Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы

Определение

Воспалительная болезнь шейки матки (цервицит) - воспалительный процесс, локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском неороговевающем эпителии шейки матки инфекционной или неинфекционной природы.

Воспалительная болезнь влагалища (вагинит) – это воспаление слизистой влагалища инфекционной или неинфекционной природы.

Воспалительная болезнь вульвы (вульвит) – это воспаление слизистой оболочки и кожных покровов вульвы.

Аэробный вагинит (АВ) – это воспаление слизистой оболочки влагалища вследствие нарушения микробиоценоза влагалища, в результате воздействия аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий.

Десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ) – хроническое заболевание

влагалища неизвестной этиологии и патогенеза, возможно являющееся более тяжелой формой АВ.

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) – воспаление влагалища, преддверия влагалища, вульвы, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida. Неосложненный КВВ - это спорадический КВВ, или КВВ легкой и умеренной степени, или КВВ на фоне Candida albicans или у женщин без иммунодефицита.

Осложненный КВВ - рецидивирующий (3 и более эпизода в течение менее одного года) или КВВ тяжелой степени или на фоне Candida non-albicans или у женщин с сахарным диабетом, с иммунодефицитными состояниями или на фоне иммуносупрессивной терапии.

Смешанный вагинит (СВ) сопровождается одновременным присутствием как минимум двух этиологических агентов, которые вызывают симптомы и признаки вагинита.

Термины и определения

См. раздел 1.1.

Этиология и патогенез

Этиология острого цервицита связана преимущественно с облигатными патогенами ( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis ), вирусом простого герпеса (ВПГ), также вероятна связь с условно-патогенной микрофлорой (УПМ).

Хронические цервициты могут быть обусловлены недиагностированными ИППП, физическим и химическим воздействием, травматизацией шейки матки во время родов, абортов, диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала, иммунными механизмами, лучевой терапией, системными воспалительными заболеваниями, такими как синдром Бехчета или красный плоский лишай и др.

Хронический цервицит может быть связан с течением ДВВ,

Не доказана связь таких микроорганизмов как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Cytomegalovirus или β-гемолитический стрептококк группы B с развитием цервицита,.

Этиология вагинитов и вульвитов связана с наличием УПМ и/или ИППП.

Этиология АВ – это условно-патогенные аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы – грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (главным образом - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ), грамположительные кокки - β- гемолитический стрептококк группы B ( Streptococcus agalactiae), энтерококки ( Enterococcus faecalis ) и стафилококки (Staphylococcus aureus)_. УПМ при АВ преобладают над лактобациллами, рН вагинального отделяемого повышается. К факторам риска развития АВ относят: длительный и/или бесконтрольный приём антибиотиков, применение цитостатиков, глюкокортикоидов, КОК с высоким содержанием эстрогенного компонента, лучевую и химиотерапию и др.

Этиология КВВ связана с дрожжевыми грибами рода Candida. При КВВ частота встречаемости C. albicans - 80-90%, C.non-albicans (среди которых наиболее частые – C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis , реже – C. guillermondii, C. kefyr ) - 10–17%. C. glabrata и другие виды C.non-albicans выявляют у 10–20% пациенток с осложненным КВВ. К факторам риска развития КВВ относят: антибактериальную терапию, беременность, иммуносупрессию (включая сахарный диабет, приём иммунодепрессантов, СПИД) и др.

Причинами вульвита могут быть герпетическая инфекция, аллергические реакции, химические, термические и механические воздействия, наличие ректовагинальных и урогенитальных свищей, геморрой, цистит, псориаз и экзема, выпадение тазовых органов, гельминтозы, нарушение правил личной гигиены.

Наиболее часто СВ обусловлен сочетанием КВВ с бактериальным вагинозом. Другими типичными комбинациями этиологических факторов при СВ являются Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) на фоне БВ, а также АВ и КВВ. СВ обычно сопровождается образованием полимикробных биопленок,.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Распространенность цервицита составляет 30-45% среди пациенток клиник, специализирующихся на лечении ИППП,.

Частота встречаемости АВ колеблется от 7 до 12 %.

Распространенность ДВВ составляет от 1 до 4 %.

Частота КВВ составляет 30-45% в структуре инфекционных заболеваний влагалища и вульвы, до 20% случаев заболевание носит осложенный (рецидивирующий) характер. КВВ редко наблюдается у женщин в постменопаузе, за исключением пациенток, получающих менопаузальную гормональную терапию.

