Первичный гиперпаратиреоз

1. Введение и классификация первичного гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — это эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной автономной секрецией паратгормона (ПТГ) и, как следствие, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. За последние десятилетия произошли кардинальные изменения в понимании эпидемиологии и клинической картины ПГПТ. Если до середины 1970-х годов он считался редкой патологией с тяжелыми органными поражениями, такими как фиброзно-кистозный остеит, то с внедрением рутинного скрининга уровня кальция в сыворотке крови ПГПТ трансформировался в одно из наиболее часто выявляемых эндокринных заболеваний, в большинстве случаев протекающее в «бессимптомной» форме. Тем не менее, своевременная диагностика и адекватная лечебная тактика сохраняют стратегическое значение для предотвращения полиорганных нарушений и инвалидизации пациентов.

Этиология спорадического ПГПТ в подавляющем большинстве случаев связана с новообразованиями околощитовидных желез (ОЩЖ):

• Солитарная аденома ОЩЖ: Наиболее частая причина, составляющая 85-90% всех случаев.
• Множественные аденомы или гиперплазия нескольких/всех ОЩЖ: Выявляются в 5-10% случаев и, как правило, ассоциированы с наследственными синдромами.
• Рак ОЩЖ: Редкая причина, составляющая около 1% случаев. Классификация ПГПТ основана на клинических проявлениях и биохимических показателях, что позволяет стратифицировать пациентов и определять лечебную тактику.

Для подтверждения диагноза и выбора оптимальной тактики ведения пациента необходима точная лабораторная и инструментальная диагностика.

2. Диагностический алгоритм

Диагноз первичного гиперпаратиреоза устанавливается исключительно на основании лабораторных данных. Инструментальные методы визуализации служат для дооперационной топической диагностики патологически измененной ОЩЖ с целью планирования хирургического вмешательства. Стандартизированный подход к обследованию позволяет избежать диагностических ошибок и выбрать оптимальную лечебную стратегию для каждого пациента.

2.1. Критерии установления диагноза

Гиперкальциемическая форма ПГПТ: Диагноз устанавливается при наличии одного из следующих критериев:

• Гиперкальциемия в сочетании со стойким повышением уровня интактного паратгормона (иПТГ).

• Гиперкальциемия в сочетании с высоко-нормальным уровнем иПТГ (на верхней границе референсного интервала).

• Обязательное условие: исключение семейной доброкачественной гипокальциурической гиперкальциемии (FHH). Нормокальциемическая форма ПГПТ (нПГПТ): Диагноз устанавливается при наличии всех нижеперечисленных критериев:

• Стойкая нормокальциемия (уровень альбумин-скорректированного и ионизированного кальция находится в пределах референсного диапазона, что подтверждено минимум двукратно с интервалом 3-6 месяцев).

• Повышение уровня иПТГ.

• Исключение всех возможных вторичных причин гиперпаратиреоза (в первую очередь, дефицита витамина D и хронической болезни почек (ХБП)).

• Нормокальциурия.

2.2. Лабораторная диагностика

Последовательность лабораторных исследований имеет ключевое значение для постановки точного диагноза. Кальций: При впервые выявленной гиперкальциемии необходимо повторное измерение. Крайне важно рассчитывать альбумин-скорректированный кальций для исключения ложноположительных результатов, связанных с изменением концентрации белков плазмы, или напрямую определять уровень ионизированного кальция (Са++).

• Формула: Альбумин-скорректированный Ca (ммоль/л) = Общий Ca (ммоль/л) + 0.02 × (40 - Альбумин (г/л))

1. Паратиреоидный гормон (иПТГ): При ПГПТ уровень ПТГ, как правило, повышен или находится на верхней границе нормы. Низко-нормальные значения ПТГ на фоне гиперкальциемии требуют исключения других ее причин, в первую очередь паранеопластических процессов.
2. Креатинин и СКФ: Оценка функции почек необходима для исключения вторичного гиперпаратиреоза (при ХБП) и является одним из критериев для определения показаний к хирургическому лечению.
3. 25(ОН)D (Витамин D): Дефицит витамина D необходимо своевременно выявлять и корректировать, так как он может усугублять течение ПГПТ, приводя к более высокому уровню ПТГ и усугублению костных потерь.Суточная экскреция кальция с мочой: Данный анализ преследует две цели:

• Дифференциальная диагностика с FHH: Проводится расчет индекса клиренса кальция к клиренсу креатинина (UCCR). Значение <0.01 характерно для FHH, в то время как значение >0.02 — для ПГПТ. Важно помнить, что пороговое значение UCCR <0,01 выявляет лишь около 65% пациентов с FHH и может неверно классифицировать до 4% пациентов с ПГПТ.

4. Формула: UCCR = [Ca мочи × Креатинин сыворотки] / [Креатинин мочи × Ca сыворотки]
5. Оценка риска нефролитиаза: Экскреция кальция >10 ммоль/сутки является показанием к хирургическому лечению. Для дифференциальной диагностики нПГПТ и вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) применяются функциональные пробы.

Функциональные пробы для дифференциальной диагностики нПГПТ и ВГПТ

2.3. Инструментальная (топическая) диагностика

Цель инструментальной диагностики — это предоперационная локализация патологически измененной ОЩЖ для планирования селективной паратиреоидэктомии, а не постановка диагноза ПГПТ.

Сравнительная характеристика методов топической диагностики

Клиническая стратегия визуализации подразумевает комплексный подход. Комбинация УЗИ экспертного класса и сцинтиграфии с ОФЭКТ/КТ является «золотым стандартом», повышая точность топической диагностики до 99%. Однако у пациентов со значимой сопутствующей патологией щитовидной железы (например, аутоиммунный тиреоидит), которая может «маскировать» накопление радиофармпрепарата в ОЩЖ, МСКТ с контрастированием может рассматриваться в качестве метода первой линии.

В сложных диагностических случаях, когда необходимо дифференцировать образование ОЩЖ с узлами щитовидной железы или лимфатическими узлами, может применяться тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим определением уровня ПТГ в смыве из иглы.

2.4. Оценка поражения органов-мишеней

• Костная система: Необходимо проведение рентгеноденситометрии (DEXA) трех отделов скелета: поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра и дистальной трети предплечья. Снижение МПК до уровня остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5 SD в любом из отделов) является показанием к хирургическому лечению. Дополнительно рекомендуется оценка трабекулярного костного индекса (TBS), который позволяет косвенно оценить микроархитектонику костной ткани. Снижение TBS является независимым фактором риска переломов и часто выявляется при ПГПТ даже при нормальных значениях Т-критерия.
• Почки: Проводится расчет СКФ, а также УЗИ и/или КТ почек для выявления нефролитиаза или нефрокальциноза. Важно отметить, что «молчащие» конкременты выявляются при визуализации у 25-55% пациентов. Снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² или наличие камней/нефрокальциноза также являются показаниями к операции. Результаты комплексной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и определить наличие показаний к тому или иному виду лечения.

3. Лечебная тактика

Хирургическое лечение (паратиреоидэктомия) является единственным радикальным и наиболее эффективным методом лечения ПГПТ. Целью лечения является не только нормализация уровня кальция, но и предотвращение прогрессирования осложнений со стороны органов-мишеней и улучшение качества жизни пациента.

3.1. Показания к хирургическому лечению (Паратиреоидэктомии)

Паратиреоидэктомия (ПТЭ) показана в следующих случаях:

1. Все пациенты с симптомным (манифестным) ПГПТ, имеющие классические костные или висцеральные проявления.
2. Возраст пациента моложе 50 лет, независимо от наличия симптомов.
3. Уровень сывороточного кальция: превышение альбумин-скорректированного кальция на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) и более относительно верхней границы референсного диапазона.
4. Поражение костной системы: наличие остеопороза по данным DEXA (Т-критерий ≤ -2,5 SD в любом из трех исследуемых отделов) или наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе.
5. Поражение почек: снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², наличие нефролитиаза или нефрокальциноза по данным визуализирующих исследований.
6. Высокая суточная экскреция кальция: значение более 10 ммоль/сутки (400 мг/сутки).

3.2. Консервативное ведение

Консервативная тактика может быть рекомендована пациентам с бессимптомным течением ПГПТ при отсутствии показаний к операции, а также при отказе пациента от хирургического лечения или наличии абсолютных противопоказаний к нему. Данный подход основан на данных 15-летних наблюдений, которые показывают, что у многих пациентов заболевание может оставаться стабильным в течение длительного времени, однако примерно у 37% в конечном итоге развиваются показания к операции. Пациентам рекомендуется диета с умеренным потреблением кальция и увеличением потребления жидкости до 1,5–2,0 л в сутки, чтобы избежать как стимуляции ПТГ из-за резкого ограничения кальция, так и усугубления гиперкальциурии.

План динамического наблюдения при консервативном ведении

Медикаментозные опции:

• Антирезорбтивная терапия (алендроновая кислота, деносумаб): Направлена на снижение потери костной массы и предотвращение переломов у пациентов с остеопорозом.
• Цинакальцет: Применяется для коррекции гиперкальциемии путем повышения чувствительности кальций-чувствительных рецепторов. Восполнение дефицита витамина D: Назначение препаратов колекальциферола рекомендуется пациентам с уровнем сывороточного кальция <3 ммоль/л для профилактики тяжелой послеоперационной гипокальциемии. При уровне кальция >3 ммоль/л восполнение дефицита витамина D до операции не рекомендуется из-за риска усугубления гиперкальциемии.

4. Ведение пациентов в послеоперационном периоде

Цели послеоперационного ведения включают своевременную диагностику и коррекцию гипокальциемии, а также долгосрочный мониторинг для подтверждения стойкой ремиссии заболевания.

• Контроль гипокальциемии: Необходимо контролировать уровень кальция в крови на следующие сутки после операции. Клинические проявления гипокальциемии включают парестезии, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Следует отметить, что гипокальциемия чаще развивается и протекает тяжелее у пациентов, перенесших билатеральную ревизию шеи, по сравнению с минимально инвазивной паратиреоидэктомией. Предоперационная коррекция дефицита витамина D является ключевым фактором профилактики, снижая риск послеоперационной гипокальциемии в 2-33 раза.
• Синдром "голодных костей": Этот феномен может быть причиной выраженной и длительной гипокальциемии у пациентов с тяжелыми костными проявлениями ПГПТ (например, фиброзно-кистозным остеитом) из-за активного захвата кальция костной тканью после устранения избытка ПТГ.
• Терапия: При развитии симптомной гипокальциемии или снижении уровня кальция <2,1 ммоль/л показано назначение препаратов кальция в сочетании с активными метаболитами витамина D (альфакальцидол/кальцитриол).
• Долгосрочное наблюдение: Рекомендуется проведение контрольной рентгеноденситометрии через год после операции для оценки прироста минеральной плотности кости (МПК). Современный подход к ведению пациентов с первичным гиперпаратиреозом, основанный на четких критериях диагностики, стратификации рисков и определения показаний к лечению, позволяет эффективно управлять заболеванием, предотвращать развитие тяжелых осложнений и значительно улучшать прогнозы и качество жизни пациентов.