Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода

Определение

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери Rh-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус. Синонимы - резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов. Синонимы - эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

Потенциально резус-сенсибилизирующее событие (ПРСС) - группа определенных физиологических и патологических состояний, при которых резус-положительные эритроциты плода могут попасть в кровоток резус-отрицательной женщины и вызвать у нее резус-изоиммунизацию.

Термины и определение

См. раздел 1.1.

Этиология и патогенез

Резус-изоиммунизация, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD. Также ГБП может развиться при несовместимости крови матери и плода по антигенам С, с, Е, е. Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток RhD антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови.

Во время беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери в течение 1-го триместра у 5-7%, во 2-м триместре у 15-16% и в 3-м триместре - у 29-30% женщин. Первым этапом иммунного ответа матери является выработка IgМ антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода. Следующими этапами развития изоиммунизации является образование IgG антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер, в том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fсрецепторами (FсR) лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов плода.

При 1-й беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться. ГБП при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении резус-отрицательной женщине компонентов резус-положительной крови в анамнезе.

При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ, IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия. Вследствие «перегрузки» клеток печени железом и продуктами распада глобина нарушается ее белковая синтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, а в последующем - к усилению проницаемости стенок сосудов. На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным формированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии, способствующей дальнейшему увеличению размеров печени и возникновению анасарки. Так развивается тяжелая анемия с водянкой плода. При отсутствии проведения внутриутробного лечения может произойти антенатальная гибель плода.

Эпидемиология заболевания (группы заболеваний и состояний или состояний)

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) (следствие ГБП) в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6%-1% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не имеет существенной тенденции к снижению. Перинатальная смертность при ГБН составляет 0,037 ‰. Согласно 32-й 6 форме Росстата в 2023 г. ГБН в России была диагностирована у 1,2% новорожденных. Летальность при ГБН в России составляет около 0,22%. Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100 000 новорожденных.

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем: 036.0, 036.1, Р55.0, Р55.8, Р55.9, Р56.0, Р56.9

Возрастная группа: взрослые/дети

Год утверждения: 2024

• ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)

Особенности кодирования по МКБ-10

O36.0 - Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O36.1 - Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

Р55.0 - Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.

Р55.8 - Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.

Р55.9 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

Р56.0 - Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

Р56.9 - Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Формы ГРП по характеру иммунологического конфликта между кровью матери

• умеренная анемия;

• тяжелая анемия;

• тяжелая анемия с водянкой плода.

• легкая анемия - дефицит гемоглобина до 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (НЬ <0,84 Мом);

• умеренная анемия - дефицит гемоглобина 20-70 г/л (НЬ <0,65 Мом);

• тяжелая анемия - дефицит гемоглобина более 70 г/л (НЬ <0,55 Мом).

Клиническая картина

Основная роль в диагностике ГБП отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым диагностируется ГБП и устанавливается ее форма.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к

Диагноз ГБП устанавливается у беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови, дискордантной с биологическим отцом ребенка по резус-фактору, на основании клинической картины многоводия у пациентки, анемии и/или водянки плода по данным ультразвукового исследования плода и ультразвуковой допплерографии плодового кровотока, лабораторных данных в виде анемии и увеличения числа бластных форм эритроцитов у плода.

Жалобы и анамнез

Специфические жалобы отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и водянки плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности.

• До зачатия или на ранних сроках беременности рекомендован сбор анамнеза для оценки факторов риска ГБП,.

Комментарий: Сбор анамнеза включает: информацию о группе крови по системе АВО, резус-факторе беременной, группе крови и резус-факторе биологического отца; у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови - анамнез проведения трансфузий компонентов крови, анализ данных о числе беременностей, их течении и исходах, профилактики резус-изоиммунизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], анамнестические данные о рождении предыдущих детей с признаками ГБН, методах лечения, сроках родоразрешения, степени тяжести заболевания у новорожденных. К факторам риска ГБП относятся потенциально резуссенсибилизирующие события (ПРСС): переливание компонентов крови без учета резуспринадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью; у женщин с резусотрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера - роды, медицинские аборты, выкидыши, внематочные беременности, инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, амниоредукция, поворот плода на головку при тазовом предлежании плода), кровотечения во время беременности, ретрохориальная/плацентарная гематома, внутриутробная гибель при данной беременности, абдоминальные травмы.