Частота СВ варьируется от 4,4 до 35,1 %.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболевания или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N72 Воспалительные заболевания шейки матки

N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы

N76.0 Острый вагинит

N76.1 Подострый и хронический вагинит

N76.2 Острый вульвит

N76.3 Подострый и хронический вульвит

N76.4 Абсцесс вульвы

N76.5 Изъязвление влагалища

N76.6 Изъязвление вульвы

N76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы

N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

T19.2 Инородное тело в вульве и влагалище

Классификация

Цервицит, вагинит и вульвит могут быть классифицированы по следующим признакам,.

Клиническая картина

Воспаление шейки матки может протекать бессимптомно более чем в 50% случаев

##.

Основными клиническими проявлениями цервицитов являются обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, межменструальные или посткоитальные кровотечения, диспареуния, зуд, жжение, дизурия.

Хронический цервицит характеризуется наличием клинических признаков воспаления шейки матки (гиперемия, кровоточивость, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала).

При АВ субъективными симптомами являются обильные выделения, чаще с гнилостным запахом, дискомфорт во влагалище, зуд, жжение, раздражение вульвы, диспареуния.

ДВВ характеризуется гнойными выделениями и диспареунией на фоне нарушения флоры влагалища, в отличие от АВ, сопровождается участками эритемы на стенках влагалища и лейкореей. ДВВ - диагноз исключения, когда другие признаки гнойного вагинита отсутствуют.

При КВВ наблюдаются обильные выделения творожистого характера, дискомфорт во влагалище и в области вульвы, диспареуния, жжение, зуд, раздражение вульвы, дизурические явления. При осложненном КВВ тяжелой степени наблюдается выраженная гиперемия вульвы, отек, экскориации и образование трещин в области вульвы, задней спайки и перианальной области,.

Диагностика

• 2.1 Жалобы и анамнез

См. пункт 1.6 «Клиническая картина».

• Рекомендуется всем пациенткам проведение сбора жалоб и анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациенткам проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного исследования с целью выявления воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Проводится оценка наличия и интенсивности признаков воспаления, патологических элементов (сыпь, трещины, язвы и т.д.) на коже и слизистых, оценка количества, цвета, консистенции и запаха выделений, наличия инородных тел.

При осмотре выявляется отек слизистой шейки матки и/или влагалища, гиперемия, обильные слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала и/или их наличие в сводах влагалища, а также гиперемия и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Цервицит на фоне ВПГ характеризуется язвенными поражениями, везикулярными высыпаниями на кожных покровах и слизистых, а также может сопровождаться повышением температуры тела, головной болью, паховой лимфаденопатией, дизурией.

АВ проявляется обильными выделениями, чаще с неприятным запахом, выраженной гиперемией и отеком слизистой оболочки влагалища.

КВВ сопровождается отечностью, гиперемией слизистой влагалища и вульвы, беловатым налетом на слизистых, легко снимаемым ватным тампоном.Также могут быть трещины кожных покровов и слизистых вульвы, влагалища, задней спайки и перианальной области.

Осложненный КВВ характеризуется сухостью, атрофией, лихенификацией слизистой вульвы и влагалища, беловатыми выделениями из половых путей.

Вульвовагинит, ассоциированный с генитальной герпесвирусной инфекцией, проявляется единичными или множественными везикулярными элементами на слизистой вульвы и влагалища и прилежащих участках кожи, выраженной гиперемией и отечностью слизистой. После вскрытия везикулярных элементов образуются мокнущие эрозии.

Вульвовагинит, ассоциированный с гельминтозами, не обладает патогномоничными признаками.

При бимануальном влагалищном исследовании оцениваются размеры, консистенция и подвижность матки и её придатков, болезненность при пальпации и тракциях за шейку матки.  Рекомендуется всем пациенткам определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

Показатель pH отделяемого слизистой оболочки влагалища находится в пределах нормальных референсных значений (от 3,5 до 4,5) при КВВ. Повышенный рН отделяемого слизистой оболочки влагалища более 4,5. характерен для острого АВ, ДВВ и урогенитального трихомониаза и исключает наличие цитолитического вагиноза.

