Экзема

Определение

Экзема (от греч. Ек 2 ео - вскипаю) - хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, воспалительной реакцией.

Термины и определения

Экзема (от греч. Екео - вскипаю) - хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, формирующееся под влиянием экзогенных и эндогенных триггерных факторов, характеризующееся появлением полиморфной сыпи.

ПУВА-терапия (синоним фотохимиотерапия) - сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА) 320-400 нм.

Этиология и патогенез

Экзема развивается в результате комплексного воздействия эндогенных факторов (генетической предрасположенности, наличия сенсибилизации к различным аллергенам) и экзогенных факторов (бытовых, профессиональных, экологических и др.).

Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммунной регуляции, функции нервной и эндокринной систем. При экземе отмечают полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов. При заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболеваниях обоих родителей - 50%60%. Стрессовые ситуации, поражение периферических нервов, нарушения трофики кожи являются важными пусковыми факторами в развитии экземы у лиц с генетической предрасположенностью. У больных экземой часто констатируют функциональные изменения в деятельности ЦНС, преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных, нарушение равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы (с преобладанием парасимпатических влияний). При экземе установлены выраженные нарушения состояния глюкокортикоидного и тиреоидного звеньев эндокринной системы: повышение уровня АКТГ, кортизола, ТТГ, трийодтиронина. В патогенезе экземы определенную роль играют свободно-радикальные процессы («оксидантный стресс»). Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксигеназы возникают медиаторы воспаления: лейкотриены, простагландины и тромбоксаны. У лиц с наследственной предрасположенностью повышается синтез простагландина (ПГ) F2a, что вызывает усиленную стимуляцию синтеза циклического гуазинмонофосфата (цГМФ), который активирует выработку гистамина, серотонина и других медиаторов аллергических реакций. Экзематозные изменения кожи являются результатом гиперчувствительности замедленного типа. По современным представлениям, в развитии экземы главную роль играют Т-лимфоциты (в основном Th-1), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену и выделяющие ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерферон-у. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина) вызывает развитие тканевых воспалительных реакций, что клинически проявляется гиперемией, отеком, зудом. Важное патогенетическое значение в развитии и дальнейшем течении экземы, особенно у детей, имеет патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной сферы, сопровождающаяся ферментопатиями, дискинезиями, дисбиозом кишечника, нарушением мембранного пищеварения и всасывания. Несостоятельность кишечного барьера, наиболее характерная для детей раннего возраста, приводит к всасыванию в кровь недостаточно переваренных продуктов, в том числе нерасщепленного белка.

Эпидемиология

Мировая статистика указывает, что распространенность экземы составляет около 1 -2% взрослого населения планеты, а удельный вес среди другой кожной патологии равен 30-40%.

Особенности кодирования по МКБ-10

L30.0 Монетовидная экзема

L30.1 Дисгидроз (помфоликс)

L30.2 Кожная аутосенсибилизация (экзематозная)

L30.3 Инфекционная экзема

L30.4 Эритематозная опрелость L30.5 Питириаз белый

L30.8 Другой уточненный дерматит L30.9 Экзема без дополнительного уточнения (неуточненная)

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Единой классификации экземы в настоящее время не существует. В зависимости от особенностей клинической картины выделяют следующие формы заболевания:

• экзема истинная (идиопатическая, дисгидротическая, пруригинозная, роговая

• (тилотическая);

• экзема микробная (нуммулярная, паратравматическая, микотическая, интертригинозная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин);

• экзема себорейная;

• экзема детская;

• экзема профессиональная.

Каждая из них протекает остро, подостро или хронически.

Клиническая картина

Острая стадия характеризуется появлением везикул на эритематозной и отечной коже, точечными эрозиями с мокнутием («серозные колодцы»), серозными корочками, экскориациями, реже - папулами и пустулами. Наряду с инволюцией сыпи происходит образование новых элементов, поэтому для истинной экземы типичен полиморфный характер высыпаний.

Подострая стадия характеризуется эритемой, инфильтрацией, лихенификацией, чешуйками и экскориациями.

Хроническая стадия характеризуется более выраженной инфильтрацией и лихенизацией, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией.

Частым признаком экземы служит зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность.

Истинная экзема (идиопатическая). Проявляется островоспалительной эритемой, отеком, на фоне которых формируются микровезикулы, а также экссудативные папулы. Микровезикулы быстро вскрываются, на их месте образуются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Серозная жидкость постепенно подсыхает, формируя серовато-желтые корки. Поражение кожи при истинной экземе обычно начинается с области кистей и/или стоп. Высыпания чаще симметричные, со склонностью к распространению на кожу предплечий, голеней и других участков кожного покрова. Очаги экземы имеют различные размеры с нечеткими границами. Характерно чередование пораженных участков кожи с непораженными («архипелаг островов»).

