Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых

Определение

Первичная иммунная тромбоцитопения - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз, характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 х 10 /л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности.

Термины и определения

Вторичная иммунная тромбоцитопения – иммунная тромбоцитопения, являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, ревматоидного артрита и др.

Первичная иммунная тромбоцитопения - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз, характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 х 10 /л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности.

Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 150,0х10 /л.

Терапия 1-й, 2-й и 3-й линии – последовательность схем лечения ИТП.

Этиология и патогенез

Этиология ИТП не известна. ИТП является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся выработкой антител подкласса иммуноглобулина G1 (IgG1) к гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов (МКЦ), в основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, ГП Ia/IIa, ГП IV или ГП VI и формированием комплекса антигенантитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение патологического комплекса антиген-антитело идет путем его деструкции в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах, а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками. Помимо антителообразования большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов.

Эпидемиология

Заболеваемость ИТП в мире варьирует от 1,6 до 12,5 случаев на 100 000 населения в год, распространенность - от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения. В РФ заболеваемость ИТП взрослого населения в среднем составляет 2,09/100000 человек. ИТП не имеет географических особенностей. Мужчины болеют в 2-3 раза реже женщин.

Особенности кодирования по МКБ-10

D69.3 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Классификация

1. По длительности течения заболевания:

• впервые диагностированная с длительностью до 3 месяцев от момента

диагностики;

• персистирующая с длительностью 3–12 месяцев от момента диагностики;

• хроническая с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

2. По характеру и выраженности геморрагического синдрома

(классификация всемирной организации здравоохранения - ВОЗ):

• 0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;

• 1-й степени – петехии и экхимозы (единичные);

• 2-й степени – незначительная потеря крови (гематурия, кровохарканье);

• 3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

• 4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

К тяжелой ИТП относят случаи, сопровождающиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания и потребовавшие назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов, или увеличения дозировки используемых лекарственных средств.

Рефрактерная форма ИТП определяется отсутствием непосредственного ответа на спленэктомию, потерей ответа после спленэктомии и необходимостью проведения дальнейшего лечения для купирования клинически значимых кровотечений.

К резистентной форме ИТП следует относить случаи отсутствия или потери ответа после 2-х и более курсов лекарственной терапии, требующие возобновления лечения.

Хроническая ИТП входит в список редких (орфанных) заболеваний с распространенностью не более 10 случаев заболевания на 100 000 населения и в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких заболеваний [Приложение А3].

Клиническая картина

При ИТП регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 10 /л с наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности. Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим, кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже - желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией. Частота жизнеугрожающих кровоизлияний не превышает 0,5%.

Диагностика

Специфических диагностических маркеров ИТП в настоящее время не существует, диагноз ИТП является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией.

• изолированная тромбоцитопения менее 100,0 х 10 /л, зарегистрированная минимум в двух последовательных анализах крови; отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов; отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов; нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов, если не было существенной кровопотери; повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме; нормальные размеры селезенки; отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению; наличие тромбоцитассоциированных антител.

Для диагностики ИТП необходимо наличие всех критериев, кроме теста на тромбоцитассоциированные антитела. Нормальный титр тромбоцитассоциированных антител не исключает ИТП, но значительно способствует диагностике.

Жалобы и анамнез

• При сборе врачом-гематологом анамнеза заболевания и семейного анамнеза у всех пациентов для определения объема обследования рекомендуется устанавливать предшествующие развитию тромбоцитопении факторы (бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация или прием лекарственных препаратов, алкогольных и хинин-содержащих напитков, стресс, варикозная болезнь, тромбозы, сердечнососудистая патология, сопутствующие заболевания, трансфузии, пересадка органов в анамнезе, беременность, наличие и длительность кровотечений после хирургических вмешательств); уточнять семейный анамнез: кровоточивость, тромбоцитопения, тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников.

Физикальное обследование

• При физикальном обследовании у всех пациентов врачу-гематологу рекомендуется обращать внимание на следующие данные: гипо- и гипертермия, снижение массы тела и симптомы интоксикации, гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия, патология молочных желез, сердца, вен нижних конечностей, врожденные аномалии, а также характер, степень и выраженность геморрагического синдрома. Это позволит дифференцировать тромбоцитопению при ИТП от вторичных тромбоцитопений и оценить тяжесть ИТП.

Лабораторные диагностические исследования

Для получения максимального количества данных с целью диагностики ИТП, являющейся диагнозом исключения, проводятся обязательные лабораторные тесты.

• Рекомендуется всем пациентам назначение общего (клинического) анализа крови для верификации диагноза.

Комментарии: объем исследования включает в себя дифференциальный подсчет клеток крови с использованием автоматического анализатора; определение количества ретикулоцитов, исследование морфологии эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов по мазку, скорости оседания эритроцитов (СОЭ); необходимо обращать внимание на наличие агрегатов тромбоцитов для исключения тромбоцитопении потребления и «ложной» тромбоцитопении при использовании консерванта этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). При ИТП имеется только изолированная тромбоцитопения, д опустимы признаки постгеморрагической железодефицитной анемии (ЖДА) и ретикулоцитоз после массивной кровопотери.

• Рекомендуется всем пациентам проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) для дифференциальной диагностики ИТП с другими формами нарушений гемостаза.

