. /Уеге1 Р. Юараступзкг 3. ОгсесЬошка Б. \Уидагз1а М. <Йе1ка А. Пуег 1ПУо1уешеп1 т гЬеитайс д1зеазез. К.еита1о1оа. 2020;58(5):289-29б.

23. \Уап С.К. Тза1 Н./У. Аийнттипе Пуег д15еазез т зуз1егшс гЬеитайс дгзеазез. \Уог1д 3 Оаз1гоеп1его1.2022;28(23):2527-2545.

24. 1озЫ Б. КЬеитайс апд соппесйуе Йззие д1зогдегз. СНп Пуег Б1з (НоЬокеп). 2016;7(3):64—67.

25. ТакаЬазЫ А. АЬе К. 8аНо К. 1/уада*е Н. Ока1 К. КаГзизЫтаР. е! а1. Пуег дузРипсйоп ш райеп1з /аЙ1 зузГегшс 1ириз егу1Ьета1озиз. Ьйет Мед. 2013;52(13): 1461—1465.

26. ТаЬепда П, АНтадад1 Н. ТаЬЫЫ Р. Алим 2. 21аее V. Ргеуиепсу апд Туре оР Нерайс апд Оазйот1е8Йпа1 1пуо1уешеп1 т 1иуеш1е Зуз1епйс Ьириз ЕгугЬешаЮзиз. Аиймгшпипе Шз. 2017:8097273.

27. Соз1а Б. СессаЮ Р. Ьаигейа К. Мегсип V. Б’Апдсо Т. Бе Уйо С. е1 а1. ТЬе ргеуа1епсе оР зесопдагу пеор1азтз т асгошеаНс райепгё: роззНЯе ргеуепйуе апд/ог ргоГесЙуе го1е оР теЙЪгтт. 1пП СНп Опсо1. 2021;26(6): 1015-1021.

28. Са1дегоп М.Б. Бе1адо Е. Сагаа Сашроз Р. Асготеа1у апд аззоааЫ Гитоигз: \уЬаГ $Ьои1д аз1гоеп1его1оя1з1з кпо/у? Сгаз1гоеп1его1 Нера1о1. 2017;40(1):41—47.

29. Райхельсон К.Л. Маевская М.В. Жаркова М.С. Гречишникова В.Р. Оковитый С.В. Деева Т. А. и др. Жировая болезнь печени: новая номенклатура и ее адаптация в Российской Федерации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

30. Магепо М. Впе1 С. Мишег М. Воигаег 3. Код1еп Р. Зи1еаи V. Райу Пуег Б1зеазе А1оп СизЫп Зупдгоше ЕуоИйоп. I СНп Епдосппо1 Ме1аЬ. 2025;110(6):е2037-е2044. Ьйрз

31. Ьопагдо А. МаМоуаш А. Ьиап 8. ТагЬег О. КАРЬБ т Зоше Сотшоп Епдосппе Б1зеазез: Ргеуа1епсе, РайюрЬузю1оу, апд Рппс1р1ез оГБ1апоз1з апд Мапаетеп1.Ьй1 Мо1 За. 2019;20(11):2841.

32. АзРап М.М. Затдш М.Т. Ва1доип Р. А1-КЬадга У., Еггтп У. БазагаШу 3. МсСи11оиЬ А. Аззос1айоп оГ поп-а1соЬоПс Райу Нуег д1зеазе апд ро1усузйс оуапап зупдгоше. ВМГ Ореп Оазйоеп1его1.2020;7(1):е000352. Ьйрз

33. Агейюззе1ш 8. ЕЬгаЫпп-МатеЬаш М. Nаайроиг Р. ТиШпсЫ Н. Ыоп-а1соЬоНс Райу Нуег д1зеазе асгозз епдосппорагЫез: 1п1егасйоп зех Ьогтопез. РгоШ Епдосппо1 (Ьаизаппе). 2022;13:1032361.

34. Р1аШашда Е. 1рроНю 8. Са11о Б. Маз1е11о Е. РгетоН Р. Сиз1ш С. еГ а1. ТЬе 1п1егр1ау Ьейуееп 1Ьуго1д апд Нуег: 1трНсайопз Рог сНп1са1 ргасйсе. 3 Епдосппо11пуезй 2020;43(7):885— 899.

35. УогкеЕ. НурекЬугоёсНзт апс! Пуег БузГипсйоп: А К.еуёе/у оГа Соттоп СотогЬёйку. СНп Мес1 1пз1Ь1з Епйосппо1 БёаЬеёез. 2022;15:11795514221074672.

36. 8саррайссёо Ь. Ьопо М. Маёоппо М.1. Ретёсе V. Сагизо Р. ЕзрозНо К. Ве11аз1е11а С. АЬпогша1 Пуег В1оо(1 Тезёз ёп Райепёз у/ёШ НурекЬугоёсНзт: 8уз!етайс Кеуёемг апс! Ме!аАпа1узёз. ТЬугоёё. 2021;31(6):884-894.

37. СагаЬаИо С. .Гаётез Р. Огап БузГипсйоп ёп 8ерзёз: Ап Отёпоиз Тга]ес1огу Ргош 1пГесйоп То БеаШ. Уа1е ] В!о! Мес!. 2019;92(4):629-640. 38. СЬеп Ь/У. Пи С.У. П 8. \Уи ЗЛУ. Саё С. Ьи М.(). Зерзёз-аззосёаСес! Нуег 1'игу: МесЬапёзтз ап<! роёепйаё Шегареийс 1аге1з. \Уог1й ] Оаз1гоепСего1. 2024;30(42):4518-4522.

39. Уап I. П 8. П 8. ТЬе го1е оГШе Нуег ёп зерз!$. 1п! Кеу 1шшипо1. 2014;33(6):498—510. Ьйрзг/Лкм.огв/Ю.3109/08830185.2014.889129. 40. Скворцов В.В. Горбач А.Н. Сепсис-индуцированная дисфункция печени: современная диагностика и стратегии лечения. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(15):80—84.

42. Мёпетига М. Та]ёгё К. ЗЬётёги У. Пуег ёпуоКютеп!ёп зузШтёс ёпГесйоп. \Уог1с! ] НераёоЬ 2014;6(9):632-642.

43. СегатёхайеЬ В. Неёйагё М. ЗЬекагкЬаг О. Сазйоёпёезйпаё ВазёсНоЪоПтусозёз, а Каге апс! ШНег-сНапозес! Рипа! ГпГесйоп ёп 1ттипосотре1еп! Ноз1з: А Кеуёе/у Акёс1е. Лап I Мес! 8сё. 2015;40(2):90-97. 44. Ноге М. СазсеИа М. Вётоп!е 8. Магао1о А.Е. СепШе I. ЗсЬёауопе V. Расе М.С. Пуег Гипа1ёпГесйопз: ап оуете/у оГ Ше ейо1оу апс! ерёйетёо1оу ёп райеп!з а!Гес!ес! ог по! айес1ес! Ьу опсоЬета!о1оёс та1ёпапсёез. 1пГес! Бги Кезёзй 2018;11:177-186.

45. ЕЬЬеёкЬ К. Тёеп Н.Т. Макгат А.М. Уап N.1. Ье Т.Т.В. УазапШакитагап Т. Ниу КТ. Аси1е Ьераййз оГ ипкподуп огёёп ёп сЫМгеп: ВеЬёпй Ше зСайзйсз. Нера!о1оу. 2023;77(6):2118-2127.

46. Соуа1 М.К. БЬаН/уа1 К.К. Ага/уа18. "ЗурЫНйс Нераййз": А СотргеЬепзёуе Кеуёе/у оГ С1ёпёса1 РеаШгез, Вёапозйс АрргоасЬез, апс! Мапаетеп! Сопзёйегайопз. I СНп Саз!гоеп1его1.2024;58(7):635-639.

47.ГоЬпзоп К.С. ЬерЮзрёга. 1п: Вагоп 8. (ей.). МеШса1 МёсгоЬёо1оу. 4й1 ей. ОаёуезЮп (ТХ): 1Муегзё!у оГ Техаз Мейёса1 ВгапсЬ а! Оа1уез1оп; 1996. СЬар!ег 35. Ауа!1аЫе а!:

48. Иайеет М. ТаГайег А. Магк1еу 1.В. Ва]а) 1.8. Пуег тапёГез1айопз оГ йск-Ьоте сНзеазез. СНп Пуег Без (НоЬокеп). 2023;21(4):111—116.