Пациентов беспокоит зуд различной степени интенсивности, что способствует развитию невротических расстройств, тревожности и нарушению сна. Экзематозный процесс может перейти в хроническое течение, клинически проявляясь очагами сухости, шелушения и образованием трещин. Нередко экзема осложняется присоединением инфекции с появлением пустул и гнойных корок.

Дисгидротическая экзема (разновидность истинной экземы) характеризуется появлением на боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на коже ладоней и подошв зудящих пузырьков, везикул с плотной покрышкой, иногда многокамерных величиной с булавочную головку. Располагаясь глубоко в эпидермисе пузырьки, просвечивают сквозь него, напоминая зерна сваренного риса. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки, трещины и шелушение.

Пруригинозная экзема характеризуется мелкими, зудящими папуловезикулами на плотном основании, не вскрывающимися и не образующими корок. Излюбленная локализация - лицо, разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные сгибы, половые органы. Течение процесса хроническое с развитием на фоне расчесов, инфильтрации, сухости и лихенификации.

Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда глубокими, болезненными трещинами. Течение хроническое, резистентное к лечению.

Микробная экзема проявляется асимметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными и серозными корками, после снятия которых обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов четкие, очерчены бордюром из отслаивающегося эпидермиса. Высыпания сопровождаются интенсивным зудом. Часто очаги микробной экземы располагаются по периферии трофических язв голеней, вокруг свищей, на культе, оставшейся после ампутации, на фоне варикозных изменений. В таких случаях микробную экзему называют паратравматической.

Монетовидная экзема (нуммулярная) представляет собой разновидность микробной экземы. Очаги почти всегда имеют округлую форму, четкие границы и локализуются обычно на верхних и нижних конечностях, значительно реже на туловище. Бляшки представляют собой скопление мелких папул, везикул, серозно-гнойных корок, шелушения на фоне эритемы.

Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного наложения гипсовых повязок. Характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образованием корок. Возможны поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.

Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию заболевания благоприятствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи.

Сикозиформная экзема развивается на фоне вульгарного сикоза, при этом процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Излюбленная локализация процесса - верхняя губа, подбородок, подмышечная область, лобок.

Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы слабо выраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер, не сопровождается уплотнением соска, поддается лечению кортикостероидами.

Себорейная экзема. Процесс чаще начинается на волосистой части головы. Очаги поражения обычно локализуются в заушных областях и на шее, не имеют четких границ, сопровождаются экссудацией и образованием себорейных корок желтоватого или грязно­ серого цвета, выраженным зудом. Процесс развивается на фоне жирной себореи. Характерные признаки - появление желтовато-розовых эритематозных инфильтрированных пятен с четкими или расплывчатыми границами, мелкопластинчатого шелушения в виде чешуек желтого цвета жирной консистенции. Возможна серозно-гнойная экссудация, когда образуются серозно-гнойные влажные, жирные чешуйко-корки. В области волосистой части головы волосы бывают склеены экссудатом, имеются чешуйки и корки.

Экзема у детей. Проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей чаще возникают в возрасте 3-6 месяцев. В клинической картине преобладают процессы экссудации: ярко выражены эритема, отечность, мокнутие, наслоение серозных корок. Появляется так называемый молочный струп или молочные корки. Эритематозные очаги имеют блестящую поверхность, горячие на ощупь. Дети страдают от бессонницы и зуда. Течение экземы хроническое, рецидивирующее.

Профессиональная экзема развивается при наличии производственных аллергенов (химических, бактериологических и др.) и изменении аллергической реактивности организма. Профессиональными аллергенами являются аминные отвердители, синтетические клеи, парафенилендиамин, динитрохлорбензол, эпоксидные смолы, фенолформальдегид, пенициллин и полусинтетические антибиотики, соли тяжелых металлов (например, хрома, никеля, кобальта), скипидар и его производные, соединения ртути, сплавы драгоценных и полудрагоценных металлов и др. При профессиональной экземе развивается реакция замедленного типа к веществу, которое применяется в производстве и является профессиональным аллергеном. Клиническая картина профессиональной экземы достаточно разнообразна, однако, имеет все признаки обычной экземы. Чаще всего профессиональная экзема развивается на открытых участках кожи, т.е. в местах контакта с раздражителем (лицо, шея, область грудины, тыл кистей, предплечья, голени). При исчезновении этиологического фактора заболевание достаточно быстро разрешается. При развитии поливалентной сенсибилизации устранение этиологического фактора не предупреждает развитие рецидивов. Профессиональная экзема часто сопровождается респираторными изменениями, бронхоспазмом, аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом. Диагноз профессиональной экземы ставится при определенных методах обследования. Наиболее распространенные из них - кожные пробы с предполагаемыми профессиональными раздражителями, аллергологические, иммунологические тесты, методы функциональной диагностики. Пациентам с профессиональной экземой проводится экспертиза трудоспособности, определяется степень инвалидности по профессиональному заболеванию.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния

Диагноз экземы устанавливается на основании:

• 1. анализа жалоб;
• 2. анамнестических данных;
• 3. физикального обследования;

4. результатов патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очагов поражения при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Диагноз экземы базируется на основании анализа жалоб, данных анамнеза, оценке клинической картины заболевания.

При истинной экземе клиническая картина заболевания типична; в редких случаях истинную экзему приходится дифференцировать от атопического дерматита, токсидермий, пиодермий, аллергического контактного дерматита.

Дисгидротическую экзему следует дифференцировать от ладонно-подошвенного псориаза, пустулезного бактерида Эндрюса, дерматомикозов, хронического акродерматита Аллопо, в исключительных случаях - от буллезного пемфигоида.

Дифференциальный диагноз пруригинозной экземы проводят с чесоткой, детской почесухой, стойкой папулезной крапивницей, герпетиформным дерматитом Дюринга.

При микробной экземе дифференциальную диагностику проводят со стрептодермией, контактным аллергическим дерматитом, субкорнеальным пустулезом, дерматитом Дюринга, лейшманиозом.

Дифференциальный диагноз монетовидной экземы проводят с бляшечным парапсориазом, розовым лишаем, себорейной экземой.

Сикозиформную экзему следует дифференцировать от вульгарного и паразитарного сикоза.

Дифференциальный диагноз паратравматической экземы проводят с контактным дерматитом, псориазом, гипертрофической формой красного плоского лишая, болезнью Шамберга.

Дифференциальный диагноз экземы сосков проводят с чесоткой, болезнью Педжета.

Себорейную экзему следует дифференцировать от псориаза, парапсориаза, надбровной ульэритемы, дискоидной красной волчанки, фолликулярного дискератоза Дарье, болезни Девержи, себорейной пузырчатки Сенира-Ашера, доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли.

Дифференциальный диагноз роговой (тилотической) экземы проводят с псориазом ладоней и подошв, дерматомикозом, кератодермией.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с экземой при подозрении на ассоциацию экземы с паразитарными заболеваниями:

микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

или определение антител классов A, M, G (IgM, IgA, IgG) к лямблиям в крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или определение антител к аскаридам (Ascaris lumbricoides)_.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

или определение антител к возбудителю описторхоза (Opisthorchis felineus) в крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

• Рекомендуется пациентам с экземой исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови при рецидивирующем, хроническом течении процесса.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: одним из факторов, провоцирующих развитие экземы, является сенсибилизация к пищевым, химическим, бытовым и другим аллергенам. В случае наличия сенсибилизации к бытовым, пыльцевым, пищевым и другим аллергенам пациента следует направить на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу.

• Рекомендуется пациентам с экземой микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам при подозрении на присоединение вторичной инфекции

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Результаты микробиологического (культурального) исследования отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам позволяют назначить эффективную антибактериальную терапию.

Инструментальные диагностические исследования Не применяются.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с экземой патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи из очага поражения при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При гистологическом исследовании биоптата кожи при экземе в остром процессе отмечают спонгиоз, большое количество мелких пузырьков в эпидермисе; внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя; в дерме - расширение сосудов поверхностной сосудистой сети, отёк сосочков и лимфоидно-клеточная инфильтрация вокруг сосудов. Патогистологические изменения при хроническом процессе характеризуются наличием периваскулярного инфильтрата в дерме, состоящего из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, эозинофилов. В эпидермисе - акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Для терапии пациентов с экземой используется системная и наружная лекарственная терапия, а также ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия).

Консервативное лечение

Для наружной терапии пациентам с экземой назначаются кортикостероиды, применяемые в дерматологии или другие препараты, применяемые в дерматологии (пимекролимус**, такролимус**, пиритион цинк). Противовоспалительная активность такролимуса соответствует кортикостероидам с низкой активностью (группа I), а пимекролимуса — кортикостероидам с высокой активностью (группа III).