Комментарии: Расширенная коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) и или протромбин по Квику, тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена, антитромбин III, протеин С, протеин S, фактор Виллебранда.

• Для исключения вторичной тромбоцитопении всем пациентам рекомендуется исследование крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов ВиС:

• 1. определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) иммуноферментным методом (ИФА) в сыворотке крови или определение антител к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (реакция микропреципитации (РМП) и Rapid Plasma Reagins (RPR) тест - качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;
• 2. определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 ( Human immunodeficiency virus HIV 1 ) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV 2 ) в сыворотке крови;
• 3. определение поверхностного антигена вируса гепатита B (HbsAg) ( Hepatitis B virus ) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (HCV) в крови.

Комментарии: Серологические тесты повторно выполняются при рецидиве ИТП, неэффективности терапии, уточнении диагноза. При положительных серологических тестах на вирусы гепатитов ВиС (определение поверхностного антигена вируса гепатита B (HbsAg) (Hepatitis B virus) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (HCV) в крови) – см. диагностический алгоритм соответствующих клинических рекомендаций.

• Для исключения вирус-индуцированной тромбоцитопении всем пациентам рекомендуется определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови, антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к ядерному антигену (NA) вируса Эпштейна-Барр (EpsteinBarr virus) в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) и цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови.

Комментарии: Проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы следует проводить при положительных серологических тестах, при подозрении на рецидив, латентную инфекцию или персистенцию вируса.

• Для исключения иммунодефицитных состояний всем пациентам рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови (Ig G, M, A). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: тромбоцитопения может сопровождать иммунодефицитные состояния.

• Рекомендуется диагностика хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) любым методом (иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на хеликобактер пилори, 13С-уреазный дыхательный тест на H.pylori, определение антител к хеликобактер пилори в крови; микробиологическое (культуральное) исследование биоптата стенки желудка на H.pylori, молекулярно-биологическое исследование фекалий на хеликобактер пилори; молекулярно-биологическое исследование биоптатов слизистой желудка на H. Pylori) для исключения одной из причин тромбоцитопении, у пациентов с отягощенным анамнезом или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется исследование костномозгового кроветворения для исключения других заболеваний гематологической и негематологической природы. Стернальная пункция и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма)

проводится всем пациентам. Трепанбиопсия и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга - по показаниям. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) позволяет исключить острые лейкозы, миелодиспластический синдром и апластическую анемию, метастазы опухолей в костный мозг и др. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество МКЦ, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий. Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП (в течение 6 мес), перед спленэктомией, у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении.

• Рекомендуется проведение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) пациентам с анемическим синдромом и билирубинемией для исключения синдрома Фишера-Эванса (сочетания аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

Комментарии: Эти методы исследования имеют важное значение при определении тактики ведения пациентов. При подозрении на вторичность иммунной тромбоцитопении и при положительных результатах тестов в анамнезе периодичность повтора этих исследований – 1 раз в 12 нед. На фоне приема глюкокортикостероидов (ГКС) информативность результатов снижается.

Инструментальные диагностические исследования

• Для исключения лимфоидной гиперплазии и других объемных образований всем пациентам рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) или

компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с определением наличия внутрибрюшных лимфоузлов, размеров селезенки, печени.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для исключения гиперплазии внутригрудных лимфоузлов и патологии органов грудной клетки всем пациентам рекомендуется рентгенография или КТ органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Иные диагностические исследования

Не требуется.

Терапия пациентов с впервые диагностированной ИТП (длительность болезни до 3 мес)

• Начинать лечение пациентам рекомендуется при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 30–50,0х10 /л (Приложение Г2) для достижения эффекта терапии.

Стандартная терапия ГКС в лечебных дозах: преднизолон[] (1 мг/кг массы тела внутрь), метилпреднизолон[] и дексаметазон[** ] (в пересчете на дозу преднизолона) не должна превышать 2–3 недель из-за возможного развития осложнений. В качестве пульстерапии высокими дозами ГКС применяются метилпреднизолон[] **( 1000 мг/сут в/в капельно 1-2 ч 3-5 дней, 2--6 циклов с интервалом 10-21 день) и дексаметазон[ ] (40 мг в/в ежедневно 4 дня, каждые 2-4 недели, 1-4 цикла)

Комментарии: Для профилактики развития осложнений доза ГКС не должна превышать 80 мг преднизолона или соответствующих доз других ГКС.

Терапия впервые диагностированной ИТП 1-й линии (ГКС и ВВИГ)

• Начинать лечение пациентам с впервые диагностированной ИТП рекомендуется при геморрагическом синдроме и тромбоцитах менее 30–50,0х10 /л или при отсутствии геморрагического синдрома при тромбоцитопении <20,0х10 /л для достижения эффекта терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Эффективность первого курса ГКС терапии составляет 70-80%, однако ремиссия редко (у 20–30% пациентов) бывает стабильной, и наступает рецидив. Высокие дозы дексаметазона эффективны у 86% пациентов с сохранением ответа в течение 8 мес. Стойкий ответ достигается у 50% пациентов с впервые выявленной ИТП.

Нежелательные явления: снижение толерантности к глюкозе, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко--Кушинга, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит и эзофагит, кровотечения и перфорация пищеварительного тракта, метеоризм, артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, бессонница, икота, возбуждение, тревога, эйфория, депрессия, развитие вторичных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышение массы тела, остеопороз, гипер/гипопигментация кожи, генерализованные и местные аллергические реакции.

