Злокачественные новообразования полости рта

Введение: Определение и эпидемиологическая значимость

Рак слизистой оболочки полости рта — это злокачественная опухоль, развивающаяся из плоскоклеточного эпителия, выстилающего щеки, нёбо, десны, дно ротовой полости и язык. Клиническая актуальность этого заболевания в Российской Федерации неуклонно растет, что подтверждается эпидемиологическими данными. В 2021 году было зарегистрировано 9503 новых случая, а общая распространенность составила 6.52 на 100 000 населения. Тревожная тенденция к росту заболеваемости и смертности за последние десятилетия диктует необходимость четкого понимания клиницистами этиологии, современных методов диагностики и подходов к лечению этого заболевания. Настоящий бюллетень синтезирует ключевые аспекты ведения пациентов с данной патологией, основанные на актуальных клинических рекомендациях.

1. Этиология и современная классификация

Понимание этиологических факторов и точная классификация заболевания являются краеугольными камнями в стратификации рисков, планировании лечения и прогнозировании исходов. Мультифакторная природа рака полости рта требует тщательного сбора анамнеза, а стандартизированная система стадирования обеспечивает единый подход к оценке распространенности процесса. Ключевые этиологические факторы

Вредные привычки: Ключевую роль играет курение, особенно в сочетании с употреблением крепкого алкоголя. Жевание смесей, содержащих орех бетель, также является значимым фактором риска.
Фоновые процессы: Наличие предраковых состояний, таких как лейкоплакия и эритроплакия, а также хронические язвы и трещины, значительно повышает вероятность злокачественной трансформации.
Хронические состояния: Длительно существующие инфекции в полости рта и хроническая травматизация слизистой оболочки (например, острыми краями зубов или некачественными протезами) являются доказанными факторами риска.

Гистологическая характеристика Более 90% всех злокачественных новообразований этой локализации представлены плоскоклеточным раком. Значительно реже встречаются аденокарциномы (развивающиеся из малых слюнных желез) и саркомы.Классификация TNM (8-е издание) Современная классификация TNM является основным инструментом для стадирования и планирования терапии. Ключевые изменения в 8-м издании подчеркивают прогностическую значимость глубины инвазии и экстранодального распространения.

Оценка первичной опухоли (T) Ключевым прогностическим фактором, определяющим категорию T, является глубина инвазии (ГИ), а не только максимальный размер опухоли.Tis: Карцинома in situ.
T1: Опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении, ГИ ≤ 5 мм.
T2: Опухоль ≤ 2 см с ГИ > 5 мм и ≤ 10 мм; ИЛИ опухоль > 2 см и ≤ 4 см с ГИ ≤ 10 мм.
T3: Опухоль > 2 см и ≤ 4 см с ГИ > 10 мм; ИЛИ опухоль > 4 см с ГИ ≤ 10 мм.
T4a (резектабельная): Опухоль > 4 см с ГИ > 10 мм; ИЛИ опухоль с инвазией в прилежащие структуры (например, кортикальный слой кости, гайморову пазуху, кожу лица).
T4b (нерезектабельная): Инвазия в жевательный аппарат, крыловидные отростки, основание черепа или охват сонной артерии.Оценка регионарных лимфоузлов (N) Оценка метастатического поражения лимфоузлов шеи имеет фундаментальное значение для прогноза и выбора тактики лечения. Необходимо четко разграничивать клиническую и патологоанатомическую классификации.
Клиническая классификация (cN) (по данным клинико-инструментального исследования)cN0: Нет признаков метастатического поражения.
cN1: Метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле, ≤ 3 см, ENE-.
cN2a: Метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле, > 3 см, но ≤ 6 см, ENE-.
cN2b: Множественные ипсилатеральные метастазы, ни один не > 6 см, ENE-.
cN2c: Билатеральные или контралатеральные метастазы, ни один не > 6 см, ENE-.
cN3a: Метастаз > 6 см, ENE-.
cN3b: Любой метастаз с клинически определяемым экстранодальным распространением (ENE+).Патологоанатомическая классификация (pN) (по данным исследования операционного материала)
pN0: Нет признаков метастатического поражения.
pN1: Метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле, ≤ 3 см, ENE-.
pN2a: Метастаз в одном ипсилатеральном лимфоузле, > 3 см, но ≤ 6 см, ENE-; ИЛИ < 3 см, но с ENE+.
pN2b: Множественные ипсилатеральные метастазы, ни один не > 6 см, ENE-.
pN2c: Билатеральные или контралатеральные метастазы, ни один не > 6 см, ENE-.
pN3a: Метастаз > 6 см, ENE-.
pN3b: Метастаз в лимфоузле с ENE+ (в одном ипсилатеральном, множественных ипсилатеральных, контралатеральных или билатеральных, или в единственном контралатеральном).Оценка отдаленных метастазов (M)
M0: Отдаленных метастазов нет.
M1: Наличие отдаленных метастазов.Группировка по стадиям
Стадия I: T1 N0 M0
Стадия II: T2 N0 M0
Стадия III: T3 N0 M0; T1-3 N1 M0
Стадия IVA: T1-3 N2 M0; T4a N0-2 M0
Стадия IVB: Любая T N3 M0; T4b любая N M0
Стадия IVC: Любая T любая N M1 Точная диагностика и стадирование являются основой для выбора адекватной лечебной тактики.