В случае инфицирования очагов поражения кожи при экземе для наружной терапии могут быть использованы кортикостероиды в комбинации с другими средствами или кортикостероиды в комбинации с антибиотиками. Пациентам с микробной экземой для наружной терапии могут быть назначены антибиотики для наружного примененияили противомикробные препараты для лечения угревой сыпи. При развитии у пациентов с экземой лимфангиита, лимфаденита, повышении температуры тела могут быть назначены антибактериальные препараты системного действия.

• Для уменьшения интенсивности зуда пациентам с экземой назначают антигистаминные средства системного действия. При наличии выраженного воспаления или отсутствии тенденции к регрессу высыпаний могут быть назначены кортикостероиды системного действия. Возможно назначение различных методов ультрафиолетового облучения кожи.

• Рекомендуются пациентам с экземой кортикостероиды, применяемые в дерматологии с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции и зуда: алклометазон 0,05%, крем, 0,05%, мазь

Комментарии: Алклометазон 0,05%, крем, 0,05%, мазь 2-3 раза в сутки равномерно наносить тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 10-20 дней. Детям в течение не более 3-х недель, более длительное применение препарата должно проводиться только под контролем врача. Противопоказанием к назначению алклометазона 0,05% крема, 0,05% мази для наружного применения является детский возраст до 6 месяцев

Комментарии: Противопоказанием к проведению наружной терапии препаратом мометазон** является детский возраст до 2 лет. При нанесении на лице, участках с тонкой кожей и у детей - курс лечения должен ограничиваться 5 днями или бетаметазон** 0,1%, крем, 0,1% мазь,

Комментарии: Бетаметазон 0,1% крем наносить 1 раз в сутки. Продолжительность лечения не должна превышать 2 недели. Бетаметазон 0,1% мазь наносить 1 раз в сутки в течение 7-20 дней. Противопоказанием к проведению наружной терапии 0,1% кремом и 0,1% мазью бетаметазон** является детский возраст до 6 месяцев. или бетаметазон** 0,05% спрей, крем, мазь

Комментарии: Бетаметазон 0,05% спрей, крем, мазь наносить 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон 0,05% крем и мазь для наружного применения является детский возраст до 1 года.

Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон 0,05% спрей для наружного применения является детский возраст до 2 лет. У детей и у больных с поражением кожи лица курс лечения не должен превышать 5 дней. или клобетазол 0,05% крем, 0,05% мазь

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Клобетазол 0,05% крем, 0,05% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. При назначении крема и мази клобетазола детям не следует использовать препарат более 5 дней или наносить его под окклюзионную повязку. или другие препараты, применяемые в дерматологии:

пиритион цинк 0,2% крем для наружного применения, 0.2% аэрозоль для наружного применения

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) - для взрослых Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - для детей

Комментарии: Пиритион цинк 0,2% крем для наружного применения наносить тонким слоем на пораженные участки 2-3 раза в сутки, 0.2% аэрозоль для наружного применения распылять на пораженный участок кожи с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки. Противопоказанием к назначению 0,2% крема и 0,2% аэрозоля пиритиона цинка является детский возраст до 1 года. или

пимекролимус 1% крем 2 раза в сутки на протяжении до 6 недель, поддерживающая терапия - 2 раза в неделю при необходимости

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств

• 2. • для взрослых

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств

• 4. • для детей

Комментарии: Противопоказанием к назначению пимекролимуса является детский возраст до 3 месяцев. или

такролимус 0,03% мазь, 0,1% мазь

Комментарии: Такролимус 0,03% мазь, 0,1% мазь 2 раза в сутки на протяжении до 6 недель. Применение 0,1% мази такролимус противопоказано детям до 16 лет. Противопоказанием к назначению 0,03% мази такролимус является детский возраст до 2 лет. Применение у детей от 2 до 16 лет. Лечение необходимо начинать с нанесения 0,03% мази два раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного очищения очагов поражения. Применение у взрослых и детей старше 16 лет. Лечение необходимо начинать с применения 0,1% мази Такропик два раза в сутки и продолжать до полного очищения очагов поражения. По мере улучшения можно уменьшать частоту нанесения 0,1% мази или переходить на использование 0,03% мази. В случае повторного возникновения симптомов заболевания следует возобновить лечение 0,1% мазью дважды в день.

• Рекомендуется пациентам с экземой для профилактики вторичного инфицирования и/или в случае его развития обработка эрозий с применением антисептиков и дезинфицирующих средств.