49. Мащиез А. СЬгопёс Ьуте сНзеазе: а геуёе/у. 1пГес! Вёз СНп КэгШ А т. 2008;22(2):341360.

50. РасЬпег А.К. Зёеёпег I. Ьуте пеигоЬоггеНозёз: ёпГесйоп, ёттипку, ап с! ёпЯаттайоп. Ьапсе! Кеиго1.2007;б(6):544-552.

51. РеНепп М. Бе1зо1 О. Аиуегпа! ЬС. РатёНайез Ь, Раиге Н. Оиёи М. Уоё1 ЬЬ ОгапиЬтаЮиз Ьераййз ёп 0 Геуег. Нит РаШо1. 1980;11(1):51—57. Ьйрз

52. РёогШир Р.С. Сагсёа-Раап ЬС. Сагсёа-Тзао О. 1п!аНа1а КМ. Зирегёпа К. А. КоЬейз Ь.К е! а!. Уазси1аг Пуег Бёзогйегз, Рока! Уеёп ТЬготЬозёз, апй Ргосейига! В1еесНп ёп РаНеШз /УйЬ Ыуег Б 1$еазе: 2020 Ргасйсе Ошдапсе Ьу 1Ье Атепсап Аззоаайоп Гог Ше Зтду оГ Ыуег Б 18еазез. Нера1о1оу. 2021;73(1):366—413.

53. НйзсЬЯеШ С.М. СШ Р. ЫеиЬегзег Е (едз.). ТЬе Ыуег т ЗузШпНсБ1зеазе: А СПшаап’з Ошде 1о АЬпогша1 Ыуег Тез1з. I5* ес1.ЛоЬп \УПеу & Зопз Ид.; 2023.288 р. 55. СеШшапп С.М. Киште1е Р. \У1т т ег М. НоГз1ад1ег Р. СбЫтапп В. ЕпдНсЬег Е. е! а1. 1зсЬегтс-Пке сЬо1апюра1Ьу \уйЬ зесопдагу зс1егоз1п сЬо1ап1Йз т оШсаПу Ш райеШз. АтI Саз1гоеп1его1.2007; 102(6): 1221-1229.

56. К1т 1.3. \Уап ЕН. Ьетаз1егз ЕЕ МкосЬопдпа1 регтеаЬШгу йапзШоп т га! ЬераЮсу{ез айег апох1а/геохуепайоп: го1е оГ Са2+-дерепдеп1 ткосЬопдпа1 Гогтайоп оГ геасйуе охуеп зреаез. А т 3 РЬузю1 базйчнтез! Ыуег РЬузю1. 2012;302(7):0723-731.

57. Реггу В.С. ЗоЙуз Б. То1едо А.Н. То1едо-Регеуга ХН. Титог пестоз1з ГасЮг-а т Нуег 18сЬет1а/герегГиз10П т]игу. 3 1пуез1 8иг. 2011;24(4):178-188.

58. 1аезсЬке Н. \Уоо1ЬпЬ1 ВХ. Сштеп! зйтеез 1о плшпйге ЬераНс 1зсЬет1а-герегГиз1оп 11уигу Ьу 1аге1т геасйуе охуеп зреаез. Тгапзр1ап1 Кеу (ОЯапдо). 2012;26(2): 103-114.

59. \Уап1езз 1.К. Ии 1.1. Ви1апу Е Ко1е оГ ЙгготЬоз15 т Ше раЙ102епез15 оГ сопдезйуе Ьерайс йЬгозз (сагдас аггЬоз1з). Нера1о1оу. 1995;21(5): 1232-1237.

60. \Уап1езз 1.К. Ниап \У.У. Уазси1аг д150гдегз. 1п: ВиП А. РоПтапп В. РеггеИ Ь. (едз.). МасЗ/уееп’з раЙк>1оу оГ Ше Нуег. 6й1 ей. PD1аде1рЫа: СЬигсЫН 1лутз1опе Е1зеУ1ег; 2012, рр. 602-644.

61. Какаг 3. Вайз К.Р. Ро1етсЬа ЕЕ, ВигаП Ь.Е ИзЮЬс сЬапез пйпдскт8 ЬШагу д1зеазе т Нуег Ыорз1ез \у!гЬ уепоиз оиШо/у 1тра1гтет. Мод Райю1. 2004;17(7):874-878.

62. Сга)а А.Е Сгур1оетс сЬгошс Ьераййз апд Нз сЬап1П и1зе т адиНз. В 12 В 13 За.

63. Ваг121а 3. Масош О. Е1Н М. МоНеш Р. Агд1220пе 3. Рагегйе Р. е! а1. ЗопоцгарЫс ргеуа1епсе оГНуег з1еа1оз1з апд ЬШагу йасГ зГопез т райепГз \уйЬ тйаттаЮгу Ьо/уе1 дгзеазе: зШду оГ 511 зиесйз а! а зт е сеШег. I СНп Оазйоеп1его1. 2003;36(5):417-420.

64. КШзйпеп Ь. Мккопеп А. КоШо КХ. Ыуег епгуте ргоГдез айег тШайп8 Ыо1о1са1 йеайпет т сЬПдгеп \йШ пйаттаЮгу Ьо/уе1 д1зеазез. 3 Ред1ай Сазйоеп1его1 Шй.

65. Кх>]аз-Репа М. Сазйо М. Зиагег Е. Атриего Е, Котего-Сотег М. НераШЬШагу ташГез1аНопз 1п 1пЯатта1огу Ьо/уе1 д1зеазе: Ше и1, Ше дгиз апд Ше Нуег. \Уог1д I Оаз1гоеп1его1.2013;19(42):7327-7340.

66. СЬартап М.Н. ТЬогЬит Б. МгзсЬНеМ О.М. \УеЬз1ег КизЬЬгоок 8.М. А1ехапдег О. е{ а1. ВпНзЬ ЗоаеГу оГ СазйоепГего1 оу апд ХЖ-РЗС и1деНпез Гог Ше д1а2поз18 апд тапаетеп1 оГ рптагу $с1егоз1п сЬокпйз. СгиГ 2019;68(8): 1356-1378.

67. Мепдез Р.Б. Ьеуу С. Епдегз Р.В. Ьойиз Е.У. 1т, Апи1о Р. Ыпдог К.Б. АЬпогта1 Ьерадс ЫосЬет1з1пез 1п райеШз \у!1Ь 1пЙатта1огу Ьо/уе1 д1зеазе. А т 3 Оазйоеп1его1. 2007;102(2):344-350.

68. БапНик И. К/у1а1ек-Згед21П5ка К. ЛаИгшес Р. БапНик 3. Сга)ко/узка А. ЬеЬепз21е)п Б.М. Ыуег РаЙю1оу 1п СЬНдгеп эдШ Б 1а2позед 1пЙатта1огу Во/уе1 Бзеазе-А 31п21е Сеп1ег Ехрепепсе. 3 СНп Мед. 2021;10(22):5359.

69. Вагепдге1 3. де 1оп М. Наапз Л .Е, уап Ноек В. Нагд/У1ск I. Уеепепдаа1 К. е1 а1. Ыуег 1ез1 аЬпогтаННез ргед!с1 сотрНсаГед д1зеазе ЬеЬау1оиг 1П райепГз \У1Й1 пе/у1у дхадпозед СгоЬп'з дзеазе. 1п1 3 Со1огес1а1 Шз. 2017;32(4):459167.

70. Уап КЬеепеп Р.Р. КоШо КХ. КиззеИ К.К. А1о1 М. Беапе11о А. Низзеу 8. е1 а1. Рптагу зс1егоз1П сЬо1ап1Нз т сЬНдгеп \У11Ь 1ПЙатта1огу Ьо/уе1 д1зеазе: Ап ЕЗРОНАИ розШоп рарег й от Ше Нерай)1оу Сотппйее апй 1Ье ГОВ Ройо гоир. 3 РеШай Оазйоеп1его1 Ш г. 2025;80(2):374—393.

