Привычный выкидыш

1. Введение: Определение, эпидемиология и этиология привычного выкидыша

1.1. Контекстуализация проблемы

Своевременная и точная диагностика привычного выкидыша (ПВ) является одной из стратегических задач в практике акушера-гинеколога. Невынашивание беременности — это серьезная мультидисциплинарная проблема, оказывающая значительное психологическое давление на супружескую пару. Учитывая, что ПВ является полиэтиологичным состоянием, его ведение требует от врача комплексного, системного подхода, основанного на современных клинических рекомендациях, для выявления и коррекции потенциальных причин и повышения шансов на успешное рождение здорового ребенка.

1.2. Основные определения

Для стандартизации подходов в клинической практике используются следующие ключевые термины:

• Привычный выкидыш (ПВ): Наличие у женщины двух и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель.
• Выкидыш (самопроизвольный аборт): Самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель.

1.3. Эпидемиологический срез

Распространенность ПВ в популяции составляет от 1% до 5%. Риск повторной потери беременности значительно возрастает с увеличением числа предыдущих выкидышей. Если после первого самопроизвольного аборта риск составляет 13-17% (что сопоставимо с общепопуляционным), то после двух последовательных потерь он увеличивается более чем в два раза, достигая 36-38%.

1.4. Анализ этиологических факторов

Привычный выкидыш является результатом взаимодействия множества факторов. Выявление одной из причин не должно служить основанием для прекращения дальнейшего обследования. Основные этиологические группы включают:

• Генетические: 3-6%
• Анатомические: 10-16%
• Инфекционно-воспалительные: 10-15%
• Эндокринные: 12-15%
• Аутоиммунные: до 15%
• Тромбофилические: 10%
• Идиопатический ПВ: 15-50% (при отсутствии выявленных факторов)

1.5. Факторы риска

К наиболее значимым факторам риска, ассоциированным с ПВ, относятся:

• Возраст: возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет.
• Масса тела: ожирение (ИМТ >30 кг/м²) или недостаточная масса тела (ИМТ <18,5 кг/м²).
• Образ жизни: курение (>10 сигарет в день), употребление алкоголя и наркотиков, избыточное потребление кофеина (более 300 мг/сутки, что примерно эквивалентно 3-5 чашкам кофе), работа в неблагоприятных условиях (шум, вибрация, химические агенты).
• Хронические заболевания: антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии высокого риска, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, целиакия, ревматические заболевания, железодефицитная анемия.
• Инфекционные заболевания: острые и хронические инфекции (например, листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз), бактериальный вагиноз, ИППП, воспалительные заболевания мочевых путей.
• Гинекологический анамнез: аномалии развития матки, миома матки, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, трубный фактор бесплодия, искусственные аборты и выкидыши в анамнезе, операции на шейке матки.
• Репродуктивный анамнез: случаи мертворождения или ПВ в семье, беременность в результате ВРТ. Выявление и коррекция этих факторов являются первым и важнейшим шагом в ведении пациенток, поэтому далее будет представлен структурированный алгоритм диагностического поиска.

2. Алгоритм диагностического обследования

2.1. Стратегическое введение

Целью диагностического обследования является выявление и, по возможности, коррекция потенциальных причин привычного выкидыша для повышения вероятности успешного исхода следующей беременности. Обследование должно быть комплексным, проводиться преимущественно на прегравидарном этапе и в обязательном порядке затрагивать обоих партнеров.

2.2. Лабораторная диагностика на прегравидарном этапе

• **Генетическое обследование:**Цитогенетическое исследование (кариотип) пациентки и ее партнера: Направлено на исключение сбалансированных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий), частота которых у пар с ПВ достигает 6-7%.
• Кариотипирование абортивного материала (при возможности): Позволяет выявить хромосомные анеуплоидии (ХА) у эмбриона/плода, являющиеся наиболее частой причиной выкидыша в первом триместре.*Комментарий: Исследование рекомендовано проводить методом молекулярного кариотипирования, что повышает эффективность получения результатов при неудовлетворительном качестве абортивного материала.*Оценка аутоиммунных и тромбофилических факторов:
• Маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС): Включает определение антител к кардиолипину, бета-2-гликопротеину и волчаночного антикоагулянта.*Комментарий: Для постановки диагноза исследование должно быть выполнено дважды с интервалом в 12 недель.*Наследственная тромбофилия: Рекомендовано молекулярно-генетическое исследование на мутацию Лейдена (F5) и мутацию гена протромбина (F2), а также определение уровней протеина C и S.Эндокринный скрининг:
• Функция щитовидной железы: Исследование уровня ТТГ и антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) для выявления манифестных и субклинических нарушений.
• Углеводный обмен: Исследование уровня глюкозы в крови для скрининга декомпенсированного сахарного диабета.
• **Уровень пролактина:***Комментарий: Исследование показано только при наличии клинических признаков гиперпролактинемии (олиго/аменорея, галакторея) и не рекомендовано для рутинного применения.*Общие и инфекционные исследования:
• Общий (клинический) анализ крови и уровень ферритина: Для своевременной диагностики анемии и латентного железодефицита.
• Микроскопическое исследование влагалищных мазков и рН-метрия: Для исключения бактериального вагиноза.
• Исследование на ИППП: Молекулярно-биологическое исследование на Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium.Обследование партнера:
• **Спермограмма:**Комментарий: Обследование мужчины является обязательным компонентом диагностики и должно проводиться одновременно с обследованием женщины.

