Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного

1.0 Введение: Определение и клиническая значимость ВЖК

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) представляет собой кровотечение в боковые, третий или четвертый желудочки головного мозга. Этот диагноз объединяет группу нетравматических состояний, связанных с кровоизлиянием в герминативный матрикс и/или желудочковую систему, которое может осложняться перивентрикулярным геморрагическим инфарктом (ПГИ). ПГИ определяется как геморрагический некроз перивентрикулярного белого вещества, обусловленный нарушением венозного оттока, и обычно возникает через несколько часов или дней после первичного кровоизлияния.

Для неонатологов, педиатров и детских неврологов проблема ВЖК имеет первостепенное значение. Являясь одной из ключевых патологий, ассоциированных с незрелостью, ВЖК вносит значительный вклад в заболеваемость и смертность новорожденных, особенно среди детей с очень низкой массой тела. Отдаленные последствия ВЖК, включая церебральный паралич, когнитивные нарушения и постгеморрагическую гидроцефалию, определяют долгосрочные неврологические исходы и качество жизни выживших пациентов. Глубокое понимание причин и механизмов развития этой патологии является основой для разработки эффективных стратегий профилактики и ведения пациентов.

2.0 Этиология и патогенез: Комплексный взгляд на механизмы повреждения

Понимание многофакторной природы ВЖК является критически важным для разработки стратегий профилактики и лечения. Патогенез этого состояния не является единым; он существенно различается у недоношенных и доношенных новорожденных, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями развития головного мозга. В основе повреждения лежит сложное взаимодействие сосудистых, интра- и экстраваскулярных факторов, значимость которых варьируется в зависимости от гестационного возраста и клинической ситуации.

2.1 Факторы риска и патогенез у недоношенных новорожденных

У недоношенных детей ВЖК является результатом совокупного воздействия множества неблагоприятных факторов, действующих на различных этапах перинатального периода.

• **Факторы риска:**Антенатальные: Артериальная гипертензия у матери, патологические сокращения матки с нарушением маточно-плацентарного кровотока, фето-плацентарная трансфузия, внутриутробная инфекция (амнионит, плацентит), отсутствие антенатальной стероидной профилактики.
• Интранатальные: Отслойка плаценты, стремительные или осложненные роды, аномальное предлежание плода, ДВС-синдром у матери.
• Постнатальные: Респираторный дистресс-синдром, асфиксия с гипоксией и гиперкапнией, колебания системного АД, сепсис, коагулопатия, пневмоторакс, многочисленные инвазивные процедуры, нарушение температурного и охранительного режима.Ключевые патогенетические механизмы:
• Несостоятельность сосудов герминативного матрикса: Основным источником кровотечения у недоношенных является герминативный матрикс — эмбриональная ткань, богатая незрелыми, широкими и тонкостенными сосудами. Эти сосуды характеризуются отсутствием перицитов и низким содержанием фибронектина, что обусловливает их хрупкость. Клетки герминативного матрикса богаты митохондриями и чрезвычайно чувствительны к гипоксии. Инволюция герминативного матрикса начинается после 24-26 недель и завершается к 36 неделе гестации, что объясняет, почему риск ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста.
• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока: У глубоко недоношенных детей механизмы ауторегуляции, обеспечивающие постоянство перфузии мозга при колебаниях системного АД, еще не сформированы. В условиях гипоксии ауторегуляция нарушается, и мозговой кровоток становится пассивно зависимым от системного артериального давления. Резкие изменения АД и венозный застой, обусловленный особенностями венозной сети герминативного матрикса (вены впадают в центральную вену под острым углом), создают условия для разрыва хрупких сосудов.
• Расстройства системы гемостаза: Недоношенность часто сопровождается тромбоцитопенией, которая является независимым фактором риска кровотечения. Ранняя тромбоцитопения может быть связана с аллоиммунизацией или хронической гипоксией плода, тогда как поздняя (после 72 часов жизни) чаще всего ассоциирована с сепсисом. Кроме того, у недоношенных детей могут наблюдаться нарушения свертывания крови, проявляющиеся патологическими уровнями МНО, антитромбина III и фибриногена.
• Генетические факторы: Определенную роль в предрасположенности к ВЖК играют генетические факторы. Изменения в гене COL4А1, кодирующем проколлаген, влияют на стабильность сосудистой стенки. Варианты гена NOS 3 (эндотелиальная синтетаза оксида азота) могут влиять на ауторегуляцию мозгового кровотока. Также с ВЖК ассоциированы варианты генов факторов свертывания (фактор V Лейдена) и противовоспалительных интерлейкинов.

