Себорейный дерматит

Определение

Себорейный дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся воспалением и десквамацией кожи в областях скопления сальных желез. Для себорейного дерматита характерно изменение качественного состава и количества кожного сала, нарушение эпидермального барьера и дефектный иммунный ответ на колонизацию кожи Malassezia spp.

Термины и определения

Себорейный дерматит – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся воспалением и десквамацией кожи в областях скопления сальных желез. Для себорейного дерматита характерно изменение качественного состава и количества кожного сала, нарушение эпидермального барьера и дефектный иммунный ответ на колонизацию кожи Malassezia spp.

Этиология и патогенез

Причины возникновения себорейного дерматита до конца не выяснены. Длительное время считалось, что липофильные дрожжеподобные грибы Malassezia spp. являются основным фактором развития себорейного дерматита. Доказано, что у пациентов с себорейным дерматитом количество дрожжеподобных грибов увеличено по сравнению со здоровыми людьми, но только увеличенного количества Malassezia spp. не достаточно, для формирования симптомов себорейного дерматита. В настоящее время определены генетические особенности секреции сальной железы, эпидермального барьера, иммунной системы хозяина, которые способствуют чрезмерной колонизации Malassezia spp. и реализации на коже воспалительных проявлений себорейного дерматита, при наличии предрасполагающих экзогенных и эндогенных факторов (психоэмоциональное напряжение, нейроэндокринные нарушения, иммунодефицит, неправильный уход за кожей, прием лекарственных препаратов и др).

Эпидемиология

Отмечают три возрастных пика заболеваемости. Период от 3 недель до 3 месяцев, пубертатный период и в возрасте 30-60 лет. В периоде новорожденности и младенческом периоде распространенность себорейного дерматита составляет до 70%. Распространенность себорейного дерматита у взрослых составляет по разным данным от 3–20% (считается, что легкая форма себорейного дерматита волосистой части головы (перхоть) встречается у 15-20% населения, но не всегда пациенты обращаются за медицинской помощью). Увеличение количества больных, страдающих себорейным дерматитом регистрируют среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, болезнью Паркинсона, с алкогольным панкреатитом, гепатитом С, депрессиями.

Особенности кодирования по МКБ-10

Себорейный дерматит (L21):

• L21.0 – Себорея головы. «Чепчик младенца»;

• L21.1 – Себорейный детский дерматит;

• L21.8 – Другой себорейный дерматит

L21.9 - Себорейный дерматит неуточненный

Классификация

К клиническим формам себорейного дерматит относят:

1. Себорейный дерматит волосистой части головы;

2. Себорейный дерматит лица;

3. Себорейный дерматит туловища;

4. Генерализованная форма себорейного дерматита.

5. Себорейный дерматит волосистой части головы («чепчик новорожденного»);

6. Себорейный дерматит туловища;

7. Болезнь Лейнера-Муссу (Эритродермия Лейнера).

Степень тяжести себорейного дерматита варьирует от легкой степени тяжести до тяжелой и зависит от распространенности заболевания, степени воспаления и инфильтрации кожных элементов, выраженности зуда.

Клиническая картина

Высыпания при себорейном дерматите располагаются на коже волосистой части головы, лица, наружном слуховом проходе, верхней части туловища, преимущественно в области грудины и лопаток и в крупных складках.

Себорейный дерматит волосистой части головы взрослых:

Чаще у взрослых на коже волосистой части головы себорейный дерматит ограничивается легкой степенью тяжести и проявляется только шелушением, без признаков воспаления (перхоть или простой питириаз), возможен легкий или умеренный зуд, усиливающийся по мере загрязнения кожи волосистой части головы.

Себорейный дерматит волосистой части головы может проявляться не только десквамацией, но и воспалительными элементами, чаще пятнами, реже слабо инфильтрированными бляшками с желтоватыми чешуйками на поверхности. При выраженной степени воспаления чешуйки пропитываются экссудатом и формируют серозные или серозно-гнойные корки. Воспалительные элементы могут сливаться и занимать всю волосистую часть головы с распространением на кожу лба, кожу заушных складок. Больных может беспокоить значительный зуд.

На лице высыпания чаще симметричны, локализуются в области центральной части лба, носогубных складок, крыльев носа, надпереносья, бровей, бороды, наружного слухового прохода, заушных складок и чаще сочетаются с поражением волосистой части головы. Высыпания представлены эритематозными очагами округлой или неправильной формы; возможна инфильтрация, шелушение и образование корок. При развитии блефарита возникает эритема в области ресничного края век, появляется корочки вдоль края века и скопление масс роговых клеток вокруг ресниц.