Противопоказания для ГКС: сахарный диабет; тяжелые формы артериальной гипертензии и аритмий; активные инфекции; психические расстройства.

Дозировки глюкокортикоидов: преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2-4 нед. с последующим постепенным снижением. Лечебная доза метилпреднизолона[ ] внутрь пересчитывается на дозу преднизолона**, т.е 5 мг преднизолона** в таблетке соответствует 4 мг метилпреднизолона. Метилпреднизолон[] в высоких дозах (1000 мг/сут в/в капельно 1--2 ч 3--5 дней, 2--6 циклов с интервалом 10--21 день). Дексаметазон в высоких дозах - 40 мг/сут внутрь или в/в в течение 4 дней - 4 цикла терапии каждые 14-28 дней.

ВВИГ эффективен в диапазоне 72,2-80,7% случаев, эффективность 5% и 10% растворов ВВИГ равнозначна, нежелательные явления сопоставимы. Гемостатический эффект наступает на 1—2-й день, длительность ответа –1-4 недели. Показания к терапии препаратами ВВИГ: ургентные ситуации (массивные кровотечения, неотложные хирургические вмешательства, сахарный диабет 1 типа, гипертоническая болезнь, лечение и родоразрешение беременных женщин с ИТП. ВВИГ обеспечивают быстрое повышение количества тромбоцитов по сравнению с ГКС. Дозировка ВВИГ: курсовая доза 2 г на 1 кг массы тела, распределенная на 2--5 последовательных в/в введений; суточная доза от 0,4 г/кг до 1 г/кг массы тела. С осторожностью следует применять у лиц пожилого возраста, пациентов с гипертонической болезнью, аллергическими реакциями, тромбозами.

• Начинать терапию пациентам с впервые диагностированной ИТП не рекомендуется

при количестве тромбоцитов> 30-50,0 х 10 /л и отсутствии геморрагического синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при количестве тромбоцитов> 30—50,0 х 10 /л и отсутствии геморрагического синдрома показано динамическое наблюдение и только ангиопротекторная терапия: этамзилат[] по 0,25--0,5 г 3--4 раза в сутки внутрь или внутривенно по 2-4 мл (250-500 мг) 1-2 раза в сутки, # аскорбиновая кислота[] по 50-100 мг 2 раза в день внутрь, фитотерапия ( # настой крапивы листьев 2 столовых ложки на 400 мл кипятка, по 1/2 стакана 3 раза в день).

Терапия пациентов с впервые диагностированной ИТП 2-й линии

• Спленэктомия при впервые диагностированной ИТП рекомендуется пациентам при отсутствии/потере ответа на терапию 1-ой линии для достижения эффекта терапии.

Комментарии: показания к спленэктомии при впервые диагностированной ИТП: резистентность к ГКС терапии, потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС и ВВИГ) и при тяжелых некупируемых препаратами 1-ой линии (ГКС и ВВИГ) обострениях ИТП у беременных женщин во II триместре беременности (12-20 нед). Спленэктомию при впервые выявленной ИТП из-за малого срока болезни проводят редко.

• Начинать терапию пациентам с персистирующей ИТП рекомендуется при тромбоцитопении менее 30–50,0 х 10 /л c геморрагическим синдромом (в качестве основного определяющего фактора) и тромбоцитопении менее 20,0 х 10 /л без геморрагического синдрома для достижения эффекта терапии. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

• Начинать терапию 1-й линии пациентам с персистирующей ИТП рекомендуется при тромбоцитопении <30-50,0 х 10 /л c геморрагическим синдромом (в качестве основного определяющего фактора) и тромбоцитопении < 20,0 х 10 /л без геморрагического синдрома для достижения ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при отсутствии терапии в течение первых 3 мес после установления диагноза ИТП лечение проводится по программам, рекомендованным для впервые диагностированной ИТП - ГКС и ВВИГ. При тромбоцитах> 30—50,0 х 10 /л и отсутствии геморрагического синдрома показано только динамическое наблюдение.

• Начинать терапию персистирующей ИТП 2-й линии (стимуляторы гемопоэза и гемостатическое средство - ромиплостим и элтромбопаг) (АТХ другие системные гемостатики), спленэктомия рекомендуется пациентам при потере или отсутствии ответа на терапию 1 линии (ГКС или ВВИГ) для достижения эффекта терапии.

• Гемостатическое средство (ромиплостим) (АТХ другие системные гемостатики) рекомендуется пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях от ГКС и ВВИГ, противопоказаниях к спленэктомии, отказе от спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством.

Комментарии: ромиплостим относится к группе препаратов, стимулирующих выработку тромбоцитов за счет активации рецептора к тромбопоэтину, он эффективен и безопасен как при кратковременной, так и при длительной терапии ИТП. Применение с осторожностью - при наличии генетических факторов риска тромбозов – (мутация фактора Лейдена, протромбина и др.). Ромиплостим в среднем эффективен у 95% пациентов, у 88-97% пациентов до спленэктомии и у 79-90% после. Доза препарата индивидуальна и титруется из расчета от 1-3 до 10 мкг/кг веса тела. При первоначально сочетанной терапии (ГКС и ромиплостим) сначала производится отмена ГКС при количестве тромбоцитов 100,0-200,0х109/л и стабильной дозе ромиплостима, затем – отработка индивидуальной дозы ромиплостима**. Также применяется при неэффективности или непереносимости элтромбопага**.

