Пиодермии

Определение

Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) представляют собой инфекционные заболевания кожи, развивающиеся в результате внедрения в нее болезнетворных бактерий – патогенных пиококков, наиболее частыми из которых являются стафилококки и стрептококки.

В настоящее время название «пиодермии» используется практически только на территории Российской Федерации, в других странах чаще применяется термин «инфекции кожи и мягких тканей» (ИКМТ), который объединяет инфекционные заболевания кожи (фолликулит, импетиго, фурункул) и подлежащих тканей – подкожной клетчатки, мышц или фасций (рожа, панариций, абсцессы, флегмоны, некротизирующий фасциит). В широком понимании ИКМТ включает не только инфекции бактериальной природы, но и спектр поражений мягких тканей грибковой и вирусной этиологии. Наиболее близким по значению определению «пиодермии» является термин, используемый в США с 2013 года – «острые бактериальные инфекции кожи и ее придатков».

Термины и определения

Пиодермии – инфекционные заболевания кожи, развивающиеся в результате внедрения в нее возбудителей – патогенных пиококков, наиболее частыми из которых являются стафилококки и стрептококки.

– Фолликулит гнойное воспаление волосяного фолликула.

Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) – хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста бороды, усов, бровей, волос на лобке, в подмышечных ямках.

Везикулопустулез (перипорит, остеопорит) – гнойное воспаление устьев мерокринных потовых желез.

Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки.

Карбункул – обширное острое гнойно-некротическое воспаление дермы и подкожной жировой клетчатки с вовлечение в воспалительный процесс нескольких бдизлежащих волосяных фолликулов.

Абсцесс кожи – отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся некрозом. Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых желез.

Целлюлит – острое инфекционное воспаление дермы и подкожно-жировой клетчатки.

Эктима – глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке.

Этиология и патогенез

Возбудителями пиодермий, как правило, являются стафилококки и стрептококки, наиболее часто – S. aureus, S. haemolyticus , S. еpidermidis, Str. pyogenes. Стафилококки и стрептококки весьма распространены в окружающей среде: в воздухе (в виде аэрозолей), в пыли помещений, на одежде, белье. Они нередко обнаруживаются на коже здорового человека. Этиологическими агентами пиодермий могут являться и другие микроорганизмы – Proteus vulgaris, Str. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa , Enterococcus faecalis , выявляющиеся в большинстве случаев в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. Патогенные свойства данных микроорганизмов определяются их способностью в процессе жизнедеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества.

Стафилококки, попадая на поверхность кожного покрова, проникают в его естественные отверстия (устья волосяных фолликулов, потовых желез), потому они поражают преимущественно придатки кожи, распространяются вглубь и вызывают гнойно-экссудативную воспалительную реакцию. Первичными элементами кожной сыпи при стафилодермии, в зависимости от глубины проникновения стафилококков в кожу и выраженности воспаления, является пустула, папуло-пустула или узел. Исключение составляют эпидемический пемфигоид и стафилококковый синдром обваренной кожи, возбудителем которых является коагулазопозитивный S. aureus II фагогруппы, 71 фаготипа, который способен выделять особый экзотоксин – эксфолиатин (эпидермолизин), вызывающий диффузное поражение кожи с образованием пузыря в эпидермисе.

Стрептококки поражают эпидермис, не проникая в придатки кожи, распространяются не в глубину кожи, а по ее поверхности, вызывая серозноэкссудативную воспалительную реакцию с образованием первичного элемента кожной сыпи – дряблого интраэпидермального пузыря (фликтены). Коагулазопозитивный S. aureus – один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов, что обусловлено его высокой вирулентностью и способностью формировать резистентность к антибиотикам.

Значимую роль в распространении гнойничковых заболеваний кожи играет метициллин-резистентный стафилококк (MRS), регистрируемый как при внутрибольничных вспышках, так и при внебольничных инфекциях. Штаммы MRS устойчивы к большой группе антибиотиков – бета-лактамов, включающих в себя пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Среди метициллин-резистентных стафилококков чаще всего выявляются штаммы S. aureus (MRSA) и S. еpidermidis (MRSE).

Str. pyogenes (β-гемолитические стрептококки группы А) обычно распространяются посредством переноса от инфицированного лица или носителя. Основными источниками такой передачи являются лица с инфекциями верхних дыхательных путей. Около 10% общей популяции людей являются бессимптомными носителями Str. pyogenes . В основном это взрослые люди с локализацией данного возбудителя в ротоглотке, реже – в преддверии носовых ходов. Однако следует отметить, что 15–20% школьников являются носителями Str. pyogenes в глотке.

