Послеродовое кровотечение

1.0 Введение: Определение и классификация послеродового кровотечения (ПК)

Точное определение и своевременная классификация послеродового кровотечения (ПК) являются краеугольными камнями в обеспечении безопасности матери. От скорости и точности постановки диагноза напрямую зависит выбор клинической тактики, эффективность лечебных мероприятий и, в конечном счете, предотвращение тяжелых осложнений и материнской смертности.

Согласно клиническим рекомендациям, послеродовое кровотечение определяется как кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или кесарева сечения, которая:

• Превышает 500 мл при естественных родах.

• Превышает 1000 мл при оперативном родоразрешении (кесаревом сечении).

• Представляет собой любой клинически значимый объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности, на протяжении 42 дней после рождения плода. Для систематизации подхода к диагностике и лечению ПК классифицируют по времени возникновения:

• Раннее (первичное) послеродовое кровотечение: возникает в течение первых 24 часов после родов.

• Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение: возникает в период позже 24 часов и до 6 недель (42 дней) послеродового периода. Понимание ключевой терминологии является фундаментальным для правильной оценки состояния пациентки:

• Физиологическая кровопотеря: Кровопотеря <10% объема циркулирующей крови (ОЦК) или <0,5-0,7% от массы тела, или <5 мл/кг (<500,0 мл).

• Массивная кровопотеря: Одномоментная потеря более 1500 мл крови (25-30% ОЦК) или потеря 2500 мл крови (50% ОЦК) в течение 3 часов.

• Гипотония матки: Состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа.

• Шоковый индекс: Соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (АД). Глобальный масштаб проблемы послеродовых кровотечений, подтвержденный эпидемиологическими данными, требует от систем здравоохранения и каждого клинициста глубокого понимания ее причин и факторов риска.

2.0 Эпидемиология и клиническая значимость

Анализ эпидемиологических данных является фундаментальным для систем здравоохранения и практикующих врачей. Он позволяет не только оценить масштаб проблемы, но и обосновать необходимость планирования ресурсов, разработки и внедрения стандартизированных клинических протоколов для предотвращения и лечения ПК.

Послеродовое кровотечение признано основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. По статистике, оно затрагивает до 10% всех родов. Клиническая значимость проблемы особенно высока в развивающихся странах:

• В странах Африки и Азии на долю ПК приходится около 30% всех материнских смертей.

• В США ПК является причиной 4,6% случаев материнской смертности. Важно отметить, что оценка распространенности ПК напрямую зависит от метода измерения кровопотери. Исследования показывают существенную разницу в показателях:

• При объективной оценке (например, гравиметрическим методом) распространенность ПК составляет около 10,6%.

• При субъективной (визуальной) оценке этот показатель снижается до 7,2%. Этот разрыв подчеркивает критическую важность объективных методов, поскольку визуальная оценка может занижать реальный объем кровопотери на 30-50%, что приводит к задержке в диагностике и начале терапии.

Массивная кровопотеря сопряжена с риском развития жизнеугрожающих осложнений, среди которых:

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
• Гиповолемический шок
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)
• Острое повреждение почек
• Потеря фертильности (вследствие гистерэктомии)
• Некроз гипофиза (синдром Шихана) Масштаб проблемы и тяжесть ее последствий диктуют необходимость глубокого понимания этиологии и патогенеза ПК для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения.

3.0 Этиология и факторы риска

Для быстрой и эффективной диагностики причин послеродового кровотечения в клинической практике широко используется мнемоническое правило "4Т": Tonus (Тонус), Tissue (Ткань), Trauma (Травма), Thrombin (Тромбин). Эта структура позволяет системно оценить наиболее вероятные этиологические факторы и незамедлительно перейти к целенаправленным действиям.

Ниже представлена классификация основных причин ПК в соответствии с этой моделью:

• **T (Tonus) – Нарушение сокращения матки (атония)**Это самая частая причина, составляющая до 90% всех случаев ПК.
• Ассоциированные факторы: многоплодная беременность, многоводие, крупный плод (≥4000 г), длительное применение токолитиков, стимуляция родов окситоцином, хориоамнионит, миома матки больших размеров.T (Tissue) – Ткань (остатки плацентарной ткани)
• Вместе с нарушениями свертывания крови является причиной около 3% случаев ПК.
• Ассоциированные факторы: предлежание плаценты, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей последа, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе.T (Trauma) – Травма родовых путей
• Составляет около 7% всех случаев.
• Ассоциированные факторы: оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки.T (Thrombin) – Нарушения свертывания крови (коагулопатии)
• Вместе с остатками плацентарной ткани является причиной около 3% случаев ПК.
• Ассоциированные факторы: врожденные дефекты гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда), тромбоцитопения, ДВС-синдром, HELLP-синдром, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, сепсис. Прогнозирование и профилактика кровотечений начинаются с антенатальной оценки и стратификации рисков.

