Вульварные интраэпителиальные неоплазии

1. Введение: Актуальность проблемы и определение VIN

Своевременная диагностика и правильное ведение пациенток с вульварными интраэпителиальными неоплазиями (VIN) имеют решающее клиническое значение для предотвращения развития инвазивного рака вульвы. Глубокое понимание патогенеза, современных классификаций и терапевтических подходов позволяет врачу-гинекологу оптимизировать тактику ведения и улучшить долгосрочные прогнозы для пациенток.

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) — это группа заболеваний, характеризующаяся пролиферацией атипичных базальных клеток и диспластическими изменениями в многослойном плоском эпителии вульвы. Современная классификация выделяет три ключевые категории этих поражений:

• LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion): Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени, включающее плоские кондиломы и другие проявления ВПЧ-инфекции.
• HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesion): Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, ранее известное как VIN II-III и carcinoma in situ.
• dVIN (Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia): Дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия, не связанная с ВПЧ. Эти состояния развиваются по различным этиопатогенетическим путям, что напрямую влияет на клиническую картину, риск малигнизации и выбор лечебной стратегии.

2. Современная классификация и этиопатогенез: Два пути развития VIN

Современная классификация VIN (ВОЗ, 2020 г.) основана на этиологическом принципе, а именно на связи с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этот подход является фундаментальным, поскольку ВПЧ-ассоциированные и ВПЧ-неассоциированные поражения представляют собой два различных заболевания с кардинально отличающимися прогнозами и подходами к лечению. Понимание этих путей — ключ к выбору адекватной тактики ведения пациентки.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие группы поражений:

• **ВПЧ-ассоциированные вульварные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения:**Вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL)
• Вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)ВПЧ-неассоциированные VIN:
• Дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия (dVIN)
• Другие подтипы, включая дифференцированное экзофитное интраэпителиальное поражение вульвы (DEVIL) и вульварный акантоз с нарушением дифференцировки (VAAD). Два основных этиопатогенетических пути развития VIN имеют принципиальные различия:

1. ВПЧ-ассоциированный путь (HSIL): Развивается преимущественно у женщин в возрасте 30-50 лет. Этиология связана с персистенцией ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР), при этом ВПЧ 16 типа является доминирующим (>70% случаев), также встречаются типы 18, 33 и другие. Онкогенез этих поражений аналогичен развитию HSIL шейки матки, влагалища и анального канала.
2. ВПЧ-неассоциированный путь (dVIN): Характерен для женщин старшей возрастной группы. Развивается на фоне хронических воспалительных дерматозов вульвы, в первую очередь склерозирующего лишая вульвы (СЛВ). Ключевую роль в патогенезе играют хроническое воспаление и соматические мутации в гене TP53. Этот тип поражения обладает значительно более высоким потенциалом злокачественности и быстрой прогрессии в инвазивный рак. Для наглядности ключевые различия между HSIL и dVIN представлены в таблице.

Понимание этих двух путей является основой для правильной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики.

3. Клинико-диагностический алгоритм: От жалоб к верификации диагноза

Диагностика VIN требует комплексного подхода, поскольку симптоматика часто неспецифична, а клинические проявления могут быть крайне разнообразными. Важно отметить, что в 40-50% случаев VIN не имеет характерных симптомов и является случайной находкой при гинекологическом осмотре.

3.1. Жалобы и клиническая картина

Наиболее частые жалобы пациенток включают:

• Зуд и жжение в области вульвы (ведущий симптом)

• Боль, особенно при наличии трещин и эрозий

• Диспареуния

• Ощущение уплотнения Визуальные проявления напрямую зависят от этиопатогенетического типа:

• HSIL чаще всего представляет собой мультифокальные поражения в виде белых, эритематозных (красных) или пигментированных бляшек. Они могут быть приподнятыми, бородавчатыми или мокнущими.

• dVIN обычно выглядит как одиночное гиперкератотическое (утолщенное) или эрозивное поражение серо-белого или красного цвета, которое почти всегда возникает на фоне склерозирующего лишая.

3.2. Инструментальная диагностика

Ключевым методом инструментальной диагностики является расширенная вульвоскопия (осмотр с помощью кольпоскопа). Она позволяет точно определить границы поражения и выбрать наиболее подозрительный участок для биопсии.

• При HSIL после обработки 3-5% уксусной кислотой появляется характерный ацетобелый эпителий.