• -5)

Комментарии: В качестве антисептиков и дезинфицирующих средств используют: Борная кислота+Резорцин+Фенол+Фуксин раствор для наружного применения 2-3 раза в день (Борная кислота+Резорцин+Фенол+Фуксин раствор не применяется у женщин во время беременности и в период грудного вскармливания); бриллиантовый зеленый раствор для наружного применения [спиртовой] 1%, 2% наносят непосредственно на поврежденную поверхность, захватывая окружающие здоровые ткани 2-3 раза в сутки в течение 5-14 дней; хлоргексидин 0,05% водный раствор 2-3 раза в сутки; # калия перманганат порошок для приготовления раствора для местного и наружного применения - 0,01-0,1% раствор ванночки 2 раза в сутки в течение 4-7 дней; метилтиониния хлорид (метиленовый синий) 1% водный раствор раствор 2-3 раза в день (метилтиониния хлорид (метиленовый синий) возможно использовать во время беременности и грудного вскармливания).

• Рекомендуются пациентам с экземой при развитии инфицирования, в том числе пациентам с инфекционной экземой, для наружной терапии кортикостероиды в комбинации с другими средствами или кортикостероиды в комбинации с антибиотиками:

бетаметазон+гентамицин+клотримазол 0,05%+0,1%+1% мазь для наружного применения, 0,05%+0,1%+1% крем для наружного применения наносить в небольшом количестве на пораженные участки кожи, слегка втирая, 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств

-5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению мази и крема бетаметазон+гентамицин+клотримазол является детский возраст до 2 лет. или бетаметазон+гентамицин 0,1%+0,1% крем для наружного применения, 0,1%+0,1% мазь для наружного применения 2 раза в сутки наносить тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 7-14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

Комментарии: Противопоказанием к назначению крема и мази бетаметазон+гентамицин 0,1%+0,1% является детский возраст до 6 месяцев. или гидрокортизон+натамицин+неомицин мазь для наружного применения, крем для наружного применения.

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Гидрокортизон+натамицин+неомицин мазь для наружного применения, крем для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2-4 раза в сутки в течение 7-14 дней. Противопоказанием к назначению крема и мази гидрокортизон+натамицин+неомицин является детский возраст до 1 года. неомицин+флуоцинола ацетонид мазь для наружного применения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств

Комментарии: Неомицин+флуоцинола ацетонид мазь для наружного применения тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 7-14 дней Противопоказанием к назначению мази неомицин+флуоцинола ацетонид является детский возраст до 2 лет. У детей 1 раз в день, коротким курсом на ограниченных участках. бетаметазон+фузидовая кислота крем для наружного применения наносить в течение 7-14 дней

Комментарии: Бетаметазон+фузидовая кислота крем для наружного применения наносить тонким слоем 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Противопоказанием к назначению крема бетаметазон+фузидовая кислота является детский возраст до одного года.

Комментарии: Противопоказанием к назначению крема гидрокортизон+фузидовая кислота является детский возраст до 2 лет. гентамицин+декспантенол+мометазон+эконазол крем для наружного применения наносить

Комментарии: Гентамицин+декспантенол+мометазон+эконазол крем для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем, слегка втирая, 2 раза в сутки в течение 1-2 недель Противопоказанием к назначению крема гентамицин+декспантенол+мометазон+эконазол является детский возраст до 18 лет.

• Рекомендуются пациентам с микробной экземой с целью наружной терапии антибиотики для местного назначения или противомикробные препараты для лечения угревой сыпи:

фузидовая кислота 2% крем для наружного применения, 2% мазь для наружного применения.

• -5)

Комментарии: фузидовая кислота 2% крем для наружного применения, 2% мазь для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Ограничений по возрасту для применения 2% крема и 2% мази фузидовой кислоты нет. мупироцин 2% мазь для наружного применения

-5)

Комментарии: Мупироцин 2% мазь для наружного применения наносить в небольшом количестве на пораженную поверхность кожи 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Ограничений по возрасту для применения 2% мази мупироцин нет. Однако у пациентов пожилого возраста препарат следует применять с осторожностью. или тетрациклин 3% мазь наносить на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Комментарии: Противопоказанием к назначению 3% мази тетрациклина является детский возраст до 11 лет. гентамицин 0,1% мазь для наружного применения наносить

Комментарии: Гентамицин 0,1% мазь для наружного применения наносить тонким слоем на пораженный участок 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней. Ограничений по возрасту для применения 0,1% мази гентамицина нет. Однако у недоношенных детей, новорожденных детей, у пациентов пожилого возраста препарат следует применять с осторожностью.