2. Алгоритм диагностики и стадирования

Стратегическая цель диагностического процесса заключается не только в гистологической верификации диагноза, но и в максимально точном определении анатомической распространенности опухоли. Это позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику и спланировать объем вмешательства.

Клиническая картина и первичный осмотр На начальных этапах пациенты могут жаловаться на наличие безболезненных узелков, уплотнений или длительно незаживающих язв на слизистой. По мере прогрессирования присоединяются боль (часто с иррадиацией в ухо или висок), дискомфорт при приеме пищи и, вследствие распада опухоли, зловонный запах изо рта. Обязательным компонентом является тщательное физикальное обследование, включающее осмотр и бимануальную пальпацию первичного очага для оценки его плотности и подвижности, а также пальпацию всех групп шейных лимфоузлов.
Патологоанатомическая верификация Диагноз рака слизистой оболочки полости рта должен быть подтвержден патологоанатомическим исследованием. Материал для исследования может быть получен с помощью мазков-отпечатков, соскобов или, что является золотым стандартом, инцизионной биопсии. При сомнительных или отрицательных результатах гистологии на фоне убедительной клинической картины злокачественного процесса необходимо выполнить повторную, более глубокую биопсию.
Инструментальное стадирование Для точной оценки распространенности опухолевого процесса применяется комплекс методов визуализации.Оценка местного распространения: Всем пациентам рекомендуется выполнение КТ или МРТ лицевого отдела черепа и шеи с внутривенным контрастированием. Выбор метода зависит от клинической задачи: КТ предпочтительнее для оценки костной деструкции, тогда как МРТ обладает большей информативностью для оценки инвазии в мягкие ткани и периневрального распространения.
Оценка регионарных лимфоузлов: УЗИ лимфатических узлов шеи является обязательным методом первичной оценки. При выявлении подозрительных лимфоузлов показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем для цитологической верификации метастазов.
Поиск отдаленных метастазов: У пациентов с местно-распространенным процессом (стадии III–IV или при T1-T2 с N≥1) для исключения отдаленных метастазов рекомендовано проведение ПЭТ-КТ всего тела с 18F-ФДГ. Альтернативным методом является КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. После завершения полного обследования и установления стадии заболевания тактика лечения определяется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта и химиотерапевта.

3. Современные подходы к лечению

Выбор лечебной тактики — это мультидисциплинарная задача, зависящая от стадии заболевания, локализации и распространенности опухоли, общего состояния пациента (статус по шкале ECOG) и гистологических характеристик новообразования. Целью лечения является не только достижение онкологического радикализма, но и максимальное сохранение функций и качества жизни. Ранние стадии (T1-2, N0)

Хирургический метод является основным. Объем операции включает широкое иссечение первичной опухоли.
Показания к профилактической шейной лимфодиссекции определяются глубиной инвазии (ГИ):При ГИ > 4 мм показана обязательная селективная шейная лимфодиссекция (СШЛД) I-III уровней.
При ГИ 2-4 мм следует рассмотреть возможность проведения биопсии сторожевого лимфатического узла.

При наличии противопоказаний к операции в качестве альтернативы могут быть использованы дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) или брахитерапия.Местно-распространенные резектабельные стадии (T3-4aN0, T1-4aN1-3)