• 2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования цервицита/вагинита должны включать в себя микробиологическую диагностику ИППП (а именно микроскопическую, культуральную (бактериологическую), молекулярно-биологическую (ПЦР) диагностику) (Приложение А3)

• Рекомендовано всем пациентам при наличии цервицита/вагинита проведение обследования на наличие возбудителей ИППП ( Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycopasma genitalium – Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем ( Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium ) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР , Treponema pallidum - Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови с использованием стандартных лабораторных методов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Предпочтительным лабораторным методом диагностики ИППП, вызванных N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis, M.genitalium , является ПЦР (Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР). Биологический материал (влагалищное отделяемое) предпочтительно брать из заднего свода влагалища с помощью зонда. Для диагностики сифилиса используется комплекс нетрепонемного (реакция микропреципитации - РМП, микрореакция на сифилис – RPR анализ (тест быстрых плазменных реагинов), чувствительный нетрепонемный тест (современный аналог реакции Вассермана (RW) с кардиолипиновым антигеном, модификация VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) теста и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), иммунный блот (ИБ), иммунохемилюминесценция (ИХЛ), иммунохроматография (ИХГ)) тестов исследования сыворотки крови.

Характеристика трепонемных тестов: используется антиген трепонемного происхождения; чувствительность – 70-100%; специфичность – 94-100%. Характеристика нетрепонемных

1 Приказ Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

тестов: используется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген; чувствительность - 70-90%).

Если не доступны молекулярно-биологические (ПЦР) методы для диагностики гонококковой и трихомонадной инфекций может быть использовано микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов (окрашенного метиленовым синим и по Граму), но диагностическая чувствительность микроскопического метода для гонореи у женщин не превышает 30-40%. Диагностическим критерием гонококковой инфекции является наличие внутри лейкоцитов грамотрицательных диплококков (при окраске по Граму), однако окончательная видовая принадлежность диплококков требует проведения культурального или ПЦР-исследования. Трихомонады (жгутиковые простейшие) возможно выявлять при нативной микроскопии влагалищного отделяемого. Ограничение метода: исследование необходимо выполнить в течение 10–20 мин. с момента взятия биоматериала, поскольку T. vaginalis быстро теряют свою подвижность, что увеличивает вероятность получения ложноотрицательного результата.

• Не рекомендуется исследование мочи как биологического материала для диагностики ИППП у пациенток с цервицитом/вагинитом в связи с низкой информативностью (Молекулярно-биологическое исследование мочи на возбудителей инфекции передаваемые половым путем ( Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium ),.

• Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит проведение микробиологического исследования влагалищных мазков на КВВ (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016)) и БВ - микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (А26.20.008),.

Комментарий : Для БВ и КВВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов является наиболее простым, низкозатратным и быстрым методом. Микроскопический метод позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжевых грибов, морфологический состав микрофлоры и соотношение бактериальных морфотипов, а также характер эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки), «ключевые клетки» и степень локального воспаления, может быть использована отечественная модификация оценки микробиоценоза влагалища (Приложение Г2). Метод окраски влагалищнного отделяемого по Граму является более специфичным тестом, чем качественное определение ДНК (молекулярнобиологическое исследование влагалищного отделяемого на гарднереллу вагиналис ( G. Vaginalis ) (А26.20.030)) или микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (А26.20.007) на выявление G. Vaginalis или дрожжевых грибов (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016) без их количественной оценки, поскольку в низких концентрациях эти микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. У 34% пациенток с культурально подтвержденным КВВ не удается идентифицировать дрожжевые клетки и псевдомицелий дрожжевых грибов при микроскопическом исследовании.

• Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016) для диагностики КВВ. При осложненном течении КВВ или при неэффективности эмпирической терапии необходимо уточнение видовой принадлежности возбудителя (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида) и определение чувствительности дрожжевых грибов к противомикробным препаратам и антисептикам, кроме комбинации с кортикостероидами G01A,.

Комментарий: Наиболее частым возбудителем КВВ является вид C.albicans , который в большинстве случаев сохраняет чувствительность к противогрибковым препаратам системного действия J02A (J02AC – производные триазола и тетразола), и обычно не требуется определения чувствительности к противогрибковым препаратам (J02A). Однако при наметившейся тенденции к увеличению резистентности среди вагинальных изолятов этого вида дрожжевого гриба к J02AC – производные триазола и тетразола целесообразно проведение тестирования выделенного грибкового возбудителя на чувствительность к противогрибковым препаратам (J02AC – производные триазола и тетразола) в случае рецидивирующего течения КВВ или неэффективности проведенной терапии.

