Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром зависимости от алкоголя

1.0 Введение: Определение и актуальность проблемы

Синдром зависимости от алкоголя (СЗА) — это комплексное хроническое заболевание, характеризующееся сочетанием физиологических, поведенческих и когнитивных расстройств, при которых употребление алкоголя приобретает первостепенное значение в системе ценностей пациента. Клиническая и социальная значимость СЗА обусловлена не только его высокой распространенностью, но и тяжелыми медицинскими и социальными последствиями, включая стойкие соматоневрологические нарушения и психическую деградацию.

Эпидемиологические данные по Российской Федерации подчеркивают масштабы проблемы. В 2022 году под диспансерным наблюдением в специализированных учреждениях находилось 1 131 911 пациентов с СЗА, что составляет 772,9 случая на 100 тысяч населения или 0,77% от общей численности населения страны. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости в последние годы, в том же году было впервые зарегистрировано 53 347 новых случаев. Эти цифры указывают на сохраняющуюся актуальность проблемы и необходимость совершенствования подходов к ее лечению. Цель данного руководства — предоставить клиницистам структурированный обзор современных, основанных на доказательствах, подходов к диагностике, лечению и реабилитации СЗА, что является ключом к улучшению исходов для пациентов.

2.0 Этиология и патогенез: Биологические основы зависимости

Понимание биологических механизмов, лежащих в основе формирования и поддержания СЗА, имеет решающее значение для выбора патогенетически обоснованной терапии. Зависимость формируется под влиянием сложного взаимодействия биологических (генетических, нейрохимических), психологических и социальных факторов, однако именно нейробиологические изменения в центральной нервной системе являются ключевой мишенью для фармакотерапии.

2.1 Ключевые нейромедиаторные системы

Современные представления о патогенезе СЗА базируются на нескольких ключевых гипотезах, описывающих дисфункцию основных нейромедиаторных систем мозга.

• Дофаминовая гипотеза. Это основная концепция, объясняющая формирование зависимости. Алкоголь вызывает мощное высвобождение дофамина в мезолимбической системе вознаграждения (reward system), что сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями и формирует сильное положительное подкрепление. Повторное употребление приводит к закреплению этой связи и становлению патологического влечения к алкоголю (ПВА). При хроническом употреблении дофаминовая система истощается, что запускает компенсаторные механизмы, приводящие к разбалансировке систем синтеза и утилизации дофамина. Формируется «порочный круг», при котором мозг адаптируется к постоянному присутствию алкоголя, и его отсутствие вызывает дискомфорт, поддерживая потребность в дальнейшем употреблении.
• Эндогенная опиоидная система. Существует несколько гипотез, связывающих активность этой системы с предрасположенностью к СЗА. Гипотеза опиоидной избыточности предполагает, что у некоторых индивидов исходно повышена активность этой системы, что усиливает подкрепляющие эффекты алкоголя. Гипотеза опиоидной компенсации, напротив, связывает СЗА с недостаточной активностью системы, которую алкоголь «компенсирует». Гипотеза опиоидной чувствительности утверждает, что развитие зависимости обусловлено не исходным уровнем, а способностью алкоголя повышать активность системы, формируя мощный подкрепляющий эффект.
• ГАМК-глутаматергическая система. Эта система имеет фундаментальное значение для первичных эффектов алкоголя (седация, анксиолиз) и механизмов синаптической пластичности. Хроническое употребление алкоголя вызывает адаптивные изменения в ГАМК- и глутаматных рецепторах, что лежит в основе развития толерантности и симптомов отмены. Эти изменения также играют ключевую роль в молекулярных механизмах закрепления аддиктивного поведения. Многофакторная природа патогенеза СЗА, затрагивающая несколько взаимосвязанных нейробиологических систем, обуславливает необходимость комплексного подхода к лечению, направленного на различные звенья этой сложной цепи.

3.0 Клиническая картина и классификация

Точная диагностика, прогнозирование течения заболевания и выбор адекватной терапевтической тактики невозможны без понимания стадийности СЗА. Стадии представляют собой условные ориентиры, отражающие последовательное усложнение клинической картины по мере прогрессирования болезни.

3.1 Стадии развития СЗА

Динамика ключевых клинических признаков по мере развития СЗА представлена в таблице ниже.