• Рекомендуются пациентам с экземой с выраженной инфильтрацией очагов поражения для уменьшения инфильтрации:

деготь березовый жидкость для наружного применения.

Комментарии: Деготь березовый жидкость для наружного применения наносить на очаги поражения кожи вначале на 15 минут 1 раз в сутки, постепенно увеличивая время аппликации до 30 минут К противопоказаниям для назначения дегтя березового относятся острые заболевания кожи, обострения хронических заболеваний кожи, особенно при выраженной экссудации.

Комментарии: Нафталанская нефть 10% линимент (может изготовливаться экстемпорально) наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки Нафиаланская нефть обладает противовоспалительным, противозудным, дезинфицирующим и заживляющим эффектом. или ихтаммол

Комментарии: Ихтаммол 10% или 20% мазь для наружного применения (изготовляемые экстемпорально) наносят на очаги поражения кожи 1-2 раза в сутки . Противопоказанием к назначению ихтаммола является детский возраст до 12 лет.

• Рекомендуются препараты цинка пациентам с экземой, проявляющейся экссудацией или мокнутием, для наружной терапии с целью уменьшения экссудации и мокнутия: цинка оксид 12,5% суспензия для наружного применения, наносят на очаги поражения кожи 1 - 2 раза в сутки в течение 4 -7 дней или

цинка оксид 10% мазь

Комментарии: цинка оксид 10% мазь тонким слоем 4-6 раз в день, курс до 1 месяца Противопоказанием к назначению цинка оксида является только повышенная чувствительность к компонентам препарата.

• Рекомендуются пациентам с экземой для уменьшения интенсивности зуда антигистаминные средства системного действия:

• Комментарии: Антигистаминные средства системного действия II поколения (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) являются медикаментозной терапией выбора. Если не удается адекватно контролировать зуд, назначают антигистаминные средства системного действия I поколения (мебгидролин, диметинден, клемастин, хлоропирамин, хифенадин), обладающие седативным эффектом (возможно чередование). диметинден перорально

Комментарии: Диметинден перорально в капсулах пролонгированного действия взрослым и детям старше 12 лет - 4 мг 1 раз в сутки в течение 10-20 дней. Дети в возрасте от 1 месяца до 12 лет (капли): рекомендована суточная доза из расчета 0,1 мг/кг массы тела, что эквивалентно 2 каплям на кг массы тела. Суточную дозу необходимо разделить на 3 приема.

Детям в возрасте от 1 месяца до 1 года следует принимать препарат (капли) только по назначению врача. Режим дозирования для детей старше 12 лет не отличается от режима дозирования для взрослых, применяется в соответствии с инструкцией. Диметинден капли для приема внутрь противопоказан детям в возрасте до 1 месяца, в капсулах до 12 лет.

Комментарии: хифенадин перорально взрослым 25 мг 2 раза в сутки в течение 10­ 20 дней . Хифенадин перольно детям 3-7 лет - по 10 мг 2 раза в день, 7-12 лет - 10­ 15 мг - 2-3 раза в день. Противопоказанием к назначению хифенадина в форме таблеток является детский возраст до 3 лет (для дозировки 10 мг), детский возраст до 18 лет (для дозировки 50 мг).

Комментарии: хлоропирамин 25 мг детям в возрасте от 1 месяца до 1 года перорально по У таблетки (6,5 мг) мг 2-3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по У таблетки (8.3 мг) мг 3 раза в сутки или по У таблетки 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по У таблетки 2-3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (75-100 мг в сутки) в течение 10-20 дней Хлоропирамин в форме таблеток противопоказан в зависимости от производителя лекарственного препарата в возрасте до 1 месяца или до 14 лет.

Комментарии: Клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет. В случаях трудно поддающихся лечению суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); максимальная однократная доза не должна превышать 2 таблетки на прием; детям в возрасте 6-12 лет - по У-1таблетке перед завтраком и на ночь.

