Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи

Введение

Настоящий протокол устанавливает единые стандарты диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения за пациентами с раком анального канала в рамках нашего медицинского учреждения. Документ предназначен для унификации клинической практики и обеспечения высокого качества медицинской помощи. Протокол является обязательным к исполнению врачами-онкологами, радиологами, хирургами и другими специалистами, вовлеченными в лечебно-диагностический процесс. Данный документ основан на актуальных клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (КР555) и отражает современные принципы ведения пациентов с данной патологией.

1. Общие сведения о заболевании

Точная классификация и кодирование рака анального канала имеют фундаментальное значение для адекватного планирования лечения, ведения медицинской документации и статистического учета. Правильное определение локализации, гистологического типа и стадии опухоли является основой для выбора оптимальной лечебной тактики.

1.1. Определение

Рак анального канала: Группа злокачественных эпителиальных новообразований с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающих в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной – место соединения анодермы с перианальной кожей.
Рак анального края: Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии без значительного распространения в анальный канал.
Рак перианальной кожи: Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц.

1.2. Этиология и эпидемиология

Основным этиологическим фактором развития рака анального канала считается инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов (16, 18 и др.), передача которого происходит преимущественно через анальный половой контакт.

Рак анального канала является сравнительно редким заболеванием, составляя 1–6% от всех злокачественных опухолей прямой кишки. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 60 лет. Заболевание чаще встречается у женщин, соотношение с мужчинами составляет 7:1.

1.3. Кодирование по МКБ-10

Для кодирования заболевания используются следующие коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

C21: Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального каналаC21.0 – Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации.
C21.1 – Злокачественное новообразование анального канала.
C21.2 – Злокачественное новообразование клоакогенной зоны.
C21.8 – Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций.C44: Другие злокачественные новообразования кожи
C44.5 – Другие злокачественные новообразования кожи туловища (анальный край и перианальная кожа).

1.4. Гистологическая классификация

Согласно классификации ВОЗ (2019), выделяют следующие основные гистологические типы злокачественных эпителиальных опухолей анального канала:

Плоскоклеточный рак БДУ (составляет 70–80% всех случаев)
Аденокарцинома
Нейроэндокринные новообразования (включая G1, G2, G3 и нейроэндокринный рак)
Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование Лечение аденокарциномы и нейроэндокринных опухолей анального канала регламентируется отдельными клиническими протоколами, основанными на соответствующих клинических рекомендациях.

Корректное определение гистологического типа опухоли является ключевым фактором в выборе тактики лечения, что подчеркивает необходимость проведения точной диагностики и стадирования.

2. Диагностика и стадирование

Комплексная и своевременная диагностика является основой для определения стадии заболевания и выбора оптимальной стратегии лечения. Диагноз злокачественного новообразования анального канала должен быть верифицирован морфологически до начала любого вида противоопухолевого лечения.

2.1. Алгоритм первичной диагностики

При первичном обследовании пациента с подозрением на рак анального канала необходимо придерживаться следующего алгоритма:

Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор информации о симптомах (выделение крови, боли, ощущение инородного тела), их длительности, а также о факторах риска и сопутствующих заболеваниях.Физикальное обследование:

Осмотр перианальной области для оценки наличия опухолевых разрастаний, изъязвлений, свищей.
Пальпация паховых лимфатических узлов для определения их увеличения, консистенции и подвижности.
Пальцевое исследование прямой кишки для уточнения размеров и локализации новообразования.
Обязательный гинекологический осмотр у женщин для оценки возможного распространения опухоли на заднюю стенку влагалища и скрининга рака шейки матки.

Оценка нутритивного статуса: Проводится всем пациентам для своевременного выявления показаний к сопроводительной нутритивной поддержке.

2.2. Лабораторные исследования

Анализ на ВИЧ-инфекцию: Обязателен для всех пациентов. При положительном результате и количестве CD4-лимфоцитов <200/мкл требуется коррекция схемы химиотерапевтического лечения и консультация врача-инфекциониста.
Исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC): Не является рутинным методом, но его определение следует рассматривать у пациентов с метастатическим или местнораспространенным заболеванием для оценки прогноза и последующего мониторинга ответа на лечение.