71. СЬапйгакитаг А. Ьоеррку К. Вепеаи М. Е1-Ма1агу XV. 1пЯаттай>гу Во/уе1 В 1зеазе ш СЬПйгеп \У1Й1 Е1еуа1ей Зегит О атта 01и1ату1йапзГегазе Ьеуе1з. 3 РесНай. 2019;215:144151.еЗ.

72. Ризайп А.Е, Ют 8.С. Войоп ЕЬ. ВаНп ЕР. Ройег С.Е, Воу1е В.М. Сгапйа11 XV.V. 1пайепсе, райет, апй ейо1оу оГ е1еуа!ей Нуег епгутез т реШайзс 1пЯатта1огу Ьо/уе1 Шзеазе. I РеШай Сазйоеп1его1 №йг. 2015;60(5):592-597.

74. Усольцева О.В. Сурков А.Н. Потапов А.С. Мовсисян Г.Б. Черников В.В. Сочетание аутоиммунной гепатобилиарной патологии с воспалительными заболеваниями кишечника у детей. Российский педиатрический журнал. 2022;25(2): 106-115.

75. Вепеаи М.К. Е1-Ма1агу XV. Уа1епНпо Р.Ь. АЬйои К. АЦоаег К. АттМ. е! а1. ТЬе па1ига1 Ыз1огу оГ рптагу зс1егозт сЬо1апШз т 781 сЬПйгеп: А тиШсепйг, т1етайопа1 соПаЬогайоп. Нера1о1оу. 2017;66(2):518—527.

76. МоЬатей М.Р.Н. Е1Гей К. ХУайЬаукаг N. Маппо Б. РаггакЬап К. Вегап А. е! а1. СЬоййосЬоНййазз Сап Ргезеп! \У1Й1 Магкей Тгапзаттазез Е1еуайоп: Зузйтайс Кеу1е/у апй Ме1а-Апа1у813. В1 Бз Зс1. 2023;68(8):3428-3435.

77. Тап Ю.К. О’ЗиШуап 1. ХУуезипуа К. 1псЫеп1а1 1пйаорегаНуе1у Ве1ес1ей СЬо1ейосЬо1кЫаз1з: А Сепега1 8игеоп’з АрргоасЬ 1о Мапаетеп1. Сигеиз.

78. №1Ь/уат КА. Китаг 5.К. КеупоЫз Т.В. Кар1о/уйг N. Магкей е1еуайоп т 5егит йапзаттазез: ап а!ур1са1 ргезеп1айоп оГ сЬо1ейосЬо1йЫаз13. АтI Сазйоеп1его1. 2005;100(2):295—298. ЬйрзУ/йокогё/Ю.ПП/р 1572-0241.2005.40793 .х.

79. Блюгер А.Ф. Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига: Звайгзне; 1984.405 с. 81. Сатроз 8. ЗПуа N. Сагуа1Ьо А. А №/у Рагайщт т СаПзйпез Б 1зеазез апй Магкей Е1еуайоп оГ Тгапзаттазез: Ап ОЬзегуайопа1 8Шйу. Апп НераЮк 2017;16(2):285-290.

80. 1епа А. Китаг М.Р. Китаг А. Впйа С.Ь. СЬоийЬигу А. Китаг N. е! а1. Пуег аЬпогтаННез т сеНас Шзеазе апй гезропзе 1о 1и1еп йее Й1е1: А зузйтайс ге/чеду апй те1аапа1уз1з. 3 Сазйоепйго! Нерай>1.2023;38(1): 11-22.

83. Когр1так1 3. Каиктеп К. СоШп Р. Наара1а А.М. Но1т Р. Ьаип1а К. е! а1. СЬйепзепзШуе Ьурегйапзаттазегта т сеНас Шзеазе: ап тйеуиеп! апй ойеп зиЬсИтса1 ГтЙ1п. А т 3 Сазйоеп1его1.2011;106(9):1689-1696.

84. ЬиЙУ1580п 1.Р. Е1Шгбт Р. Вгоотё Б. ЕкЬот А. МоШдотегу З.М. СеНас Й1зеазе апй пзк оГПуег Й1зеазе: а епега1 рори1айоп-Ьазей зШйу. СНп Оазйоеп1его1 Нераю1.2007;5(1):63.69.е1.

85. Уао I. Зип 3. ЕЬгаЫт1 Р. Вегдтап Б, Сгееп Р.Н.К. Назйбт Н. е! а1. Ьоп-1егт пзк оГ сЬготс Нуег Й1зеазе т райеШз шШ сеНас й!зеазе: а пайоп/У1Йе рори1айоп-Ьазей, з1ЬНпсопйоНей соЬоП зШйу. Ьапсе! Ке Неа11Ь Еиг. 2025;50:101201.

86. Р1огеат А. Вейейе С. Вагаойа А. Матш 8. Уепйхп С. Ваззо Б. е а1. Ргеуа1епсе оГсоеНас Шзеазе т рптагу ЫНагу с1пЬоз1з апй оГ апНт11осЬопйпа1 апНЬоЙ1ез 1П айий соеНас Шзеазе райеШз т Йа1у. Б 1 Ыуег Б15. 2002;34(4):258-261.

87. 8огепзеп Н.Т. ТЬШзйир А.М. В1опцу1з1 Р. №гаагй В. Ропаег К. ЕкЬош А. Шзк оР рптагу ЬШагу Нуег аггЬоз15т райеШз у/НЬ соеНас Шзеазе: БашзЬ апй Зу/еШзЬ соЬоЛ йа!а. Сий 1999;44(5):736—738. Ьйрз-./Ш.ог/ЮЛ 136/1.44.5.736.

88. КеШу КН. ЬеЬлуоЫ В. НиНсгаШг К. Сгееп Р.Н. ЬисМззоп ЕР. 1псгеазей пзк оР попа1соЬоНс РаПу Нуег сНзеазе айег Шапоз15 оР сеНас сНзеазе. 3 Нера1о1. 2015;62(6): 1405—1411. Ь«рз:/Л1о1.ог/10.1016/уЬер.2015.01.013. 89. Наагй X, СНтЬегд I. ЬеЬ/уоЫ В. 8Ьагта К , Уета Е.С. Сгееп Р.Н.К. Ьийуззоп ЕР. ИЬ ргеуа1епсе оР сеНас сНзеазе т аиййттипе Ьераййз: 8уз1етайс геу1е/у апй те1аапа1уз18. Ыуег 1пй2021;41(11):2693—2702.

90. Кар1ап К.К, Огдиг Т. Тигап Е. Ваапг Огкап Т. СеНас П1зеазе апс! Ашситтипе НераННз Ргезепйп \У1Й1 Ри1ттап1 Нерайс РаПиге: А Сазе КероЛ. Егс1уез Мей 3. 2021;43(4):403-455. АуаНаЫе ай

СА8ЕКЕРОКТ-КАРТАКрйР. 91. Уап Ноек В. ТЬе зресйит оР Нуег сНзеазе т зузГепйс 1ириз егуШетаЮзиз. N61113 Мей. 1996;48(6):244-253.

92. 1тгап 8. ТЬаЬаЬ М.М. АгЬагийееп М. КатезЬ А. ВоЬЬу 2. Ые1 У.8. Ыуег АЬпогтаНйез т 8уз1епйс Ьириз ЕгуШетаЮзиз: А Ргозресйуе ОЬзегуайопа1 8шйу. Сигеиз. 2021;13(6):е15691.

93. Панова А.П. Авдеев В.Г. Краснова Т.Н. Розина Т.П. Павликова Е.П. Георгинова О.А. и др. Поражение печени у больных системной красной волчанкой. Научнопрактическая ревматология. 2021;59(2): 164-172.

94. Ьоу/е 1.К. Р1скир М.Е. Бсхоп 1.8. Ьеайгат Р. А. Шйпй УМ. \УпЬ1 V. Боу/ше \УЖС атта 1и*ату1 йапзрерййазе 1еуе1з т агйтйз: а согге1айоп лу1гЬ сНшса1 апй 1аЬога1огу тШсез оР Шзеазе асйуйу. Апп КЬеит П1з. 1978;37(5):428-431.

95. Маппо X, йотаууаг Р.К. Епйосппе саизез оГ попакоЬоНс Райу Нуег Шзеазе. \Уог1й 3 Саз1гоеп1его1.2015;21(39): 11053-11076.