Схема подбор индивидуальной дозы препарата приведена в приложении Г4

• Стимулятор гемопоэза элтромбопаг (АТХ другие системные гемостатики) рекомендуется пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях от ГКС и ВВИГ, противопоказаниях к спленэктомии, отказе от спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: эффективность элтромбопага при персистирующей форме ИТП составляет 90-93,3% с достижением полного ответа в 75,9-86,7% случаев. При хронической форме эффективность ниже - 50-88,8%. Результаты терапии у пациентов со спленэктомией и без спленэктомии аналогичны. Препарат прошел международные клинические испытания I--IV фазы с плацебо-контролируемыми группами. При употреблении в пищу молочных продуктов или минеральных добавок, содержащий алюминий, кальций, железо, магний, селен и цинк, а также лекарственных препаратов с обволакивающим действием этот интервал увеличивается до 4 ч. Невозможно совмещение терапии стимулятором гемопоэза (элтромбопаг) и гиполипидемическими средствами. Доза препарата индивидуальна (Приложение Г5). При первоначально сочетанной терапии (ГКС и элтромбопаг) сначала производится отмена ГКС при количестве тромбоцитов 100,0х109/л и стабильной дозе элтромбопага, затем – отработка индивидуальной дозы элтромбопага**. Критерии прогноза эффективности и сроков прекращения терапии элтромбопагом** и ромиплостимом в настоящее время отсутствуют.

Через 12 месяцев после получения стойкого ответа на терапию следует начинать постепенное снижение дозы препаратов. Отмену рекомендуется проводить медленно с постепенным титрованием дозы. Целью является полная отмена препаратов при сохранении ответа на терапию, при невозможности – максимальная минимизация дозы препаратов, позволяющей поддерживать минимальное количество тромбоцитов с минимальными геморрагическими проявлениями и минимальными побочными явлениями.

В случаях непереносимости (например, при аллергических реакциях), первоначальной или развившейся резистентности на максимально разрешенной дозе к одному из препаратов – элтромбопагу** или ромиплостиму** возможна замена одного на другой. При переходе на другой препарат побочные явления, обусловленные предшественником, купируются у всех пациентов. У 50-80% пациентов смена препарата приводит к прекращению колебаний тромбоцитов и получению ответа на терапию. Препараты прошли международные клинические испытания I-IV фазы с плацебоконтролируемыми группами. Противопоказания: отягощенный тромботический анамнез, печеночная недостаточность, беременность и период лактации. Применение с осторожностью - при наличии генетических факторов риска тромбозов – (мутация фактора Лейдена, протромбина и др.).

• Спленэктомия рекомендуется пациентам при потере/отсутствии ответа на терапию 1-ой линии в случаях необходимости проведения лечения и достижения ремиссии.

Комментарии: Частота полных и частичных непосредственных ответов на спленэктомию составляет 80-88%, долгосрочных (на протяжении 5 лет и более) - 60-78%. Частота рецидивов - 20-33%. У 12-19% пациентов спленэктомия неэффективна. Частота осложнений - 9,6%, повышен риск тромбоэмболий и инфекций, особенно у пациентов старше 65 лет. Летальность составляет 0,2-1%. При тромбоцитопении ниже 20,0х10 /л, сопровождающейся геморрагическим синдромом рекомендуется подготовка к операции (пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000 мг в сутки в/в 3 дня в течение 1-2 час; препараты из группы иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный) в/в 1 г/кг массы тела (суточная доза) в течение 2 дней; сочетанное применение метилпреднизолона и ВВИГ). В настоящее время нет четких клиниколабораторных предикторов эффективности спленэктомии. Выбор между двумя методами терапии персистирующей ИТП 2-ой линии – спленэктомией, стимулятором гемопоэза (элтромбопаг) или гемостатическим средством (ромиплостим) - определяется не только медицинскими показаниями, но и предпочтениями пациентов. В случае возникновения рецидива после спленэктомии следует провести УЗИ или КТ органов брюшной полости для поиска добавочной селезенки, возможно спровоцировавшей рецидив .

Спленэктомия целесообразна не ранее, чем через 12 -24 месяца с момента постановки диагноза в связи с вероятностью ремиссии или стабилизации.

• При потере ответа на терапию 2-ой линии пациентам с персистирующей ИТП рекомендуется применять Ритуксимаб для достижения эффекта терапии.

Комментарии : препарат ритуксимаб** не зарегистрирован для лечения ИТП, однако может использоваться по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента. Эффективен у 60-80% пациентов, полный ответ достигается у 38-40%, неполный - у 19%. Время ответа составляет 1-8 нед. У 21-38% пациентов стабильный ответ сохраняется на протяжении 3--5 лет. Частота рецидива через год и более после полной ремиссии - 31%, после неполной - 53%. Предшествовшая спленэктомия не оказывает влияния на эффективность терапии ритуксимабом[] . Показания к назначению: неэффективность предыдущих методов лечения, противопоказания/осложнения терапии 1 и 2 линий, отказ пациента от спленэктомии. Противопоказания: хронический вирусный гепатит В. Решение о необходимости проведения терапии ритуксимабом принимается индивидуально врачебной комиссией при согласии пациента. Имеется риск реактивации вируса гепатита В на фоне лечения ритуксимабом**, что требует динамического контроля до, во время и после терапии.

