Информационный бюллетень: Современные подходы к диагностике и лечению вросшего ногтя (онихокриптоза)

Введение: Определение и клиническая значимость проблемы

Онихокриптоз, широко известный как вросший ноготь (ВН), представляет собой серьезную медицинскую проблему, а не просто косметический дефект. Согласно формальному определению, это патологическое врастание бокового края ногтевой пластины в мягкие ткани пальца, ведущее к развитию хронического воспаления. Данное состояние сопровождается комплексом морфологических и функциональных изменений всего ногтевого аппарата, включая ногтевую пластину, ее матрикс и окружающие ткани.

Актуальность темы подтверждается эпидемиологическими данными: онихокриптоз составляет от 3% до 10% в структуре общей заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения за амбулаторной хирургической помощью. Социально-экономическое значение проблемы усугубляется тем, что более 80% пациентов — это лица трудоспособного возраста. Особенности течения заболевания, длительный период восстановления и высокая частота рецидивов нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности и значительному снижению качества жизни.

Понимание многофакторной природы онихокриптоза является основополагающим для выбора верной лечебной тактики и разработки эффективных мер профилактики.

1. Этиология и патогенез: Анализ причин и механизмов развития

Эффективное лечение и профилактика онихокриптоза невозможны без глубокого понимания его этиологии и патогенеза. Непосредственной причиной заболевания является острая или хроническая травма ногтевого аппарата, нарушающая нормальный рост ногтевой пластины и повреждающая окружающие мягкие ткани. Однако развитию данной патологии способствует целый ряд предрасполагающих факторов.

1.1. Ключевые предрасполагающие факторы

Факторы, способствующие развитию вросшего ногтя, можно систематизировать следующим образом:

• Поведенческие факторы: Неправильная техника срезания ногтей с глубоким закруглением углов; ношение узкой, неподходящей по размеру и полноте обуви; длительное ношение обуви на высоком каблуке, что приводит к перераспределению нагрузки на передний отдел стопы.
• Анатомические и биомеханические факторы: Деформации стопы, такие как поперечное и продольное плоскостопие, вальгусная деформация первого пальца (hallux valgus); анатомические особенности, например, «греческая» или «египетская» формула пальцев; патологическая кривизна ногтевой пластины («клещевидная» форма).
• Системные и сопутствующие состояния: Избыточный вес и ожирение; беременность; эндокринные нарушения, в первую очередь сахарный диабет; дерматологические заболевания (псориаз); повышенная потливость стоп (гипергидроз); грибковое поражение ногтей (онихомикоз).
• Ятрогенные факторы: Неудачные хирургические вмешательства на ногтевом аппарате в анамнезе. 1.2. Основные теории патогенеза

Существуют две основные гипотезы, объясняющие механизм развития онихокриптоза.

Первая теория отводит ведущую роль внутренним факторам, а именно врожденному или приобретенному расширению ростковой зоны матрикса, что ведет к формированию избыточно широкой ногтевой пластины. Если такая пластина в процессе роста закругляется, возникает механический конфликт между ее краями и боковыми валиками, провоцируя хроническую травму и воспаление.

Альтернативная гипотеза отводит ключевую роль внешнему давлению, что напрямую связано с такими поведенческими и биомеханическими факторами, как ношение узкой обуви, высокий каблук и деформации стопы. Давление со стороны обуви и гипертрофированных мягких тканей препятствует нормальному росту ногтя и «вдавливает» его в околоногтевой валик.

Особую роль в травматизации валика играет так называемая «спикула ногтя» — остроконечный шиповидный фрагмент, образующийся в результате неправильного подстригания уголка ногтевой пластины. По мере роста ногтя эта спикула пронзает и врастает в мягкие ткани, запуская каскад воспалительных реакций.

Такое разнообразие клинических проявлений требует стандартизированного подхода к оценке, где ключевую роль играет точное стадирование заболевания по принятым классификациям.

2. Клинические классификации: Инструмент для определения тактики лечения

Стратегическая важность классификации онихокриптоза заключается в том, что она является основой для выбора оптимальной лечебной тактики. Стадирование заболевания позволяет врачу принять обоснованное решение о применении консервативных или хирургических методов, а также прогнозировать вероятный исход лечения.

Согласно современным клиническим рекомендациям, основной классификацией, используемой международным подологическим сообществом, является классификация Kline (2008).

После точного определения стадии заболевания следующим критически важным шагом является проведение комплексной диагностики.

3. Алгоритм диагностики

Диагностика онихокриптоза представляет собой последовательный процесс, который начинается с базового клинического обследования и лишь при наличии специфических показаний дополняется лабораторными и инструментальными методами для уточнения диагноза и выявления сопутствующих патологий.

3.1. Клиническая оценка: Жалобы, анамнез и физикальное обследование

Сбор анамнеза и оценка жалоб являются первым и важнейшим этапом диагностики. Необходимо акцентировать внимание на следующих аспектах:

• Характер боли: Постоянная, интенсивная, усиливающаяся при ходьбе и ношении обуви.
• Профессиональные вредности: Длительное пребывание на ногах, ношение специализированной обуви.
• Культура ухода за ногтями: Техника подстригания ногтей, регулярность педикюра.
• Хронические заболевания: Наличие сахарного диабета, ожирения, заболеваний сосудов.
• Анатомические предпосылки: Деформации стопы, особенности строения ногтевых пластин. При физикальном осмотре оцениваются ключевые признаки: наличие отека, гиперемии, гнойного отделяемого, разрастания грануляционной ткани и деформации ногтевой пластины. Обязательным элементом является сравнительный осмотр здоровой конечности для оценки степени изменений.