Развитие инфекционного заболевания также связано с путями передачи инфекции и состоянием макроорганизма.

К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и их рецидивов, относят нарушение кожного барьера (микротравмы, ссадины, мацерация), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение рН кожи в щелочную сторону, длительное действие высоких и низких температур. Факторами риска синдрома стафилококкового токсического шока являются: развитие раневой инфекции, обширные ожоги, язвы, травмы кожи, послеродовые инфекции.

К эндогенным факторам риска развития пиодермий относятся различные эндокринопатии, прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), ожирение, различные иммунодефицитные состояния, поражение периферических сосудов (облитерирующий эндартериит, атеросклероз), недостаточное поступление белков в организм, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие очагов стафилококковой инфекции в органах и тканях.

Эпидемиология

Пиодермии относятся к наиболее часто встречаемым заболеваниям кожи. Тем не менее, точно оценить их распространенность среди населения сложно из-за разнообразия клинических проявлений и быстрого (в течение 7–10 дней) разрешения высыпаний в большинстве случаев заболевания. Наиболее часто пиодермии регистрируются у детей, особенно стрептококковое импетиго, и лиц в возрасте 50–65 лет. Среди взрослых больных пиодермиями преобладают мужчины, у которых диагностируется 60–70% всех случаев заболевания. Заболеваемость ИКМТ составляет 2,5–5 тыс. случаев на 100 тыс. чел в год. Пик заболеваемости пиодермиями приходится на летние месяцы. В госпитализации нуждаются от 5% до 10% больных ИКМТ. Ряд исследователей отмечает тенденцию к снижению уровня заболеваемости ИКМТ в последние годы.

Особенности кодирования по МКБ-10 (МКБ 10):

• L00 – Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей;

• L01 – Импетиго;

• L02 – Абсцесс кожи, фурункул и карбункул;

• L08.0 – Пиодермия;

• L08.8 – Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки;

• L08.9 – Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная;

• L73.8 – Другие уточненные болезни фолликулов;

• L73.9 – Болезнь волосяных фолликулов неуточненная;

• L74.0 – Потница красная;

• L74.1 – Потница кристаллическая;

• L74.3 – Потница неуточненная;

• L74.8 – Другие болезни мерокринных потовых желез;

• P39.4 – Неонатальная инфекция кожных покровов.

Классификация

В зависимости от возбудителя заболевания и клинических особенностей поражения пиодермии подразделяют на следующие виды. Следует отметить, что приведенная классификация достаточно условна, поскольку в настоящее время считается, что так называемые стрептодермии нередко вызываются стафилококками:

1. Поверхностные:

• остиофолликулит;

• фолликулит;

• сикоз;

• везикулопустулез;

• эпидемическая пузырчатка новорожденных;

• стафилококковой синдром обожженной кожи (СССС);

• стафилококковый синдром токсического шока (ССТШ).

2. Глубокие:

• фурункул/фурункулез;

• карбункул;

• множественные абсцессы кожи (псевдофурункулез);

• острый гидраденит.

1. Поверхностные:

• импетиго стрептококковое;

• щелевое импетиго;

• паронихия;

• интертригинозная стрептодермия;

• хроническая диффузная стрептодермия.

2. Глубокие:

• эктима вульгарная.

• поверхностное импетиго вульгарное.

Клиническая картина

Стафилодермии

Заболевание характеризуется появлением желтовато-белой пустулы размером с булавочную головку, пронизанной волосом. Возникает в результате воспаления устья волосяного фолликула. На 3–4-е сутки пустула ссыхается с образованием желтоватой корки, точечная эрозия эпителизируется. Преимущественная локализация заболевания – кожа в области бороды, усов, груди, конечностей.

Фолликулит

Заболевание характеризуется появлением ограниченного воспалительного инфильтрата в виде узелка ярко-красного цвета, болезненного при пальпации. На 2–3-й день формируется пустула, наполненная желтовато-зеленым содержимым, в центре которой виден волос или устье фолликула. Через 5–7 суток пустула ссыхается с образованием желтоватой корочки над эрозией, которая быстро эпителизируется.

Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный)

Заболевание характеризуется появлением на коже в зоне роста бороды, усов, бровей, волос на лобке, в подмышечных ямках остиофолликулита и фолликулита. Процесс носит рецидивирующий характер – высыпания образуются на одних и тех же местах, в результате чего постепенно формируются очаги кожи с выраженной инфильтрацией, синюшно-бурого цвета, на которых имеются пустулы, эрозии, серозногнойные корки.