96. 2Ьапв X. Шоп ОХ. У1р Т.С. СЬеип 3. Т.К. Тзе У.К, Нш УЖе! а1. Шзк оР Нуегге1а!ей еуеп!з Ьу ае апй Й1аЬе1ез йигайоп т райепГз \уНН ШаЬе1ез апй попа1соЬоНс Райу Нуег Шзеазе. Нера1о1оу. 2022;76(5): 1409-1422.

97. Сио У. Сио \У. СЬеп Н. 8ип I. УтУ. МесЬашзтз оР зерз13-тйисей аойе Нуег щигу: а сотргеЬепз1уе геусеш. Ргоп1 Се11 1пРес1 МссгоЫок 2025; 15:1504223.

100. СЬоу 3. 8ейй V. Мозсо-Сигшап I. НоРГтап Т. СоппеИу Ж А П1адпоз13 N 011о М1зз: А Сазе оР Рк2-НиЬ-СигЙ5 Зупйготе. Сазе Кер 1пРес1 Б13. 2022:1185314.

101. Ыи У. Ьап С. С1п 8. СЦп 2. 2Нап 2. 2Ьап Р. Сао \У. ЕШсасу оР апй-йдпа1 аепГз Рог 1пуаз1уе Рипа11пРесйоп ргорЬу1ах1з 1п Нуег йапзр1ап1 гес1р1еп1з: А пейуогк ше1а-апа1уз1з. Мусозез. 2022;65(10):906—917.

102. Каиг В. КозепЫай К. Зипйагат V. 1пРесйопз 1П А1соЬоНс Нераййз. I СНп Тгапз1

103. Н1скеу АХ, СоипНег Ь. Мооза М.У. Бгат Р.К. А зуз1етаНс геУ1е/у оГ ЬераНс шЬегси1о513 \уНЬ сопзШегаНопз т Ьитап ттипоНеНаепсу У1шз со-тГесйоп. ВМС 1пГес1 Бз. 2015;15:209.

104. Оагшр1з N. Батазкоз С. 6агтр1 А. Ыакеа А. МаШаз Б. ТЬе ШехресЛей Б1апо513 оГ НераЬс ТиЬегси1оз1з т ап 1штипосошре1еп1 РайеШ. Сазе Кер 8иг. 2020:7915084.

105. А1етат А. А4а 3. ЗЬаНсЬ Б. Ьеи221 В. Маккег X ЗурЫННс Нераййз: А Каге Саизе оГ Аси1е Ыуег Ьуигу. Сигеиз. 2021; 13(5):е14800.

106. Ьер1о8р1го818. Аппиа1 Ер1с1еш1о1оса1 КеропГог 2022. 51оскЬо1т: ЕСБС; 2024. АуаНаЫе а1: 107. У те ЬХ, ЗЬерЬегН К. НиШег 1.0. МасМеп К. ТЬотЮп С. ЕШз V. е! а1. СЬагасЛепзНсз оГЕрзГет-Вагг у1шз ЬераННз атоп райетз \укЬ )аипсНсе ог асте Ьераййз. АНтет РЬагтасо1 ТЬег. 2012;36(1):16—21.

107. Натта М. НбскегзСесЬ К. ЬаШепзсЫаег I. Нишап Ьегрезу1гиз-6 апс! асиГе Нуег ГаПиге. Тгапзр1атайоп. 2003;76(3):53б-539.

109. Но 1.К. ТЬа 8.Р. Соир1апс1 К. Ба1а1 В.1. Во/У1е \У.К. Згеешуазап О.М. еГ а1. Рагуоу1шз В 19 т ап 1ттипосотре1еп1 айиН райеп! \уЬЬ аойе Нуег ГаПиге: ап ипйегсНадпозей саизе оГ асШе поп-А-Е у1га1 Ьераййз. Сап 3 Саз1гоеп1его1. 2005; 19(3): 161-162.

110. \Уазеет N. СЬеп Р.Н. Нурохт Нераййз: А Кеу1е/у апс! СНтса1 ИрсЫе. 3 СНп Тгапз1 НераЫ.

111. Таррег Е.В. Зепир1а N. Вопйег А. ТЬе ЬюМепсе ап<1 ОиЮотез оПзсЬепйс Нераййз: А 5уз1етайс Кеусеу/ \уПЬ Ме1а-апа1уз1з. АтI Мей. 2015; 128(12): 1314—1321.

112. РиЬгтапп V. КпеЫтдег N. Негкпег Н. Нетг С. ЬНкГагй)ат М. Вос А. е! а1. Нурохю Ьераййз: ипйег1ут сопйШопз апй пзк ГасСогз Гог тойаН1у т спйсаПу Ш райетз. Ьйепяуе Саге Мей. 2009;35(8): 1397-1405.

113. КаипсЬ ХМ. ЫотраЛ-Рои ТА. Реггегие1а М. Со1отаг А. МоНпа М. Коуо С. е! а1. Нурохю Ьераййз т сгШсаПу Ш райетз: тсЫепсе, ейо1оу апс! пзк ГасЮгз Гог тоПаШу. 3 АпезШ. 2011;25(1):50—56.

115. КауоНитепе А. УаШеЫепе А. СезпаПе О. СопезЙуе ЬераЮраЛу апй Ьурохю Ьераййз т ЬеаП ГаПиге: а сагсНо1озГз рот 1 оГ У1е/у. 1т 1 СагйЫ. 2013;166(3):554—558.

116. Сап?айо Сг.С.Ы, Сапс1о1о А.С.К. 1Магйе1П МХ, 2Пе1Н Р.М. Маго Б.Р.С. ОНуеюа С.Р. е1 а1. СгурЮешс сЬгошс Ьераййз: 1оокт Гог ап Шеа1 сИапозЬс а1огкЬт. Ргот Оаз1гоетего1. 2023;2:1209000.

117. Р1е1 М.1. ЗсЫапо Т.Н. 5уз1ет1с 01зеазе апс! 1Ье Ыуег-Рай 1: 8уз1ет1с Ьириз ЕгуШетаЮзиз, СеНас Нсзеазе, КЬеита101Й АлЬпйз, апс1 СОУШ-19. 8иг РаЛо1 СНп. 2023; 16(3):473-484.

118. Иагазо-ЗсЫауоп З.Ъ. ЗсЫауоп ЬХ. То зсгееп ог по! 1о зсгееп? СеНас апНЬосНез 1п Нуег (Нзеазез. \Уог1сН Саз1гоетего1.2017;23(5):776-791.

121. ВЬай1 А. МеепаЬ.Р. Зу8!егшс 1ириз егуЙтетаЮзиз/У1Й1 Ьера!озр1етсгапи1ота: агаге сазе. СазеКеройз 1ттипо1. 2014:737453.

122. \Уи Ь. СЬеп Ь. Реп Ь. Пи С. Не 3. Х1е Ь. СНшса1 сЬагас!епзйс5 оГ СЫатуШа рз1кас1 рпеитоша апс! ргесйсЮгз апа1уз15 оГ зеуеге райеп!з: а гейозресНуе оЪзегуаНопа1 з!ийу. РгоШМей (Ьаизаппе).2025; 12:1565254.

123. Вогп1по Р. Мийог С. Ргапдие! Т. Сигди! М. ЗапсЬо Р. Vа2ие2 С. Аси!е (2 Геуег т айиИ райеп!з: герог! оп 63 зрогасйс сазез т ап игЬап агеа. СНп Мес! В 15. 1999;29(4):874-879.

124. Ка/уш К. Ка/уш А. 1псгеазес1 зегшп 1асШе йеЬуйгодепазе апс! сЬапдез т Нз 1502утез райет соггеМей1о Йге а!ур1са1 1утрЬосу1ез т айиН гиЬеНа. МЬоп № 1ка Оакка1 2аззЫ. 1989;78(4):500-505.

141. БтЬ А. Р1еиге1 V. НапзНк Т. Пуег туо1уетеп{ т айиНз шЙ1 теаз1ез. Ш ] 1пГесШ1з. 2013;17(12):е1243-1244Лир$:/Мо1огё/10Л0ЩЩ.2013.06.014.

142. КоШепЬегд М. СЬеипд К. АЬтес! А. АйепоуМз-тйисес! аайе Нуег ГаНиге. Бщ Б 15 Зет.