Обнаружение лейкоцитарной реакции в отделяемом цервикального канала > 10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 при микроскопическом исследовании может быть связано с хламидийной, гонококковой инфекцией и др. однако, критерий использования повышенного количества лейкоцитов не стандартизирован.

• Рекомендовано для диагностики АВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, которое является предпочтительным методом (по НМУ - Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы),.

Комментарий : Для диагностики АВ возможно использование микроскопического исследования, предпочтительно с использованием окраски влагалищных выделений по Граму, и микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы А26.20.008. Для диагностики АВ микроскопическим методом с определением степени его тяжести можно использовать балльную шкалу оценки АВ (Приложение Г2).

• Рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы А26.20.008 при повторном эпизоде АВ и при неэффективности эмпирической терапии местными антимикробными препаратами (противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A).

Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Для подростков: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

ДВВ характеризуется колонизацией аэробными или факультативными анаэробными микроорганизмами и отсутствием лактобацилл, увеличением количества незрелых парабазальных эпителиальных клеток.

• Рекомендовано молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого с количественной оценкой микрофлоры для диагностики БВ (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на

гарднереллу вагиналис (Gadnerella vaginalis); Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза), АВ, КВВ (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида) при наличии возможности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: При использовании молекулярно-биологических методов следует использовать серийно выпускаемые и зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации наборы реагентов. В настоящее время в мире и в РФ разработаны методики на основе количественной ПЦР в реальном времени для диагностики БВ, АВ, КВВ.

• Рекомендовано молекулярно-биологическое исследование на ВПГ 1 и 2 типа (Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) всем пациенткам с наличием признаков цервицита, у которых исключены ИППП (гонококковая, хламидийная, инфекция, вызванная M.genitalium, и трихомониаз), КВВ и БВ и/или при наличии пузырьковых высыпаний.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 3) Комментарий: Молекулярно-биологическое исследование отделяемого цервикального канала на вирус простого герпеса 1 и 2 типов ( Herpes simplex virus types 1, 2 ) (в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями по соответствующим нозологиям согласно МКБ10 «Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция»), биологический материал получают из цервикального канала с помощью цервикальной щетки.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища проведение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения сопутствующей гинекологической патологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)

• Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию и/или вагиноскопию при выявлении измененных участков шейки матки и влагалища,.

Комментарии : Кольпоскопия (вагиноскопия) позволяет определить отечность и гиперемию стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородные тела и др.

• 2.5 Иные диагностические исследования

Не применимо.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендовано при наличии признаков острого цервицита со слизистогнойными выделениями из половых путей (особенно в сочетании с уретритом и наличием факторов риска ИППП) и отсутствии возможности проведения тестирования на возбудителей ИППП назначать эмпирическую системную антимикробную терапию, особенно у женщин моложе 25 лет, или после смены полового партнера, или при наличии у партнера ИППП.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

• Рекомендовано пациенткам с вульвовагинитом и/или цервицитом для лечения АВ, ДВВ, СВ проводить интравагинальную антимикробную терапию в различных комбинациях с/без глюкокортикостероидов (G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: В качестве антимикробной терапии вульвовагинитов и цервицитов используются антибиотики G01В - Противомикробные средства / антисептики в комбинации с кортикостероидами и G01A - Противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинаций с кортикостероидами, все препараты применяются по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, в том числе по возрасту: (неомицин+нистатин+полимиксин В и другие), производные имидазола G01AF (метронидазол), противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (G01AA -Антибиотики - нистатин, натамицин; G01AF Производные имидазола - клотримазол, метронидазол+миконазол, лидокаин+метронидазол+миконазол, тинидазол+тиоконазол, лидокаин+тинидазол+тиоконазол, бутоконазол).

Лечение АВ метронидазолом (перорально) или метронидазолом (вагинально) не рекомендовано из-за отсутствия чувствительности возбудителей АВ к данному препарату,.

• Рекомендовано использование для лечения различной этиологии воспалительных заболеваний влагалища и вульвы противомикробных препаратов и антисептиков, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (деквалиния хлорид, G01AX повидон-йод, хлоргексидин - по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту),.

Комментарии: В I триместре беременности лечение АВ и СВ возможно антисептиками (по АТХ - D08A антисептики и дезинфицирующие средства), а со II триместра - также антибиотиками (G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии). Данные о применении противодиарейных микроорганизмов A07FA (пробиотиков) при АВ отсутствуют.

• Рекомендовано для лечения КВВ пациенткам назначать G01 противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии G01AF – Производные имидазола интравагинально и/или противогрибковые препараты системного действия J02,.