Данная этиологическая структура «4Т» — не просто академическая классификация; она формирует прямую основу для диагностического алгоритма, где каждый клинический признак и тест направлен на быстрое подтверждение или исключение одной из этих четырех первопричин.

4.0 Диагностика и оценка состояния

Диагностика послеродового кровотечения — это комплексный и динамический процесс, требующий быстрой оценки клинической картины, физикального обследования и целенаправленного использования лабораторных и инструментальных методов. Ключевым принципом является одновременное проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Клинические проявления

Общие симптомы включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов, сонливость, тахикардию и гипотонию. Специфические признаки напрямую коррелируют с этиологической моделью "4Т":

• Подтверждение «Т» для Тонуса (Tonus): Атоничная матка — наиболее частая причина — проявляется мягким, дряблым дном, расположенным выше пупка и не сокращающимся в ответ на массаж.
• Подтверждение «Т» для Ткани (Tissue): При осмотре родившегося последа выявляется дефект плацентарной ткани или оболочек. Возможно отсутствие признаков отделения плаценты.
• Подтверждение «Т» для Травмы (Trauma): Визуально определяются разрывы шейки матки, влагалища или промежности. При формировании гематомы отмечаются распирающие боли и наличие болезненного опухолевидного образования.
• Подтверждение «Т» для Тромбина (Thrombin): Кровь, вытекающая из родовых путей, не сворачивается или образует рыхлые, легко разрушающиеся сгустки, что указывает на коагулопатию.

Физикальное обследование

Включает быструю и системную оценку:

1. Общего состояния: оценка уровня сознания, измерение ЧСС, АД, частоты дыхания (ЧД).
2. Состояния матки: пальпация через переднюю брюшную стенку для оценки тонуса, высоты стояния дна и болезненности.
3. Осмотра родовых путей: визуальный осмотр промежности, влагалища и шейки матки в зеркалах для выявления травм.
4. Ручного обследования полости матки: для исключения остатков плацентарной ткани и оценки целостности стенок матки.

Лабораторные исследования

Данные лабораторные исследования формируют каскад диагностического поиска. В то время как «прикроватный тест» дает немедленный, хотя и ориентировочный, сигнал о коагулопатии (проблема «Тромбина»), окончательное руководство по компонентной терапии, особенно при массивной трансфузии, поступает от детализированных данных вязкоэластических тестов, таких как ТЭГ/РОТЭМ.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза рекомендовано для оценки состояния полости матки, исключения остатков плацентарной ткани и выявления свободной жидкости в брюшной полости с целью установления причины кровотечения.

Оценка объема кровопотери

Гравиметрический метод (сбор крови в мерные емкости и взвешивание пропитанного кровью материала) является объективным стандартом и рекомендован для точной оценки кровопотери. Он значительно превосходит визуальную оценку, которая недооценивает объем на 30-50%.

Ключевым клиническим инструментом для оценки гемодинамических нарушений является шоковый индекс (ШИ), рассчитываемый как ЧСС / систолическое АД.

• Нормальные значения после родов: 0,7–0,9.
• ШИ > 1,0 является ранним маркером гемодинамической нестабильности и предиктором потребности в переливании компонентов крови. Своевременная и полная диагностика, проводимая параллельно с лечебными мероприятиями, является залогом успешного ведения пациенток с послеродовым кровотечением.

5.0 Алгоритм ведения и лечебные мероприятия

Основным принципом ведения пациенток с послеродовым кровотечением является немедленное начало действий мультидисциплинарной бригады в условиях развернутой операционной. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся одновременно и по принципу эскалации — от консервативных методов к хирургическим, в зависимости от клинической ситуации и эффективности предыдущих шагов.

5.1 Консервативное лечение и интенсивная терапия

Первоочередные мероприятия

При постановке диагноза ПК необходимо незамедлительно выполнить следующий алгоритм:

1. Вызов помощи: Оповестить второго акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, операционную сестру, лаборанта и трансфузиолога.
2. Обеспечение венозного доступа: Установить 2 периферических венозных катетера большого диаметра (14-16G).
3. Катетеризация мочевого пузыря: Для контроля диуреза и опорожнения мочевого пузыря, что способствует сокращению матки.
4. Механические методы: Немедленно начать наружный массаж матки, провести ручное обследование полости матки для удаления сгустков и остатков плаценты, применить бимануальную компрессию.
5. Компрессия аорты: Может использоваться как временная мера для уменьшения кровотока до начала основной терапии.

Утеротоническая и механическая терапия

• Утеротоники: Препаратом первой линии является окситоцин в виде внутривенной инфузии. При его неэффективности рекомендовано применение мизопростола.
• Внутриматочный баллон: Установка внутриматочного баллона является вмешательством первой линии при гипотонии матки, рефрактерной к утеротоникам. Этот метод обеспечивает механическую тампонаду и стимулирует сокращение миометрия.

Инфузионно-трансфузионная терапия и гемодинамическая поддержка

• Инфузионная терапия: Начинается немедленно с введения теплых сбалансированных кристаллоидных растворов. Применение коллоидов возможно при неэффективности кристаллоидов. Важно придерживаться рестриктивной стратегии (соотношение инфузии к кровопотере 1:1), чтобы избежать дилютационной коагулопатии.
• Гемотрансфузия: Абсолютным показанием к началу переливания эритроцитов является снижение уровня гемоглобина < 70 г/л. При массивной кровопотере активируется "протокол массивной трансфузии" с соотношением компонентов (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат, криопреципитат) в пропорции 1:1:1:1.
• **Целевые показатели гемостаза:**Гемоглобин: > 70 г/л
• Тромбоциты: > 50 × 10⁹/л
• Фибриноген: > 2 г/л
• ПТВ и АЧТВ: не более чем в 1,5 раза выше нормыВазопрессорная поддержка: Применяется при сохраняющейся артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Гемостатические препараты

Ключевую роль в медикаментозном гемостазе играет транексамовая кислота. Ее рекомендуется вводить как можно раньше в дозе 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) внутривенно. Своевременное применение снижает смертность и частоту гистерэктомий.

5.2 Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методов и продолжающемся кровотечении показан переход к хирургическому гемостазу, который выполняется поэтапно.

1. Наложение компрессионных швов на матку: Методики, такие как шов по B-Lynch, направлены на механическое сжатие матки для остановки кровотечения из плацентарной площадки.
2. Деваскуляризация матки: Включает последовательную перевязку маточных, а затем, при необходимости, внутренних подвздошных артерий для снижения притока крови к матке.
3. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): Является крайней, жизнеспасающей мерой, к которой прибегают при неэффективности всех предыдущих этапов. Возможно совместное применение внутриматочной баллонной тампонады и компрессионных швов для усиления гемостатического эффекта. Все инвазивные вмешательства должны проводиться при адекватном анестезиологическом обеспечении.

6.0 Анестезиологическое обеспечение

Роль анестезиолога-реаниматолога при послеродовом кровотечении является двойной и критически важной: он не только обеспечивает адекватную анестезию для проведения хирургических и мануальных вмешательств, но и руководит интенсивной терапией геморрагического шока, поддерживая витальные функции пациентки.

Выбор метода анестезии зависит от тяжести кровопотери и стабильности гемодинамики.

Обязательный мониторинг включает постоянный контроль АД, ЧСС, ЭКГ, сатурации кислорода (SpO₂), капнометрию, термометрию и почасовой диурез.

Продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде рекомендована при следующих клинических ситуациях:

• Остановка кровообращения;
• Апноэ или брадипноэ;
• Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц;
• Нарушение сознания вследствие гипоксии или иных причин;
• Продолжительная тахикардия гипоксического генеза;
• Отек легких;
• Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO₂ < 60 мм рт.ст., SpO₂ < 90%). Эффективное анестезиологическое обеспечение является неотъемлемой частью успешного лечения ПК и напрямую влияет на исход. После стабилизации состояния пациентки фокус смещается на профилактические меры, которые являются наиболее эффективной стратегией борьбы с данной патологией.

7.0 Профилактика послеродовых кровотечений

Большинство случаев послеродовых кровотечений можно предотвратить. Основой профилактики является системный подход, включающий антенатальную оценку и стратификацию рисков, а также применение стандартизированных протоколов ведения родов для всех пациенток.

Ключевые профилактические мероприятия включают:

1. Активное ведение третьего периода родов. Это стандартная практика, включающая введение утеротоников сразу после рождения плода и контролируемые тракции за пуповину для рождения последа.
2. Профилактическое использование утеротоников. При естественных родах препаратом выбора является окситоцин. При кесаревом сечении рекомендовано введение окситоцина или карбетоцина внутривенно медленно после извлечения плода.
3. Применение транексамовой кислоты. Внутривенное введение рекомендовано женщинам с высоким риском кровотечения, а также в дополнение к утеротоникам при кесаревом сечении.
4. Оценка тонуса матки. Регулярная пальпация матки через переднюю брюшную стенку после родов является обязательной для своевременной диагностики гипотонии.
5. Техника выделения последа при кесаревом сечении. Предпочтительным методом является выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину, а не ручным отделением, что ассоциировано с меньшей кровопотерей.
6. Отказ от рутинного массажа матки в качестве профилактики. Пациенткам, которым уже была эффективно проведена медикаментозная профилактика утеротониками, рутинный наружный массаж матки не рекомендован. В конечном счете, противодействие угрозе послеродового кровотечения является показателем устойчивости системы здравоохранения — это непрерывная цепь оказания помощи, которая начинается с тщательной антенатальной оценки рисков, переходит в стандартизированную интрапартальную профилактику и завершается быстрой, протоколированной реакцией, основанной на принципе «4Т». Сбой в любом звене этой цепи ставит под угрозу безопасность пациентки; успех зависит от безупречного выполнения всей последовательности действий подготовленной мультидисциплинарной командой.