143. ВМег К. Такис1а V. Такага Т. Нурох1с Ьера1ораШу: раЙюрЬузюЬду апс! ргопоз18. М ет Мед. 2007;46(14): 1063—1070.

144. Муегз К.Р. Сепш К. Зауедй К. Могеаи К. Бедой С. ЬеЬгес Б. Ьее 3.5. СагсИас ЬераЮраШу: сНшса1, Ьетойупапйс, апс! ЫзМодю сЬагасЛепзйсз апс! согге1айопз. Нера1о1оду.

145. Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023.936 с. 146. РиЬгтапп V, Бго1г А, КпеМпдег N. ЗсЬепк Р. Нурегаттопегша т райеп1з \уНЬ Ьурохк Ьераййз. Си1.2009;58:Р0450. 147. ТгНок О. У.С. П-Лш X. Нурох1с Ьераййз: а сЬаНепдшд скадпо818. Нера1о1 М. 2012;6(4):663—669. Ьйрз:/Ш.огв/10.1007/з12072-011-9336-1. 148. 1адег В. Бго1г А. МссЫ В. ЗсЬе11опдо/Уз1а Р. Во)1С А. МкГагсУат М. е! а1.1аипсИсе тсгеазез Ше га1е оГ сотрНсайопз апс! опе-уеаг тойаНСу т райеШз \уНЬ Ьурох1с Ьераййз. НераЫоду. 2012;56(6):2297-2304.

149. Кипуоп В.А. СагсНас азсНез: а сЬагас1епгайоп. I СНп Оазйоеп!его1. 1988;10(4):410— 412.

150. Ропзюеп С.У. Азз18 Б .К, ВоЬегд К.М. Волу1из С.Ь. Бепеаи М. ТЬогЬит Б. е! а1. Бейшпд Рптагу 8с1егозтд СЬо1апдШз: КезиНз Ргот ап Метайопа1 Рптагу 8с1егозтд СЬо1апдШз 8йк1у Сгоир Сопзепзиз Ргосезз. Сазйоеп1его1оду. 2021;161(6):1764-1775.е5.

151. Согйоп Н. ВипзсЬ Е11и1 Р. К агттз К. Кайапоз К. АНосса М. еГ а1. ЕССО СиШеНпез оп ЕхйаМезйпа1 МашГезМюпз т 1пЙатта1огу Во/уе1 Б 1зеазе. 1 СгоЬпз СоННз. 2024; 18(1): 1-37. Ьйр з

153. Непзе1 К.О. Кугапа Е. Найис N. Мапп I. М1еН-Уегдат О. Сазрагейо М. е1 а1. 8с1егозтд СЬокпдШз т РесНайзс ГпйаттаШгу Во/уе1 Б!зеазе: Еаг1у В1адпо513 апй Мападетеп! Айес! СПшса1 Оийоте. I РесНай. 2021;238:50-56.е3.

154. ЗЬатЬегд И, Уатт Н. НераМохМГу оГ 1пйатта1огу Во/уе1 Б1зеазе Мейтайопз. I СНп Оазйоеп1его1.2018;52(8):674-684.

155. ПуегТох: СНшса1 ап с! КезеагсЬ Могтайоп оп Бтд-1пс1исес1 Пуег Ьуигу. ВеШезйа (МБ): Иайопа1 Гпзйййе оPD1аЬе1ез апй Б 1дезНуе апс! Юйпеу Б 1зеазез; 2012. АуаНаЫе ай

156. \У1едагс1 С. ЗсЬгатт С. ЬоЬзе А./У. Зсоппд зу81ешз Гог 1Ье сНадпо818 оГ аи1о1ттипе Ьераййз: раз!, ргезеШ, апй Шйхге. 8 ет 1п Пуег Б1з. 2009;29(3):254-261.

157.йуагау Б. Пап Ь.2. ЗЬгезШа 8 . ВаИдоЫп А. Райет апс! 81дшйсапсе оГ АзутрЮтайс Е1еуайоп оГ Пуег Епгутез 1п Мусор1азта Рпеитоша т СЫЫгеп. СНп Реай (PD1а). 2018;57(1):57-61. ЬйрзУ/сМ.огд/ЮЛ 177/0009922816688737.

158. СЬопд УН. ПтК.5. Нера!оЬШа1у й1Ьегси1оз13. Зшдароге Мей 1.2010;51 (9):744—751. 159. НаскЫт К.:, АЬои)аоийе С. Тгай С. Сопдезйуе НераЮраШу: А КеУ1е/у оГ Ше ЬйегаШге. Сигеиз. 2024;16(4):е58766.

159. Рогй К.М. Воок \У. 8р1Уеу 1К. Ыуег Ызеазе ге1а1ей 1о Йю Ьеай. ТгапзрЫп! Кеу (Ог1апс1о). 2015;29(1):33-37. Ьйрз

160. Ивашкин В.Т. Маевская М.В. Жаркова М.С. Котовская Ю.В. Ткачева О.Н. Трошина Е.А. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(4):104-140.

161. ВЬайа V. Вауйекаг А. УасЬЬа 5.К. Мападетеп! оГ аайе Нуег Миге т тГаЫз апй сЫШгеп: сопзепзиз з1а1етеп1; оГ 1Ье реЫаШс аз1гоеп1его1оду сЬарГег, ЬкНап асайету оГ реЫайзсз. 1пЫап РеЫайч 2013;50(5):477-482. Ь«рз

162. Маек СХ. Айатз Б. Азз15 Б.К , Кегкаг N. Маппз М.Р. Мауо МХ е1 а1. Б1адпо513 апй МападетепГ оГ Аийлттипе Нераййз т АйиИз апй СЫШгеп: 2019 Ргасйсе ОиШапсе апй СиШеНпез Ргот Ше Атепсап Аззос1айоп Гог Ше ЗйШу оГ Ыуег Бхзеазез. Нера1о1оду. 2020;72(2):671-722.

163. Т4е/узоте Р.К, СгатЬ К. Бау150п 8 .М. БШоп ХР. Рои1ейоп М. СойГгеу Е.М. е! а1. СиШеНпез оп Ые тападетеЫ оГ аЬпогта1 Нуег Ыоой 1ез1з. Сий 2018;67(1):6—19.

164. \Уапд X. \Уапд С. ЗЬапд I. Рап Н. 2Ьапд Х.А. 2Ьои Р. 1шшипозирргезз1уе Шегар1ез айуегзе1у аГГес! Ыоой ЫосЬепйса1 рагате1егз т райеЫз лу1Йг тйаттайму Ьо/уе1 ейзеазе: а те1а-апа1уз18. I 1п1 Мей Кез. 2019;47(8):3534-3549.

165. ОНуена 8 .В. Моп1еио 1.М. Б1адпоз13 апй тападетеп! оПпЯаттаЮгу Ьо/уе1 Ызеазе т сЫШгеп. ВМГ. 2017:3572083.

166. УататоШ-РигизЬо ХК. ЗапсЬег-Озопо М. ЦпЬе М. Ргеуа1епсе апй ГасЮгз аззоааШй \у1Й1 Ые ргезепсе оГ аЬпогша1 Гипсйоп Нуег 1ез1з т райепГз \уйЬ Шсегайуе соНйз. Апп Нера1о1. 2010;9(4):397—401. 171. Уа1епйпо РХ. РеШшап В.М. \Уа11егз Т.Б. ОпГГйЬз А.М. Ыпд 8 .С. РиИепауедит Е.М. КатаЫ В.М. АЬпогша1 Ыуег ВюсЬепйзйу 1з Сошшоп т РеЫайзс ЫЯаттаЮгу Во/уе1 В 1зеазе: Ргеуа1епсе апй Аззоаайопз. 1пЯатт Во/уе1 Бз. 2015;21(12):2848-2856.

172. ТеШпдсо Е.Р. ЗЬаЬ N. АгзЬай Н.М. Каййам Н. МагкеШу Е1еуа1ей Ыуег Епгушез т СЬо1ейосЬоНЙйаз18 ш Йю аЬзепсе оГНераЮсеНШаг Б 1зеазе: Сазе Зепез апй ЫГегаШге Кеу1е/у. I 1пуезй Мей ШдЬ ЬпрасГ Сазе Кер. 2016;4(2):2324709616651092.