3.2 Прогредиентность и формы течения

Помимо стадийности, для полной характеристики заболевания используются и другие классификационные критерии:

• Степень прогредиентности (скорость формирования ААС от начала систематического употребления):Высокая: до 3 лет у мужчин, до 2 лет у женщин.
• Средняя: 3-12 лет у мужчин, 2-7 лет у женщин.
• Низкая: свыше 12 лет у мужчин, свыше 7 лет у женщин.Формы употребления:
• Постоянная: ежедневное или почти ежедневное употребление.
• Периодическая (запойная): периоды ежедневного употребления чередуются с периодами воздержания.
• Перемежающаяся: на фоне постоянного употребления возникают периоды резкого усиления пьянства.Варианты течения (с учетом роли генетического фактора):
• Экзоформный (тип А/I): позднее начало, малая наследственная отягощенность, наличие ремиссий, влияние внешних факторов на рецидивы.
• Эндоформный (тип В/II): раннее начало, высокая наследственная отягощенность, сильное ПВА, безремиссионное течение, преимущественно у мужчин. Полная и точная характеристика состояния пациента требует не только описания стадии и формы течения, но и корректного кодирования диагноза в соответствии с международной классификацией, что будет рассмотрено далее.

3.3 Кодирование по МКБ-10

Диагноз СЗА кодируется рубрикой F10.2хх. Пятый знак в коде уточняет характер течения зависимости в настоящее время, а шестой — стадию заболевания.

• Пятый знак (состояние):****F10.20_: в настоящее время воздержание.
• F10.24_: в настоящее время употребление алкоголя (активная зависимость).
• и другие уточняющие коды.Шестой знак (стадия):
• F10.2x1: начальная (I) стадия.
• F10.2x2: средняя (II) стадия.
• F10.2x3: конечная (III) стадия.

4.0 Диагностический алгоритм

Несмотря на наличие объективных методов исследования, основу диагностики СЗА составляет тщательная клиническая оценка, включающая сбор жалоб, анамнеза и анализ полученных данных. Инструментальные и лабораторные методы играют важную, но вспомогательную роль.

4.1 Клиническая диагностика

Диагноз СЗА устанавливается при наличии трех или более из следующих признаков, наблюдавшихся на протяжении последнего года:

1. Сильное желание или чувство непреодолимой тяги к приему алкоголя (ПВА).
2. Сниженная способность контролировать прием алкоголя (начало, окончание или дозу).
3. Состояние отмены (ААС) при прекращении или уменьшении дозы алкоголя.
4. Повышение толерантности к эффектам алкоголя.
5. Поглощенность употреблением алкоголя, когда другие интересы и удовольствия отходят на второй план.
6. Продолжение употребления вопреки очевидным вредным последствиям. Выявление этих критериев требует целенаправленного сбора анамнеза у пациента и, по возможности, у его близких. Рекомендуется проводить клинический опрос, направленный на оценку текущего и прошлого употребления алкоголя, а также выявление вышеуказанных признаков (УУР С, УДД 5).

4.2 Роль объективных исследований

Объективные методы являются важным дополнением к клинической диагностике, позволяя оценить общее состояние пациента, подтвердить факт хронического злоупотребления и контролировать безопасность терапии.

• Физикальное и неврологическое обследование. Эти обследования неспецифичны для СЗА, но крайне важны для оценки общего соматического статуса, выявления сопутствующих нарушений (например, тремор, повышение АД, гепатомегалия, признаки полинейропатии) и своевременной коррекции терапии (УУР С, УДД 5).
• **Лабораторные маркеры хронического злоупотребления.**Основная цель использования биомаркеров, таких как карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT), гамма-глютамилтрансфераза (гамма-ГТ) и средний объем эритроцитов (MCV), — это объективное подтверждение факта хронического употребления высоких доз алкоголя, а не постановка диагноза СЗА.
• Для повышения точности рекомендуется использовать комбинации маркеров: CDT + гамма-ГТ или CDT + MCV (УУР В, УДД 2).
• CDT является наиболее специфичным маркером и особенно ценен для мониторинга ремиссии, поскольку его уровень нормализуется в течение 2 недель после полного прекращения употребления алкоголя (УУР В, УДД 2).Инструментальные и иные исследования. Регистрация ЭКГ обязательна для исключения кардиальной патологии (например, алкогольной кардиомиопатии) и оценки безопасности назначаемой терапии (УУР С, УДД 5). Психодиагностическое исследование помогает оценить степень нарушений высших психических функций (память, внимание, мышление) и является основой для планирования психотерапевтических вмешательств (УУР С, УДД 5). Интеграция данных клинического интервью с результатами объективных исследований позволяет сформировать полную картину состояния пациента и разработать индивидуализированный, безопасный и эффективный план лечения.

5.0 Стратегии лечения: Комплексный подход

Терапия СЗА — это многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный процесс. Учитывая хронический рецидивирующий характер заболевания, лечение не ограничивается купированием острых состояний, а требует длительной поддерживающей терапии.

Ключевые задачи терапии:

• Профилактика рецидивов и поддержание стойкой ремиссии.
• Купирование патологического влечения к алкоголю (ПВА).
• Предотвращение и лечение соматоневрологических осложнений.
• Терапия коморбидных психических расстройств.

5.1 Медикаментозная терапия

Фармакотерапия является важнейшим компонентом комплексного лечения и направлена на различные звенья патогенеза СЗА.

Специфические лекарственные средства

• Сенсибилизирующая терапия. Данная стратегия основана на принципах аверсивной терапии, то есть на создании сильной негативной физиологической реакции на прием алкоголя для подавления аддиктивного поведения.Дисульфирам, Цианамид. Механизм действия: Блокада фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ), что приводит к накоплению токсичного ацетальдегида при употреблении алкоголя и вызывает крайне неприятную реакцию (жар, тошнота, тахикардия, гипотензия). Терапевтическая цель: Создание «метаболической блокады», делающей употребление алкоголя физически невозможным. Важно подчеркнуть, что клиническая эффективность Дисульфирама напрямую зависит не только от мотивации пациента, но и от наличия внешнего контроля и сопутствующей психотерапевтической поддержки, что было подтверждено в ряде исследований (УУР В, УДД 1). Для Цианамида уровень доказательности также высок (УУР В, УДД 2).Блокаторы и модуляторы опиоидных рецепторов. Эта стратегия нацелена на нейрохимический механизм подкрепления, то есть на разрушение патологической связи между употреблением алкоголя и чувством удовольствия.
• Налтрексон. Являясь антагонистом опиоидных рецепторов, препарат снижает эйфоризирующие эффекты алкоголя. В результате ослабевает положительное подкрепление и уменьшается ПВА. Данный подход имеет высший уровень доказательности (УУР А, УДД 1). Пролонгированная инъекционная форма (1 раз в месяц) позволяет решить проблему низкой приверженности к ежедневному приему таблеток и обеспечивает стабильную концентрацию препарата.
• Налмефен. Модулятор опиоидной системы, который применяется в рамках стратегии снижения потребления алкоголя, а не достижения полного воздержания (УУР В, УДД 1). Препарат рекомендован пациентам с СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем, но при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации. Пациент принимает препарат по необходимости, за 1-2 часа до предполагаемого употребления алкоголя, что помогает контролировать количество выпитого. Этот подход расширяет охват помощи, включая пациентов, не мотивированных на немедленную полную трезвость.

Другие лекарственные средства (симптоматическая и противорецидивная терапия)

Антидепрессанты (преимущественно СИОЗС)

• Назначение: Применяются для лечения коморбидных депрессивных и тревожных расстройств (УУР А, УДД 1), а также обладают собственным «антикрейвинговым» эффектом, снижая ПВА (УУР В, УДД 2).
• Особенности: Их эффективность может зависеть от варианта течения СЗА. При экзоформном (тип А) течении они, как правило, эффективны, тогда как при эндоформном (тип В) могут ухудшать результаты.

Противоэпилептические препараты

• Назначение: Используются для коррекции аффективных нарушений (дисфория, раздражительность, внутренняя напряженность), которые часто являются компонентами обострения ПВА (УУР А, УДД 1).
• Обоснование: Их применение патогенетически обосновано концепцией «киндлинга» — возникновения эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга вследствие повторных алкогольных эксцессов.

Антипсихотические средства

• Назначение: Являются препаратами для краткосрочного симптоматического применения (УУР С, УДД 5). Их терапевтическая ниша — купирование психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивного и импульсивного поведения в структуре острого ПВА. Назначаются на ограниченный период (2-4 недели).

5.2 Психотерапия

Психотерапия является неотъемлемой и обязательной частью лечебной программы на всех ее этапах (УУР В, УДД 1). Она повышает эффективность фармакотерапии, работает с психологическими и социальными факторами зависимости и формирует навыки для поддержания долгосрочной ремиссии.

Эффективность любого конкретного психотерапевтического метода строится на фундаменте общих, неспецифических лечебных факторов. Ключевую роль играет формирование прочного терапевтического альянса, проявление эмпатии и безусловного принятия пациента со стороны клинициста, а также предоставление конструктивной обратной связи. Именно эти базовые принципы являются мощными драйверами позитивных изменений.

• **Цели и задачи:**Формирование и усиление мотивации на лечение и отказ от алкоголя.
• Достижение и поддержание стойкой ремиссии.
• Коррекция нарушенных психических функций.
• Формирование навыков эмоциональной саморегуляции, совладания со стрессом и профилактики срыва.
• Улучшение межличностных и семейных отношений.Методы с доказанной эффективностью:
• Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
• Мотивационное интервью
• Когнитивно-поведенческая психотерапия
• Профилактика рецидива (Relapse Prevention)
• Семейная психотерапия

6.0 Медицинская реабилитация и организация помощи

Успешное лечение СЗА не заканчивается купированием острых состояний. Для поддержания долгосрочной ремиссии и полноценного восстановления личностного и социального статуса пациент должен быть интегрирован в долгосрочную лечебно-реабилитационную программу (ЛРП).

6.1 Цели и этапы реабилитации

Реабилитация преследует как стратегические, так и прагматические цели.

• Стратегические цели: поддержание трезвого образа жизни, восстановление преморбидного социального статуса, создание безопасного социального окружения.
• Прагматические цели: формирование устойчивой мотивации, коррекция личности и семейных отношений, достижение социальной занятости (учеба, работа). ЛРП включает три последовательных этапа: восстановительный, основной (непосредственно медицинская реабилитация) и профилактический (поддерживающий). Включение всех пациентов в ЛРП является рекомендованной практикой (УУР В, УДД 1).

6.2 Маршрутизация пациента

Для обеспечения преемственности и эффективности помощи необходим четкий алгоритм ведения пациента:

1. Отделение неотложной наркологической помощи: Купирование острых состояний (ААС, тяжелая интоксикация).
2. Реабилитация в стационарных условиях: Прохождение основного этапа ЛРП в отделении медицинской реабилитации или реабилитационном центре.
3. Реабилитация в амбулаторных условиях: Продолжение реабилитационных мероприятий в условиях дневного стационара.
4. Диспансерное наблюдение: Длительное наблюдение у участкового врача-психиатра-нарколога для поддержания ремиссии и профилактики рецидивов.

7.0 Ключевые выводы для клинической практики

• Диагноз СЗА — клинический. Он устанавливается на основе анамнеза и выявления специфических критериев зависимости. Лабораторные маркеры (CDT, гамма-ГТ) служат для объективного подтверждения хронического злоупотребления, а не для постановки диагноза.
• Выбор специфической фармакотерапии должен основываться на доказательствах и цели. Налтрексон имеет высший уровень доказательности (А) для поддержания полного воздержания. Терапия Дисульфирамом (уровень В) также направлена на полное воздержание, но ее эффективность критически зависит от комплаенса и внешнего контроля. Налмефен (уровень В) преследует цель снижения потребления алкоголя у пациентов, не готовых к немедленной трезвости.
• Стадирование и классификация — основа терапии. Оценка стадии, прогредиентности и варианта течения СЗА определяет прогноз и позволяет индивидуализировать лечебную тактику, включая выбор антидепрессантов.
• Психотерапия — обязательный компонент лечения с доказанной эффективностью. Методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное интервью (уровень доказательности В), являются неотъемлемой частью комплексной помощи на всех этапах.
• Успех лечения определяется преемственностью. Эффективное ведение пациента требует организации четкой маршрутизации и непрерывного взаимодействия между стационарным, амбулаторным и реабилитационным звеньями наркологической службы.
• Лечение СЗА — это длительный процесс. Терапия не завершается выпиской из стационара, а требует долгосрочной поддерживающей фармакотерапии, психотерапии и участия в реабилитационных программах для достижения стабильной и качественной ремиссии.