Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей_ остеосаркома, саркома Юинга
1.0 Введение: Обзор злокачественных новообразований (ЗНО) костей
Злокачественные новообразования костей представляют собой гетерогенную группу опухолей мезенхимального происхождения. Несмотря на их относительную редкость в общей структуре онкологической заболеваемости (около 0,2%), они имеют особое значение в педиатрической практике, достигая пика заболеваемости во втором десятилетии жизни. Данный бюллетень обобщает ключевые положения современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению этих сложных патологий.
Эпидемиологические данные выделяют три основных типа ЗНО костей у детей и подростков:
- Остеосаркома (ОС): наиболее частая первичная злокачественная опухоль костей, составляющая до 56% всех случаев в детском возрасте.
- Саркома Юинга (СЮ) и другие недифференцированные мелкокруглоклеточные саркомы: занимают второе место по частоте, на их долю приходится до 34% всех случаев.
- Хондросаркома (ХС): занимает третье место по распространенности в педиатрической популяции, уступая ОС и СЮ. Этиология и патогенез большинства ЗНО костей остаются неизвестными. Тем не менее, установлены определенные факторы риска и генетические ассоциации. Для остеосаркомы известна связь с наследственными синдромами (синдром Ли-Фраумени, наследственная ретинобластома) и предшествующим воздействием ионизирующего излучения. В патогенезе саркомы Юинга ключевую роль играют специфические генетические перестройки, в частности, слияние генов семейства EWS и ETS.
Клиническая картина, как правило, неспецифична. Ведущим симптомом является боль в области поражения, которая может носить постоянный характер и усиливаться в ночное время. По мере роста опухоли к боли присоединяются припухлость и нарушение функции близлежащего сустава. В 10-15% случаев первым проявлением заболевания может стать патологический перелом.
Ведение пациентов со ЗНО костей требует тесного взаимодействия специалистов различного профиля. Решающую роль в успехе лечения играет мультидисциплинарный подход с участием детского онколога, хирурга-ортопеда, рентгенолога и патологоанатома. Совместное обсуждение каждого клинического случая является залогом точной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики.
2.0 Классификация и стадирование
Точная гистологическая классификация и стадирование заболевания являются основой для определения прогноза и выбора индивидуализированной лечебной тактики. В клинической практике используются гистологическая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и система стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC).
2.1 Гистологическая классификация (ВОЗ 2020)
Современная классификация опухолей костей группирует новообразования на основе их гистогенеза. Ключевые группы, наиболее релевантные для педиатрической практики, включают:
- **Остеогенные опухоли:**Высокодифференцированная (low-grade) центральная остеосаркома
- Остеосаркома БДУ
- Конвенциональная остеосаркома
- Телангиэктатическая остеосаркома
- Мелкоклеточная остеосаркома
- Паростальная остеосаркома
- Периостальная остеосаркома
- Низкодифференцированная (high grade) поверхностная остеосаркома
- Вторичная остеосаркомаНедифференцированные мелкокруглоклеточные опухоли:
- Саркома Юинга
- Круглоклеточная саркома с перестройкой EWSR1-non-ETS
- CIC-перестроенная саркома
- Саркома с генетической альтерацией гена BCORХондрогенные опухоли:
- Хондросаркома (grade 1, 2, 3)
- Периостальная хондросаркома
- Светлоклеточная хондросаркома
- Мезенхимальная хондросаркома
- Дедифференцированная хондросаркома
2.2 Система стадирования (AJCC, 8-й пересмотр)
Система стадирования AJCC является международным стандартом и основывается на четырех ключевых критериях:
- T (Tumor): размер и локализация первичной опухоли.
- N (Nodes): наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
- M (Metastasis): наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
- G (Grade): степень гистологической злокачественности (дифференцировки) опухоли.