173. Абдулганиева Д.И. Алексеева О.П. Ачкасов С.И. Бакулин И.Г. Барышева О.Ю. Белоусова Е.А. и др. Язвенный колит: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

174. Абдулганиева Д.И. Абдулхаков Р.А. Адамян, Л.В. Алексеева О .П. Алексеенко С.А. Александров Т.Л. и др. Болезнь Крона: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьйр з: //сг.штгйгау.оу.гиМе/у-сг/1762. 175. Зсарайсс1 3. Уепапг1 А. СЫагеШ Р. СЯапгаш С. МАРЪБ апс! СеНас Б!зеазе !п СЬПйгеп. 1гй1 Мо1 5с1.2023;24(2): 1764.

175. Кипйе Е, Атгаш К.К, Нера1оЬШагу МашГез1айопз т 8уз1епйс Б1зеазе. РесНай Апп. 2018;47( 11):е458-е464.

180. Маппюп К. Р1йра1пск Е. ЗузГегшс СотрНсайопз Зесопйагу 1о СЬгошс Ыуег Б 1зеазе. 1псНап 1 РесНай. 2024;91(3):286-293.

183. Ивашкин В.Т. Маевская М.В. Жаркова М.С. Тихонов И.Н. Федосьина Е.А. Павлов Ч.С. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии. М.: МЕДпресс-информ; 2016.176 с. 184. Веп-ТоуА. АсЫегТ.РаупогИ. ЗЬапйгК. ЗиртоЫ,/Уе!пйаиЬ У. е!а1.Епйотуз1а1 апйЬос!!ез ог апй-Нззие йапз1и!аттазе 1уре 2 1А апйЬосНез аз а сопйгтайму 1ез1т сЬПйгеп \У1Й1 сеНас Шзеазе. I РесНай Оазйоеп1его1 Иий. 2025;80(1):147—150. Ьйрз

184. РасЬесо М.С. Ртк 8.Ы, Ьее Б. Бюкегзоп I. ТСззие йапзкйаттазе 1штипо1оЬиНп А ехсеейз епйотузха! апйЬойу т зреайсйу оГ сеНас сНапоз18 а1 >10 йтез Йге цррег НтН оГ погтак I РесНай СазйоеШегоШий. 2024;79(6):1164—1171.

189. Туеп Б. А1заай Р. Бекпск АгЬаг К. 5Ьаг Е. КЬаЬйотуо1у515 зесопйагу 1о зузйгшс 1ириз егуЛетаМзиз. Аи1о 1ттип ЬЙдЬПЫз. 2018;9(1):5. Ь«рз:/Ш.огв/Ю.1007/з13317-018-0105-1. 190. ОДосага М. Ссд’осаги 1.М. 8П051 I. УгаЫе С.Б. Пуег туо1уетеп{т райеШз ууНЬ зуз1епйс аийлттипе сИзеазез. МаесНса (Висиг). 2013;8(4):394-397. 191. Войоз М. 81капз К.А. ТЬе Не пйз гайо: Йге 1ез1 оГ йте. СНп ВюсЬет Кеу. 2013;34(3): 117-130. 192. А1-Т/уа1]'п XV.А. А1-8а1Г 8.А. А1-РеЬа1с1 О.1. АРСтаз М.(3. МазиасИ Е.М. Е1еуа1ей 1еуе1 оГ сгеайпе рЬозрЬоктазе т пе/уЬош: СНшса1 зщпШсапсе апй аззоаайоп \У1Й1 сопеш1а1 тизс1е Ызеазез. Ыеигозаепсез (Шуас1Ь). 2022;27(4):263-269.

194. Беп X. П Р, Нои 8. С1 В. Пи В. Хи К. Ргеуа1епсе апй шрас оГ 3]бгеп’з зупйготе т рптагу ЬШагу сЬо1апШз: а зуз1етайс геУ1е/у апй те1а-апа1уз13. Апп НерайХ 2022;27(6): 100746.

195. ЮтК./У. 8ип РР, ТсЬаЬ Н. Куоо Е. СЬо Н.К. 8ип У.Н. е1 а1. Нераййз аззоааМй \У1Й1 Мусор1азта рпеитошае тГесйоп т Когеап сЫМгеп: а ргозресйуе зШйу. Когеап ] РеЫай. 2015;58(6):211—217.

196. Саг1апс1Р8. ХУегНп 8Х. Шее Т.В. 1зсЬепйс Нераййз т сЫМгеп: сИадпоз18 апй сНшса1 соигзе. Сп1 Саге Мей. 1988;16(12):1209-1212.

197. МбПег К. Ну а К.А.Е. <31X. 1епззеп С. Мийе 8 . МбИег В. е1 а1. Ройа1 НуреЛепзюп — Кэшпуаз1уе МиШрагатейМ Шгазоипй-Вазей Criteria апй МеазигетеШз. Ройа1 НуреПепз С1гг1ю51з. 2025;4(1):44-65.

198. Спта1сИ С. Йе УШе йе Ооуе! 1. КэЬШ V. РоПа1 Ьурейепзюп т сЫМгеп. СНп Кез Нерай>1 Оазйоеп1его1. 2012;36(3):260—261.

199. Ивашкин В.Т. Драпкина О.М. Маевская М.В. Жаркова М.С. Гречишникова В.Р. Винницкая Е.В. и др. Цирроз и фиброз печени: клинические рекомендации. М.; 2025. Режим доступа:

200. Ыпд 8.С. Айуапсез т 1Ье еуаЫайоп апй тапаетеп1 оГ сЫМгеп /аЙ1 ройа1 Ьурейепзюп. 8егшп Пуег Б1з. 2012;32(4):288-297.

201. А1кЬазоу А. Кошта Е. Ка1шкоу 8. 8ауе1еуа М. Котапоуа Е. Сизеу А. е! а1.8иг1са1 Тгеа1теп1 оГ Ройа1 НуреПепз10п 1п СЫМгеп. I Харагоепйозс Айу 8иг ТесЬ А. 2023;33(12): 1231-1235.

202. УепкаМзЬ 8 .К. \Уе11е СХ. МН1ег Р.Н. 1Ьауеп К. Шпе К.1. Еай>п 1.Е. е1 а1. Керой1П зЫпйагйз Гог рптагу зс1егоз1п сЬокпНз изт МЫ апй МК сЬо1ап1орапсгеа1огарЬу: иМе1тез Ггот МК ХУогЫпд Сгоир оГ Ше ЬйетаНопа1 Рптагу 8с1егоз1п СЬокпНз Зшйу Сгоир. ЕигКасНоЬ 2022;32(2):923-937.

203. Апир1псН 8.А. СЬаиуп КА. КЬ'а А. В1ко Б.М. Мадпейс гезопапсе 1та 1п оГ рапсгеайсоЫНагу сИзеазез 1п сЫМгеп: Ггот есЬпие 1о ргасйсе. РеШай КаШо1.

204. УепкайзЬ 8 .К. ХУе11е СХ. МШегР.Н. Лауеп К. ШпеК.1, ЕаЮп РЕ. еЫ. Соп-есйоп 1о: Керогйп зЫпйагйз Гог рптагу зс1егоз1п сЬо1апйз изт МЫ апй МК сЬо!ап1орапсгеа1огарЬу: и1ЙеПпез Ггот МК ХУогЫпд Сгоир оГ 1Ье 1п1етайопа! Рптагу Зс1егозтд СЬо1апдШз Зтйу Сгоир. Еиг КасИо1. 2022;32(4):2860.

205. Бегзбй А. Ваитапп Б. БЬа/уап А. Бигтаг О. ПзсЫегВ. НайггсК е! а1. Пуег Ыорзу т сЬПйгеп: розМоп рарег оГ Й1е Е5РСНАК Нера1о1оду СотпйИее. I РесИаГг Саз1гоеп1его1 ИиУ. 2015;60(3):408-420.