Физикальное обследование

Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».

Лабораторные диагностические исследования

• С целью своевременной диагностики резус-изоиммунизации рекомендовано направлять беременную с резус-отрицательной принадлежностью крови на определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител (предпочтительней методом агглютинации в геле) при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности,.

Комментарии: Если профилактика резус-изоиммунизации проводится позже 28 недель беременности, то определение анти-Rh-антител проводится перед введением иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]. Более частое определение анти-Rhантител нецелесообразно. Следует определить резус-фактор мужа/партнера. При резусотрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится. При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной пациентки желательно провести неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%. Это исследование можно рекомендовать в сроке 12 недель беременности во время проведения первого пренатального скрининга. При выявлении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение анти-Rh-антител в крови матери не проводится. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность наблюдается как беременность резус-положительным плодом. В европейской популяции преобладает полная делеция гена RhD, что и позволяет выявлять ген RhD плода в кровотоке матери при отсутствии материнского гена. Однако, у 3-5% с резус-отрицательной принадлежностью крови европейцев ген RhD обнаруживается либо полностью, либо как возникший вследствие генной конверсии между экзонами генов RhD и RhCE (гибридные гены RhD-CE-D). Такие гибридные гены не способны кодировать синтез антигена D на поверхности мембраны эритроцитов. В этом случае имеет место расхождение между фенотипической и генотипической резус-принадлежностью. Наличие RhD гена у матери мешает выявлению RhD гена плода. При выявлении RhD гена у матери неинвазивное определение резус- принадлежности плода невозможно, и такая беременность должна быть проведена как беременность резус-положительным плодом.

Инструментальные диагностические исследования

• Для диагностики анемии у плода рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на ультразвуковую допплерографию плодового кровотока для определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) плода с 18-19 недель беременности,.

Комментарии Увеличение МССК СМА для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода анемии различной степени тяжести. МССК СМА меньше или равной 1,29 МоМ указывает на отсутствие анемии у плода или легкую форму заболевания. МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ свидетельствует о средне тяжелой степени анемии и МССК СМА больше 1,5 МоМ - о тяжелой форме анемии плода [таблица4].

Чувствительность МССК СМА для прогнозирования у плода анемии средней степени тяжести (концентрация гемоглобина менее 0,65 МоМ) и тяжелой степени анемии (концентрация гемоглобина менее 0,55 МоМ) при отсутствии водянки у плода достигает 100%, при этом ложноположительный результат составляет 12%. [таблица 5].

Использование МССК СМА плода позволило значительно снизить необходимость применения кордоцентеза в диагностических целях.

• С целью выявления анемии у плода и определения ее тяжести рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на повторную ультразвуковую допплерографию плодового кровотока с определением МССК СМА,.

Комментарии: При МССК СМА < 1,29 МоМ УЗИ повторяют через 2 недели; при МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ - через 1 неделю. При значениях МССК СМА 1,5 МоМ и более учитывая, высокую вероятность тяжелой анемии у плода повторное УЗИ проводят через 2-3 дня. При нарастании МССК СМА показано проведение кордоцентеза с последующим ВПК.. Существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения в виду развития осложнений при проведении внутриутробных вмешательств, что может потребовать оказания специализированной и высокотехнологичной неонатальной помощи.

• Не рекомендовано с целью диагностики тяжести ГБП основываться на ультразвуковых фетометрических показателях (гепатомегалии, спленомегалии), увеличении толщины плаценты, многоводии, допплерометрических показателях кровотока в аорте плода, в вене и артерии пуповины, пульсационного индекса в СМА, так как они не являются специфичными для данной патологии.

Комментарий: Выявление при УЗИ плода асцита и анасарки (сочетание гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода) свидетельствует о крайне тяжелом течении ГБП.

• С целью диагностики тяжести ГБП при проведении кордоцентеза рекомендовано исследование крови плода, которое включает: определение основных групп по системе АВ0, антигена D системы Резус (резус-фактор), исследования уровня общего гемоглобина в крови, оценку гематокрита, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса),.

