Здоровый новорожденный, рожденный в условиях стационара

1.0 Введение и общие положения

Цель настоящего руководства — стандартизация подходов к ведению здоровых новорожденных в стационарах акушерского профиля для обеспечения высокого качества медицинской помощи, своевременного проведения всех необходимых диагностических и профилактических мероприятий, а также для минимизации рисков развития неонатальных осложнений.

1.1 Определение состояния и эпидемиологический контекст

Здоровый новорожденный — это доношенный ребенок, родившийся в удовлетворительном состоянии, у которого отсутствуют заболевания и патологические состояния.

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в 2022 году в Российской Федерации от числа родившихся живыми 68,5% (906 087 детей) были здоровыми. В то же время 31,5% (398 000 детей) родились больными или заболели в неонатальном периоде. Эти данные подчеркивают, что подавляющее большинство новорожденных требуют грамотно организованного, стандартизированного ухода и наблюдения для поддержания здоровья и успешной адаптации. Внедрение единых протоколов является приоритетной задачей для системы здравоохранения.

1.2 Кодирование по МКБ-10

Для статистического учета состояний, связанных с рождением здоровых детей, используются следующие коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

1.3 Критерии установления диагноза

Диагноз «Здоровый новорожденный» устанавливается при соответствии ребенка следующим критериям:

• Наличие спонтанного дыхания в течение 30 секунд после рождения и частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту.
• Отсутствие видимых врожденных пороков развития по данным первичного физикального осмотра.
• Отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных данных, указывающих на наличие нарушений.
• Отсутствие необходимости в оказании дополнительной медицинской помощи, связанной с изменением состояния в период пребывания в родильном доме.
• Отсутствие оснований для установления другого диагноза за все время наблюдения и обследования в стационаре. После подтверждения соответствия этим критериям медицинский персонал переходит к выполнению первоочередных мероприятий, направленных на обеспечение плавной адаптации ребенка к новым условиям жизни.

2.0 Первичная оценка и базовые мероприятия в родильном зале

Первые минуты и часы жизни новорожденного являются критически важным периодом адаптации. Немедленные, скоординированные и стандартизированные действия медицинского персонала в родильном зале закладывают фундамент для благополучного неонатального периода.

2.1 Оценка состояния по шкале Апгар

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар является обязательной процедурой, которая проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Она включает оценку пяти ключевых показателей: частота сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и цвет кожных покровов.

Данная шкала является ключевым инструментом для определения необходимости проведения реанимационных мероприятий. Оценка в 7 баллов и выше на первой минуте свидетельствует об удовлетворительной адаптации ребенка.

Детальное описание шкалы и интерпретация результатов приведены в Приложении 1.

2.2 Первичный физикальный осмотр

Сразу после рождения врач-неонатолог проводит первичный осмотр с целью исключения видимых пороков развития и оценки общего состояния ребенка. Рутинные инвазивные манипуляции, такие как санация верхних дыхательных путей аспирационным катетером или зондирование желудка, проводятся строго по показаниям (например, при подозрении на порок развития). Агрессивная и необоснованная стимуляция ротоглотки может спровоцировать у новорожденного опасные рефлекторные реакции, включая аритмию, ларингоспазм или апноэ.

Стандартные параметры здорового доношенного новорожденного при осмотре:

• Неврологический статус: Ребенок активен, реакция на осмотр адекватная. Крик громкий, эмоциональный. Движения симметричные, во всех конечностях. Наблюдается физиологическая флексорная поза, мышечный тонус удовлетворительный. Физиологические рефлексы новорожденных (сосательный, поисковый, Моро, хватательный и др.) вызываются и симметричны.
• Кожные покровы: Розовые, чистые, без патологических высыпаний.
• Дыхательная система: Дыхание ритмичное, с частотой 30–60 в минуту. Аускультативно выслушивается пуэрильное дыхание, хрипы отсутствуют.
• Сердечно-сосудистая система: Частота сердечных сокращений в покое составляет 110–160 ударов в минуту. Ритм правильный, тоны сердца ясные и громкие, патологические шумы не выслушиваются.
• Органы пищеварения: Живот мягкий, доступен пальпации. Печень может пальпироваться на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анус сформирован. В первые часы жизни отходит меконий.
• Мочеполовая система: Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому (яички опущены в мошонку) или женскому (большие половые губы прикрывают малые) типу.

2.3 Антропометрические измерения

В родильном зале, после первого контакта с матерью и прикладывания к груди, проводятся антропометрические измерения:

• Масса тела
• Длина тела
• Окружность головы Оценка этих показателей проводится врачом с использованием центильных таблиц международных стандартов роста, что позволяет выявить возможные отклонения в физическом развитии.

2.4 Профилактика гипотермии и отсроченное пережатие пуповины

Профилактика гипотермии является одной из первоочередных задач. Переохлаждение новорожденного может запустить каскад патологических реакций. Для его предотвращения в родильном зале обеспечиваются следующие условия:

• Температура воздуха не менее 25°С.
• Отсутствие сквозняков.
• Использование источника лучистого тепла над реанимационным столом.
• Использование предварительно согретых пеленок. Отсроченное пережатие пуповины — это стандартная практика для здоровых новорожденных. Пуповина пережимается спустя 60–120 секунд после рождения. Эта мера обеспечивает дополнительную плацентарную трансфузию крови к ребенку, что служит эффективной профилактикой железодефицитной анемии. Слишком раннее пережатие лишает ребенка этого резерва, а слишком позднее может привести к гиперволемии и полицитемии.

Процедура пережатия пуповины выполняется следующим образом:

1. На пуповину накладывается первый зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца ребенка.
2. Второй зажим накладывается максимально близко к половым органам роженицы.
3. Третий зажим накладывается на 2 см кнаружи от первого.
4. Участок пуповины между первым и третьим зажимами обрабатывается стерильной марлевой салфеткой, смоченной 70% этанолом, и пересекается стерильными ножницами. После завершения первичных мероприятий и стабилизации состояния в родильном зале новорожденный переводится вместе с матерью в послеродовое отделение, где начинается этап плановых диагностических и профилактических мероприятий.

3.0 Диагностические и скрининговые исследования

Скрининговые программы являются неотъемлемой частью ведения новорожденных и направлены на доклиническое выявление тяжелых врожденных и наследственных заболеваний. Своевременная диагностика позволяет незамедлительно начать лечение и предотвратить развитие необратимых последствий и инвалидизации.

3.1 Неонатальный скрининг на наследственные заболевания

Целью неонатального и расширенного неонатального скрининга является раннее выявление врожденных нарушений обмена веществ, эндокринных и других заболеваний.

Процедура забора образцов крови стандартизирована:

• Сроки: у доношенных новорожденных на 24–48 часу жизни.
• Место забора: капиллярная кровь из пятки ребенка.
• Условия: процедура проводится через 3 часа после кормления.
• Согласие: забор крови осуществляется только после получения информированного добровольного согласия родителей (или законных представителей). Образцы крови наносятся на специальные фильтровальные тест-бланки и направляются в медико-генетическую консультацию для исследования.

3.2 Аудиологический скрининг

Аудиологический скрининг необходим для раннего выявления врожденной тугоухости, которая может привести к задержке речевого и психомоторного развития.

• Методы: Исследование проводится с помощью регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) или коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
• Сроки: Скрининг выполняется на 3-4 день жизни, перед выпиской из родильного дома. Дети, не прошедшие скрининг, а также дети из группы риска по развитию тугоухости, направляются для углубленного обследования в сурдологический центр в возрасте до 3 месяцев.

3.3 Скрининг на критические врожденные пороки сердца (ВПС)

Данный скрининг имеет критическое значение для выявления жизнеугрожающих пороков сердца, которые не были диагностированы пренатально.

Комплексное исследование проводится на 36–48 часу жизни при условии, что ребенок сыт, согрет и спокоен, и включает:

1. Оценку цвета кожных покровов.
2. Оценку пульсации на плечевой и бедренной артериях.
3. Пре- и постдуктальную пульсоксиметрию: измерение сатурации кислорода (SpO2) на правой руке (предуктально) и на любой ноге (постдуктально). Сравнение этих показателей позволяет выявить право-левый сброс крови через открытый артериальный проток — признак критических дуктус-зависимых пороков сердца. Критерии «пройденного» первичного скрининга:

• Розовый цвет кожных покровов.

• Удовлетворительная симметричная пульсация.

• Показатели SpO2 на руке и ноге ≥ 95%.

• Разница в показателях SpO2 между рукой и ногой < 3%. Критерии «не пройденного» первичного скрининга:

• Любой из вышеперечисленных показателей не соответствует норме. При «не пройденном» первичном скрининге проводится расширенное обследование, включающее трехкратное ежечасное повторение измерений. Если показатели не нормализуются, это является прямым показанием к проведению эхокардиографии (ЭХО-КГ) для верификации или исключения диагноза ВПС.

Подробный алгоритм действий врача представлен в Приложении 2.

3.4 Селективные лабораторные и инструментальные исследования

Помимо обязательных скринингов, по клиническим показаниям могут быть назначены дополнительные исследования для исключения той или иной патологии.

После проведения необходимых диагностических процедур основной фокус работы медицинского персонала смещается на профилактику специфических неонатальных состояний и инфекций.

4.0 Профилактические мероприятия и вакцинация

Профилактические вмешательства в первые дни жизни являются доказанным, безопасным и высокоэффективным способом предотвращения ряда опасных заболеваний. Эти мероприятия формируют основу для будущего здоровья ребенка и являются неотъемлемой частью базовой помощи новорожденному.

4.1 Профилактика геморрагической болезни

Новорожденные имеют физиологический дефицит витамина К, что повышает риск развития кровотечений (геморрагической болезни). Для ее профилактики всем новорожденным в первые часы жизни проводится введение витамина К.

• Препарат: Фитоменадион.
• Дозировка: 1 мг для доношенных новорожденных.
• Способ введения: Однократно, внутримышечно. Процедура проводится строго после получения письменного информированного согласия матери или законного представителя.

4.2 Профилактика инфекционных заболеваний глаз

Для предотвращения развития гонококкового и хламидийного конъюнктивита (офтальмии новорожденных) проводится профилактическая обработка глаз.

• Препарат: Эритромициновая глазная мазь 0,5%.
• Техника нанесения: После протирания век мазь в виде полоски длиной 0,5–1 см закладывается в нижний конъюнктивальный мешок каждого глаза. Легкий массаж век способствует распределению препарата.

4.3 Вакцинация

Вакцинация в родильном доме проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок РФ и только с письменного согласия родителей.

Вакцинация против вирусного гепатита В

• Цель: Профилактика острого и хронического гепатита В, который в будущем может привести к циррозу и раку печени.
• Сроки: Первая доза вакцины вводится в первые 24 часа жизни.
• Стандартная схема: 0 – 1 – 6 месяцев (первая доза в роддоме, последующие — в поликлинике).
• Группа риска: Для детей, рожденных от матерей-носителей HBsAg, применяется усиленная схема вакцинации (0-1-2-12 месяцев). Этим детям также показана активно-пассивная иммунизация: введение специфического иммуноглобулина против гепатита В одновременно с первой дозой вакцины.

Вакцинация против туберкулеза

• Цель: Профилактика тяжелых, генерализованных форм туберкулеза (туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза).
• Сроки: Проводится с 3-х суток жизни перед выпиской.
• Техника: Вакцина (БЦЖ или БЦЖ-М) вводится строго внутрикожно в наружную поверхность левого плеча. Правильное введение подтверждается образованием беловатой папулы диаметром 7–9 мм.
• Особые указания: В день проведения вакцинации против туберкулеза не проводятся другие парентеральные манипуляции (включая неонатальный скрининг).
• Информация для родителей: Родителей необходимо проинформировать, что через 4–6 недель на месте введения вакцины разовьется местная прививочная реакция (пустула, рубчик), что является нормой. После выполнения ключевых профилактических мероприятий дальнейшие усилия направляются на организацию правильного ухода и налаживание грудного вскармливания.

5.0 Организация ухода и грудного вскармливания

Правильный уход и успешное налаживание грудного вскармливания являются фундаментальными факторами, влияющими не только на физическое, но и на психоэмоциональное развитие новорожденного, а также на формирование тесной связи между матерью и ребенком.

5.1 Поддержка грудного вскармливания

Раннее начало грудного вскармливания — в течение первого часа после рождения — является залогом успешной и продолжительной лактации.

• Контакт «кожа-к-коже»: Сразу после рождения здорового новорожденного выкладывают на живот матери. Этот контакт способствует стабилизации температуры тела и дыхания ребенка, колонизации его кожи материнской микрофлорой и стимулирует поисковый рефлекс.

• **Принципы успешного ГВ:**Совместное пребывание матери и ребенка в одной палате 24 часа в сутки.

• Кормление по требованию, а не по расписанию.

• Отсутствие ограничений по длительности и частоте прикладываний к груди.

• Исключение допаивания водой и докорма смесями без строгих медицинских показаний. Противопоказания к грудному вскармливанию:

• **Абсолютные со стороны матери:**ВИЧ-инфекция.

• Открытая форма туберкулеза.

• Особо опасные инфекции.

• Проведение химиотерапии по поводу онкологического заболевания.

• Прием лекарственных препаратов, несовместимых с ГВ.Абсолютные со стороны ребенка:

• Классическая галактоземия.

• Фенилкетонурия.

• Болезнь «кленового сиропа».Состояния, при которых ГВ возможно с мерами предосторожности:

• Острые инфекционные заболевания матери (грипп, COVID-19): возможно кормление в маске с соблюдением гигиены или сцеженным молоком.

• Наличие у матери HBsAg (гепатит В): ГВ возможно после проведения новорожденному активно-пассивной иммунизации.

5.2 Уход за пуповинным остатком

Рекомендованным методом является сухое ведение пуповинного остатка. Это означает поддержание его в чистоте и сухости, без использования каких-либо антисептических растворов. Обработка антисептиками не ускоряет заживление и не снижает риск инфицирования, но может маскировать ранние признаки омфалита.

При загрязнении пуповинного остатка мочой или калом его следует аккуратно промыть теплой водой, промокнуть чистой салфеткой и оставить открытым для доступа воздуха.

5.3 Уход за кожей

Кожа новорожденного требует бережного ухода.

• Купание: Ребенка следует купать в теплой водопроводной воде. Использование моющих средств (детское мыло, пенки) рекомендуется не чаще 1–2 раз в неделю. Добавление в воду отваров трав или антисептиков не требуется.
• Подгузники: Необходимо своевременно менять подгузники по мере их наполнения и немедленно после дефекации. Важно регулярно устраивать воздушные ванны, оставляя ребенка без подгузника на 10-15 минут.
• Косметические средства: Для ухода за кожей следует использовать гипоаллергенные средства на водной основе (кремы, лосьоны). Правильная организация ежедневного ухода завершает комплекс мероприятий в стационаре и готовит мать и ребенка к выписке домой.

6.0 Организация медицинской помощи и критерии выписки

Четкая организация процесса наблюдения за новорожденным в стационаре имеет ключевое значение для своевременного выявления любых отклонений от нормальной адаптации и обеспечения безопасного перехода к амбулаторному этапу наблюдения.

6.1 Порядок наблюдения в стационаре

Регламент осмотров здорового новорожденного строго определен:

• Первый осмотр: Проводится врачом-неонатологом непосредственно в родовом зале для оценки состояния и исключения видимых аномалий.
• Повторный осмотр: Проводится врачом-неонатологом не позднее чем через 2 часа после рождения, либо в родовом зале перед переводом, либо уже в послеродовой палате.
• Наблюдение в первые сутки: Медицинская сестра осматривает ребенка каждые 3–3,5 часа, оценивая его активность, сосание, цвет кожных покровов и характер дыхания.
• Ежедневные осмотры: Врач-неонатолог осматривает ребенка не реже 1 раза в день. При любом ухудшении состояния кратность осмотров увеличивается (не реже 1 раза в 6 часов).

6.2 Критерии готовности к выписке

Новорожденный может быть выписан домой при соответствии следующим критериям:

• Удовлетворительное общее состояние, ребенок активен.
• Налажено грудное вскармливание: ребенок активно сосет грудь.
• Температура тела стабильна и находится в пределах нормы.
• Максимальная убыль массы тела с момента рождения не превышает 10%.
• Отсутствуют признаки инфекционных заболеваний.
• Результаты проведенных скринингов в норме или не выявили состояний, требующих лечения в стационаре.
• По данным лабораторных и инструментальных исследований (если они проводились по показаниям) отсутствуют патологические изменения, угрожающие жизни и здоровью ребенка.

6.3 Преемственность и передача информации

При выписке медицинская организация оформляет всю необходимую документацию. Стационар обязан передать информацию о выписанном новорожденном в детскую поликлинику по месту фактического проживания семьи для организации первичного врачебного и сестринского патронажа на дому в первые дни после выписки.