Комментарии: Цетиризин в форме таблеток взрослым и детям от 6 до 12 лет перорально 10 мг 1 раз в сутки в течении 10-20 дней, дети от 6 до 12 лет альтернативно, доза может быть разделена на два приема (по 1/2 таблетки утром и вечером) Цетиризин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет; цетиризин в форме капель для приема внутрь с 6 мес до 1 года - 2,5 мг (5 капель) 1 раз в сутки, от 1 года до 6 лет - по 2,5 мг 2 раза, от 2 до 6 лет - по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг (10 капель) однократно, старше 6 лет по 10 мг (20 капель), при дисгидротической экземе целесообразно использовать в течение 3-4 недель 1 раз в день за 20 мин до сна, как в период ремиссии, так и в период обострения в весенне-осеннее время (период вегетативных кризов). однократно

Комментарии: Левоцетиризин перорально 5 мг 1 раз в сутки в течение 10-28 дней. Противопоказанием к назначению левоцетиризина является детский возраст до 6 лет для левоцетиризин в форме таблеток, детский возраст до 2 лет для левоцетиризин в форме капель, режим дозирования у детей в соответствии с инструкцией производителя. или лоратадин перорально

Комментарии: Лоратадин в форме таблеток: детям в возрасте от 2 по 5 мг (1/2 таблетки) 1 раз в день, взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки. Лоратадин в форме сиропа: от 2 лет до 12 лет с массой тела менее 30 кг - перорально 5 мг 1 раз в сутки, взрослым и детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки, Лоратадин в форме таблеток и сиропа противопоказан в возрасте до 2 лет, режим дозирования у детей в соответствии с инструкцией производителя.

Комментарии: Дезлоратадин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 12 лет, дезлоратадин в форме сиропа противопоказан в возрасте до 6 месяцев. или

фексофенадин перорально 120-180 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению фексофенадина в дозе 120-180 мг является детский возраст до 12 лет, к назначению в дозе 30 мг - детский возраст до 6 лет.

•

Рекомендуются пациентам с экземой при выраженном зуде:

хлоропирамин раствор для инъекций

Комментарии: Хлоропирамин раствор для инъекций детям в возрасте от 1 месяца до 1 года по 5 мг (0,25 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 10 мг (0,5 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по 10-20 мг (0,5-1 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 20-40 мг (1-2 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5-7 дней Хлоропирамин в форме раствора для инъекций противопоказан новорожденным. или клемастин раствор для инъекций

Комментарии: Клемастин раствор для инъекций внутримышечно взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером); детям - 0,025 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно, разделяя на 2 инъекции в течение 5-7 дней. Противопоказанием к назначению клемастина в форме раствора для инъекций является детский возраст до 1 года.

Комментарии: взрослым 30-35 мг в сутки в течение 5-25 суток до достижения клинического эффекта с последующим снижением по 0,5 мг 1 раз в 3-5 дней до полной отмены, детям с 3-х лет и старше начальная доза составляет 1 - 2 мг/кг массы тела в сутки в 4 - 6 приемов, поддерживающая - 0,3 - 0,6 мг/кг/сутки. Преднизолон** противопоказан в период грудного вскармливания и в детском возрасте до 3-х лет. У детей в период роста ГКС должны применяться только по абсолютным показаниям и при особо тщательном наблюдении лечащего врача или дексаметазон**

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: дексаметазон перорально 4-8 мг в сутки или раствор для инъекций 1-2 мл внутримышечно в течение 3-7 дней. Дексаметазон противопоказан в период грудного вскармливания. У детей в период роста дексаметазон применяется только по абсолютным показаниям и под особо тщательном наблюдении лечащего врача. Рекомендуемая доза дексаметазона для детей в форме таблеток (в зависимости от возраста) - 0,0833-0,3333мг/кг - 0,0025-0,0001мг/м2 в сутки в 3-4 приема.

• Рекомендуются пациентам с экземой для коррекции психофизиологических характеристик анксиолитики:

• фабомотизол перорально взрослым 10 мг 3 раза в сутки в течение 12-15 дней

• Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Противопоказанием для назначения фабомотизола является детский возраст до 18 лет.

• Рекомендуются пациентам с микробной экземой или с вторичным инфицированием очагов экземы в случае развития лимфангиита и/или лимфаденита и/или повышения температуры тела антибактериальные препараты системного действия: цефазолин

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: цефазолин 1 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней Цефазолин противопоказан у детей младше 1 месяца и недоношенных. У детей в возрасте от 1 месяца доза препарата 25-50 мг/кг/сутки, разделенная на 3­ 4 введения. В случае тяжелых инфекций суточная доза препарата может быть увеличена до максимальной рекомендуемой дозы 100 мг/кг.