Разовая доза составляет ритуксимаба 375 мг/м (в среднем 500 мг в/в). Частота введения - 1 раз в неделю; длительность курса - 4 введения. Имеются сообщения об альтернативных режимах дозирования: 1000 мг 1 раз в 2 нед или 100 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель.

• 3.4 Терапия пациентов с хронической ИТП (длительность болезни более 12 мес)

• Начинать терапию пациентам с хронической ИТП рекомендуется при тромбоцитопении <30-50,0 х 10 /л c геморрагическим синдромом (в качестве основного определяющего фактора) и тромбоцитопении < 20,0 х 10 /л без геморрагического синдрома для достижения эффекта терапии.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: основным критерием назначения лечения является наличие и выраженность геморрагического синдрома, а не только тромбоцитопения. Подходы к терапии хронической формы ИТП представлены в Приложении Г6.

• Начинать терапию пациентам с хронической ИТП 1-й линии для достижения эффекта терапии рекомендуется при отсутствии какой-либо терапии в течение 1 года и более после установления диагноза при появлении показаний к терапии: геморрагический синдром с тромбоцитопенией <30,0 х 10 /л, тромбоцитопения _

• <20,0 х 10 /л без геморрагического синдрома . ГКС и ВВИГ – назначаются в дозах, как при впервые диагностированной и персистирующей ИТП. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Начинать терапию хронической ИТП 2-й линии рекомендуется пациентам при потере или отсутствии ответа на терапию 1 линии (ГКС или ВВИГ) для достижения эффекта терапии.

Комментарии : Основными методами консервативного лечения хронической ИТП 2-ой линии являются стимулятор гемопоэза (элтромбопаг), гемостатические средства (ромиплостим и аватромбопаг) (АТХ другие системные гемостатики).

• Стимулятор гемопоэза (АТХ другие системные гемостатики) (элтромбопаг) или гемостатическое средство (АТХ другие системные гемостатики) (ромиплостим) рекомендуются пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС и ВВИГ, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством.

Комментарии : дозы препаратов (ромиплостим**, элтромбопаг**) индивидуальны и подбираются путем постепенного титрования. Алгоритм лечения аналогичен терапии персистирующей ИТП 2-й линии.

• Гемостатическое средство аватромбопаг (АТХ другие системные гемостатики) рекомендуется пациентам при неэффективности терапии 1-ой линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС и ВВИГ, отсутствии возможности проведения спленэктомии, для уменьшения риска кровотечения перед плановым хирургическим вмешательством,.

Комментарии: аватромбопаг действует быстро: на 8-й день терапии тромбоцитарный ответ достигается у 65,6% пациентов, на 28-й день - у 84,4% больных, а полный ответ – у 71,9%, в группе плацебо 0% (P <0,0001). Долгосрочный ответ с медианой уровня тромбоцитов от 50,0 х 10 /л до 150,0 х 10 /л в течение 6 мес терапии отмечается у 34% лиц. Стойкий клинически значимый ответ (тромбоциты ≥30,0 x/10 /л на протяжении 6 из последних 8 недель основной фазы исследования) имел место у 64,0% пациентов, получавших аватромбопаг, и у 0% пациентов, получавших плацебо.

В исследовании по переключению на аватромбопаг пациентов с хронической ИТП при потере эффективности терапии элтромбопагом** или ромиплостимом**, тромбоцитарный ответ достигался у 86% пациентов, полный ответ – у 71%.

Аватромбопаг выпускается в таблетированной форме (20 мг), принимается однократно во время еды и не требует ограничений в диете. Возможен прием препарата в измельченном виде. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 20 мг (1 таблетка) один раз в день. Режим дозирования препарата корректируется, исходя из количества тромбоцитов. Не следует превышать суточную дозу 40 мг.

Наиболее частыми НЯ при приеме аватромбопага являются: головная боль, инфекции верхних дыхательных путей, артралгии, общая слабость, кровоточивость десен и петехиальная сыпь, носовые кровотечения, экхимозы. Частота всех перечисленных НЯ, скорректированная по длительности терапии, сопоставима или ниже, чем в группе плацебо. Выраженной гепатотоксичности аватромбопага не зарегистрировано, постоянный мониторинг функции печени не требуется, препарат зарегистрирован для коррекции тромбоцитопении у пациентов с хроническими заболеваниями печени при подготовке к плановой инвазивной процедуре.

Схема подбор индивидуальной дозы препарата приведена в Приложении Г7.

• Ритуксимаб[] рекомендуется пациентам с хронической ИТП : при потере ответа или при неэффективности терапии 2-ой линии для достижения ремиссии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: препарат ритуксимаб не зарегистрирован для лечения ИТП, однако может использоваться по решению врачебной комиссии и при наличии информированного согласия пациента. Доза, схема, длительность курса лечения и противопоказания – аналогичны описанной выше.

• Лечение хронической и рефрактерной ИТП 3-й линии другими противоопухолевыми средствами и иммунодепрессантами рекомендуется пациентам при неэффективности или потере ответа на терапию 2 и 3 линий для достижения ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

• Проведение лечения пациентам с рефрактерной ИТП рекомендуется при наличии показаний к терапии после потери ответа или неэффективности спленэктомии и других предшествовавших методов консервативной терапии 1-й и 2-й линий для достижения ремиссии.