Себорейный дерматит туловища взрослых.

На туловище (в межлопаточной области, на коже в проекции грудины) и в крупных складках высыпания представлены эритематозными и эритемато-сквамозными пятнами или бляшками с четкими границами, с гладкой, блестящей поверхностью, иногда покрытыми желтоватыми чешуйками, по периферии могут быть мелкоузелковые элементы. В складках кожи чаще возникают отек, мокнутие, болезненные трещины. Возможно вторичное инфицирование и распространение бактериальной инфекции за пределы первоначальных очагов поражения кожи.

Себорейный дерматит детей.

Себорейный дерматит возникает у 70% детей в первые три месяца жизни и в большинстве случаев является физиологической особенностью кожи детей, проявляясь на коже волосистой части головы или лица единичными, легко удаляющимися после увлажнения, корочками желтоватого цвета, без эритемы и зуда.

Реже, себорейный дерматит в грудном возрасте проявляется воспалительными высыпаниями на коже лица и головы (область лба, бровей, межбровье, заушные складки), складок шеи, подмышечных, паховых, коленных, локтевых складок, перианальной и пупочной области. Высыпания характеризуются эритематозными пятнами, реже слегка инфильтрированными бляшками, покрытыми желтоватыми чешуйками или чешуйкокорками, в складках элементы гладкие, могут сопровождаться мокнутием, трещинами.

Эритематозные пятна на коже туловища могут иметь неправильные или овальные очертания, по периферии основных очагов могут появляться отсевы, разрозненные высыпания могут сливаться. Высыпания могут сопровождаться зудом различной интенсивности.

Резкое слияние очагов, приводящее к эритродермии, описано как болезнь ЛейнераМуссу, и характеризуется тремя основными симптомами: генерализованная сыпь в виде универсальной эритродермии с шелушением; диарея; гипохромная анемия. Эритродермия Лейнера, как правило, развивается в период новорожденности, реже – в возрасте старше 1- го месяца жизни. По современным представлениям болезнь Лейнера связывают с врожденным дефектом системы комплемента (С3,С4,С5), что приводит к нарушению иммунной защиты пациента. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния больного, лимфаденопатией, повышением температуры тела. Возможно присоединение вторичной инфекции. При подозрении на болезнь Лейнера-Муссу необходима госпитализация пациента в педиатрический стационар.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз себорейного дерматита устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.

Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на себорейный дерматит.

Комментарии: Пациенты с себорейным дерматитом предъявляют жалобы на высыпания на коже, шелушение на волосистой части головы и лица, которые могут сопровождаться зудом разной степени выраженности.

Себорейный дерматит у детей появляется в первые месяцы жизни, в большинстве случаев высыпания (чешуйки, корки) носят ограниченный характер, не влияют на самочувствие ребенка.

У взрослых из анамнеза необходимо выяснить триггерные факторы развития и рецидивирования себорейного дерматита (психоэмоциональное напряжение, нейроэндокринные нарушения, иммунодефицит, неправильный уход за кожей, прием лекарственных препаратов по поводу других заболеваний.

Физикальное обследование

• Рекомендуется физикальное обследование всем пациентам с себорейным дерматитом.

Комментарии: Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента и пальпация. Оценивается характер высыпаний и их локализация, степень инфильтрации элементов сыпи.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендовано при болезни Лейнера-Муссу для оценки состояния пациентов:

1. Общий (клинический) анализ крови развернутый;

2. Анализ крови биохимический общетерапевтический;

3. Общий (клинический) анализ мочи.

доказательств – 5)

 Рекомендовано прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для морфологической верификации диагноза при сложностях клинической диагностики себорейного дерматита.

Комментарии: В очагах поражения кожи при себорейном дерматите обнаруживается периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, умеренный спонгиоз. Обнаруживаются фолликулярные пробки вследствие ортокератоза и паракератоза, а также скопления нейтрофилов в устья фолликулов. При использовании красителей возможна визуализация клеток дрожжей.

Инструментальные диагностические исследования

 Рекомендовано для дифференциальной диагностики при локализации процесса на волосистой части головы при себорейном дерматите осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).

Комментарии: Желтые перифолликулярные чешуйки, множественные тонкие ветвящиеся сосуды, сосуды в виде одиночной петли .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Иные диагностические исследования

 Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный при подозрении на болезнь Лейнера-Муссу.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Терапия себорейного дерматита зависит от множества факторов: распространенности на коже, степени воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, побочных эффектов терапии и др.

В большинстве случаев показана наружная терапия, включающая лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, противогрибковым и кератолитическим действием. Системная терапия может быть необходима при распространенных поражениях кожи, а также при неэффективности наружной терапии.