Везикулопустулез (перипорит, остеопорит, потница)

Заболевание часто встречается у новорожденных, но может развиваться у детей в любом возрасте, иногда у взрослых. Появлению везикулопустулеза предшествует усиленное потоотделение (вследствие перегревания, лихорадки) и замедление испарения пота (плотное укутывание детей, плохо проницаемая одежда, высокая влажность). На коже в области складок шеи (у новорожденных), головы, груди, спины, живота появляются множественные красные точечные пятна ( потница красная ), на поверхности которых могут формироваться пустулы с молочно-белым содержимым ( потница белая ) или пузырьки с прозрачной жидкостью ( потница кристаллическая ).

Заболевание характеризуется появлением очень болезненного узла, окруженного по периферии зоной эритемы и отека. На поверхности фурункула имеется пустула с волосом в центре. Через несколько дней в центре фурункула вокруг волосяного фолликула формируется зона некроза (некротический стержень). Пустула вскрывается, и гнойно-некротические массы выходят на поверхность. После опорожнения фурункула образуется язва, которая затем рубцуется. Фурункулез характеризуется появлением множественных фурункулов на ограниченных участках кожи ( ограниченный фурункулез ), или имеет диссеминированный характер ( распространенный фурункулез ). Заболевание протекает остро (до 6 недель – острый фурункулез ) или наблюдается на протяжении нескольких месяцев и лет ( хронический фурункулез ).

Заболевание характеризуется вовлечением в гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, что приводит к появлению крупного (диаметром 5–10 см) крайне болезненного узла темно-красного или багрового цвета, нечетко отграниченного от окружающей ткани, на поверхности которого имеется несколько пустул. После вскрытия пустул формируется глубокий некроз с образованием глубокой обширной язвы.

Наблюдается у детей первых месяцев жизни, нередко на фоне дистрофии, при сопутствующих тяжелых заболеваниях (пневмония, анемия). Поражаются эккринные потовые железы. Заболевание характеризуется появлением подкожных узлов багровокрасного цвета с синюшным оттенком величиной от 0,5 до 2,0 см. В центре узлов образуется зона флюктуации, при вскрытии узлов выделяется желто-зеленый сливкообразный гной. После разрешения процесса остаются рубчики. Преимущественная локализация заболевания – кожа в области затылка, спины, ягодиц, задней поверхности бедер.

Заболевание характеризуется появлением в толще кожи болезненных узлов размерами от 3–4 до 5–8 см, синюшно-багрового цвета. Через 4–5 суток появляется флюктуация, узлы вскрываются с образованием фистул и появлением гнойного отделяемого. Преимущественная локализация поражений – кожа в подмышечной области, паховых складок и промежности.

Заболевание появляется на 3–5-й день, реже – на 8–15-й день после рождения и характеризуется появлением на неизмененной коже распространенных «вялых» пузырей (фликтен) размером от 0,5 до 2,0 см, с мутным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей наблюдаются влажные эрозии с остатками покрышки из отслоившегося эпидермиса, на поверхности которых корки не образуются. Период высыпания пузырей длится от нескольких дней до 2–3 недель. Высыпания локализуются на коже в области пупка, нижней части живота, аногенитальной области, крупных складок, при обширном поражении – на коже груди, спины, конечностях, редко – на ладонях и подошвах. Заболевание протекает с повышением температуры тела. Эпидемическая пузырчатка высоко контагиозна для новорожденных детей. Заражение новорожденных происходит от матерей и медицинских работников, страдающих пиодермией.

Стафилококковой синдром обожженной кожи

Поражение кожи аналогично таковому при эксфолиативном дерматите. Наблюдается у детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Заболевание характеризуется появлением распространенных эритем, чаще всего возникающих после перенесенного гнойного конъюнктивита, отита или инфекций верхних дыхательных путей. В паховых и подмышечных складках наблюдаются очаги мацерации. Вокруг естественных отверстий образуются импетигинозные корки. Поражение кожи прогрессирует в течение 24–48 часов от скарлатиноподобной сыпи до спонтанных крупных пузырей. Симптом Никольского положительный. В течение 5–7 дней отмечается эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием.

СТШ – шоковое состояние, вызванное экзо- и эндотоксинами бактерий. Заболевание характеризуется лихорадкой (≥38.9°C), диффузной эритродермией, десквамацией (через 1–2 недели после начала заболевания, преимущественно на ладонях и подошвах), гипотензией, поражением многих органов. Описаны также транзиторная алопеция, онихолизис, усиление потоотделения в области кистей и стоп.

Отмечается нарушение общего состояния больного в виде мышечной слабости, боли в мышцах, головной боли, судорог, диареи, рвоты, одышки. Возможен летальный исход (у 5% больных).

