Внебольничная пневмония (ВП) у детей

Введение: Новые вызовы в терапии внебольничной пневмонии у детей

Цель данного аналитического бюллетеня — предоставить врачам-педиатрам, инфекционистам и клиницистам актуальный срез данных по антибиотикорезистентности (АБР) ключевых возбудителей внебольничной пневмонии (ВП) у детей в Российской Федерации. Проблема роста устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам имеет прямое клиническое значение, поскольку она кардинально влияет на выбор стартовой эмпирической терапии, ее эффективность и, в конечном счете, на исходы лечения. В условиях меняющегося эпидемиологического ландшафта своевременное обновление знаний о профилях резистентности становится критически важным для принятия взвешенных клинических решений.

В настоящем документе последовательно рассмотрены актуальные тенденции чувствительности трех основных возбудителей ВП в педиатрии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumoniae. В заключении представлены ключевые выводы и их практическое значение для эмпирической антибактериальной терапии.

**1. Streptococcus pneumoniae: Снижение чувствительности к ключевым антибиотикам**

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) остается наиболее клинически значимым бактериальным возбудителем внебольничной пневмонии у детей. Именно его профиль чувствительности к антибиотикам является определяющим фактором при выборе терапии первого ряда. Данные последних национальных и международных исследований демонстрируют нарастающую проблему устойчивости пневмококка к β-лактамным антибиотикам и макролидам. Согласно отчету за 2024 год [25], частота устойчивости к амоксициллину достигла 13,89%, а к бензилпенициллину — 7,41%. Однако более раннее исследование «Карта антибиотикорезистентности России» (2016-18 гг.) выявило, что частота штаммов, умеренно-резистентных к бензилпенициллину, в среднем по РФ достигала 25% [27], а по данным международного исследования SOAR (2014-16 гг.) уровень нечувствительности к бензилпенициллину составил 33% [28]. Одновременно растет число изолятов, нечувствительных к цефалоспоринам III поколения: по данным за 2016-18 гг., суммарно 18,4% штаммов демонстрировали сниженную чувствительность к цефтриаксону (12,7% умеренно-резистентных и 5,7% резистентных) [27].

Резистентность пневмококка к макролидам является критической угрозой для эффективности терапии. По данным отчета за 2024 год [25], уровень резистентности к азитромицину составил 27,59%, а к кларитромицину — 27,96%. Эти цифры подтверждаются данными исследования SOAR, где этот показатель достиг 31,2% [28]. Такой уровень резистентности означает, что при эмпирическом назначении макролида при типичной пневмонии примерно каждый третий пациент не получит эффективной терапии.

Основные выводы по S. pneumoniae:

Растущая резистентность к пенициллинам. Несмотря на высокий уровень нечувствительности к бензилпенициллину, высокая клиническая эффективность амоксициллина (95% чувствительных штаммов по данным SOAR [28]) сохраняется. Это объясняется его благоприятными фармакокинетическими свойствами, которые при использовании высоких доз (до 90 мг/кг/сутки) позволяют создавать концентрации, достаточные для преодоления умеренных механизмов резистентности, характерных для большинства штаммов пневмококка.
Появление устойчивости к цефалоспоринам III поколения. Распространение штаммов, нечувствительных к цефтриаксону (суммарно более 18%), является серьезным вызовом, ограничивающим терапевтические возможности при лечении тяжелых, госпитализированных форм ВП.
Высокий уровень резистентности к макролидам делает их абсолютно ненадежным выбором для эмпирической терапии пневмонии, где с высокой вероятностью предполагается пневмококковая этиология. Таким образом, меняющийся профиль чувствительности пневмококка заставляет пересматривать эмпирические подходы, что особенно важно с учетом роли второго ключевого патогена, Haemophilus influenzae.

**2. Haemophilus influenzae: Проблема продукции β-лактамаз**

Гемофильная палочка (H. influenzae) является вторым по частоте типичным бактериальным возбудителем ВП у детей. В отличие от пневмококка, основной механизм ее резистентности к β-лактамам заключается в продукции ферментов — β-лактамаз, которые разрушают незащищенные аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).

Современные данные по России показывают, что частота продукции β-лактамаз является клинически значимой:

Согласно отчету 2024 года, частота устойчивости H. influenzae к ампициллину составила 19,67% [25].
В исследовании SOAR (2014-16 гг.) нечувствительными к амоксициллину были 19% изолятов, при этом 15,4% из них продуцировали β-лактамазы [28]. Ключевым клиническим выводом является высокая эффективность ингибиторозащищенных аминопенициллинов. По данным того же исследования SOAR, ≥97,5% изолятов гемофильной палочки сохраняли чувствительность к комбинации амоксициллин + клавулановая кислота [28]. Это делает данную комбинацию препаратом выбора в ситуациях, когда имеется риск инфекции, вызванной β-лактамаз-продуцирующими штаммами.

Надежный охват двух ведущих типичных патогенов требует дифференцированного подхода, однако эпидемиологический ландшафт 2024 года выдвинул на передний план и проблему резистентности атипичных возбудителей, в частности Mycoplasma pneumoniae.

**3. Mycoplasma pneumoniae: Угроза резистентности к макролидам**

Эпидемиологическая ситуация 2024 года в России характеризовалась значительным циклическим подъемом заболеваемости ВП, вызванных Mycoplasma pneumoniae. Согласно государственному докладу, этот рост наблюдался преимущественно за счет детского населения [176]. В связи с этим вопрос устойчивости микоплазмы к макролидам, являющимся препаратами выбора для лечения атипичных пневмоний, приобретает особую актуальность.

В последние годы в России, как и во всем мире, регистрируется распространение штаммов M. pneumoniae с генетическими мутациями, обуславливающими резистентность к макролидам.

По данным российского многоцентрового исследования DeMaRes (2016-2020 гг.), 20,6% штаммов M. pneumoniae, выделенных у пациентов в возрасте до 18 лет, являлись носителями генов резистентности к макролидам [30].
В среднем по Российской Федерации уровень устойчивости M. pneumoniae к макролидам оценивается в 22,7% [30]. Важно отметить, что клиническое значение этого феномена пока изучено не до конца. В одном из исследований было показано, что клиническая эффективность макролидов при лечении инфекций нижних дыхательных путей у детей, вызванных M. pneumoniae, не зависела от наличия у возбудителя гена резистентности [30]. Тем не менее, рост доли резистентных штаммов требует от клиницистов повышенного внимания к оценке ответа на терапию.

4. Клиническое значение и выводы для эмпирической терапии

Синтез представленных данных по антибиотикорезистентности позволяет ответить на главный вопрос: как эти тенденции должны влиять на повседневную практику врача при выборе стартового антибиотика для лечения внебольничной пневмонии у ребенка? На основе текущей эпидемиологической ситуации можно сформулировать следующие ключевые практические выводы.

Амоксициллин остается препаратом первого выбора. Несмотря на рост резистентности к пенициллину, клинически значимая чувствительность S. pneumoniae к амоксициллину сохраняется на высоком уровне (95% по данным исследования SOAR) [28], что позволяет преодолевать умеренную резистентность при использовании высоких доз (45-90 мг/кг/сутки). В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, амоксициллин сохраняет свою позицию в качестве стартового препарата для лечения нетяжелых форм ВП у детей [2, 80].
Роль ингибиторозащищенных пенициллинов возрастает. Учитывая, что почти каждый пятый штамм H. influenzae продуцирует β-лактамазы [25, 28], при наличии у пациента факторов риска инфицирования данными возбудителями (например, посещение ДДУ, недавние курсы антибиотиков) препаратом выбора становится амоксициллин/клавуланат. Его активность в отношении таких штаммов остается очень высокой (≥97,5%) [28].
Ограничение использования макролидов при типичной ВП. Высокий уровень резистентности S. pneumoniae к макролидам (более 25-30%) делает их ненадежным выбором для эмпирического лечения ВП, где предполагается типичный бактериальный возбудитель. Их основная ниша — терапия пневмонии при обоснованном подозрении на атипичную этиологию (M. pneumoniae, C. pneumoniae) или при наличии тяжелых аллергических реакций на β-лактамы.
Тактика при подозрении на микоплазменную пневмонию. Несмотря на рост числа макролид-резистентных штаммов M. pneumoniae, эта группа антибиотиков остается основной для лечения атипичных пневмоний. Врачам рекомендуется внимательно отслеживать клинический ответ на терапию. Отсутствие положительной динамики (снижение температуры, улучшение общего состояния) в течение 48-72 часов от начала приема макролида должно стать сигналом для пересмотра тактики лечения. В заключение необходимо подчеркнуть, что рациональное применение антибиотиков, основанное на знании локальной эпидемиологии и профилей резистентности, является ключевым фактором не только для успешного лечения конкретного пациента, но и для сдерживания дальнейшего роста антибиотикорезистентности в популяции. Регулярный мониторинг этих данных и следование национальным клиническим рекомендациям позволяют принимать наиболее взвешенные и эффективные клинические решения.