Лечение себорейного дерматита взрослых.

Лечение себорейного дерматита волосистой части головы.

При легкой форме себорейного дерматита (без эритематозных высыпаний или со скудными эритематозными высыпаниями)

 Рекомендовано назначение шампуней, оказывающих противогрибковое и противовоспалительное действие :

Кетоконазол шампунь лекарственный 2% 2 раза в неделю в течение 3–4 недель, затем 1 раз в 1-2 недели

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности

Комментарии: возможна комбинированная схема применения Клобетазол 0,05% шампунь 2 раза в неделю и кетоконазол 2% шампунь 2 раза в неделю 2 недели, затем поддерживающая терапия кетоконазол 2% шампунь 1 раза в неделю 2 недели.

 Рекомендовано при выраженном воспалении и шелушении на волосистой части головы назначение кортикостероидов в комбинации с другими средствами:

Бетаметазон 0,05% + салициловая кислота 2%, раствор - 2 раза в день не более 3-4 недель.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Возможно применение лекарственной формы мазь. или

Пиритион цинка 0,2% аэрозоль, 2 раза в сутки наружно в течение 10–14 дней, далее при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: возможно применение в виде лекарственной формы крем.

Лечение себорейного дерматита лица, туловища

 Рекомендовано назначение кортикостероидов с низкой активностью (группа I) Гидрокортизона** 1% мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней. **Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

 Рекомендовано при неэффективности кортикостероидов с низкой активностью назначение препаратов со средней и высокой активностью (II-III класс по классификации ВОЗ):

Мометазона** 0,1% крем 1раз в сутки наружно в течение 7–14 дней. **Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1). или

Бетаметазон 0,1% крем, мазь 1-2 раза в день наружно в течение 7–14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1). или

Бетаметазон 0,05% спрей для наружного применения 2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Возможно применение лекарственных форм крем и мазь. или

Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, эмульсия наружно 1 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

Комментарии: В большинстве случаев лечение себорейного дерматита у детей ограничивается назначением правильного ухода за кожей. При наличии чешуек и корочек без признаков воспаления на волосистой части головы, бровях, заушных складках возможно применение минеральных или растительных масел (оливкового, персикового, репейного и др), косметических средств, предназначенных для ухода за кожей детей.

Гидрокортизон 1% мазь 1-2 раза в день 5-7 дней, разрешена к применению с 2 лет

.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). или

Метилпреднизолона ацепонат 0,1% эмульсия, 1раз в день разрешен к применению с 4 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности

Хирургическое лечение

Не применяется.

Иное лечение

Диетотерапия не применяется. Обезболивание не применяется.

Показания к стационарному лечению:

1. Тяжелый распространенный себорейный дерматит.

2. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях

3. Пациенты с болезнью Лейнера-Муссу (эритродермия Лейнера)

госпитализируются в педиатрический стационар.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не требуется.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские

Организация оказания медицинской помощи

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведена терапия противогрибковыми препаратами для местного применения
2. Проведена терапия кортикостероидами с низкой активностью или кортикостероидами со средней и высокой активностью
3. Проведена терапия шампунями, оказывающими противогрибковое и противовоспалительное действие
4. Выполнена терапия препаратами для лечения дерматита, кроме кортикостероидов

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Нет.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: врачи-дерматовенерологи

2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению

Приложение В. Информация для пациента

1. Себорейный дерматит является хроническим рецидивирующим заболеванием

кожи.

2. Термин «себорейный» означает, что заболевание поражает зоны, на которых большое количество сальных желез (волосистая часть головы, лицо, межлопаточная область, область грудины).

3.Факторами риска развития и рецидивирования себорейного дерматита являются:

•психоэмоциональный стресс

• неправильный уход за кожей

• ВИЧ-инфекция

•болезнь Паркинсона

•алкогольный панкреатит

•гепатит С

•депрессия

•прием некоторых лекарственных препаратов

4.Диагноз устанавливается после визуального осмотра (соскоб на грибки, биопсия кожи в большинстве случаев не требуется)

5. Для лечения себорейного дерматита чаще используются препараты (кремы и шампуни), подавляющие дрожжевые грибы Malassezia spp. Некоторые из этих препаратов можно использовать длительно. Лечебный шампунь необходимо применять на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды.

6. Гормональные кремы применяются только после назначения врача и на короткие промежутки времени (не более 14 дней).

7. Проведение лечения согласно рекомендациям врача в большинстве случаев приводит к стойкому улучшению, однако заболевание имеет тенденцию к рецидивированию, поэтому после активной терапии необходимо поддерживающее лечение.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не предусмотрено.