2.2 Этиология и патогенез у доношенных новорожденных

У доношенных новорожденных ВЖК встречается значительно реже (3,5-5% случаев), и его механизмы отличаются от таковых у недоношенных. Поскольку герминативный матрикс к моменту доношенной беременности полностью редуцируется, основным источником кровотечения становится сосудистое сплетение, где также слабо развит соединительнотканный каркас. Ключевыми причинами являются:

• Затяжные роды в сочетании с асфиксией и гипоксией, которые приводят к повреждению эндотелия и венозному застою.
• Нарушения свертывающей системы крови, такие как ДВС-синдром и тромбоцитопения.
• Тромбоз церебрального венозного синуса, на фоне которого развивается около 30% ВЖК у доношенных детей. Сочетание ВЖК с односторонним кровоизлиянием в зрительный бугор является характерным признаком данного состояния.

2.3 Патогенез осложнений ВЖК

Внутрижелудочковое кровоизлияние может приводить к тяжелым вторичным повреждениям головного мозга.

1. Перивентрикулярный геморрагический инфаркт (ПГИ): Современные исследования показывают, что ПГИ является не прямым распространением крови в паренхиму, а венозным инфарктом. Он возникает вследствие обструкции терминальной вены и ее притоков, дренирующих белое вещество. Венозный застой приводит к ишемии, отеку и последующему геморрагическому пропитыванию ткани мозга.
2. Постгеморрагическая вентрикуломегалия (гидроцефалия): Это осложнение развивается примерно у 25% детей с ВЖК. Его патогенез включает два механизма, однако их вклад неравнозначен. Преобладающим механизмом (в 90% случаев) является нарушение резорбции спинномозговой жидкости (СМЖ) вследствие развития облитерирующего арахноидита в области задней черепной ямки. Это реактивное воспаление в ответ на присутствие крови в субарахноидальном пространстве, которое нарушает всасывание ликвора. Обструкция ликворных путей тромбами и фибрином (на уровне отверстий Монро, водопровода мозга) является причиной прогрессирующей гидроцефалии лишь в 10% случаев. Патогенетические особенности ВЖК и его осложнений напрямую влияют на эпидемиологические показатели и клинические исходы, которые мы рассмотрим далее.

3.0 Эпидемиология и классификация

Эпидемиологические данные и точная классификация тяжести ВЖК являются основой для прогнозирования исходов и выбора тактики ведения пациента. Эти инструменты позволяют стратифицировать риски и стандартизировать подходы к диагностике и лечению.

3.1 Эпидемиологические данные

Ключевые статистические показатели, характеризующие ВЖК:

• Частота: Встречается у 20-25% детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ).
• Распределение по степеням: Среди недоношенных детей с ВЖК примерно 17,0% случаев приходится на I степень, 12,1% — на II степень, до 3,3% — на III степень и до 3,8% — на ПГИ.
• Зависимость от гестационного возраста: Риск и тяжесть ВЖК обратно пропорциональны гестационному возрасту. У детей, рожденных на 24-й неделе, частота тяжелых ВЖК достигает 10-25%, тогда как у рожденных после 28 недель — менее 5%.
• Постгеморрагическая гидроцефалия: Развивается примерно у 25% детей с ВЖК. Из них около 40% случаев разрешаются спонтанно, однако примерно 35% пациентов требуют хирургического вмешательства.
• Смертность и отдаленные исходы: Смертность среди недоношенных с ВЖК составляет 20-25%. У 50–75% выживших развиваются отдаленные неврологические осложнения, включая церебральный паралич, когнитивные нарушения и задержку развития.