3.2. Лабораторные и инструментальные исследования

Дополнительные методы исследования назначаются строго по показаниям:

• Общеклинические анализы крови и мочи: Рекомендованы при наличии признаков системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия, тахипное).
• Исследование уровня глюкозы и гликированного гемоглобина: Назначается при подозрении на сахарный диабет.
• Микробиологическое исследование гнойного отделяемого: Показано при длительном, рецидивирующем течении и неэффективности эмпирической терапии для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Микробиологическое исследование (соскоб) на грибы: Рекомендовано при подозрении на онихомикоз для подтверждения диагноза.
• Рентгенография фаланг пальцев стопы: Показана исключительно при наличии клинических данных, указывающих на возможное вовлечение костной ткани (подозрение на остеомиелит, подногтевой экзостоз).
• УЗДГ сосудов нижних конечностей: Рекомендовано пациентам с сахарным диабетом и облитерирующим атеросклерозом перед планированием лечения для оценки состояния кровотока. После установления точного диагноза и стадии заболевания следует выбор оптимальной лечебной стратегии.

4. Лечебные стратегии: Дифференцированный подход в зависимости от стадии

Основной принцип лечения онихокриптоза — это дифференцированный подход: лечебная тактика строго определяется стадией заболевания. При I-II стадиях предпочтение отдается консервативным методикам, тогда как III-IV стадии, а также рецидивирующее течение, являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

4.1. Консервативное лечение (Стадии I-II)

Цель консервативной терапии — купирование воспаления и коррекция направления роста ногтя. Данные методы эффективны при острых эпизодах, однако сопряжены с высоким риском рецидива, так как не устраняют анатомическую первопричину. Согласно клиническим рекомендациям, консервативное лечение при I-II стадиях является рекомендацией высшего уровня убедительности (УУР А, УДД 1).

Основные методы включают:

• Локальная разгрузка: Подбор правильной, свободной обуви.
• Гигиена: Регулярное мытье ног и обработка антисептиками.
• Лечение сопутствующих состояний: Терапия гипергидроза и онихомикоза.
• Тампонирование бокового синуса: Введение под край ногтя специальных материалов (каполин, лигазано) для механического разделения ногтевой пластины и валика.
• Применение кератолитиков: Кремы с мочевиной для размягчения ногтевой пластины.
• Ортониксия: Установка корректирующих систем (скоб, пластин) для исправления формы и направления роста ногтевой пластины. Принципиально важно, что рутинное применение системных антибиотиков не рекомендовано (УУР А, УДД 1). Системная антибиотикотерапия назначается только при наличии признаков абсцедирования или генерализации инфекции.

4.2. Хирургическое лечение (Стадии III-IV и рецидивы)

Хирургическое вмешательство рекомендовано (УУР А, УДД 1) при тяжелых стадиях с выраженным воспалением, гипергрануляциями, а также при неэффективности консервативной терапии. Операции подразделяются на:

• Паллиативные: Краевая резекция ногтевой пластины без удаления части ростковой зоны (матрикса). Такие операции являются временной мерой и характеризуются высоким риском рецидива.
• Радикальные: Вмешательства, направленные на устранение причины врастания. Одной из наиболее распространенных операций является клиновидная резекция по методике Winograd/Шмидена, включающая иссечение вросшей части ногтя, гипергрануляций, части ногтевого ложа и соответствующего участка матрикса. Ключевой рекомендацией для лечения рецидивирующего ВН является выполнение частичной матриксэктомии (УУР А, УДД 1) — удаления участка ростковой зоны, ответственного за рост врастающего края. Дополнительная обработка ложа (например, лазером или радиоволнами) признана нецелесообразной. У детей для профилактики рецидива также рекомендована краевая резекция с разрушением соответствующей части матрикса, которое может производиться скальпелем, острой ложкой, а также с использованием лазерной или радиоволновой обработки.

Для закрепления результатов лечения и предотвращения повторных эпизодов критически важны профилактические меры.

5. Профилактика рецидивов и рекомендации для пациентов

Долгосрочный успех лечения онихокриптоза напрямую зависит от соблюдения пациентом профилактических мер и его обучения правильному уходу за стопами. Ключевые рекомендации для пациентов включают:

• Соблюдение правил гигиены стоп: Регулярное мытье и тщательное высушивание.
• Ношение подходящей обуви: Обувь должна соответствовать размеру и полноте стопы, не сдавливать пальцы.
• Своевременное лечение сопутствующих патологий: Эффективная терапия гипергидроза и онихомикоза.
• Коррекция деформаций стопы: Использование индивидуальных ортопедических стелек при плоскостопии и других деформациях.
• Обучение правильной технике подстригания ногтей: Ногти следует подстригать по прямой линии, не срезая и не закругляя глубоко уголки.
• Контроль системных заболеваний: Адекватная терапия и компенсация состояний, в первую очередь сахарного диабета.

Заключение

Современный подход к ведению пациентов с онихокриптозом основан на четких, научно обоснованных принципах, где успех лечения детерминирован комплексной оценкой состояния и строго дифференцированным выбором терапевтической тактики.

Основные принципы можно сформулировать в трех ключевых положениях:

1. Строгое стадирование как основа выбора тактики: Выбор метода лечения строго детерминирован клинической стадией заболевания. Это позволяет избежать как необоснованной хирургической агрессии на ранних этапах, так и неэффективной консервативной терапии при запущенных формах.
2. Приоритет органосохраняющих и консервативных тактик на ранних стадиях (I-II), включая высокоэффективный метод ортониксии, при строгом ограничении необоснованной системной антибиотикотерапии.
3. Радикальность хирургического вмешательства при рецидиве и тяжелых стадиях (III-IV): Методом выбора является операция с обязательной частичной матриксэктомией, что позволяет радикально устранить причину заболевания и минимизировать риск повторного врастания.