Комментарии : рефрактерная форма ИТП характеризуется тяжелым течением и постоянной потребностью в специфической терапии, регистрируется у 25% пациентов с хронической формой ИТП. При рефрактерной ИТП чаще применяется комбинированная терапия - сочетание 2-х и более препаратов.

К наиболее часто используемым схемам относятся: # ритуксимаб в стандартной дозе 375 мг/м2 (в среднем 500 мг в/в) 1 раз в неделю 4 еженедельных введения. Применяется в иных дозировках: 1000 мг 1 раз в 2 нед или 100 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель в комбинации с глюкокортикоидами: дексаметазон 28 мг/м.кв. (максимальная доза 40 мг/сут) - три 4-х дневных курса в 1-4, 15-18 и 29-32 дни, элтромбопаг**, аватромбопаг или ромиплостим с ГКС в суточной дозе 2,5-5мг. При первоначально сочетанной терапии стимулятором гемопоэза или гемостатическим средством с ГКС при достижении уровня тромбоцитов 100,0-200,0х109/л сначала производится отмена ГКС, затем – отработка индивидуальной дозы элтромбопага, аватромбопага или ромиплостима**.

не применяется

Дифференциальный диагноз ИТП с жизнеугрожающими

Все беременные женщины с ИТП должны находиться под совместным динамическим наблюдением у акушера-гинеколога и гематолога. В процессе наблюдения на первый план выходит акушерский статус, затем состояние беременной (геморрагический синдром, количество тромбоцитов, коморбидность). Частота динамического наблюдения должна составлять 1 раз в 1-2 нед.

Беременным с тяжелой, резистентной формой ИТП необходимо проведение лечения в качестве подготовки к беременности, а также планирование ее наступления на период ремиссии или клинико-гематологической компенсации.

Дифференциальная диагностика ИТП с другими заболеваниями,

Приобретенные тромбоцитопении	Приобретенные тромбоцитопении
Тромбоцитопении вследствие повышеннойдеструкции тромбоцитов Тромбоцитопении вследствие нарушения продукции тромбоцитов
1) Вторичная иммунная тромбоцитопения при следующих заболеваниях:  аутоиммунный тиреоидит,  системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие коллагенозы,  лимфопролиферативные заболевания,  лекарственно- опосредованная,  вирусного генеза (герпесвирусы, хронические вирусные гепатиты, ВИЧ),  постинфекционная и др. 2) Посттрансфузионная пурпура 3) Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза истощения 4) Сердечно-сосудистые аномалии и заболевания (аневризмы, пороки сердца, стентирование) 5) Гестационная тромбоцитопения	1) Лекарственно-опосредованная тромбоцитопения 2) Тромбоцитопения при инфекционных заболеваниях 3) Токсическая тромбоцитопения (алкоголь и др.) 4) Метастатическое поражение костного мозга при неоплазмах 5) Заболевания системы кроветворения (острый лейкоз, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, лимфопролиферативные заболевания и др.)

6) Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 7) Гемолитико-уремический синдром 8) Тромботическая микроангиопатия
Наследственные тромбоцитопении	Ложная тромбоцитопения
1) Тромбастения Гланцмана 2) Синдром Бернара--Сулье 3) Синдром серых тромбоцитов 4) Синдром Вискотта--Олдрича 5) Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения 6) Анемия Фанкони идругие	Псевдотромбоцитопения

Лечение впервые диагностированной ИТП в зависимости от уровня

Количество тромбоцитов	Количество тромбоцитов	Количество тромбоцитов	Количество тромбоцитов	Количество тромбоцитов	Количество тромбоцитов	Количество тромбоцитов
	<30--50,0 х 109/л			> 50,0 х 109/л
	Геморрагический синдром есть ( + )	Геморрагический синдром отсутствует ( - )		Геморрагический синдром отсутствует ( - )		Геморрагич еский синдром есть (+)
1-я лини я терап **ии	ГКС (вну трь или в/в, 1 мг/кг масс ы тела) ГКС (пуль с- терап ия) ВВИГ	Динами ческое наблюде ние	Лечение при подготов ке к операция м и при работе пациента, связанно й с повышен ным травмати змом	Динамиче ское наблюден ие	Лечение при подготов ке к операция м и при работе пациента, связанно й с повышен ным травмати змом	Проведение диагностиче ского поиска
2-я лини я терап ии	Спленэктомия

Лечение персистирующей ИТП в зависимости от уровня тромбоцитов и геморрагического синдрома Количество тромбоцитов

Подбор дозы ромиплостима у пациентов с ИТП

Подбор дозы элтромбопага у пациентов с ИТП

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Современными методами терапии полного излечения от ИТП достигнуть не удается. Возможно получение ремиссии различной длительности или состояния клинической компенсации. Четких прогностических критериев течения заболевания, ответа на терапию и исходов болезни не выделено.

Последовательность в назначении патогенетической (специфической) терапии при ИТП, разработанная на основании многолетнего клинического опыта, получила название линий терапии. Эффективность проведенной терапии оценивается по следующим критериям:

Полный ответ – количество тромбоцитов более 100,0х10 /л.

Ответ - количество тромбоцитов более 30,0х10 /л или увеличение начального количества в 2 раза + отсутствие кровотечений.

Время ответа – срок от начала терапии до достижения ответа или полного ответа.

Отсутствие ответа - количество тромбоцитов менее 30,0х10 /л или увеличение начального количества менее чем в 2 раза или продолжающееся кровотечение.

Потеря полного ответа – снижение количества тромбоцитов ниже 100,0х10 /л или возобновление геморрагического синдрома.