2.3. Исследования, НЕ рекомендованные для рутинного применения

Следующие тесты не имеют достаточной доказательной базы для рутинного назначения всем пациенткам с ПВ и должны применяться только по строгим показаниям:

• Рутинное исследование уровня андрогенов (показано только при клинических признаках гиперандрогении).
• Рутинное исследование уровня прогестерона во 2-й фазе цикла для диагностики недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).
• Рутинное проведение иммунологических и иммуногенетических тестов (HLA-типирование, анализ NK-клеток, антиспермальные антитела и др.).
• Рутинная биопсия эндометрия с целью оценки овуляции и секреторной трансформации.

2.4. Инструментальная диагностика

• **На прегравидарном этапе:**УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное): Является базовым методом для выявления анатомических аномалий матки, патологии эндометрия и других структурных изменений.
• Гистеросальпингография (ГСГ) или контрастная эхогистеросальпингоскопия: Применяются для детальной оценки состояния полости матки и проходимости маточных труб.Во время беременности:
• УЗ-цервикометрия: Обязательный скрининговый метод для своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).Сроки и кратность: с 15-16 до 24 недель беременности, 1 раз в 1-2 недели.

2.5. Консультации специалистов

В зависимости от результатов обследования могут потребоваться консультации смежных специалистов:

• Врач-генетик: При выявлении изменений в кариотипе у партнеров или высоком риске ХА у плода.
• Врач-эндокринолог: При диагностике заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета или других эндокринных нарушений.
• Врач-уролог: Для обследования и консультации партнера.
• Врач-психотерапевт: При наличии у пациентки признаков реактивной депрессии, тревожных расстройств. Результаты комплексной диагностики формируют основу для выбора индивидуализированной лечебной тактики, направленной на устранение выявленных причин ПВ.

3. Современные подходы к лечению и ведению беременности

3.1. Введение в терапевтические стратегии

Лечение привычного выкидыша направлено на коррекцию выявленных причин на прегравидарном этапе и медикаментозную поддержку на ранних сроках наступившей беременности. При установлении конкретной причины ПВ (например, гипотиреоз, сахарный диабет, внутриматочная патология) лечение проводится в соответствии с профильными клиническими рекомендациями. Ниже представлены ключевые терапевтические подходы, актуальные для пациенток с ПВ.

3.2. Медикаментозная терапия

3.3. Хирургические методы лечения

• Гистероскопия: Является ведущим методом диагностики и лечения внутриматочной патологии, такой как полипы эндометрия, внутриматочные синехии, перегородка матки или субмукозная миома. Проводится на прегравидарном этапе.
• Лапароскопия: Применяется для диагностики и хирургического лечения гинекологических заболеваний (например, эндометриоза), которые могут быть причиной ПВ.
• Абдоминальный серкляж: Показан на прегравидарном этапе пациенткам с ИЦН, обусловленной выраженным тканевым дефицитом шейки матки (например, после конизации), или при неэффективности вагинального серкляжа в анамнезе. Такие целенаправленные терапевтические вмешательства, в сочетании с профилактическими мерами и комплексным ведением беременности, создают основу для успешного вынашивания.

4. Профилактика и психологическая поддержка

4.1. Важность превентивных мер

Модификация образа жизни и своевременное устранение факторов риска являются неотъемлемой частью успешного ведения пациенток с ПВ. Эти меры направлены не только на профилактику выкидыша, но и на снижение риска других акушерских и перинатальных осложнений.

4.2. Рекомендации по образу жизни и питанию

Пациенткам на этапе планирования и во время беременности следует предоставить следующие рекомендации:

• Нормализация массы тела: достижение и поддержание индекса массы тела (ИМТ) в диапазоне 19-25 кг/м².
• Отказ от курения и употребления алкоголя в любых дозах.
• Коррекция питания: рекомендовано сбалансированное питание с достаточным содержанием белка, витаминов и минералов; отказ от строгого вегетарианства и фаст-фуда; снижение потребления кофеина до уровня не более 300 мг/сутки.
• Отказ от работы в ночные смены во время беременности, так как это ассоциировано с повышенным риском выкидыша.

4.3. Психологическая поддержка

Психологическое состояние женщины, пережившей множественные потери беременности, требует особого внимания. Признаки реактивной депрессии, тревоги или повышенного стресса являются прямым показанием для направления пациентки на консультацию к врачу-психотерапевту. Своевременная психологическая помощь и, при необходимости, терапия помогают снизить эмоциональную нагрузку и улучшить общий прогноз.

Комплексный подход, включающий тщательную диагностику, целенаправленное лечение, активную профилактику и адекватную психологическую поддержку, является залогом повышения шансов на успешное завершение беременности у пациенток с привычным выкидышем.

5. Ключевые выводы для клинической практики

1. Диагноз ПВ ставится после двух, а не трех потерь беременности до 22 недель, что требует раннего начала обследования супружеской пары.
2. Обследование на прегравидарном этапе должно быть комплексным и включать обоих партнеров (обязательна спермограмма для мужчины).
3. В обязательный скрининг входят кариотипирование пары, маркеры АФС, оценка функции щитовидной железы и наследственных тромбофилий (мутации Лейдена и протромбина).
4. Назначение дидрогестерона или препаратов прогестерона до 20 недель беременности является доказанной мерой поддержки у всех пациенток с ПВ.
5. Антикоагулянтная терапия (НМГ + аспирин) показана только при подтвержденном АФС и не рекомендуется для рутинного применения при ПВ неясного генеза.
6. УЗ-цервикометрия с 15 до 24 недель является обязательным компонентом мониторинга беременности для своевременного выявления и коррекции ИЦН.
7. Коррекция образа жизни (нормализация массы тела, отказ от курения и алкоголя) и психологическая поддержка являются важными и неотъемлемыми элементами ведения пациенток с ПВ.