Соблюдение всех этапов данного протокола напрямую влияет на итоговое качество оказанной помощи, которое можно объективно оценить по ряду формализованных критериев.

7.0 Критерии оценки качества медицинской помощи

Данные критерии служат инструментом для внутреннего аудита и внешнего контроля качества, позволяя оценить полноту и своевременность выполнения ключевых процедур, предусмотренных настоящим протоколом.

8.0 Приложения

Приложение 1. Шкала оценки новорожденного по Апгар

Шкала Апгар используется для быстрой оценки состояния новорожденного на 1-й и 5-й минутах жизни.

Ключ к интерпретации: Оценка 4-7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной степени (Р21.1), 0-3 балла — тяжелой асфиксии (Р21.0). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма в 7 баллов через 1 минуту формально соответствует асфиксии, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и прогностически значимой. Оценка 8-10 баллов свидетельствует о хорошем состоянии новорожденного.

Приложение 2. Алгоритм скрининга на критические ВПС

Данный алгоритм описывает пошаговые действия врача при проведении скрининга на критические врожденные пороки сердца у новорожденных в возрасте 36-48 часов.

• Шаг 1: Первичная оценка. Проводится комплекс исследований: оценка цвета кожи, периферической пульсации, а также измерение сатурации (SpO2) на правой руке и на ноге.
• **Шаг 2: Интерпретация результатов.**Если цвет кожи розовый, пульсация удовлетворительная, SpO2 на руке и ноге ≥ 95% и разница между ними менее 3%, то скрининг считается «пройденным». Ребенок продолжает получать рутинное наблюдение.
• Если хотя бы один из этих показателей не соответствует норме, то скрининг считается «не пройденным».Шаг 3: Действия при «не пройденном» скрининге.
• Если скрининг «не пройден», то необходимо провести расширенный скрининг: повторить исследование трехкратно с интервалом в 1 час.
• Если по результатам расширенного скрининга все показатели нормализуются, то он считается «пройденным». Ребенок возвращается к рутинному наблюдению.
• Если показатели остаются патологическими, то это является прямым показанием к проведению срочной эхокардиографии (ЭХО-КГ) для верификации диагноза.Шаг 4: Действия при подтверждении подозрений.
• Если по данным ЭХО-КГ выявляется критический ВПС, то ребенок немедленно переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Организуется непрерывный мониторинг, консультация детского кардиолога и/или сердечно-сосудистого хирурга для определения дальнейшей тактики ведения.

Приложение 3. Ключевая информация для родителей

Уважаемые родители! Ваше пребывание в родильном доме — это важное время для адаптации вашего малыша и налаживания связи с ним. Вот несколько ключевых моментов, о которых вам нужно знать.

• **Грудное вскармливание:**В первые дни у вас вырабатывается молозиво — уникальное, концентрированное «первое молоко», богатое антителами. Очень важно, чтобы малыш получал именно его.
• Прикладывайте ребенка к груди по первому его требованию, а не по часам. Частые кормления стимулируют выработку молока. Здоровому ребенку на грудном вскармливании не требуется допаивание водой.Безопасность:
• Никогда не оставляйте ребенка одного без присмотра на пеленальном столе или кровати.
• Не рекомендуется укладывать новорожденного спать в одну кровать со взрослыми из-за риска удушения или падения. Лучшее место для сна — отдельная детская кроватка.
• Для перевозки ребенка в автомобиле с первого дня жизни используйте только специальное детское автокресло (автолюльку) категории «0+».Медицинские процедуры в роддоме:
• Витамин К: В первые часы жизни вашему малышу сделают инъекцию витамина К для профилактики опасных кровотечений.
• Вакцинация: В роддоме проводится вакцинация против гепатита В и туберкулеза. Это защита вашего ребенка от тяжелых инфекций.
• Скрининги: У малыша возьмут кровь из пяточки (неонатальный скрининг) для выявления редких, но серьезных наследственных заболеваний. Также проведут исследование слуха (аудиологический скрининг) и скрининг на пороки сердца. Все эти процедуры безболезненны и очень важны для здоровья.Выписка:
• При удовлетворительном состоянии вас с малышом выпишут домой на 3-4 сутки. После выписки наблюдение за здоровьем ребенка продолжит ваш участковый врач-педиатр, который посетит вас на дому.