3.2 Классификация ВЖК

Классификация ВЖК основана на данных нейровизуализации и отражает объем и локализацию кровоизлияния.

Переход от классификации Papile к классификации Volpe отражает современное понимание патогенеза ВЖК. Ранее считалось, что ВЖК IV степени является прорывом крови из желудочка в паренхиму. Однако патоморфологические исследования доказали, что это поражение представляет собой перивентрикулярный геморрагический инфаркт (ПГИ) — венозный инфаркт, который может развиться при ВЖК любой степени. Классификация J. Volpe, которая разделяет ВЖК на три степени и рассматривает ПГИ как отдельное, хоть и связанное, событие, является более сильным предиктором неврологических исходов и рекомендуется для использования в клинической практике.

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от степени тяжести кровоизлияния, определенной согласно современной классификации.

4.0 Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления ВЖК могут значительно варьироваться: от бессимптомного течения при легких формах до катастрофического ухудшения состояния при массивных кровоизлияниях. Эта вариабельность делает инструментальную диагностику, в первую очередь нейросонографию (НСГ), краеугольным камнем своевременного выявления и мониторинга патологии.

4.1 Клиническая картина

Общая симптоматика ВЖК может включать нарушение сознания различной степени тяжести, мышечную гипотонию, снижение двигательной активности, глазодвигательные нарушения (косоглазие, "плавающие" движения глаз), судороги, приступы апноэ, напряжение и выбухание большого родничка, а также снижение гематокрита. Характер клинической картины коррелирует со степенью кровоизлияния.

• ВЖК I степени: Как правило, специфические клинические симптомы отсутствуют. Диагноз устанавливается по результатам скрининговой НСГ.
• ВЖК II степени: Клинические проявления могут быть стертыми или отсутствовать. Иногда наблюдается мышечная гипотония.
• ВЖК III степени и ПГИ: Характерна более тяжелая клиническая картина с угнетением сознания (вплоть до комы), нарушениями дыхания (апноэ), генерализованными судорогами и нарушением терморегуляции. При массивном кровоизлиянии состояние может ухудшаться в течение нескольких часов, что сопряжено с высоким риском летального исхода.

4.2 Диагностические подходы

Диагностика ВЖК основывается на комплексной оценке анамнеза, клинических данных и результатов инструментальных и лабораторных исследований.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Важно выявить антенатальные, интранатальные и постнатальные факторы риска. В ходе физикального обследования проводится оценка неврологического статуса и динамическое измерение окружности головы. Опережающий рост окружности головы (более 14 мм в неделю) является важным признаком развивающейся постгеморрагической гидроцефалии (ключевой показатель для консультации нейрохирурга).Лабораторная диагностика: Обязательные исследования включают:

• Общий (клинический) анализ крови: Для выявления анемии и тромбоцитопении.
• Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген): Для оценки нарушений в системе гемостаза и определения необходимости их коррекции.Инструментальная диагностика:
• Нейросонография (НСГ): Является основным методом скрининга, диагностики и мониторинга ВЖК у новорожденных. У недоношенных детей с гестационным возрастом ≤32 недель рекомендуется плановое проведение НСГ на 1-2, 3-4 и 7 сутки жизни. Ультразвуковые признаки включают:ВЖК I ст.: Овальный гиперэхогенный очаг в области герминативного матрикса (субэпендимально).
• ВЖК II ст.: Гиперэхогенные тромбы в просвете нерасширенных желудочков.
• ВЖК III ст.: Массивные тромбы, заполняющие более 50% просвета остро расширенных желудочков.
• ПГИ: Гиперэхогенная зона шаровидной или треугольной формы в перивентрикулярном белом веществе.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется для уточнения объема и характера поражений головного мозга при ВЖК 2-3 степени и ПГИ, а также для более точной оценки прогноза.Консультации специалистов: В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться консультации:

• Врача-невролога: Для оценки неврологического статуса и динамического наблюдения.
• Врача-нейрохирурга: При нарастании размеров боковых желудочков и признаках внутричерепной гипертензии для решения вопроса о хирургическом лечении.
• Врача-офтальмолога: Для скрининга сопутствующей ретинопатии недоношенных. После подтверждения диагноза и определения степени тяжести кровоизлияния основной упор делается на поддерживающую терапию, направленную на стабилизацию состояния, и лечение развивающихся осложнений.