Комментарии: В соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту в качестве терапии КВВ рекомендованы противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (G01AA -Антибиотики нистатин, натамицин, G01AF Производные имидазола – клотримазол, метронидазол+миконазол, лидокаин+метронидазол+миконазол, фентиконазол, эконазол, сертаконазол; J02A Противогрибковые препараты системного действия - итраконазол, флуконазол). Выявление Candida spp. при микробиологическом (культуральном) исследовании в отсутствие симптомов или признаков вагинита и/или цервицита не является показанием для лечения, так как примерно 10-20% женщин являются носителями Candida spр. и других дрожжевых грибов во влагалище. Во время беременности лечение КВВ возможно применение противомикробных препаратов и антисептиков, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (клотримазол, натамицин),.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфической реабилитации нет.

• Рекомендован всем пациентам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Рекомендуется всем пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы соблюдение гигиенических и поведенческих мер профилактики.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : Гигиенические и поведенческие меры профилактики включают:

• соблюдение правил личной и интимной гигиены;

• исключение случайных половых контактов и смены половых партнеров;

• использование средств барьерной контрацепции;

• исключение бесконтрольного употребления противомикробных препаратов (

G01A - Противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинаций с кортикостероидами и G01В - Противомикробные средства / антисептики в комбинации с кортикостероидами) антимикотических (G01AF – Производные имидазола);

• исключение влагалищных душей, спринцеваний и др.;

• исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных

диафрагм;

• -отказ от тесного синтетического белья и ежедневного использования гигиенических

прокладок.

Организация оказания медицинской помощи

Лечение воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы проводится в амбулаторных условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Проведены осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование	Да/нет
2.	При наличии цервицита/вагинита проведено обследование на наличие возбудителей ИППП Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycopasma genitalium_–_ Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР,_Treponema pallidum_–_Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови Да/нет
3.	Для лечения АВ, ДВВ, СВ назначена интравагинальная антимикробная терапия препаратами группы G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии	Да/нет

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-акушеры-гинекологи,

2. Врачи-дерматовенерологи,

3. Врачи общей практики (семейные врачи),

4. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативноправовых документов:

Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология».

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология».

Приказ Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Порядок получения клинического материала для микроскопического исследования влагалищного отделяемого

Взятие материала для исследования проводит врач-акушер-гинеколог. После введения во влагалище зеркала отделяемое берут стерильным дакроновым тампоном из заднего и боковых сводов или с патологически измененных участков слизистой. Для микроскопического исследования пробу влагалищного отделяемого переносят на предметное стекло, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов микробиоценоза. Препарат высушивают на воздухе и в тот же день в закрытой маркированной ёмкости, отправляют в лабораторию в тот же день. В случае более длительного хранения препарат можно зафиксировать в пламени горелки или 96% спиртом. Фиксированные препараты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней. Для молекулярнобиологического (ПЦР) исследования образец биоматериала переносят в пробирку с транспортной средой, рекомендуемой производителем наборов реагентов. При отсутствии транспортной среды возможно использование физиологического раствора.

Порядок получения клинического материала: 1. Для микроскопического исследования, 2. Для культурального исследования (посев), 3. Для ПЦР

Образец биологического материала из цервикального канала шейки матки берут в зеркалах. Для взятия материала используют тампон для забора пробы, урогенитальный зонд. Наружное отверстие цервикального канала необходимо тщательно освободить от вагинальных выделений с помощью ватного или марлевого тампона, чтобы предотвратить возможную контаминацию. Тампон или зонд вводят в цервикальный канал на глубину 1-2 см и несколько раз вращают. Биологический материал с тампона переносят на предметное стекло, прокатывая его по стеклу.

Для культурального или ПЦР исследования клинический материал, взятый тампоном, помещают в специальную транспортную среду.

Возможно взятие биологического материала из влагалища самой женщиной с использованием теста для самозабора материала ( устройство для самостоятельного взятия пробы для лабораторной диагностики в гинекологии) по схеме производителя без использования транспортной среды с последующим проведением ПЦР-исследования.

Интерпретация результатов микроскопии

При микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого оценивают:

• состояние вагинального эпителия: преобладание клеток поверхностного, промежуточного или парабазального/базального слоёв, наличие «ключевых» клеток – поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками/кокками, скрывающими границы клетки, или «ложноключевых» клеток – повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, морфотипа лактобацилл.