Комментарий: Снижение гематокрита на >15% и/или дефицит гемоглобина более 70 г/л (Нb <0,55 МоМ) от нормы для данного гестационного срока свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов. Нормативные показатели гемоглобина представлены в таблице 1 (Приложение Б).

• Не рекомендовано с целью диагностики ГБП исследование оптической плотности билирубина в амниотической жидкости, полученных при амниоцентезе, так как данное исследование является инвазивным, низко информативным и может привести к ятрогенным осложнениям.

Иные диагностические исследования

Не применимо.

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Немедикаментозные методы лечения

Не применимо.

3.2.Медикаментозные методы лечения

• Для лечения резус-изоиммунизации и ГБП не рекомендованы десенсибилизирующая терапия, иммуноцитотерапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция, применение которых ведут к потери времени, и связанного с этим развитию крайне тяжелых форм ГБП,.

Комментарий: Эффективных методов медикаментозной терапии резусизоиммунизации и ГБП в настоящее время не существует.

• Рекомендовано для лечения тяжелых форм ГБП применять внутриутробные внутрисосудистые переливания плоду отмытых эритроцитов (Приложение Б).

Комментарий: Внутриутробные переливания могут проводиться многократно, последнее переливание обычно проводится в 32 недели беременности и массе плода > 2000 г, однако в последние годы имеется тенденция в проведении переливаний в 35-36 недель беременности, что позволяет проводить родоразрешение при сроке 37 недель. Подобный подход уменьшает число осложнений, связанных с недоношенностью новорожденных. Перед проведением внутриутробного переливания крови плоду или при планировании родоразрешения до достижения срока 34 недели однократно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома по стандартной схеме.

• При ГБП рекомендовано определять срок и метод родоразрешения индивидуально с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб родовспомогательного учреждения.

Комментарий: При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов предпочтительно оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и дистресса плода во время родов.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечен медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применимо.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Неспецифическая профилактика

•Пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови рекомендовано предоставлять информацию о важности сохранения беременности и профилактики абортов,.

- 4). Комментарии: В Великобритании внедрение в практику методов профилактики резус-изоиммунизации позволило снизить частоту ГБП в 30 раз за 20 лет (с 46 до 1,6 случаев на 100 000 родов). Для системы здравоохранения затраты на меры по профилактике резус-изоиммунизации существенно меньше по сравнению с затратами на лечение ГБП/ГБН [24—28].

• Рекомендовано информировать пациенток с резус-изоиммунизацией и ГБП/ГБН в анамнезе о возможности отбора и селективного переноса эмбрионов с резус- отрицательным генотипом в программе преимплантационного генетического тестирования при использовании вспомогательных репродуктивных технологий,.

Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации

• Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и при отсутствии антиRh-антител в 28 недель рекомендовано назначать введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель беременности в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно, с целью профилактики резус-изоиммунизации,.

Комментарии: При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера или резус-отрицательной принадлежности крови у плода, выявленном при неинвазивном тестировании, введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель не проводится. Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана после 28 недель беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител.

 Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и при отсутствии антиRh-антител при ПРСС: инвазивных диагностических и лечебных вмешательствах (аспирации ворсин хориона, амниоцентезе, кордоцентезе, серкляже, редукции числа эмбрионов при многоплодии, амниоредукции, повороте плода на головку при тазовом предлежании плода), кровотечении во время беременности, ретрохориальной/плацентарной гематоме, абдоминальной травме рекомендовано назначить дополнительное введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно.

Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации

• С целью определения показаний для проведения специфической постнатальной профилактики после родов рекомендовано определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) у новорожденного,.

-5). Комментарий: В случае резус-отрицательной принадлежности крови новорожденного проведение специфической профилактики резус- изоиммунизации матери • При резус-положительной принадлежности крови новорожденного рекомендовано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации матери путем внутримышечного введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе 1500 МЕ (300 мкг) сразу после получения результатов исследования крови ребенка, и желательно не позже, чем через 72 часа после родоразрешения (предпочтительно в течение первых двух часов) с целью профилактики резус-изоиммунизации,.