2.3. Инструментальные исследования для стадирования

Для точного определения стадии заболевания и планирования лечения используется комплекс инструментальных методов.

Метод исследования	Цель и ключевые требования к заключению
Колоноскопия / Аноскопия с биопсией	Обязательный метод для морфологической верификации диагноза. Требуется взятие 3–5 биоптатов для получения достаточного количества материала.
МРТ органов малого таза	Основной метод локального стадирования. Позволяет оценить глубину инвазии, состояние тазовых и паховых лимфоузлов. <br> Требования к заключению (первичное стадирование): максимальный размер и локализация опухоли; количество и размер пораженных паховых, мезоректальных и тазовых лимфоузлов; данные о врастании в соседние органы; наличие свищей и абсцессов. <br> Требования к заключению (оценка эффекта ХЛТ): наличие/отсутствие остаточной опухоли, ее размеры в динамике; степень фиброзных изменений (mrTRG); динамика лимфоузлов.
КТ органов грудной клетки	Исключение отдаленных метастазов в легких и средостении.
КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием	Исключение отдаленных метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
ПЭТ-КТ	Показания: подозрение на отдаленные метастазы по данным КТ/МРТ, местнораспространенные формы заболевания для уточнения стадии.
Другие исследования по показаниям	Остеосцинтиграфия: при подозрении на метастазы в кости. <br> МРТ головного мозга с контрастированием: при подозрении на метастазы в головной мозг. <br> Диагностическая лапароскопия: при подозрении на диссеминацию по брюшине.

2.4. Стадирование по системе TNM (8-е издание)

Стадирование рака анального канала и перианальной кожи осуществляется согласно 8-му изданию классификации TNM (UICC, 2017).

T – Первичная опухоль****Tis – Преинвазивный рак.
T1 – Опухоль ≤ 2 см.
T2 – Опухоль > 2 см, но ≤ 5 см.
T3 – Опухоль > 5 см.
T4 – Опухоль любого размера с прорастанием в окружающие органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь).N – Регионарные лимфатические узлы (мезоректальные, внутренние/наружные подвздошные, паховые)
N0 – Нет метастазов.
N1а – Метастазы в лимфоузлы мезоректума, паховые, внутренние подвздошные.
N1b – Метастазы в наружные подвздошные лимфоузлы.
N1с – Метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные лимфоузлы.M – Отдаленные метастазы
M0 – Нет отдаленных метастазов.
M1 – Есть отдаленные метастазы. Группировка по стадиям:

Стадия	Первичная опухоль	Регионарные лимфоузлы	Отдаленные метастазы
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия IIА	T2	N0	M0
Стадия IIВ	T3	N0	M0
Стадия IIIA	T1/Т2	N1	M0
Стадия IIIB	T4	N0	M0
Стадия IIIC	T3/Т4	N1	M0
Стадия IV	Любая T	Любая N	M1

После завершения полного цикла диагностических мероприятий и установления стадии заболевания, тактика ведения пациента определяется на мультидисциплинарном консилиуме.

3. Лечебная тактика

Ключевые принципы лечения неметастатического рака анального канала

Основной метод: Химиолучевая терапия (ХЛТ) с куративной целью и сохранением органа.
Стандарт ХТ: Комбинация фторпиримидинов (#фторурацил**/#капецитабин) и #митомицина**.
Стандарт ЛТ: Конформные методики (IMRT/3DCRT) с обязательным облучением паховых лимфоузлов.
Роль хирургии: Преимущественно спасительная, при рецидиве/продолженном росте не ранее 26 недель после ХЛТ. Основным методом лечения неметастатического плоскоклеточного рака анального канала является химиолучевая терапия, направленная на излечение с сохранением органа. Все решения о выборе и изменении лечебной тактики принимаются коллегиально на онкологическом консилиуме с участием врача-онколога, радиолога и хирурга.