Стрептодермии чаще характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи и складок со склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи не поражаются.

В настоящее время импетиго в подавляющем большинстве случаев вызывается S.aureus. Выделяют 2 формы импетиго – небуллезную, на долю которой приходится более 70% случаев, и буллезную. Небуллезная форма вызывается как S.aureus , так и бетагемолитическим стрептококком группы А. Буллезная форма ассоциирована с S.aureus 11 группы, 71 фаготипа. Наблюдается у детей разных возрастных групп и является высоко контагиозным заболеванием. Заболевание характеризуется появлением фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым. В результате вскрытия пузырей образуются эрозии. Гнойное содержимое ссыхается с образованием серо-желтых корок, отпадающих через 3–5 суток. Рубцов и атрофии не образуется. Преимущественная локализация заболевания – кожа лица (область вокруг носа, рта).

Буллезное импетиго

Заболевание характеризуется появлением пузырных высыпаний, наполненных серозно-гнойным содержимым и окруженных венчиком гиперемии. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками. Преимущественная локализация заболевания – нижние конечности, тыл кистей.

Щелевое импетиго (заеда)

Заболевание характеризуется появлением фликтен, быстро вскрывающихся с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий с мацерированным эпидермисом по периферии. Преимущественная локализация заболевания – углы рта, область наружных углов глазных щелей, основание крыльев носа.

Интертригинозная стрептодермия

Для интертригинозной стрептодермии характерно появление фликтен, быстро вскрывающихся с образованием мокнущих эрозий с резкими фестончатыми границами и отсевами по периферии. Преимущественная локализация заболевания – кожа соприкасающихся поверхностей крупных складок: паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей. Данная форма пиодермии часто встречается у детей с избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью.

Паронихия (поверхностный панариций)

Заболевание характеризуется появлением фликтены на воспаленном основании, локализующейся области околоногтевых валиков.

Хроническая диффузная стрептодермия

Чаще наблюдается у взрослых лиц. Заболевание характеризуется периодическим появлением небольших фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию. На месте вскрывшихся фликтен образуются серозно-гнойные корки. В результате рецидивирования высыпаний на одних и тех же местах формируются инфильтрированные участки кожи застойно-синюшного цвета. Частым осложнением является развитие микробной экземы. Преимущественная локализация заболевания – область нижних конечностей (голени), а также участки кожи вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов.

Эктима

Заболевание характеризуется появлением фликтены с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в корку. Под коркой в течение 1–2 недель развивается глубокая язва с отечными воспаленными мягкими краями и дном. Дно язвы покрыто некротическим, гнойно-слизистым налетом. В течение 3–4 недель язва рубцуется. Преимущественная локализация заболевания – кожа нижних конечностей.

Диагностика

Диагноз пиодермии устанавливается на основании следующих данных:

• 1. жалобы – на чувство жжения и боль в пораженной области у некоторых пациентов с пиодермией;
• 2. данные анамнеза (оценивается течение заболевания, а также учитывается, что у некоторых пациентов могут быть предшествующие появлению высыпаний травмы кожи, а также способствующие развитию пиодермии сопутствующие заболевания);
• 3. характерной клинической картины – среди проявлений заболевания кожи отмечаются пустулезные или папулопустулезные высыпания и/или гнойные корки.
• 4. для подтверждения диагноза пиодермии с определением возбудителя могут быть использованы лабораторные методы исследования – микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Жалобы и анамнез

Больные предъявляют жалобы на чувство жжения и боль в пораженной области, возможен зуд. При тяжелых формах пиодермий и распространенных поражениях кожи возможно повышение температуры, симптомы интоксикации.

Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные диагностические исследования

 Р екомендуется пациентам с пиодермией c целью определения тяжести течения пиодермии общий (клинический) развернутый анализ крови

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для тяжелого течения пиодермий и распространенных поражений кожи характерны лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение содержания нейтрофилов в крови при дифференцированном подсчете лейкоцитов (лейкоцитарной формулы).