Комментарий: Для расчета дозы иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] рекомендован метод Клейхауэра-Бетке. В основе теста лежит феномен вымывания гемоглобина матери (НbА) и отсутствия вымывания гемоглобина плода из эритроцитов в цитратно-фосфатном буфере. После соответствующей обработки периферической крови матери в мазке определяют объем плодово-материнского кровотечения на основании подсчета количества фетальных клеток. Если объем плодово-материнского кровотечения не превышает 25 мл, вводят стандартную дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] - 1500 МЕ (300 мкг); при объеме 25-50 мл - дозу увеличивают вдвое - 3000 МЕ (600 мкг). При отсутствии технической возможности внедрить метод Клейхауэра-Бетке, рекомендовано увеличивать дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] вдвое в следующих случаях: отслойка плаценты, ручное обследование послеродовой матки и операция кесарева сечения, сопровождающееся повышенной кровопотерей. Если по каким-либо причинам профилактика не была проведена, возможно введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в период до 10-х суток послеродового периода.

 Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и отсутствии анти-Rhантител при прерывании беременности в 1-м и 2-м триместрах, антенатальной гибели плода, внематочной беременности рекомендовано назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно, с целью профилактики резус-изоиммунизации,.

Комментарий: Дополнительную профилактику резус-изоиммунизации на ранних сроках беременности необходимо проводить непосредственно после прерывания беременности или при факте установления гибели плода. После антенатального профилактического введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в течение 12 недель возможно выявление анти-Rh-антител в различных титрах.

Организация оказания медицинской помощи

При выявлении анти-Rh-антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения.

Оказание медицинской помощи пациенткам с ГБП, требующих проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов, должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (в учреждениях 3-й группы).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. Тяжелая анемия у плода (>1.5 МоМ) - для проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроке до 34 недель беременности (стационарно, экстренно).

2. Умеренная анемия у плода (1.3-1.4 МоМ) - для мониторинга, проведения профилактики РДС плода и решения вопроса о проведении внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроках до 34 недель беременности (стационарно, планово).

3. Необходимость мониторинга и досрочного родоразрешения беременной с резусизоиммунизацией и легкой / умеренной анемией у плода в сочетании с другой акушерской и/или соматической патологией для подготовки родовых путей к родам в сроки 36-37 недель беременности (стационарно, планово).

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. визите и затем при отсутствии антител в 18-20 недель и в 28 недель беременности Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату,
2. внутримышечно в 28-30 недель беременности беременной с резус- отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антирезус- антител Проведено дополнительное назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно во время беременности при
3. возникновении потенциально резус-сенсибилизирующего события беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антирезус-антител Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно родильнице с резус-отрицательной
4. принадлежностью крови при отсутствии антирезус-антител при рождении резус положительного новорожденного в первые 72 часа после родов Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно при: прерывании беременности в 1-м и 2-м 5 триместрах, антенатальной гибели плода, внематочной беременности беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и отсутствии анти-Rh-антител диагностика анемии плода путем определения
5. [Проведена ] максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

На течение и исход ГБП/ГБН оказывают влияние следующие факторы:

• недоношенность тяжесть анемии при рождении;

• наличие водянки плода;

• наличие сопутствующей патологии плода/новорожденного;

• наличие тяжелой гипоксии плода;

• сопутствующее инфицирование плода/новорожденного.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

1. Врачи-акушеры-гинекологи.

2. Врачи-неонатологи

3. Ординаторы акушер-гинекологи.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДЦ) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, сприменением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительныеисследования,в т.ч.когортныеисследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования)или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)

Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Не применимо.

Приложение Б. Алгоритмы действия врача Таблица 4. Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода в различные сроки гестации

Анемия плода подразделяется на легкую (Нb <0,84 МоМ); умеренной степени тяжести (Нb <0,65 МоМ) и тяжелую (Нb <0,55 МоМ)

Отмытые эритроциты заготавливают из крови донора 0(1) Rh(0)-отрицательной группы и обеспечивают высокий гематокрит - 80-85, что позволяет сократить объемную нагрузку на фетоплацентарную циркуляцию. Скорость трансфузии устанавливают в пределах 2-4 мл/мин в зависимости от исходного фетоплацентарного объема. Конечный объем переливания отмытых эритроцитов рассчитывается на основании фетоплацентарного объема при данном сроке беременности, величины исходного гематокрита (или гемоглобина) и величины гематокрита (или гемоглобина) отмытых эритроцитов.