Потеря ответа – снижение количества тромбоцитов ниже 30,0х10 /л или увеличение начального количества менее чем в 2 раза или наличие кровотечений.

Длительность ответа – время от достижения ответа до его потери.

В случаях маточных, желудочно-кишечных, почечных, внутрибрюшных, носовых кровотечений, кровоизлияний в головной мозг, орбиту и др. с целью быстрого купирования тяжелого геморрагического синдрома проводится экстренная терапия.

• Для быстрой остановки кровотечений всем пациентам рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном - 1000 мг/сут в/в капельно в течение 1-2 ч на протяжении 3-5 дней, 2-6 циклов с интервалом 10-21 день.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• С целью быстрой остановки кровотечений всем пациентам рекомендуется проведение пульс-терапии дексаметазоном по 40 мг в/в ежедневно 4 дня, каждые 2–4 недели, 1-4 цикла.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для самого быстрого купирования геморрагического синдрома всем пациентам рекомендуется ВВИГ (иммуноглобулин человека нормальный (раствор для внутривенного введения) - курсовая доза 2 г на 1 кг массы тела, распределенной на 2-5 последовательных дней; суточная доза от 0,4 г/кг до 1 г/кг массы тела].

Комментарии : с осторожностью следует применять у лиц пожилого возраста, пациентов с гипертонической болезнью, аллергическими реакциями, тромбозами. Эффективность 5% и 10% растворов ВВИГ равнозначна и составляет 72,2-80,7%. Нежелательные явления сопоставимы.

• При неэффективности консервативных методов лечения пациентов рекомендуется проведение спленэктомии для достижения ремиссии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Не рекомендованы трансфузии тромбоцитарной массы из-за риска аллоиммунизации, однако они возможны в качестве исключения при массивном некупируемом кровотечении.

• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Обезболивание.

• При возникновении острого или хронического болевого синдрома после уточнения его этиологии рекомендуется проведение обезболивающей терапии согласно существующим протоколам обезболивания (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии), в том числе по показаниям – с применением анальгетическим препаратов из группы опиоидов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Не рекомендуется применять лекарственные препараты из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) в связи с риском кровотечений вследствие усугубления тромбоцитопении, их дезагрегационного и антикоагулянтного действия, а также изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта.

• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение беременных с ИТП

Целью терапии беременных с ИТП является повышение количества тромбоцитов до минимального уровня, обеспечивающего безопасность вынашивания и родоразрешения. Показаниями к назначению терапии являются геморрагический синдром различной степени выраженности при количестве тромбоцитов менее 30,0х10 /л или тромбоцитопения менее 30,0х10 /л без геморрагического синдрома.

Беременным с ИТП в состоянии ремиссии или клинической компенсации (отсутствие геморрагического синдрома и тромбоциты выше 30-50,0 х 10 /л) показано только динамическое наблюдение с ангиопротекторной и фитотерапией.

Препараты, используемые для терапии беременных с ИТП, аналогичны тем, что и у женщин без беременности: ГКС, ВВИГ , их сочетание, спленэктомия (редко вIи II триместры по витальным показаниям). Назначение ГКС до срока беременности 16 нед нежелательно, и основными лечебными препаратами являются ВВИГ . Стимулятор гемопоэза (АТХ другие системные гемостатики) (элтромбопаг**) или гемостатическое средство (АТХ другие системные гемостатики) (ромиплостим**, аватромбопаг), ритуксимаб[] и другие противоопухолевые средства и иммунодепрессанты не рекомендуются из-за риска тератогенности.

Согласно современным международным рекомендациям, агонисты тромбопоэтиновых рецепторов можно рассматривать как вариант терапии на поздних сроках беременности, когда другие варианты терапии неэффективны.

Ритуксимаб применяется до и во время беременности, однако лечение данным препаратом связано с риском перинатальной и неонатальной иммуносупрессий и инфекций.

Комментарий : ритуксимаб в стандартной дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю в/в 4 еженедельных введения или 1000 мг 1 раз в 2 нед в/в (2 введения).

Алгоритм ведения беременности и родов при ИТП представлен в Приложении Г9.

Лечение хронической ИТП в зависимости от уровня тромбоцитов и геморрагического синдрома

геморрагического синдрома	геморрагического синдрома	геморрагического синдрома	геморрагического синдрома	геморрагического синдрома	геморрагического синдрома	геморрагического синдрома	геморрагического синдрома
Количество тромбоцитов
	<30--50,0 х 109/л				> 50,0 х 109/л
	Геморрагический синдром есть ( + )		Геморрагический синдром отсутствует ( - )		Геморрагический синдром отсутствует ( - )		Геморраги ческий синдром есть (+)
1-я лини я тера **пии	ГКС внутрь или в/в, 1 мг/кг массы тела) ГКС (пульс - терап ия) ВВИГ		Динами- ческое наблю- дение	Лечение при подготов ке к операция м и при работе	Динами- ческое наблюде ние	Лечение при подготов ке к операция м и при работе	Проведение диагностиче ского поиска
2-я лини я тера пии	Ромиплос тим** Элтромбо паг** Аватромб опаг	Спленэкто мия		пациента, связанно й с повышен ным травмати змом		пациента, связанно й с повышен ным травмати змом
3-я лини я тера пии	Ритукси маб**	Другие противооп ухолевые средства и иммуноде прессанты

Таблица 3: Уровни дозы аватромбопага для титрования его дозы у пациентов с первичной хронической иммунной тромбоцитопенией

Начальная доза для всех пациентов, за исключением получающих умеренные или сильные двойные индукторы или умеренные или сильные двойные ингибиторы изоферментов CYP2C9 и CYP3A4/5, или только изофермента CYP2C9

• ВВИГ;

• ГКС парентерально;

• ВВИГ+ГКС; • СЗП не менее 1 л

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Методы реабилитации не разработаны.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Методы профилактики и диспансерного наблюдения не разработаны.