206. Баранов А.А. Намазова-Баранова Л.С. Разумовский А.Ю. Хавкин А.И. Аверкина Н.А. Аксельров М.А. и др. Болезнь Крона: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

207. Дехнич А.В. Зайцев А.А. Козлов Р.С. Лещенко И.В. Рачина С.А. Руднов В.А. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьпр з: //сг.пй пгйгау. доу. гиМ е/у-сг/6542. 218. Балашова Е.Н. Вайнштейн Н.П. Васильев В.В. Володин Н.Н. Дегтярев Д.Н. Дегтярева М.В. и др. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

208. Дедов И.И. Мельниченко Г.А. Фадеев В.В. Моргунова Т.Б. Гипотиреоз: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

209. Ревишвили А.Ш. Ивашкин В.Т. Гуляев А.А. Жаркова М.С. Королев М.П. Лапина Т. Л. и др. Желчнокаменная болезнь: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьпрз

210. Баранов А.А. Намазова-Баранова Л.С. Аверкина Н.А. Алханова Т.В. Вишнева Е.А. Волынец Г.В. и др. Желчнокаменная болезнь: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

211. Чуланов В.П. Горелов А.В. Малявин А.Г. Зайцев А.А. Малеев В.В. Арсланова Л.В. и др. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2021. Режим доступа:

212. Баранов А.А. Намазова-Баранова Л.С. Лобзин Ю.В. Таточенко В.К. Усков А.Н. Куличенко Т.В. и др. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ): клинические рекомендации. М.; 2022. Режим доступа:

213. Насонов Е.Л. Лила А.М. Каратеев Д.Е. Мазуров В.И. Амирджанова В.Н. Белов Б.С. и др. Ревматоидный артрит: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

214. Дедов И.И. Шестакова М.В. Майоров А.Ю. Шамхалова М.Ш. Сухарева О.Ю. Галстян Г.Р. и др. Сахарный диабет 2-го типа у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2022. Режим доступа:

215. Пегеркова В.А. Безлепкина О.Б. Лаптев Д.Н. Еремина И.А. Сечко Е.А. Алимова И.Л. и др. Сахарный диабет 2-го типа у детей: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьйр

216. Александрович Ю.С. Балашова Е.Н. Воронина И.В. Завьялова А.Н. Золотарева Л.С. Иванов Д.О. и др. Сепсис новорожденных: клинические рекомендации. М.; 2025. Режим доступа:

217. Багненко С.Ф. Г оробецЕ.С. Гусаров В.Г. Дехнич А.В. Дибиров М.Д. Ершова О.Н. и др. Сепсис (у взрослых): клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьйр

218. Алексеева Е.И. Дворяковская Т.М. Шилькрот И.Ю. Костик М.М. Никишина И.П. Ушакова С.А. и др. Системная красная волчанка: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

219. Адамян Л.В. Андреева Е.Н. Абсатарова Ю.С. Григорян О.Р. Дедов И.И. Мельниченко Г.А. и др. Синдром поликистозных яичников: клинические рекомендации. М.; 2025. Режим доступа:

220. Кубанов А.А. Соколовский Е.В. Красносельских Т.В. Катунин Г.Л. Плахова К.И. Мавлютова Г.И. и др. Сифилис: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

221. Дедов И.И. Мокрышева Н.Г. Мельниченко Г.А. Трошина Е.А. Свириденко Н.Ю. Платонова Н.М. и др. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом: клинические рекомендации. М.; 2025. Режим доступа:

222. Васильева И.А. Абрамченко А.В. Андронов С.А. Баласанянц Г.С. Батыров Ф.А. Богородская Е.М. и др. Туберкулез у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

236. Аксенова В.А. Барышникова Л.А. Бармина Н.А. Баронова О.Д. Васильева И.А. Довгалюк И.Ф. и др. Туберкулез у детей: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьйр з: //сг. ттгёгау. о у . гаМ е у/- сг/5073. 237. Кубанов А.А. Серов В.Н. Рахматулина М.Р. Аполихина И.А. Гомберг М.А. Горбунова Е.А. и др. Хламидийная инфекция: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа: Ьйрз: //сг.ттгсйау. доу. гиМ е/у-сг/1942. 238. Ревишвили А.Ш. Ивашкин В.Т. Гуляев А.А. Жаркова М.С. Королев М.П. Лапина Т.Л. и др. Холецистит: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

239. Алексеенко С.А. Анищенко М.А. Багненко С.Ф. Бордин Д.С. Быков М.И. Будзинский С.А. и др. Хронический панкреатит: клинические рекомендации. М.; 2024. Режим доступа:

240. Авдеева М.Г. Городин В.Н. Прокопенко Е.И. Шахгильдян В.И. Шипулина О.Ю. Эсауленко Е.В. Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) у взрослых: клинические рекомендации. М.; 2022. Режим доступа:

241. ХУепёоп I. СогёоЬа БЬалуап А. Ьагзеп Р.З. Маппз М. 5атие1 Б. е1 а1. ЕАЗЬ СНтса1 Ргасйса1 СшёеНпез оп Ше тападетеп! оГ аси1е (йёттап!) Нуег ГаИиге. I Нера1о1.

242. Ра1е1 N. ЗЬагта В. Затап! Н. СгурЮдешс С1ггЬоз18. Тгеазиге Ыапё (РЬ): 81а1Реаг1з РиЬНзЫпд; 2025. АуаИаЫе аС

249. Козе РС, Сойоп МР, ОйУотЬе К, 1ппез 3, №1 ЕБ. Глуег ЩагшеЩ екзЮдгарЬу уа1иез ш ЬеакЬу ЗоиШ АГпсап сЬПёгеп. ВМС Реё1ай\ 20231и113;23(1):355. ёок 10.1186/з12887-02304170-3. 250. ВгиппеП Ь, Риаза Ш, Сайеп А, Репке М, Саи18, СгаГе И, Каг1аз Т, Ктезз XV, Иетпёпд С, Уоде1 М. Реё1айгс регсепШез Гог 1гапз1еп1 е1азЮдгарЬу теазигетеШз - еЯес!з оГ аде, зех, \уе1дЬ1 з1а1из апё риЬейа1 з!аде. Ргоп! Епёосппо1 (Ьаизаппе). 2022 Зер 27;13:1030809. ёой 10.3389/Гепёо.2022.1030809. 251. Сурков А.Н. Намазова-Баранова Л.С. Вашакмадзе Н.Д. Геворкян А.К. Томилова А.Ю. Потапов А.С. Сурков О.И. Кузенкова Л.М. Баранов А.А. Транзиентная эластография - неинвазивный метод диагностики стадий фиброза печени у детей с редкими болезнями. Современные технологии в медицине. 2016; 8(3):56-63. 252. Кулебина Е.А. Сурков А.Н. Куликов К.А. Потапов А.С. Бессонов Е.Е.Валидация показателей транзиентной эласгографии для оценки стадии фиброза печени у детей. Лечащий врач. 2020; 8:57-60.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Ивашкин Владимир Трофимович — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). Конфликт интересов отсутствует.

Драпкина Оксана Михайловна — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний. Конфликт интересов отсутствует.

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей Научно-клинического центра № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», президент Союза педиатров России, паст-президент Европейской педиатрической ассоциации (ЕРАДЖЕР5А), вице-президент Глобального педиатрического пульмонологического альянса (СРРА). Конфликт интересов отсутствует.

Хавкин Анатолий Ильич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Московского областного центра детской гастроэнтерологии и гепатологии им. А.В. Мазурина ГБУЗ Московской области «Научно-исследовательский клинический институт детства Министерства здравоохранения Московской области»; профессор кафедры педиатрии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», председатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов России, член Союза педиатров России, член Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ЕЗРСНАЛ).

Деева Татьяна Андреевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры биологической химии Института цифрового биодизайна и моделирования живых систем ФГАОУ ВО

«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Жаркова Мария Сергеевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Маевская Марина Викторовна — доктор медицинских наук, профессор ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Селимзянова Лилия Робертовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отдела стандартизации и изучения основ доказательной медицины, консультативное отделение, Консультативно-диагностический центр для детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН. Конфликт интересов отсутствует.

Шульпекова Юлия Олеговна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Багаева Мадлена Энверовна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" Конфликт интересов отсутствует.

Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им.Н.Ф.Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

Бельмер Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 Педиатрического факультета НМД Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (Пироговский Университет) (ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Волынец Галина Васильевна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая отделом гастроэнтерологии НИКИ педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет); профессор кафедры инновационной педиатрии и детской хирургии ИНОПР ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Глушенков Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий приемным отделением Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Горелов Александр Васильевич — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Института здоровья детей им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Росздравнадзора (ЦНИИ эпидемиологии). Конфликт интересов отсутствует.

Гурова Маргарита Михайловна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории Медико-социальных проблем педиатрии НИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Союза педиатров России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ КДЦД. Конфликт интересов отсутствует.

Звягин Александр Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко М3 РФ, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов н нутрпциологов. Конфликт интересов отсутствует.

Зокнров Нуралп Зоировнч — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦФМБА России и профессор кафедры педиатрии и детской хирургии МБУ ИНО им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заведующий нефрологпческпм отделением ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей н подростков» ФМБА России. Конфликт интересов отсутствует.

Ивлшкнн Константин Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологпи Института клинической медицины нм. Н.В. Склпфосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Конфликт интересов отсутствует.

Кайтукова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, заместитель руководителя по медицинской деятельности - руководитель консультативнодиагностического центра для детей, врач-гастроэнтеролог, в.н.с. отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», доцент кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Клмлловл Аэлнтя Асхятовня — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрпциологов, член Союза педиатров России.

Комарова Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор заместитель руководителя по экспертизе инновационных методов лечения и реабилитации, врачгастроэнтеролог, гл.н.с. отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии п охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ нм. акад.

Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Корниенко Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Главный внештатный детский гастроэнтеролог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Налетов Андрей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии № 2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный детский специалист гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, член Союза педиатров России Конфликт интересов отсутствует.

Новикова Валерия Павловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, заведующая лабораторией Медико-социальных проблем педиатрии НИЦ ФГОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, член Союза педиатров России, член Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Конфликт интересов отсутствует.

Оковитый Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный химико-фармацевтический университет» Минздрава Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует.

Осипенко Марина Федоровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, профессор, заведующий кафедрой детских болезней ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов п нутрмцпологов, член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Потапов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, начальник центра воспалительных заболевании кишечника у детей ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ Первого Московского государственного медицинского университета нм. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Прнворотскпй Валерин Феликсович — доктор медицинских наук, профессор, член Общества детских гастроэнтерологов гепатологов. Конфликт интересов отсутствует.

Ранхельсон Карина Леонидовна — доктор медицинских наук, профессор Научноклпнпческого н образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». Конфликт интересов отсутствует.

Скворцова Тамара Андреевна — кандидат медицинских наук, главный внештатный детский специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москва, Заведующий гастроэнтерологическим отделением, ведущий научный сотрудник Научноисследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтпщева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрпцпологов, член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Строкова Татьяна Викторовна — доктор медицинских наук, профессор, профессор РАН, заведующий отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии ИНОПР Российского национального исследовательского медицинского университета нм. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует.

Сурков Андрей Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением гастроэнтерологии с дневным стационаром Стационара для детей, заведующий отделом научных основ детской гастроэнтерологии, гепатологии и метаболических нарушении НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательским медицинский университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет) (Москва). Конфликт интересов отсутствует.

Сытьков Валентин Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии НОИ клинической медицины им Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, колопроктолог, врач-детскнй хирург хирургического отделения ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства», член Союза педиатров России, член Российской ассоциации детских хирургов. Российского общества колоректальных хирургов, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрнцнологов. Конфликт интересов отсутствует.

Тяжева Алена Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрнцнологов, член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует.

Файзуллина Резеда Ахатовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезнен и факультетской педиатрии с курсом детских болезней Лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета (КГМУ), г. Казань. Главный детский диетолог Татарстана, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрнцнологов, член Союза педиатров России Конфликт интересов отсутствует.

Хлынова Ольга Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАН, заведующая кафедрой госпитальной терапии и кардиологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет нм. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.

Щербак Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов. Конфликт интересов отсутствует.

Яблокова Екатерина Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ нм. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), ведущий научный сотрудник отдела педиатрии НИКИ детства М3 МО, главный внештатный специалист - детский гастроэнтеролог Минздрава Московской области, член Союза педиатров России, член Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрнцнологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации

Целевая аудитория данных клинических рекомендации:

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД _ Расшифровка

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показании к применению и противопоказании, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

Уважаемым пациент! Термином «другие гепатиты» обозначают группу заболеваний печени, вызванных причинами, отличными от наиболее распространенных, например, вирусных гепатитов, лекарственного гепатита, алкогольного гепатита и др. Лабораторным критерием служит изменение биохимических показателен крови, которые характеризуют состояние печени (печеночная панель). По механизмам развития всю группу других гепатитов целесообразно разделить на четыре категории: реактивный гепатит, повреждение печени при инфекционных заболеваниях, ишемическое повреждение печени, крнптогенный хронический гепатит.

Повреждение печени при инфекционных заболеваниях, как правило, отмечается при достаточно тяжелом течен нфекции (бактериальной, вирусной, грибковой) и сепсисе. В этих случаях ткань печени может повреждаться как самими микробами, так и веществами, выделяющимися при интенсивном воспалении. Основа ведения пациента заключается в лечении инфекционного процесса.

Термином «реактивный гепатит» принято обозначать случаи, когда на фоне основного заболевания (например, воспалительного заболевания кишечника, ревматоидного артрита, заболевания щитовидной железы) в анализах крови выявляются умеренные отклонения, свидетельствующие о поражении печени, но при этом отдельное самостоятельное заболевание печени отсутствует. В подавляющем большинстве случаев это своеобразный ответ со стороны печени на воспалительный процесс или нарушения обмена, связанные с основным заболеванием. Поэтому реактивный гепатит нередко обозначают как вторичный гепатит, гепатит-спутник. На фоне успешного лечения основного заболевания отклонения печеночных показателей постепенно нормализуются. Реактивный гепатит не склонен к прогрессированию, не несет риска развития выраженного фиброза и цирроза печени. Для диагностики реактивного гепатита важно распознать основное заболевание, а также исключить другие самостоятельные болезни печени, которые также могут встречаться в сочетании'с основным заболеванием. К подобным самостоятельным болезням относятся, например, хронический вирусный гепатит В или С, лекарственный гепатит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, болезнь Вильсона и др. Самостоятельные заболевания печени имеют наклонность к прогрессированию, поэтому их диагностика очень важна. С целью их исключения проводятся стандартные исследования. К проведению биопсии печени, позволяющей оценить характер изменений под микроскопом, прибегают лишь в отдельных случаях, когда на фоне успешного лечения основного заболевания не наблюдается улучшения печеночных тестов. Таким образом, реактивный гепатит выступает скорее как одно из проявлений основного заболевания и не несет существенной угрозы здоровью. По мере подбора эффективного лечения основного заболевания изменения со стороны печени разрешаются. Необходимые знания пациента о своем заболевании и сотрудничество с лечащим врачом помогают точнее диагностировать и контролировать течение болезни.

Ишемическое повреждение печени (ишемия — резкое нарушение кровотока) связано с внезапно развивающимся (острым) или длительно сохраняющимся (хроническим) нарушением кровоснабжения печени. В подавляющем большинстве случаев это проявление тяжелого основного заболевания, при котором наблюдаются резкие падения артериального давления (например, инфаркт миокарда, опасное нарушение сердечного ритма, резкая кровопотеря) или наклонность к образованию тромбов. При острой ишемии характерно резкое повышение печеночных аминотрансфераз в биохимическом анализе крови, а также быстрое развитие желтухи, которые носят преходящий характер при восстановлении кровотока. При хроническом нарушении кровотока (например, при сердечной недостаточности) развивается фиброз печени. Тактика лечения подразумевает прежде всего лечение основного заболевания или состояния, вызвавшего нарушения кровотока.

Диагноз «хронический криптогенный гепатит» устанавливают в случаях, когда после тщательно проведенного обследования не удалось установить конкретную причину поражения печени. Иногда в основе могут лежать врожденные особенности течения воспалительной реакции на внешние и внутренние стимулы. В ходе обследования необходимо исключить все заболевания печени с известной причиной (алгоритм обследования приводится в клинических рекомендациях). При общении с врачом крайне важно не скрывать прием тех или иных веществ, любое из которых может оказывать повреждающее действие на печень. Чтобы правильно оценивать характер течения болезни и ее наклонность к прогрессированию, важно регулярно посещать врача-гастроэнтеролога с целью осмотра и проведения необходимых исследований. Если в ходе наблюдения сохраняются признаки активности гепатита и его прогрессирования, рекомендуют лечение препаратами с противовоспалительными эффектами.

Приложение Г1 - ПЧ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Отсутствуют.