Внутрисосудистое переливание плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина до нормальных значений, что обеспечивает предотвращение развития или разрешение уже развившего отека плода, и позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному [4, 14—17].

При выраженной отечной форме ГБП переливание отмытых эритроцитов дополняют введением плоду 20% раствора альбумина. Переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа беременной вследствие снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов в циркуляции плода. С целью предотвращения избыточной двигательной активности плода, являющейся одной из основных причин осложнений при проведении кордоцентеза и последующей внутрисосудистой трансфузии, в циркуляцию плода вводят нейромышечный миорелаксант пипекуроний.

При проведении кордоцентеза и внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов возможны следующие осложнения: кровотечение из места пункции пуповины; тромбоз сосудов пуповины; образование гематомы пуповины; отслойка плаценты; острая гипоксия плода; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременные роды; инфицирование.

По окончании переливания расчетного объема отмытых эритроцитов в целях оценки эффективности внутриутробной коррекции анемии плода производится забор крови плода для определения посттрансфузионных уровней гематокрита и гемоглобина. Необходимость повторных гемотрансфузий плоду определяется сроком беременности на момент предыдущего переливания, величины конечного гематокрита плода и динамики изменений МССК СМА.

Приложение В. Информация для пациента

Если у Вас отрицательный резус-фактор, то необходимо определить резус-фактор Вашего мужа/партнера. Если Ваш партнер также имеет отрицательный резус-фактор, то Вам больше не потребуется сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты, так как Ваш ребенок тоже с резус- отрицательной принадлежностью крови, резус-изоиммунизация в Вашем случае не произойдет.

Если Ваш муж/партнер резус-положительный, или Вы не знаете, какой у него резусфактор, то с 12 недель беременности можно провести исследование по определению резусфактора плода по крови матери. Если резус-фактор плода отрицательный, то сдавать какиелибо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты не надо.

В случае, если Вы не провели неинвазивное определение резус-фактора плода, и Ваш муж/партнер резус-положительный, или Вы не знаете, какой у него резус-фактор, или если тест определил положительный резус-фактор плода, то Вам будет назначено исследование на наличие в крови резус-антител при 1-м визите, в 18 недель и в 28 недель беременности. В 28 недель при отсутствии у Вас резус-антител Вам предложат провести профилактику резус-изоиммунизации. После родов будет проведено определение резус-фактора Вашего ребенка и, в случае, если он с резус-положительной принадлежностью крови, а у Вас нет резусизоиммунизации, Вам будет назначена профилактика изоиммунизации повторно.

Если во время беременности у Вас возникнут осложнения, которые будут требовать применения инвазивных медицинских вмешательств (наложение швов на шейку матки, амниоцентез, аспирации ворсин хориона и др.), Вам будет назначено дополнительно профилактика. Вы можете задать все интересующие Вас вопросы врачу, ведущему Вашу беременность.

Если во время беременности у Вас будут выявлены резус-антитела, то Вам предложат пройти специальное ультразвуковое обследование для диагностики анемии у плода. Исследование, которое называется ультразвуковая допплерография, будет проводиться неоднократно для оценки состояния плода, так как оно может меняться при прогрессировании резус-конфликта.

Если по данным ультразвуковой допплерографии у плода будут выявлены признаки анемии, то Вас направят в учреждение, где есть возможность провести внутриутробное переливание крови плоду - специальное вмешательство под ультразвуковым контролем и местным обезболиванием. Целью переливания крови плоду является поддержка нормального уровня гемоглобина у плода и предотвращение развития у него тяжелой анемии к моменту родоразрешения. Подобные процедуры часто требуется повторять, чтобы достичь желаемого эффекта.

Вам объяснят особенности Вашего случая и возможные риски, как от проведения процедуры переливания крови плоду, так и от выжидательной тактики. Вопросы, связанные со сроками родоразрешения, решаются вместе с Вами в зависимости от состояния плода и акушерской ситуации.

Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических