Вирусные бородавки
1. Общая информация о заболевании
Глубокое понимание фундаментальных аспектов вирусных бородавок — их этиологии, эпидемиологии и классификации — является стратегически важным для постановки точного диагноза и выбора адекватной терапевтической тактики. Этот раздел систематизирует базовые знания, необходимые каждому практикующему врачу.
1.1. Определение, этиология и патогенез
Вирусные бородавки (verrucae) — это доброкачественное пролиферативное заболевание кожи, вызываемое вирусами папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением эпидермальных узелков с реактивными изменениями дермы.
Возбудителем является вирус папилломы человека (ВПЧ) — группа ДНК-содержащих вирусов семейства Papavaviridae. Наиболее частой причиной возникновения вирусных бородавок являются следующие типы ВПЧ:
- Наиболее частые: ВПЧ 1, 2, 3, 4.
- Реже встречающиеся: ВПЧ 7, 10, 26-29. Передача вируса происходит преимущественно контактно-бытовым путем, а также через ауто- и гетероинкуляцию. Ключевым фактором, способствующим инфицированию, является наличие микротравм кожных покровов и слизистых оболочек, которые служат входными воротами для инфекции.
Вирусы папилломы человека обладают выраженной тканевой специфичностью. Это означает, что определенные типы вируса поражают топографически-специфичные области. Так, ВПЧ 3 и 10 типов ассоциированы с плоскими бородавками; ВПЧ 1, 2, 4, реже 26-29 — с вульгарными бородавками; ВПЧ 1, 2 и 4 — с подошвенными бородавками, а ВПЧ 60 — с их кистозным вариантом. У иммуносупрессивных пациентов могут выявляться ВПЧ 75-77 типов.
1.2. Эпидемиология
Вирусные бородавки являются одной из наиболее широко распространенных инфекционных патологий кожи с тенденцией к длительному рецидивирующему течению.
- Распространенность среди детей и подростков составляет 3–9%.
- Распространенность среди взрослых лиц достигает 28–30%.
- Доля бессимптомных носителей ВПЧ на видимо здоровой коже оценивается в 38–42%.
1.3. Классификация и клиническая картина
Классификация вирусных бородавок соответствует классификации опухолей кожи Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2018 года.
| Тип бородавки | Клиническое описание | Типичная локализация |
|---|---|---|
| Вульгарные бородавки (включая нитевидные) | Безболезненные папилломатозные папулы диаметром 0,2–0,8 см с гиперкератозом на поверхности. Нитевидные бородавки — вариант вульгарных, характеризующийся тонкими роговыми выростами. | Преимущественно кожа кистей. Для нитевидных — периоральная и периорбитальная области, преддверие носа. |
| Ладонно-подошвенные бородавки (включая кистозные) | Плотные, нередко болезненные округлые папулы с зернистой поверхностью, покрытой гиперкератотическими наслоениями. В центре часто видны черно-коричневые точки — тромбированные капилляры. Размер варьирует от 2–4 мм до 1–3 см. Кистозный вариант — мягкий узел с гиперкератозом и трещинами, при вскрытии которого выделяется творожистое содержимое. | Кожа подошв стоп и/или ладонной поверхности кистей. |
| Плоские бородавки | Мелкие (диаметром 2–4 мм), множественные папулы плоской формы, цвета неизмененной кожи или гиперпигментированные. | Кожа лица, тыльная поверхность кистей, предплечья. |
Точная диагностика базируется на распознавании этих характерных клинических проявлений.
2. Диагностика
Своевременная и точная диагностика вирусных бородавок является ключевым этапом, позволяющим дифференцировать их от других новообразований кожи, включая злокачественные, и определить оптимальную лечебную стратегию.
2.1. Сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование
Пациенты обычно предъявляют жалобы на наличие одиночных или множественных новообразований на коже и, в случае подошвенных бородавок, на болезненность при компрессии.
Рекомендован тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска (посещение общественных мест, наличие заболевания у членов семьи) и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения (например, иммуносупрессивные состояния). (Уровень убедительности рекомендаций (УУР) C, уровень достоверности доказательств (УДД) 5)
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Дерматоскопия: Рекомендована как основной неинвазивный метод для дифференциальной диагностики. Характерные дерматоскопические признаки включают папиллярные линии, мозаичный рисунок, рисунок по типу узелков; сосудистый паттерн и его комбинации (клубочки, шпильки, пунктир). (УУР C, УДД 5).
- Патолого-анатомическое исследование: Проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием рекомендовано в случаях, когда необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями или новообразованиями кожи. (УУР C, УДД 5).
- Иные исследования: Пациентам с рецидивирующим или прогрессирующим (диссеминированным) течением вирусных бородавок рекомендовано проведение исследования уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови. Хронические и рецидивирующие вирусные инфекции кожи являются прямым показанием к такому обследованию. (УУР C, УДД 5). После установления диагноза и исключения других патологий следует приступать к выбору оптимального метода лечения.
3. Методы лечения
Общая стратегия лечения вирусных бородавок направлена на их удаление. Ведущим направлением является деструктивная терапия. Выбор конкретного метода зависит от типа и локализации бородавок, площади поражения, возраста и индивидуальных особенностей пациента.
