Профилактика и Лечение Венозных Тромбоэмболий в Ортопедии

1.0 Введение: Определение и клиническая значимость ВТЭО

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — это собирательное понятие, которое объединяет тромбоз подкожных вен, тромбоз глубоких вен, а также его наиболее грозное последствие — тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Для практикующих врачей, особенно в области хирургии, травматологии и ортопедии, глубокое понимание этиологии и патогенеза ВТЭО имеет стратегическое значение. Оно является ключом к разработке эффективных мер профилактики, направленных на предупреждение развития опасных для жизни состояний и сохранения функции конечностей у пациентов.

Цель настоящего бюллетеня — предоставить структурированный анализ ключевых механизмов, лежащих в основе развития ВТЭО у хирургических пациентов. Особое внимание уделено специфике ортопедической и травматологической практики, где риск тромбообразования особенно высок.

Фундаментальной основой для анализа этих процессов служит классическая концепция патогенеза тромбоза — триада Вирхова.

2.0 Основополагающая концепция: Триада Вирхова в хирургическом контексте

Классической моделью, объясняющей механизмы развития венозного тромбоза, остается триада, сформулированная Рудольфом Вирховом в XIX веке. Хирургическое вмешательство, по своей сути, является мощным фактором, который одновременно запускает все три компонента этой патогенетической триады, создавая условия для формирования тромбов.

На основе современных клинических данных, три ключевых звена патогенеза ВТЭО у хирургических пациентов можно детализировать следующим образом:

Нарушения в системе гемостаза: Хирургический стресс и травма тканей приводят к системным изменениям в организме, следствием которых является повышение свёртывающей способности крови (гиперкоагуляция).
Замедление кровотока: Вынужденная иммобилизация пациента, особенности положения конечности во время операции и применение вспомогательных средств (например, турникета) приводят к венозному стазу, который является вторым ключевым фактором тромбообразования.
Повреждение сосудистой стенки (эндотелиальная дисфункция): Непосредственная интраоперационная травма сосудов, их перерастяжение и микроразрывы приводят к повреждению эндотелия — внутреннего слоя сосудов, который в норме секретирует антикоагулянтные факторы, препятствующие адгезии форменных элементов. Это повреждение завершает формирование триады. Таким образом, совокупное действие этих трех факторов — гиперкоагуляции, венозного стаза и повреждения эндотелия — создает идеальные условия для формирования венозных тромбов. Далее мы рассмотрим, как именно хирургическое вмешательство выступает в роли катализатора каждого из этих процессов.

3.0 Хирургическое вмешательство как катализатор тромбогенеза

Современное понимание «травматичности операции» выходит далеко за рамки простого механического повреждения тканей. Любое хирургическое вмешательство следует рассматривать как «идеальный шторм» для тромбогенеза, поскольку оно одновременно инициирует каскад патологических процессов, атакующих систему гемостаза на нескольких фронтах: системном, локальном и временном (интра- и послеоперационном).

Системный ответ на хирургический стресс

Хирургическая агрессия запускает многоуровневый ответ системы гемостаза, который можно представить в виде следующих ключевых механизмов:

Выброс катехоламинов: В ответ на боль, психоэмоциональное возбуждение и травму происходит мощный выброс катехоламинов, которые, в свою очередь, значительно увеличивают агрегационные свойства тромбоцитов.
Активация сосудисто-тромбоцитарного звена: Выброс тромбопластических факторов из тромбоцитов инициирует формирование первичного агрегата.
Активация коагуляционного звена: Высвобождение тромбопластических веществ из стенок поврежденных сосудов запускает внешний путь коагуляционного гемостаза. При массивном повреждении тканей этот процесс может занимать всего 15 секунд.