Критерии TNMG
| Категория Т | Критерии (для опухолей костей конечностей, ребер, черепа) |
|---|---|
| Tx | Первичный очаг не может быть оценен |
| T0 | Нет признаков первичного очага |
| T1 | Опухоль ≤ 8 см в наибольшем измерении |
| T2 | Опухоль ≥ 8 см в наибольшем измерении |
| T3 | «Прерывающийся» первичный очаг в пораженной кости |
| Категория N | Критерии |
|---|---|
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов |
| N1 | Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов |
| Категория M | Критерии |
|---|---|
| Mx | Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов |
| M0 | Нет признаков отдаленного метастазирования |
| M1 | Имеются признаки отдаленного метастазирования |
| M1a | Метастатическое поражение легких |
| M1b | Метастатическое поражение других органов (кости, костный мозг и др.) |
| Категория G | Критерии |
|---|---|
| Gx | Степень дифференцировки не может быть установлена |
| G1 | Высокая степень дифференцировки |
| G2 | Средняя степень дифференцировки |
| G3 | Низкая степень дифференцировки |
| G4 | Недифференцированные опухоли |
Группировка по стадиям
| Стадия | T | N | M | G |
|---|---|---|---|---|
| IA | T1 | N0 | M0 | G1, высокая степень дифференцировки |
| IB | T2, T3 | N0 | M0 | G1, высокая степень дифференцировки |
| IIA | T1 | N0 | M0 | G2, G3 (средняя и низкая степень дифференцировки) |
| IIB | T2 | N0 | M0 | G2, G3 (средняя и низкая степень дифференцировки) |
| III | T3 | N0 | M0 | G2, G3 (средняя и низкая степень дифференцировки) |
| IVA | Любое Т | N0 | M1a | Любое G |
| IVB | Любое Т | N1 | Любое М | Любое G |
| IVB | Любое Т | Любое N | M1b | Любое G |
Точное стадирование, основанное на этих критериях, становится возможным после завершения всего диагностического алгоритма, который будет рассмотрен далее.
3.0 Алгоритм диагностики
Последовательный и комплексный диагностический подход имеет решающее значение для правильной постановки диагноза. Важно подчеркнуть, что все ключевые визуализирующие исследования должны быть выполнены до проведения биопсии. Постановка точного диагноза требует тщательной корреляции клинических, рентгенологических и гистологических данных.
3.1 Сбор анамнеза и физикальное обследование
Тщательный сбор анамнеза должен включать уточнение семейного онкологического анамнеза (наличие опухолей у родственников, наследственные синдромы). Особое внимание следует уделять характеру болевого синдрома, в частности, болям, сохраняющимся более двух недель, вне зависимости от наличия травмы. Физикальное обследование направлено на оценку общего состояния пациента, локализацию и характеристики пальпируемого образования, а также выявление функциональных нарушений.
3.2 Инструментальная диагностика: от подозрения до стадирования
Диагностический путь пациента можно представить в виде следующей последовательности: Первичная визуализация. Первым шагом при подозрении на опухоль кости является рентгенография пораженной области в двух проекциях. Этот метод позволяет выявить характерные признаки:
- Для остеосаркомы: игольчатый периостит, «козырек» Кодмана.
- Для саркомы Юинга: «луковичный» периостит, очаги деструкции.Оценка первичного очага. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением является методом выбора для детальной оценки первичного очага благодаря высокой контрастности мягких тканей. МРТ позволяет точно определить:
- Распространенность опухоли по костно-мозговому каналу.
- Наличие и размеры экстраоссального (мягкотканного) компонента.
- Взаимоотношение опухоли с прилежащими сосудисто-нервными структурами. Компьютерная томография (КТ) предоставляет дополнительную информацию о степени деструкции кортикального слоя кости и наличии кальцинатов в структуре опухоли.Системное стадирование. Для выявления или исключения отдаленных метастазов используются следующие методы:
- КТ органов грудной полости с контрастированием является стандартом для диагностики метастатического поражения легких.
- Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), всего тела с 18F-ФДГ или сцинтиграфия костей скелета рекомендованы для выявления костных метастазов и оценки общей распространенности процесса.
3.3 Лабораторная и морфологическая верификация
- Стандартные лабораторные тесты: Рекомендовано выполнение развернутого общего анализа крови, биохимического анализа (с обязательным определением уровней ЛДГ и щелочной фосфатазы, которые служат ключевыми биохимическими маркерами активности заболевания и имеют важное прогностическое значение) и коагулограммы.
- Биопсия и патоморфология: Биопсия является «золотым стандартом» и завершающим этапом диагностики, позволяющим получить окончательную морфологическую верификацию. Она должна выполняться в специализированном онкологическом центре после завершения всех этапов визуализации. Гистологическое исследование операционного материала дополняется иммуногистохимией (ИГХ) для уточнения клеточного происхождения опухоли.
- Молекулярная диагностика: Для точной классификации недифференцированных мелкокруглоклеточных сарком критически важно выявление специфических генетических транслокаций, например, EWSR1-FLI1 для саркомы Юинга.
- Исследование костного мозга: При подозрении на саркому Юинга необходимо получение цитологического препарата костного мозга путем пункции из 4 различных точек для исключения его метастатического поражения, что является важным фактором стадирования и прогноза. После полной верификации диагноза и определения стадии мультидисциплинарная команда разрабатывает индивидуализированный план лечения.