Лечение, как правило, начинается с хирургического вмешательства, которое включает удаление первичной опухоли и обязательную шейную лимфодиссекцию.
Тактика адъювантной (послеоперационной) терапии определяется на основании патоморфологических факторов риска (НПФ):Послеоперационная ДЛТ: Показана при pT3-4, pN2-3a, наличии периневральной или периваскулярной инвазии.
Послеоперационная химиолучевая терапия (ХЛТ): Назначается при наличии наиболее неблагоприятных факторов, таких как положительный край резекции (R1) или экстранодальное распространение (ENE+).Нерезектабельные опухоли (T4b) или наличие противопоказаний к хирургии
Лечебная тактика в этой группе пациентов зависит от общего состояния по шкале ECOG:ECOG 0-1: Основным методом является одновременная химиолучевая терапия. Также может рассматриваться индукционная химиотерапия с последующей ХЛТ или ДЛТ.
ECOG 2: Проведение ДЛТ в самостоятельном режиме или в сочетании с конкурентной химиотерапией (в зависимости от переносимости).
ECOG 3: Паллиативная ДЛТ для контроля симптомов или симптоматическая терапия.Лечение рецидива или метастатической болезни (M1)
При резектабельном локальном рецидиве предпочтение отдается хирургическому лечению.
При нерезектабельном рецидиве или наличии отдаленных метастазов тактика зависит от статуса ECOG и экспрессии PD-L1 (оцениваемой по показателю CPS):Первая линия (ECOG 0-1): Системная лекарственная терапия на основе препаратов платины, цетуксимаба или, при CPS ≥ 1, иммунотерапии (пембролизумаб) в комбинации с химиотерапией.
Вторая линия (при прогрессировании на препаратах платины): Иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб) является стандартом, эффективность которой может зависеть от уровня экспрессии PD-L1. Персонализированный подход, основанный на тщательном стадировании и оценке индивидуальных факторов риска, является ключом к успешному лечению рака слизистой оболочки полости рта.

4. Ключевые аспекты поддерживающей терапии и реабилитации

Поддерживающая терапия и реабилитация являются неотъемлемой частью лечебного процесса. Они направлены на профилактику и лечение осложнений, улучшение переносимости противоопухолевой терапии, минимизацию функциональных нарушений и повышение качества жизни пациентов на всех этапах лечения и после его завершения. Нутритивная поддержка

Показания: Нутритивная поддержка необходима при потере массы тела >10% за последние 6 месяцев, индексе массы тела (ИМТ) <20 кг/м², или уровне альбумина в сыворотке крови <30 г/л.
Методы: Предпочтительным является энтеральный путь питания. При невозможности адекватного перорального приема пищи показана установка назогастрального зонда или, при прогнозируемой длительной дисфагии, чрескожной эндоскопической гастростомы (ПЭГ).
Целевые показатели: Рацион должен обеспечивать 25-30 ккал/кг/сутки и 1.2-2.0 г белка/кг/сутки.Медицинская реабилитация
Ключевым фактором успеха является мультидисциплинарный подход, который должен начинаться еще на этапе пререабилитации (с момента постановки диагноза до начала лечения).
Основные направления реабилитации:Физическая реабилитация (ЛФК): Направлена на профилактику саркопении, развития тризма (профилактика включает комплекс упражнений и механотерапию), лимфедемы шеи и лица (лечение включает полную противоотечную терапию), а также на уменьшение общей утомляемости.
Логопедическая реабилитация: Играет критическую роль в восстановлении функций речи и глотания. Занятия с логопедом должны начинаться на предоперационном этапе для подготовки пациента и минимизации послеоперационных нарушений.
Психологическая поддержка: Необходима для своевременной диагностики и коррекции высокого уровня тревоги и депрессии, часто сопровождающих данное заболевание и его лечение.
Профилактика и лечение осложнений терапии: Для лечения мукозита эффективно применяется низкоинтенсивная лазеротерапия. Для борьбы с ксеростомией (сухостью во рту) используются препараты искусственной слюны и методы акупунктуры. Проводится также профилактика и лечение лучевого дерматита. Своевременно начатая и комплексно проводимая реабилитация позволяет минимизировать функциональные потери, ускорить восстановление пациента и улучшить его долгосрочное качество жизни.

5. Диспансерное наблюдение

Целями диспансерного наблюдения являются раннее выявление рецидивов заболевания, метахронных (вторых) опухолей, а также мониторинг и коррекция отдаленных последствий проведенного лечения. Периодичность осмотров Рекомендованная частота визитов к врачу-онкологу после завершения радикального лечения:

1-й год: каждые 1-3 месяца.
2-й год: каждые 2-6 месяцев.
3-5 лет: каждые 4-8 месяцев.
После 5 лет: ежегодно.Объем обследований Каждый визит должен включать:
Тщательный сбор жалоб и физикальный осмотр, включая пальпацию зон первичной опухоли и регионарных лимфоузлов.
Инструментальные исследования: УЗИ лимфоузлов шеи (в течение первого года — каждые 3 месяца, в течение второго года — каждые 3-6 месяцев) и КТ органов грудной клетки (ежегодно) для своевременного выявления метастазов.
Лабораторный мониторинг: Исследование уровня ТТГ каждые 6-12 месяцев у пациентов, получивших лучевую терапию на область шеи, для ранней диагностики гипотиреоза.
Консультация стоматолога: Обязательное наблюдение у стоматолога для профилактики кариеса и остеорадионекроза челюстей. Строгое следование клиническим рекомендациям, комплексный подход к лечению и реабилитации, а также регулярное диспансерное наблюдение являются залогом улучшения онкологических и функциональных результатов у пациентов с раком слизистой оболочки полости рта.