Специфика ортопедических и травматологических операций

Операции в ортопедии и травматологии имеют ряд специфических особенностей, которые дополнительно усугубляют риск ВТЭО:

Массивная травма тканей: Вмешательства, такие как эндопротезирование крупных суставов, сопряжены с массивной травмой мягких тканей, повреждением кровеносных сосудов и обнажением сосудистого коллагена, что служит мощным пусковым механизмом тромбообразования.
Вынужденное положение конечности: Во время операции конечность часто находится в нефизиологичном положении. Например, при эндопротезировании коленного сустава выраженное сгибание в суставе приводит к компрессии сосудов в подколенной ямке, способствуя венозному стазу.
Применение турникета: Использование гибкого турникета для обескровливания операционного поля вызывает полный стаз крови, а также приводит к перерастяжению и микроразрывам сосудистой стенки, повреждая эндотелий, что делает данный участок вены особенно уязвимым для инициации тромбоза в раннем послеоперационном периоде.
Интрамедуллярные манипуляции: Манипуляции в костномозговом канале при установке эндопротеза и применение костного цемента приводят к выбросу тканевого фактора и активации внешнего пути свертывания, что сопровождается образованием большого количества тромбина.

Постоперационный период

Действие протромботических факторов не заканчивается с завершением операции. В послеоперационном периоде их влияние сохраняется и усугубляется такими факторами, как послеоперационная боль и вынужденная иммобилизация пациентов, которые поддерживают состояние венозного стаза и гиперкоагуляции.

В итоге, патогенез ВТЭО у хирургических пациентов представляет собой последовательный процесс: хирургическая агрессия запускает классическую триаду Вирхова. Этот процесс усугубляется каскадом цитокинов и гуморальных медиаторов, которые провоцируют нарушение сосудистого тонуса и миграцию лейкоцитов к месту повреждения. Вследствие этого на протяжении венозного русла образуются конгломераты из нитей фибрина и форменных элементов крови. Отрыв таких конгломератов от сосудистой стенки создает прямую угрозу тромбоэмболии. Отдельного внимания заслуживает группа пациентов, поступающих с острой травмой.

4.0 Особенности патогенеза ВТЭО у пациентов с травмами и политравмами

Пациенты с переломами костей нижних конечностей, таза, а также пострадавшие с политравмой составляют отдельную группу чрезвычайно высокого риска развития ВТЭО. Ключевой особенностью патогенеза у этой категории больных является то, что активация свёртывающей системы крови носит многоэтапный, кумулятивный характер.

Уникальные аспекты патогенеза у пациентов с травмой включают:

Первичная травма: Значительное повреждение мягких тканей и эндотелия сосудов в момент травмы сопровождается массивным выбросом тканевого фактора, что немедленно инициирует каскад свертывания.
Хирургическое вмешательство: Последующая операция (например, остеосинтез) является, по сути, «дополнительной травмой», которая повторно и мощно активирует уже находящуюся в состоянии готовности свёртывающую систему.
Этапные операции: Пострадавшие с политравмой часто нуждаются в нескольких этапных хирургических вмешательствах с интервалами в одну-две недели. Каждая такая операция вновь запускает гемостатический каскад, что создает кумулятивный протромботический эффект.
Отсутствие предоперационной подготовки: В отличие от плановых ортопедических пациентов, которых можно подготовить к операции, компенсировав сопутствующую патологию (сердечно-сосудистые заболевания, хроническую венозную недостаточность), пациенты с травмой оперируются в экстренном или срочном порядке. Дефицит времени не позволяет врачам провести адекватную коррекцию факторов риска, что дополнительно повышает вероятность ВТЭО. В результате этих факторов риск развития посттравматических венозных тромбозов в группе пациентов с травмами значительно превышает аналогичный риск у плановых ортопедических больных.

5.0 Заключение

Патогенез венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике представляет собой сложный многофакторный процесс. Его центральным звеном остается триада Вирхова, компоненты которой — гиперкоагуляция, венозный стаз и повреждение эндотелия — мощно активируются как самим фактом хирургической агрессии, так и специфическими особенностями ортопедических операций и тяжелых травм.

Глубокое понимание этих взаимосвязанных механизмов — от системного ответа на стресс до локальных факторов, таких как применение турникета или этапные операции у пациентов с политравмой — является не академическим, а сугубо практическим знанием. Именно оно лежит в основе разработки и персонализированного применения эффективных стратегий профилактики ВТЭО, что имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности наших пациентов.