• лейкоцитарную реакцию: её наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность;

• состав микрофлоры: количественная и качественная оценка её по морфологическим и тинкториальным свойствам. Наличие бластоспор и/или псевдомицелия дрожжеподобных грибов.

Критерии микроскопической диагностики различных состояний вагинального биотопа (при увеличении микроскопа ×1000)

Состояние микроценоза влагалища	Вагинальный эпителий	Лейкоцитарная реакция, соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия (Л:Э)	Общее количество микроорганизмов	Доминирующий морфотип
Нормоценоз	Клетки поверхностных слоёв, промежуточного слоя (соотношение может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, во время беременности много промежуточных клеток; число их увеличивается при выраженном воспалительном процессе), иногда (при повышенном уровне эстрогенов) встречаются «ложно- ключевые» клетки.	Отсутствует или слабо выражена – от единичных до 10 лейкоцитов в поле зрения; Л:Э=1:1	Умеренное или большое	Лактобациллы; другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения
Бактериальный вагиноз	Клетки поверхностных и промежуточных слоёв, часто встречаются «ключевые» клетки	Как правило, отсутствует (если она выражена - следует думать о смешанной инфекции); Л:Э<1:1	Массивное, реже - большое	Строгих анаэробов и гарднереллы; морфотипы лактобацилл отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения
Кандидозный вульвовагинит	Преимущественно поверхностные клетки, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально тяжести клинического течения заболевания)	От умеренной (10-15 лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа) до резко выраженной (30-50 и более лейкоцитов в поле зрения);Л:Э>1:1, чаще 10:1	Умеренное или большое;	Лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами.

Вагинальная эпителиальная атрофия	В зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток. По мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток	Чаще не превышает 10 в поле зрения	Отсутствует	Могут встречаться в редких полях зрения единичные лактоморфотипы или морфотипы условно-патогенных микроорганизмов

Для диагностики АВ используется микроскопическое исследование по методу G. Donders. При данном исследовании учитывается соотношение лактобациллярной и нелактобациллярной микрофлоры, количество лейкоцитов и их соотношение с количеством эпителиальных клеток, лизосомальная активность лейкоцитов (токсичные лейкоциты выглядят округлыми и раздутыми, с лизосомами внутри), отношение количества парабазальных эпителиоцитов к количеству эпителиоцитов поверхностных и средних слоев. Суммирование баллов по каждой позиции дает общий счет от 0 до 10. При числе баллов <3 констатируют отсутствие АВ, 3 или 4 –легкая форма АВ, 5 или 6 – умеренная форма АВ, >6 – как тяжелая форма АВ (соответствует десквамативному воспалительному вагиниту).

Критерии микроскопической диагностики аэробного вагинита

Баллы	Лактобациллярная микрофлора	Лейкоциты	Токсичные лейкоциты	Другая микрофлора	Парабазальные эпителиоциты
0	Лактобациллы существенно превалируют над другой микрофлорой	≤10 в поле зрения	Отсутствуют или встречаются очень редко	Отсутствует или присутствует в незначительн ом количестве	Отсутствуют или <1%
1	Количество лактобацилл значительно снижено на фоне значительного увеличения другой микрофлоры	>10 в поле зрения, но ≤10 на одну эпителиальну ю клетку	≤50% всех лейкоцитов	Маленькие колиформные бациллы	≤10% всех эпителиоцитов
2	Лактобациллы отсутствуют или присутствуют в незначительном количестве на фоне избыточного роста другой микрофлоры	>10 на одну эпителиальну ю клетку	>50% всех лейкоцитов	Кокки или цепочки кокков	>10% всех эпителиоцитов

Приложение В. Информация для пациента

В период лечения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности вульвовагинита и/или цервицита.

С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачуакушеру-гинекологу для обследования через 7-14 дней после окончания лечения ввульвовагинита и/или цервицита.

Необходимо соблюдать правила личной гигиены и избегать незащищенных половых контактов. Следует проводить интимную гигиену с использованием средств интимной гигиены.

С целью предотвращения повторных эпизодов вульвовагинита необходимо избегать бесконтрольного употребления антибактериальных препаратов системного действия, своевременно лечить эндокринные, гинекологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, отказаться от вагинальных спринцеваний (это фактор риска развития аэробного вагинита), тесного синтетического белья и ежедневного использования гигиенических прокладок.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Отсутствуют.