4.0 Стратегии лечения
Терапия злокачественных новообразований костей основывается на мультидисциплинарном подходе и комбинации методов лечения, включая системную химиотерапию и методы локального контроля (хирургическое вмешательство, лучевая терапия). Выбор конкретной тактики зависит от гистологического типа опухоли, ее стадии, локализации и возраста пациента.
4.1 Остеосаркома (ОС)
Стандартный подход к лечению высокозлокачественной остеосаркомы включает три последовательных этапа:
- Неоадъювантная (предоперационная) полихимиотерапия (ПХТ) для уменьшения размеров опухоли и воздействия на микрометастазы.
- Оперативное вмешательство для удаления первичного очага.
- Адъювантная (послеоперационная) ПХТ для эрадикации остаточных опухолевых клеток.
| Режим | Ключевые препараты |
|---|---|
| Терапия 1-й линии (режим MAP) | Высокодозный метотрексат, Доксорубицин, Цисплатин |
| Терапия 2-й линии / рецидив | IE + ленватиниб, HD-I (Высокодозный ифосфамид), Gem/Tax (Гемцитабин/Доцетаксел) |
Хирургическое лечение направлено на выполнение органосохраняющих операций с широкой или радикальной резекцией опухоли. При наличии метастазов в легких показана торакотомия с удалением всех выявленных метастатических очагов.
4.2 Саркома Юинга (СЮ) и другие недифференцированные мелкокруглоклеточные саркомы
Лечение СЮ также является комбинированным и включает неоадъювантную ПХТ, локальный контроль и адъювантную ПХТ. Предпочтительным является интенсивный режим химиотерапии с интервалом между курсами в 14 дней. Ключевые альтернирующие курсы:
- VDC: Винкристин, Доксорубицин, Циклофосфамид.
- IE: Ифосфамид, Этопозид. Локальный контроль достигается комбинацией хирургического вмешательства и/или лучевой терапии. Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод у неоперабельных пациентов или для облучения метастатических очагов. Для пациентов группы высокого риска (например, при объеме первичной опухоли >200 см³) может быть рассмотрена опция высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).
4.3 Хондросаркома (ХС) и Гигантоклеточная опухоль (ГКО)
Основным методом лечения хондросаркомы является радикальное хирургическое вмешательство. Этот тип опухоли отличается низкой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии, что делает адекватный хирургический контроль ключевым фактором успеха.
Для гигантоклеточной опухоли кости хирургическое лечение также является основным методом. В случаях неоперабельных опухолей или при высоком риске рецидива может применяться таргетная терапия препаратом Деносумаб, в частности, для улучшения функциональных результатов предстоящей операции.
После завершения основного этапа лечения крайне важны долгосрочный мониторинг и комплексная реабилитация для достижения наилучших отдаленных результатов.
5.0 Диспансерное наблюдение и реабилитация
Цели диспансерного наблюдения заключаются в своевременном выявлении рецидивов заболевания и мониторинге отдаленных последствий проведенной терапии, что позволяет улучшить долгосрочную выживаемость и качество жизни пациентов.
5.1 График обследований
Рекомендованный график обследований после завершения лечения представлен в таблице.
| Исследование | 1-2 год | 3 год | 4-5 год | > 5 лет |
|---|---|---|---|---|
| Клинический осмотр | 1 раз в 3 мес. | 1 раз в 4 мес. | 1 раз в 6 мес. | 1 раз в год |
| КТ органов грудной клетки | 1 раз в 3 мес. | 1 раз в 4 мес. | 1 раз в 6 мес. | По показаниям, max. 1 раз в год |
| КТ/МРТ первичного очага | 1 раз в 3 мес. | 1 раз в 4 мес. | 1 раз в 6 мес. | По показаниям, max. 1 раз в год |
| ПЭТ/КТ всего тела | 1 раз в год | 1 раз в год | 1 раз в год | По показаниям |
| ЭХО-КГ | 1 раз в год | 1 раз в год | 1 раз в год | 1 раз в год |
5.2 Медицинская реабилитация
Реабилитация является неотъемлемой частью лечебного процесса. Она начинается еще на этапе проведения полихимиотерапии и продолжается на всех этапах динамического наблюдения после ее окончания. Комплексная реабилитация включает медицинское, психологическое и социальное направления и проводится под контролем многопрофильной команды специалистов (онколог, ортопед, врач ЛФК, психолог).
Строгое следование клиническим рекомендациям, принципам мультидисциплинарного подхода и программе диспансерного наблюдения позволяет не только добиться излечения, но и значительно улучшить долгосрочные результаты и качество жизни пациентов, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований костей.