5.0 Принципы лечения и ведения пациентов

Важно подчеркнуть, что специфического лечения, направленного на устранение самого внутрижелудочкового кровоизлияния, на сегодняшний день не существует. Все терапевтические усилия сосредоточены на стабилизации жизненно важных функций пациента, коррекции сопутствующих гемостатических и гемодинамических нарушений, а также на лечении развившихся осложнений, в первую очередь постгеморрагической гидроцефалии.

5.1 Сопутствующая симптоматическая терапия

Поддерживающая терапия является основой ведения пациентов с ВЖК и включает следующие направления:

• Противосудорожная терапия: Назначается при наличии клинических или электроэнцефалографических признаков судорожной активности для предотвращения вторичного повреждения мозга.
• **Коррекция гемостаза:**Витамин К (фитоменадион): Вводится для профилактики и лечения геморрагической болезни новорожденных, особенно при наличии изменений в коагулограмме.
• Этамзилат: Назначается как гемостатическое средство системного действия.Терапия коагулопатии: При наличии лабораторных признаков коагулопатии в сочетании с активным или прогрессирующим кровотечением показана трансфузия компонентов крови:
• Свежезамороженная плазма (СЗП): Вводится в дозе 10-20 мл/кг для восполнения факторов свертывания.
• Криопреципитат: Назначается при уровне фибриногена <1,0 г/л, несмотря на трансфузию СЗП.Лечение анемии и тромбоцитопении:
• Гемотрансфузия эритроцитарных компонентов: Проводится при развитии анемии для поддержания адекватной кислородной емкости крови.
• Трансфузия концентрата тромбоцитов: Показания зависят от уровня тромбоцитов и клинического состояния. Например, трансфузия рекомендуется всем новорожденным с уровнем тромбоцитов <25х10⁹/л, а также детям в нестабильном состоянии или с ВЖК 3 степени при уровне тромбоцитов 25-49х10⁹/л.

5.2 Хирургическое лечение

Нейрохирургическое вмешательство показано при развитии прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии. Его целью является нормализация ликвородинамики, снижение внутричерепного давления и эвакуация крови и продуктов ее распада из ликворных пространств. Критериями для консультации нейрохирурга являются прогрессирующее увеличение размеров желудочков по данным НСГ и опережающий рост окружности головы.

Основные методы включают:

• Серийные люмбальные или вентрикулярные пункции.
• Установка временного наружного вентрикулярного дренажа.
• Вентрикуло-перитонеальное шунтирование (постоянная система для отвода ликвора).

5.3 Иное лечение и уход

Основой выхаживания, особенно глубоко недоношенных детей, является создание лечебно-охранительного режима, направленного на минимизацию стрессовых воздействий. Адекватное энтеральное и/или парентеральное питание необходимо для обеспечения энергетических и пластических потребностей растущего организма и поддержания гомеостаза.

Поскольку лечение в основном направлено на устранение осложнений, первостепенное значение приобретают меры по предотвращению самого ВЖК.

6.0 Профилактика ВЖК

Профилактика является наиболее эффективной стратегией снижения частоты ВЖК и его последствий. Она представляет собой комплекс мероприятий, который начинается еще в антенатальном периоде и продолжается в течение первых, наиболее уязвимых, дней жизни новорожденного.