• Пациентам с ИТП в рамках диспансерного наблюдения рекомендуется динамическое наблюдение у врача-гематолога для профилактики рецидивов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: График диспансерного наблюдения устанавливается индивидуально каждым врачом-гематологом для каждого пациента в зависимости от тяжести течения болезни. При достижении ремиссии рекомендуется контроль 1-2 раза в год с последующим урежением частоты визитов. Необходимо соблюдать предписания врача-гематолога по лечению, не заниматься самолечением, избегать провоцирующих заболевание факторов, ограничить инсоляции и физиотерапевтические методы лечения, пройти курс обучения самостоятельным способам купирования геморрагического синдрома. Желательно изменить виды и условия труда на невредные и облегченные. К вредной относится работа, связанная с тяжелым физическим трудом и значительным нервно-психическим напряжением, воздействием токсических агентов, вибрации, пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, вождением транспортных средств, диспетчерские профессии и т.п.

Организация оказания медицинской помощи

Большинство пациентов с ИТП (за исключением тяжелых форм заболевания) могут получать лечение амбулаторно, они не нуждаются в госпитализации для обследования, уточнения диагноза и консервативной терапии в лечебных дозах.

Показания для плановой госпитализации:

• Консервативная терапия ГКС в высоких дозах;

• Хирургическое лечение ИТП (спленэктомия);

• Осложнения от проводимой терапии;

• Наличие отягощающих состояние пациента сопутствующих заболеваний;

• Несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

Показания для экстренной госпитализации:

• Геморрагический синдром III-IV степени;

• Глубокая тромбоцитопения не более 20,0х10 /л при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе.

Показания к выписке пациента из стационара:

• Улучшение состояния пациента - купирование геморрагического синдрома;

• Окончание курса терапии при условии улучшения состояния пациента.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на течение и исход заболевания)

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура может дебютировать во время беременности, рецидивировать или ухудшаться у пациенток с ИТП в анамнезе.

Беременность пациенткам ИТП не противопоказана, но желательна в состоянии ремиссии и клинико-гематологической компенсации ИТП, а также при легкой форме заболевания, не требующей лечения. Беременность не рекомендуется при резистентных и рефрактерных формах ИТП с геморрагическим синдромом тяжелой степени.

При ИТП нельзя прерывать беременность без наличия акушерских показаний только из-за тромбоцитопении и геморрагического синдрома. Планирование беременности – одно из важнейших условий ее благополучного течения.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач- гематолог;

2. Врач- онколог; 3. Врач- терапевт; 4. Врач-акушер-гинеколог.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являютсясогласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам неявляютсясогласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие

Приложение В. Информация для пациента

Первичная иммунная тромбоцитопения - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - это аутоиммунное заболевание, при котором в организме происходит выработка антител к собственным тромбоцитам и их разрушение в селезенке. Это вызывает снижение количества тромбоцитов и клинически приводит к повышенной кровоточивости или геморрагическому синдрому. Он проявляется коже в виде экхимозов (синяков), единичной или генерализованной мелкоточечной петехиальной сыпью и крупными гематомами; на слизистых ротовой полости также петехиями и экхимозами, десневыми кровотечениями как после чистки зубов, так и самопроизвольно, без травматизации (привкус крови по утрам после сна). Пациентов могут беспокоить частые, обильные и длительные (больше 10-15 минут) носовые кровотечения, не останавливающиеся простым придавливанием, а требующие тампонады носа, а также кровоизлияния в склеру глаза. Проблемой у девушек и молодых женщин являются обильные месячные (как в течение дня, так и по количеству дней более 5). Опасными для здоровья являются желудочно-кишечные (черный жидкий стул) и почечные кровотечения (гематурия - моча, содержащая кровь). Кровоизлияния могут наблюдаться и в другие органы и ткани. Частота жизнеугрожающих кровоизлияний в головной мозг очень редка.

Нормальный уровень тромбоцитов колеблется в пределах от 150,0 х 10 /л до 450,0 х 10 /л. Количество тромбоцитов 100,0 х 10 /л и более полностью обеспечивает нормальную свертываемость крови и позволяет проводить оперативные вмешательства и родоразрешение без какого-либо риска развития кровотечений и не требует проведения терапии. Число тромбоцитов 50 х 10 /л и выше считается «безопасным», так как в спокойном состоянии, без травматизации синяков и других кровотечений не отмечается.

В настоящее время существует много методов лечения ИТП. Правильное выполнение пациентом назначений врача, своевременное соблюдение всех установленных правил является гарантией быстрого улучшения состояния и возвращения к нормальной полноценной жизни.

Беременность пациентам ИТП не противопоказана, но необходимо ее планировать. Начало беременности должно происходить в ремиссии. В течение беременности необходимо наблюдаться не только у гинекологов, но и у гематологов.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Нет.