• Рекомендуется пациентам с пиодермией с целью выявления сахарного диабета, нарушений углеводного обмена и других состояний, способствующих развитию пиодермий и их тяжелому течению, анализ крови биохимический общетерапевтический.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Рекомендуется пациентам с пиодермией в отдельных случаях в случаях необходимости установления этиологического фактора (определения видовой принадлежности микроорганизма) микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

 Рекомендуется пациентам с пиодермией в отдельных случаях в случаях необходимости подбора эффективных антибактериальных препар па тов микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Рекомендуется пациентам с клиническими признаками пиодермии при необходимости дифференциальной диагностики пиодермии с сифилисом определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования

Не применяется.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с пиодермией прием (осмотр, консультация) врачатерапевта первичный при хроническом течении пиодермии для исключения

сопутствующей патологии и определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с пиодермией прием (осмотр, консультация) врачаэндокринолога первичный при хроническом течении пиодермии для исключения сопутствующей патологии и определения необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выявленной патологии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение направлено на устранение этиологического фактора и частичный или полный регресс клинических проявлений. Для лечения пациентов с пиодермиями применяется наружная и системная лекарственная терапия. Для наружной терапии используются антисептики и дезинфицирующие средства, антибиотики и противомикробные препараты, применяемые в дерматологии, а при наличии зудящих дерматозов, осложненных вторичной пиодермией, – кортикостероиды в комбинации с антибиотиками. В случаях, когда необходима системная терапия, назначаются антибактериальные препараты системного действия. Лекарственный препарат выбирается на основе информации о состоянии пациента и потенциальных инфекциях. Для лечения простых инфекций легкой и средней степени тяжести антибактериальные препараты системного действия могут быть назначены перорально, однако при осложненных тяжелых инфекциях может потребоваться парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия.

Консервативное лечение

• Рекомендуются пациентам с пиодермией для санации очагов поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний антисептики и дезинфицирующие средства:

хлоргексидин 0,5%, 0,2%, 0,05%, 0,02% раствор для местного и наружного применения, 0,05% спрей для местного и наружного применения для обработки кожи вокруг высыпаний и пораженных участков 2–3 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Применение хлоргексидина в форме раствора и спрея у детей требует осторожности .

Комментарии: 10% раствор для местного и наружного применения повидон-йод противопоказан в период новорожденности.

• Рекомендуются пациентам с пиодермией для санации очагов поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний антибиотики и противомикробные препараты, применяемые в дерматологии:

бацитрацин + неомицин 250 МЕ/г+5000 МЕ/г мазь, порошок для наружного применения пациентам детского возраста на область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней.

Комментарии: Режим дозирования мази бацитрацин + неомицин для детей до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых. Доза неомицина для детей до 18 лет не должна превышать 1 г в сутки (около 200 г мази) в течение 7 дней.

Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам при глубоких пиодермиях (фурункул, карбункул), сопровождающихся абсцедированием, для разрешения патологического процесса и во избежание развития осложнений, вскрытие фурункула (карбункула), и его дренирование.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: решение о проведении хирургического лечения принимается врачомхирургом или врачом-детским хирургом.

Иное лечение

Диетотерапия не применяется.

Обезболивание не применяется.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применяется.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, дыхательной системы и др.)

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с пиодермиями оказывается в виде:

 первичной медико-санитарной помощи;

 специализированной медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

 амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

 в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

 стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с пиодермиями предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пиодермии, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с пиодермиями включает:

 первичную врачебную медико-санитарную помощь;

 первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачитерапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у пациентов впервые появившихся высыпаний на коже или развившегося обострения (рецидива) пиодермии направляют пациентов в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с пиодермиями осуществляется врачами-дерматовенерологами.

При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний пациент с пиодермией направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Специализированная медицинская помощь пациентам с пиодермией оказывается врачами-дерматовенерологами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение с использованием специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При наличии медицинских показаний лечение пациентов с пиодермией проводят с привлечением врачей-специалистов по соответствующим специальностям. Решение о проведении пациенту с пиодермией хирургического лечения принимается врачомхирургом или врачом – детским хирургом.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре:

• 1)недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях, у пациента с ограниченными высыпаниями;

Показания для оказания медицинской помощи стационарно

• 1. недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
• 2. заболевания, связанные с действием токсин продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка;
• 3. распространенные или глубокие процессы, сопровождающиеся нарушением общего состояния.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• 1. Частичный или полный регресс высыпаний.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Проведена наружная терапия антисептиками и дезинфицирующими средствами и/или антибиотиками и противомикробными препаратами, применяемыми в дерматологии, и/или кортикостероидами в комбинации с	да/нет

№	Критерии качества	Оценка выполнения
	антибиотиками
2.	Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общевоспалительных явлений и/или регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице	да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Патология эндокринной системы, различные нарушения иммунного статуса, а также снижение барьерной, защитной функции кожи способствуют развитию пиодермий.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-дерматовенерологи.

2. Обучающиеся института подготовки кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования по специальностям «Дерматовенерология».

3. Ординаторы по специальностям «Дерматовенерология»

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзорРКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования)или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не используются.