Ключевые профилактические меры включают:

• Антенатальная профилактика: Назначение курсов кортикостероидов матери при угрозе преждевременных родов для ускорения созревания легких и стабилизации сосудистой стенки у плода.
• Оптимальное родоразрешение: Проведение кесарева сечения при сроке гестации менее 32 недель и отсроченное пережатие пуповины (на 60-120 секунд) для более плавной гемодинамической адаптации.
• Поддержание гомеостаза: Тщательный контроль и поддержание ключевых физиологических параметров в целевом диапазоне:Температура тела: 36,5–37,5°C.
• Уровень глюкозы и натрия в крови (нормогликемия, нормонатриемия).
• Адекватное артериальное давление (среднее АД примерно равно гестационному возрасту в неделях).
• Профилактическое медикаментозное лечение: Назначение этамзилата детям с гестационным возрастом менее 35 недель для снижения частоты и тяжести ВЖК.
• Неонатальный нейропротективный комплексный уход: Внедрение комплекса мер, направленных на минимизацию травматизации и стресса в первые 72 часа жизни:Позиционирование: Удержание головы по срединной линии с приподнятым на 15-30 градусов головным концом кровати.
• Минимизация инвазивных процедур: Соблюдение охранительного режима, кластерный уход.
• Сенсорная защита: Устранение ярких световых и громких шумовых раздражителей.
• Адекватное обезболивание: Применение немедикаментозных и/или медикаментозных методов анальгезии перед болезненными процедурами.
• Бережный уход за дыхательными путями: Минимизация санаций трахеи при ИВЛ, использование закрытых аспирационных систем.
• Оптимизация ИВЛ: Строгий контроль газового состава крови для избегания гипокапнии (PaCO₂ ≤35 мм рт. ст.) и гиперкапнии (PaCO₂ ≥60 мм рт. ст.), которые являются факторами риска ВЖК. Несмотря на все профилактические меры, ВЖК остается значимой проблемой, и прогноз для пациента напрямую зависит от тяжести поражения центральной нервной системы.

7.0 Прогноз, реабилитация и диспансерное наблюдение

Прогноз для новорожденного, перенесшего ВЖК, определяется степенью тяжести кровоизлияния, наличием сопутствующего паренхиматозного поражения (ПГИ) и развитием осложнений, таких как постгеморрагическая гидроцефалия.

7.1 Прогноз

Прогноз заболевания четко коррелирует со степенью ВЖК:

• При ВЖК I степени прогноз, как правило, благоприятный. Эти кровоизлияния не оказывают значимого влияния на дальнейшее психомоторное развитие ребенка.
• При тяжелых кровоизлияниях — в частности, при ВЖК III степени (с острой дилатацией желудочков) и в случаях, осложненных паренхиматозным геморрагическим инфарктом (ПГИ), который соответствует устаревшей IV степени по классификации Papile, — прогноз значительно серьезнее. Вероятность развития таких неблагоприятных исходов, как задержка психомоторного развития и детский церебральный паралич, в этой группе пациентов превышает 75%.

7.2 Реабилитация и наблюдение

Для детей, перенесших тяжелые формы ВЖК, ключевое значение имеет ранняя и комплексная реабилитация, направленная на минимизацию неврологического дефицита. Основные принципы реабилитации:

1. Раннее начало: Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше, еще в условиях отделения реанимации.
2. Индивидуальный подход: Программа реабилитации разрабатывается с учетом возраста, степени зрелости и тяжести состояния конкретного ребенка.
3. Комплексность: Эффективная реабилитация предполагает сочетание различных методик, включая физические методы (лечебная гимнастика, массаж, Войта-терапия), а также медикаментозную и психолого-педагогическую поддержку.
4. Преемственность: Обеспечение непрерывности реабилитационных мероприятий на всех этапах: стационар, поликлиника, реабилитационный центр. Выписка из стационара возможна после стабилизации состояния, отсутствия признаков прогрессирующей гидроцефалии и судорожного синдрома. После выписки все дети, перенесшие ВЖК (кроме легких форм), подлежат диспансерному наблюдению врачом-неврологом. Частота осмотров и необходимость проведения контрольной нейровизуализации (НСГ, МРТ) определяются индивидуально в зависимости от динамики состояния и наличия неврологического дефицита.