3.1. Лечение по стадиям

3.1.1. TisN0M0 (Интраэпителиальный рак)

Основным методом лечения является местное иссечение новообразования в пределах здоровых тканей.

3.1.2. T1N0M0 (Ранний рак перианальной кожи и анального края)

Местное иссечение возможно при соблюдении следующих условий:Возможность достижения чистого края резекции не менее 1 см.
Высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли.
Отсутствие инвазии сфинктерного аппарата.Химиолучевая терапия показана в случаях, когда местное иссечение невозможно или не соответствует указанным критериям. Химиолучевая терапия в данных случаях является стандартом, аналогичным лечению рака анального канала стадии T2, и направлена на достижение полного ответа с сохранением функции сфинктера.

3.1.3. T1-2N0-2M0, T2N0M0

Стандартным подходом является химиолучевая терапия.

Лучевая терапия: Суммарная очаговая доза (СОД) на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования составляет 48–52 Гр.
Химиотерапия:Основная схема: #фторурацил (1000 мг/м² в сутки, непрерывная инфузия в 1–4 и 29–32 дни) + #митомицин (10-12 мг/м² в/в в 1-й день).
Альтернативная схема: #капецитабин** (825 мг/м² 2 раза в сутки per os в дни облучения) + #митомицин**.

3.1.4. T3-4N0-2M0

Применяется химиолучевая терапия с эскалацией дозы облучения.

Лучевая терапия: СОД на первичную опухоль и пораженные лимфоузлы составляет 54–60 Гр.
Химиотерапия: Схемы аналогичны предыдущей стадии. При наличии противопоказаний к #митомицину** возможна его замена на #цисплатин** (60 мг/м² в/в в 1-й и 29-й дни).

3.1.5. TлюбоеNлюбоеM1 (Метастатический рак)

Основным методом лечения является паллиативная системная химиотерапия.
Химиолучевая терапия может применяться с симптоматической целью для контроля болевого синдрома или других проявлений со стороны первичной опухоли.

3.2. Принципы проведения лучевой терапии

Методики: Оптимальными являются современные методики конформной лучевой терапии: 3DCRT или IMRT (модулированная по интенсивности). IMRT предпочтительнее для снижения токсичности.
Объемы облучения: Включают первичную опухоль и зоны регионарного лимфооттока (параректальные, подвздошные, обтураторные лимфоузлы). Обязательно включаются паховые лимфатические узлы с обеих сторон, вне зависимости от стадии.Этапы и дозы:

I этап: Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Разовая очаговая доза (РОД) – 2 Гр, СОД – 44–46 Гр.
II этап (буст): Дополнительное облучение зоны исходно определявшихся очагов. РОД – 2 Гр, СОД зависит от стадии (до 50–52 Гр при T1-2, до 54–60 Гр при T3-4).

Непрерывность курса: Курс химиолучевой терапии должен проводиться без запланированных перерывов. Вынужденные перерывы допустимы только при развитии осложнений III степени и выше по шкалам RTOG/NCI-CTCAE.

3.3. Принципы проведения химиотерапии

3.3.1. Химиотерапия на фоне лучевой терапии

Основной режим: #фторурацил** (1000 мг/м²/сутки, непрерывная в/в инфузия, 1–4 и 29–32 дни) + #митомицин** (12 мг/м² в/в болюсно, 1-й день, или 10 мг/м² в 1-й и 29-й дни).
Альтернативный режим: #капецитабин** (825 мг/м² 2 раза в сутки, per os, в дни облучения) + #митомицин**.
Режим для ВИЧ-инфицированных пациентов (CD4 < 200 клеток/мкл): #фторурацил** (1000 мг/м²/сутки, 1–4 и 29–32 дни) + #цисплатин** (60 мг/м² в/в, 1-й и 29-й дни).

3.3.2. Паллиативная химиотерапия

Выбор режима паллиативной химиотерапии основывается на линии терапии, соматическом статусе пациента и, для 2-й и последующих линий, на экспрессии PD-L1. Решение принимается индивидуально на консилиуме.

Линия терапии	Режим химиотерапии	Схема введения
1-я линия	#Паклитаксел + #карбоплатин	Паклитаксел 80 мг/м² в 1, 8, 15 дни; карбоплатин AUC 5 в 1-й день. Курс 21 день (следующий курс на 22-й день).
1-я линия (альтернатива)	mDCF (#доцетаксел, #цисплатин, #фторурацил**)	Доцетаксел 40 мг/м², цисплатин 40 мг/м² в 1-й день; фторурацил 2400 мг/м² 46-часовая инфузия. Курс 14 дней.
2-я линия	#Цисплатин + #фторурацил	Цисплатин 60 мг/м² в 1-й день; фторурацил 1000 мг/м²/сутки в 1–4 дни. Курс 21 день.
2-я и последующие линии	FOLFCIS, mDCF, #ниволумаб, #пембролизумаб, #иринотекан** +/- анти-EGFR терапия	Схемы подбираются индивидуально на консилиуме. <br> - #Ниволумаб: 240 мг каждые 2 недели или 480 мг каждые 4 недели. <br> - #Пембролизумаб: 200 мг каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель.

3.4. Принципы хирургического лечения

Показания к хирургии

Спасительная операция при рецидиве или продолженном росте опухоли после химиолучевой терапии. Решение об операции принимается не ранее 26 недель после завершения ХЛТ, чтобы избежать необоснованных вмешательств при отсроченном полном ответе.
**Критерии для диагностики рецидива:**Морфологическая верификация, или
Рост остаточной опухоли по данным двух последовательных МРТ (с интервалом ≥4 недель), или
Сочетание данных МРТ и решения мультидисциплинарного консилиума.
Острое, некупируемое жизнеугрожающее кровотечение из опухоли.
Наличие в анамнезе лучевой терапии на область малого таза, что делает повторное облучение невозможным.

Объем хирургического вмешательства

Цилиндрическая (экстралеваторная) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: Рекомендуемый объем при рецидиве/продолженном росте первичной опухоли.
Операция Дюкена: При рецидиве в паховых лимфоузлах на стороне поражения.
Тазовая лимфодиссекция: При рецидиве в тазовых лимфоузлах.
Формирование колостомы: При острой кишечной непроходимости или наличии ректовагинального/кишечного свища перед началом ХЛТ. Успешное завершение лечения во многом зависит от эффективного управления побочными эффектами и своевременной реабилитации, что требует комплексного подхода.

4. Сопроводительная терапия и реабилитация

Неотъемлемой частью ведения пациента является управление побочными эффектами лечения и комплексная реабилитация, направленная на скорейшее восстановление качества жизни.

4.1. Симптоматическая и сопроводительная терапия

Профилактика и лечение осложнений противоопухолевой терапии проводятся в соответствии с актуальными практическими рекомендациями профессиональных сообществ:

Профилактика тошноты и рвоты: Проводится с использованием современных противорвотных препаратов в зависимости от эметогенного потенциала схемы химиотерапии, согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Лечение костных осложнений: При метастатическом поражении костей применяются остеомодифицирующие агенты согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Профилактика тромбоэмболических осложнений: Проводится на основе оценки индивидуальных рисков согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Лечение фебрильной нейтропении: Включает своевременное назначение антибактериальной терапии и, по показаниям, колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Нутритивная поддержка: Назначается при риске развития или наличии белково-энергетической недостаточности согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Коррекция других видов токсичности: Включает мониторинг и лечение кардио-, гепато-, нефротоксичности, анемии, мукозитов и дерматологических реакций согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

4.2. Медицинская реабилитация

Пререабилитация

Проводится с момента постановки диагноза до начала лечения. Цель – улучшить функциональное состояние пациента и снизить риск осложнений. Включает:

Лечебную физкультуру (ЛФК).
Психологическую поддержку для снижения тревоги и депрессии.
Нутритивную поддержку.

Реабилитация на этапах лечения

При хирургическом лечении: Реабилитация проводится на всех этапах (I, II, III). Применяется протокол ускоренной реабилитации (fast track), включающий раннюю активизацию, адекватное обезболивание и раннее энтеральное питание.
При химиотерапии: Рекомендуются ЛФК для уменьшения слабости, методики релаксации и массаж.
При лучевой терапии: Рекомендуется комплекс ЛФК (аэробные и силовые нагрузки) для снижения побочных эффектов. Важность долгосрочного наблюдения после завершения активной фазы лечения невозможно переоценить, так как оно позволяет своевременно выявлять рецидивы и начинать лечение.

5. Диспансерное наблюдение

Целями диспансерного наблюдения являются раннее выявление рецидивов заболевания, метахронных опухолей и своевременное начало лечения.

5.1. График и объем обследований

Обследование	1-2 год	3 год	4-5 год	Далее
Консультация онколога (сбор жалоб, осмотр, пальцевое исследование, гинекологический осмотр для женщин)	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	Ежегодно	Ежегодно
Исследование уровня SCC (при исходном повышении)	Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.	Ежегодно	По показаниям
УЗИ (брюшная полость, малый таз, паховые лимфоузлы)	Каждые 6 мес.	Каждые 6 мес.	Ежегодно	По показаниям
МРТ органов малого таза	Каждые 6 мес.	Ежегодно	Ежегодно	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	Ежегодно	Ежегодно	Ежегодно	По показаниям
КТ органов грудной и брюшной полости с контрастированием (для пациентов с исходной стадией T3-4 или N+)	Каждые 6 мес. (1-й год) <br> Ежегодно (2-й год)	Ежегодно	Ежегодно	По показаниям

Примечание: У пациентов с высоким риском рецидива интервалы между обследованиями могут быть сокращены по решению лечащего врача.

5.2. Требования к заключению МРТ при наблюдении

В заключении МРТ органов малого таза при динамическом наблюдении должны быть отражены:

Наличие или отсутствие остаточной опухоли, ее размеры в динамике.
Степень фиброзных изменений в соответствии с классификацией mrTRG.
Динамика всех исходно измененных регионарных лимфатических узлов.
Описание любых новых лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение. При подозрении на рецидив заболевания пациент должен быть незамедлительно направлен на мультидисциплинарный консилиум для определения дальнейшей тактики.

6. Критерии оценки качества медицинской помощи

Для проведения внутреннего аудита качества оказания медицинской помощи пациентам с раком анального канала используется следующий чек-лист:

Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с верификацией диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии. (Да/Нет)
Проведена химиолучевая терапия в СОД не менее 48 Гр пациентам с раком анального канала стадии Т1-2N0-2M0, за исключением случаев экстренного хирургического лечения по поводу острого кровотечения. (Да/Нет)
Проведена химиолучевая терапия в СОД не менее 54 Гр пациентам с раком анального канала стадии Т3-4N0-2M0, за исключением случаев экстренного хирургического лечения по поводу острого кровотечения. (Да/Нет)
Решение о проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста опухоли принято не раньше 26-29 нед после завершения химиолучевой терапии, за исключением случаев задокументированного прогрессирования опухолевого процесса. (Да/Нет)
Отсутствие запланированных перерывов в курсе химиолучевой терапии (за исключением осложнений не ниже III степени по шкале RTOG или NCI-CTCAE). (Да/Нет)
Выполнена цилиндрическая (экстралеваторная) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при диагностике рецидива/продолженного роста первичной опухоли (кому было показано хирургическое лечение). (Да/Нет)
Выполнено МРТ органов малого таза до начала лечения. (Да/Нет)
Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала при проведении хирургического лечения (кому было показано хирургическое лечение). (Да/Нет)
Проведена оценка осложнений химиолучевой терапии по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE (кому проводилась химиолучевая терапия). (Да/Нет)
В объем облучения включены паховые лимфатические узлы (кому проводилась химиолучевая терапия). (Да/Нет)