• При dVIN ацетобелая реакция, как правило, отсутствует. «Золотым стандартом» диагностики, позволяющим верифицировать диагноз, является прицельная биопсия подозрительного участка. Для адекватной морфологической оценки биоптат должен соответствовать следующим требованиям:

• Ширина: не менее 4 мм.

• Глубина: 3 мм для кожи без волос и слизистых, 5 мм — для участков с волосяными фолликулами.

3.3. Лабораторная верификация

Окончательный диагноз устанавливается на основании патолого-анатомического исследования биопсийного материала. Морфологические признаки ВПЧ-ассоциированных поражений (HSIL) включают выраженный клеточный полиморфизм, гиперхромию ядер и наличие койлоцитов. Для ВПЧ-неассоциированных поражений (dVIN) характерны базальная ядерная атипия, гиперплазия эпителия и отсутствие койлоцитарных изменений.

В сложных диагностических случаях решающее значение имеет иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с определением экспрессии ключевых маркеров:

• p16: Диффузная положительная экспрессия этого белка является надежным маркером ВПЧ-инфекции и подтверждает диагноз HSIL.
• p53: Патологическая (мутантная) экспрессия p53 (либо полное отсутствие, либо чрезмерно сильное окрашивание в базальных слоях) характерна для dVIN. Следует отметить, что диагностика dVIN может быть сложной. В отличие от четкой роли p16 при HSIL, оценка экспрессии p53 требует дифференциации от других ВПЧ-неассоциированных поражений с «диким» типом экспрессии p53, таких как VAAD и DEVIL, которые имеют собственную морфологию и пути прогрессии.

Точная диагностика с использованием всего арсенала методов позволяет перейти к выбору оптимальной лечебной тактики.

4. Современные подходы к лечению VIN

Цели лечения VIN многогранны: предотвращение прогрессирования в инвазивный рак, купирование симптомов, сохранение нормальной анатомии и функции вульвы для поддержания качества жизни пациентки. Тактика ведения напрямую зависит от гистологического типа поражения.

• **1. LSIL вульвы:**Основным подходом является выжидательная тактика с динамическим наблюдением каждые 6 месяцев в течение 18-24 месяцев. Это обусловлено высокой вероятностью спонтанного регресса поражения.2. HSIL вульвы:
• Медикаментозное лечение: В качестве эффективного варианта терапии применяется 5% крем Имихимод, который является индуктором местного иммунного ответа.
• Хирургическое лечение: Основным методом является широкое иссечение патологических участков с отступом от края поражения на 5–10 мм. Этот метод обеспечивает полное удаление очага и позволяет провести гистологическое исследование для исключения скрытой инвазии.
• Деструктивные методы: Возможно применение СО2-лазерной абляции и фотодинамической терапии (ФДТ). Важно отметить, что риск рецидива при использовании лазерной абляции выше, чем при эксцизии.3. dVIN:
• Учитывая высокий риск быстрой и агрессивной прогрессии в инвазивный рак, единственным методом выбора является широкое хирургическое иссечение патологического очага с обязательным достижением негативных хирургических краев.
• Ключевым элементом терапии является лечение сопутствующего склерозирующего лишая (СЛВ) локальными кортикостероидами, что снижает риск развития плоскоклеточного рака вульвы (VSCC). После любого вида лечения ключевую роль играет последующее диспансерное наблюдение, направленное на своевременное выявление рецидивов.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациентки с VIN в анамнезе имеют пожизненный риск рецидива заболевания и развития рака вульвы, что диктует необходимость долгосрочного и тщательного наблюдения. Комплексный подход включает меры первичной и вторичной профилактики, а также строгое диспансерное наблюдение.

• **Первичная профилактика:**Иммунизация вакциной против ВПЧ является эффективной мерой снижения риска развития ВПЧ-ассоциированных поражений (HSIL).Вторичная профилактика:
• Адекватное лечение СЛВ с помощью локальных кортикостероидов является важнейшей мерой профилактики развития dVIN и ВПЧ-неассоциированного рака вульвы.Диспансерное наблюдение после лечения:
• Рекомендуемый график наблюдения: осмотры каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет после лечения, а затем ежегодно в течение 5 лет.
• Наблюдение включает тщательный визуальный осмотр и обязательную биопсию любых новых или подозрительных участков.
• У пациенток с ВПЧ-ассоциированным VIN (HSIL) рекомендуется проводить скрининг на анальную интраэпителиальную неоплазию (AIN) из-за общих этиологических факторов. Комплексный подход, объединяющий профилактические мероприятия и пожизненное диспансерное наблюдение, является залогом успешного ведения пациенток с вульварными интраэпителиальными неоплазиями.