3.1. Деструктивные методы
Физические методы деструкции являются терапией первой линии. Выбор методики диктуется клинической картиной: для поверхностных плоских и вульгарных бородавок часто методом выбора является криодеструкция, в то время как для крупных или резистентных образований предпочтительны лазерные или радиоволновые методики.
| Метод | Краткое описание и особенности | Уровень убедительности рекомендаций (УУР) и достоверности доказательств (УДД) |
|---|---|---|
| Электрокоагуляция | Послойное удаление патологических тканей с помощью высокочастотного электрического тока. Требует местной анестезии. | Взрослые: УУР B, УДД 3<br>Дети: УУР C, УДД 5 |
| Лазерная деструкция | Послойное удаление (вапоризация) тканей с использованием диодного, углекислотного или эрбиевого лазера. Эффективный метод, требующий анестезии. | Взрослые: УУР B, УДД 3<br>Дети: УУР C, УДД 5 |
| Высокочастотная радиоволновая деструкция | Разрушение тканей с помощью радиоволн высокой частоты. Обеспечивает минимальное повреждение окружающих тканей. | УУР A, УДД 2 |
| Импульсный лазер на красителе (селективный фототермолиз) | Избирательное разрушение расширенных капилляров, питающих бородавку. Эффективен при лечении устойчивых форм. | Взрослые: УУР B, УДД 2<br>Дети: УУР C, УДД 4 |
| Криодеструкция | Замораживание патологической ткани с помощью жидкого азота. Метод выбора для плоских и вульгарных бородавок. | УУР C, УДД 4 |
3.2. Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с деструктивными методами для предотвращения рецидивов.
- Для наружного применения:****Имихимод, крем 5%: Рекомендован взрослым с целью удаления вирусных бородавок и предотвращения рецидива (как в монотерапии, так и при совместном применении с методами деструкции). Наносится тонким слоем 3 раза в неделю (через день) на ночь (на 6-10 часов), утром смывается теплой водой с мылом. (УУР C, УДД 4).
- Раствор салициловая кислота+Молочная кислота+Полидоканол: Рекомендован пациентам старше 18 лет при противопоказаниях к прямой физической деструкции. Курс лечения не более 1 недели. (УУР C, УДД 5).
- Раствор ферезола: Рекомендован пациентам старше 18 лет. Наносится точечно, строго на обрабатываемый участок. При лечении подошвенных бородавок или бородавок на кистях с плотной ороговевшей поверхностью необходимо предварительно устранить роговые наслоения (например, с помощью кератолитического препарата под окклюзию с последующим распариванием в горячей воде с мылом и содой). (УУР C, УДД 5).Системная и внутриочаговая терапия:
- интерферон альфа-2b: Рекомендован при распространенных, длительно персистирующих и рецидивирующих бородавках. Вводится внутриочагово (внутрикожно). (УУР C, УДД 4).
- Инозин пранобекс: Рекомендован взрослым и детям с 3 лет в качестве иммунотерапии при распространенных и персистирующих формах. Применяется перорально. (УУР C, УДД 5).
3.3. Обезболивание
При выполнении деструктивных вмешательств (электрохирургия, лазерная и радиоволновая деструкция) рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии. Перед процедурой обязателен сбор аллергологического анамнеза.
- Рекомендованные препараты: 2% раствор лидокаина; 0,5% раствор прокаина (для детей старше 12 лет). (УУР B, УДД 2). Успешное завершение лечения подразумевает переход к профилактическим мерам для минимизации риска рецидива.
4. Профилактика и ведение пациентов
Профилактические мероприятия и правильное ведение пациентов после лечения играют решающую роль в предотвращении рецидивов и дальнейшего распространения ВПЧ-инфекции.
4.1. Первичная профилактика
Основной мерой первичной профилактики является исключение контакта с высыпаниями инфицированного человека. (УУР C, УДД 5).
Ключевые меры профилактики включают:
- Соблюдение правил личной гигиены.
- Обязательное ношение обуви в местах общего пользования (бассейны, бани, фитнес-центры).
- Использование обуви из материалов, которые можно регулярно обрабатывать.
- Обработка контактных поверхностей на тренажерах перед использованием.
4.2. Ведение пациентов после деструкции
Необходимо информировать пациента о риске рецидива, который обусловлен возможной персистенцией вируса в эпителиальных клетках в латентной форме. В период заживления раны после деструкции крайне важно соблюдать антисептические условия для предотвращения вторичного инфицирования.
Несоблюдение врачебных назначений может привести к инфицированию раны, развитию воспалительного процесса, увеличению сроков заживления и формированию рубцовой ткани.
5. Ключевые аспекты организации и оценки качества медицинской помощи
Для практикующего врача важно не только владеть методами лечения, но и четко понимать алгоритм действий и критерии, по которым оценивается эффективность оказанной помощи.
5.1. Алгоритм действий врача
Ведение пациента начинается с диагностики, основанной на клинической картине и, при необходимости, дерматоскопии. При подтверждении диагноза переходят к деструктивным методам лечения. В случае полного регресса и отсутствия рецидива пациент считается выздоровевшим. При рецидиве тактика меняется: назначается курс адъювантной терапии (внутриочаговое введение интерферона альфа-2b или системное применение инозина пранобекса), после чего проводится повторная деструкция очага.
5.2. Критерии оценки качества
Качество медицинской помощи при вирусных бородавках оценивается по следующим критериям:
- Проведена деструкция вирусных бородавок (Да/нет).
- Редукция клинических проявлений вирусных бородавок в результате проведённого лечения (Да/нет).
Справочная информация
Данный информационный бюллетень основан на документе: «Клинические рекомендации. Вирусные бородавки», разработанном Российским обществом дерматовенерологов и косметологов, утвержденном 05.06.2025 г. Кодирование по МКБ-10: B07.