Комментарии: цефотаксим** 1 г внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7-10 дней Цефотаксим противопоказан в детском возрасте до 2,5 лет. Доза цефотаксима у детей до 12 лет составляет 100-150 мг/кг/сутки, разделенная на 2-4 введения. или цефтриаксон** 1

Комментарии: цефтриаксон 1-2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней Цефтриаксон противопоказан к применению у недоношенных детей в возрасте до 41 недели и у доношенных детей до 28-дневного возраста. Новорожденные, грудные дети и дети младше 12 лет - в соответствии с инструкцией. или

азитромицин перорально

Комментарии: азитромицин перорально взрослым и детям старше 12 лет с массой тела свыше 45 кг 500 мг/сут в 1-е сутки, затем 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней Азитромицин противопоказан к применению у детей в возрасте от 0 до 12 лет с массой тела менее 45 кг (для дозы 500 мг), у детей в возрасте от 0 до 3 лет (для дозы 125 мг). Детям в соответствии с инструкцией в зависимости от лекарственной формы.

Комментарии: кларитромицин взрослым и детям старше 12 лет - 250 мг 2 раза в сутки. В случае более тяжелых инфекций дозу увеличивают до 500 мг 2 раза в сутки. Обычная продолжительность лечения составляет от 5 до 14 дней.

Кларитромицин противопоказан к применению у детей в возрасте до 12 лет и в период грудного вскармливания. или

доксициклин

Комментарии: доксициклин перорально 200 мг однократно, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней Доксициклин противопоказан к применению у детей в возрасте до 8 лет (из-за риска изменения цвета зубов), у беременных женщин и в период грудного вскармливания , детям старше 8 лет в соответствии с инструкцией в зависимости от лекарственной формы или

левофлоксацин перорально взрослым 250 мг или 500 мг 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Левофлоксацин противопоказан к применению у детей в возрасте до 18 лет, беременных женщин и в период грудного вскармливания.

Хирургическое лечение

Не применяется.

Иное лечение

Не применяется.

Обезболивание не применяется.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Используются методы вторичной профилактики, направленные на предупреждение рецидивов экземы.

• Рекомендуется пациентам с экземой в состоянии ремиссии для предотвращения развития рецидивов заболевания:

исключение контактов с возможными аллергенами;

ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур;

соблюдение диеты;

соблюдение личной гигиены;

профилактическое использование эмолентов, корнеопротекторов, нейтральных моющих средств;

одежда не должна вызывать перегрева, не содержать шерстяных и синтетических компонентов;

воздух в помещении должен быть увлажнен.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Общероссийская общественная организация

Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 41) от 31.10.2024

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с экземой оказывается врачамидерматовенерологами.

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачитерапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов высыпаний на коже, симптомов или признаков экземы направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь пациентам с экземой оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях.

При необходимости использования физиотерапевтических методов лечения пациенты с экземой направляются врачом-дерматовенерологом из консультативно­ диагностического и стационарного отделений, в том числе дневного и круглосуточного стационаров, на консультацию врача-физиотерапевта.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

• 1. Показания для оказания медицинской помощи в стационаре:

• недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях у больного с ограниченными высыпаниями;

• прогрессирование заболевания с появлением новых высыпаний у больного с ограниченным поражением кожи;

• распространенное поражение кожи.

• 2. Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• частичный или полный регресс высыпаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

• Рекомендуются эмолиенты в составе комплексного лечения пациентов с экземой [ 49­ 53, 93, 94].

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Смягчающие средства традиционно используются при всех видах кожных заболеваний, связанных с эпидермальной патологией и барьерной дисфункцией. Эмолиенты существуют в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор лекарственной формы определяется клинико-морфологической формой воспаления. При формировании очагов хронической экземы (в т.ч. при экземе кистей, дисгидротической экземе, микробной экземе и др.) рационально использование средств для увлажнения кожи. Назначение эмолиентов в составе комплексного дерматологического лечения способствует прежде всего повышению активности проводимой терапии, сокращению продолжительности основного курса лечения. Поддерживающее лечение увлажняющими препаратами значительно сокращает время рецидива экземы.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи.

2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

3. Преподаватели медицинских образовательных учреждений по специальности «Дерматовенерология».

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно­ правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение В. Информация для пациента

Предупреждение рецидива заболевания возможно при соблюдении следующих рекомендаций:

1. Охранительный режим: исключение контактов с возможными аллергенами и гистаминолибераторами, ограничение стрессовых ситуаций, водных процедур, сон не менее 8 часов.

2. Своевременное лечение очагов хронической инфекции и патологии внутренних

органов.

3. Сбалансированное питание.

Сотрудничество врача и пациента устранит провоцирующие факторы и снизит частоту рецидивов.

Приложение П -rN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических