Перикардиты и заболевания перикарда у детей

1.0 Введение и ключевые определения

Своевременная и точная диагностика перикардитов у детей имеет первостепенное значение для предотвращения серьезных, в том числе жизнеугрожающих, осложнений. Заболевания перикарда, несмотря на относительную редкость в педиатрической практике, требуют от врача высокой настороженности и четкого понимания диагностических и лечебных алгоритмов. Данный бюллетень представляет собой концентрированную выжимку из актуальных клинических рекомендаций и предназначен для практикующих врачей-педиатров и детских кардиологов с целью систематизации подходов к ведению пациентов с этой патологией.

1.1 Основные клинические формы

Для точной постановки диагноза и выбора тактики ведения пациента необходимо четко разграничивать основные клинические формы заболеваний перикарда.

Острый перикардит: Клинический синдром, характеризующийся воспалением перикарда с сопутствующим перикардиальным выпотом или без него.
Постоянный (непрекращающийся) перикардит: Перикардит с непрерывным течением после острого эпизода без достижения ремиссии.
Хронический перикардит: Наличие перикардиального выпота, который продолжается более 3 месяцев.
Рецидивирующий перикардит: Состояние, при котором после документально подтвержденного первого эпизода острого перикардита отмечается бессимптомный период продолжительностью 4–6 недель или более с последующим появлением признаков рецидива перикардита.
Констриктивный перикардит: Заболевание, характеризующееся утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.
Тампонада сердца: Жизнеугрожающее состояние, характеризующееся быстрым сдавлением сердца за счет накопления вокруг него жидкости, крови, гноя, тромботических масс или газа в результате воспаления, травмы, разрыва сердца или диссекции аорты. Понимание различий между этими состояниями является ключом к определению причин, лежащих в их основе.

2.0 Этиология и классификация

Стратегическая важность установления этиологии перикардита не может быть переоценена, поскольку от этого напрямую зависит выбор специфической терапии, тактика ведения и долгосрочный прогноз для пациента.

2.1 Анализ этиологических факторов

Все этиологические факторы, которые могут быть причастны к развитию перикардита, условно разделяются на три основные группы.

**1. Инфекционные причины:**Вирусные: Энтеровирусы (Коксаки А и В, ECHO), вирусы семейства герпеса (вирус герпеса человека 6 типа, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус), парвовирус В19, аденовирусы, вирусы гриппа, гепатита В и С, ВИЧ.
Бактериальные: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus spp.. Следует отметить, что S. aureus является наиболее частой причиной гнойного перикардита у детей.
Грибковые и паразитарные: Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp., Toxoplasma spp., Echinococcus spp., Trypanosoma cruzi.2. Неинфекционные причины:
Аутоиммунные: Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Шегрена, васкулит, дерматомиозит, смешанное заболевание соединительной ткани.
Синдромы после кардиального повреждения: Например, посткардиотомный синдром, постинфарктный синдром.
**Неопластические:**Первичные опухоли: злокачественные (мезотелиома перикарда, фибро- и ангиосаркомы) и доброкачественные (липомы, фибромы).
Вторичные метастатические опухоли: рак легких, молочной железы, лимфома, меланома и др.Метаболические, травматические, ятрогенные: Уремия, гипотиреоз, травмы грудной клетки, ятрогенные повреждения после чрескожного коронарного вмешательства или установки кардиостимулятора.Лекарственные причины: Вызванные приемом таких препаратов, как прокаинамид, изониазид, метилдопа и др.3. Идиопатический перикардит:
В значительном числе случаев (от 37 до 68%) у пациентов не удается обнаружить идентифицируемую причину. В таких ситуациях перикардит классифицируется как идиопатический и является диагнозом исключения.

2.2 Клиническая классификация

Для систематизации диагноза и оценки состояния пациента используется многокомпонентная классификация, основанная на ключевых клинических признаках.

**По длительности течения:**Острый (до 4-6 недель)
Подострый/постоянный (более 4-6 недель, но менее 3 месяцев без ремиссии)
Хронический (более 3 месяцев)
РецидивирующийПо наличию выпота:
Сухой (фибринозный)
Экссудативный/экссудативно-констриктивныйПо объему выпота (по данным ЭхоКГ):
Небольшой: 50-100 мл (сепарация листков <10 мм)
Умеренный: 100-500 мл (сепарация 10-20 мм)
Выраженный: > 500 мл (сепарация 21-25 мм)
Очень большой: сепарация >25 мм («плавающее сердце»)По наличию гемодинамических нарушений:
Без гемодинамических нарушений
Тампонада сердца
Перикардиальная констрикция Данная классификация помогает врачу сориентироваться в разнообразии клинических проявлений заболевания.

3.0 Клиническая картина и диагностический алгоритм

Клиническая картина перикардита крайне вариабельна и зависит от этиологии, остроты процесса и наличия гемодинамических нарушений. Эта вариабельность, особенно имитация распространенных педиатрических жалоб, таких как боль в животе, требует от клинициста высокой степени настороженности и последовательного подхода к диагностике.

3.1 Ключевые клинические проявления

Острый перикардит: Классическим проявлением является боль в груди, которая часто описывается как острая, колющая. Характерно усиление боли в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и ослабление в положении сидя с наклоном вперед. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда. У детей младшего возраста клиническая картина может быть нетипичной и включать боль в животе, рвоту, беспокойство и отказ от еды.
Констриктивный перикардит: Клиника обусловлена развитием преимущественно правожелудочковой сердечной недостаточности. Пациенты предъявляют жалобы на утомляемость, отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме (асцит). При осмотре выявляются гепатомегалия и набухание шейных вен.
Тампонада сердца: Это неотложное состояние проявляется резкой слабостью, головокружением, одышкой. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца. Классическая триада Бека включает гипотензию, набухание шейных вен и глухие тоны сердца.

3.2 Диагностические исследования

Лабораторные исследования: Цель: оценить степень системного воспаления и провести скрининг на предмет вовлечения других органов. Всем пациентам с подозрением на перикардит рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Дополнительно исследуются уровни тропонинов (для исключения миокардита), креатинина, мочевины и печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).Электрокардиография (ЭКГ): Цель: выявить характерные воспалительные изменения в эпикарде и дифференцировать их от острого повреждения миокарда. При остром перикардите на ЭКГ наблюдаются характерные стадийные изменения:

Фаза 1: Распространенный (конкордантный) подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR.
Фаза 2: Нормализация сегмента ST, снижение амплитуды зубцов T.
Фаза 3: Инверсия зубцов T.
Фаза 4: Нормализация ЭКГ.

Эхокардиография (ЭхоКГ): Визуализация первой линии для ответа на вопросы: есть ли выпот, каков его объем и вызывает ли он гемодинамическую компрометацию? Метод позволяет верифицировать наличие перикардиального выпота, оценить его объем по степени сепарации листков перикарда в диастолу, а также выявить признаки тампонады сердца (коллапс правого предсердия и/или правого желудочка в диастолу, феномен «плавающего сердца»).
Рентгенография органов грудной клетки: Цель: оценить размеры тени сердца и исключить легочную патологию; информативна в основном при больших выпотах. Патологические изменения выявляются только при наличии большого объема выпота (более 300 мл). Характерно увеличение тени сердца, которая приобретает шарообразную, трапециевидную или треугольную форму.
МРТ и КТ сердца: Углубленная визуализация при неинформативности ЭхоКГ, особенно для диагностики констриктивного перикардита и оценки воспаления перикарда. Эти методы обладают высокой чувствительностью в выявлении воспалительных изменений (отек, накопление контраста), утолщения и кальцификации листков перикарда. Комплексная оценка результатов этих исследований позволяет выстроить оптимальную лечебную стратегию.

4.0 Принципы лечения и ведения пациентов

Общая цель лечения перикардита у детей заключается в купировании воспалительного процесса, устранении симптомов, а также в предотвращении развития осложнений (тампонада, констрикция) и рецидивов заболевания.

4.1 Консервативное лечение

Основу медикаментозной терапии составляют противовоспалительные препараты, выбор которых зависит от клинической формы и тяжести течения.

Линия терапии	Группа препаратов	Ключевые рекомендации/Препарат выбора
1-я линия	НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты)	Препаратом выбора для детей с 3-х месяцев жизни является Ибупрофен**.
Дополнение к 1-й линии	Колхицин	Рекомендуется в качестве дополнения к НПВП для профилактики рецидивов.
Альтернативные препараты/2-я линия	Глюкокортикоиды (ГК)	Не рекомендуется назначать в качестве терапии первой линии. Применяются при неэффективности НПВП, наличии противопоказаний к ним или при системных аутоиммунных заболеваниях.
Терапия резерва	Ингибиторы ИЛ-1 (анакинра**)	Применяются при неэффективности или зависимости от препаратов первой и второй линии (НПВП, колхицин, ГК).

4.2 Дозировки и схемы применения НПВП

Правильный подбор дозы и постепенное ее снижение являются ключевыми факторами успешного лечения и профилактики рецидивов.

Препарат	Рекомендации по дозе	Схема снижения дозы	Основные нежелательные явления
Ибупрофен**	10-16 мг/кг/прием каждые 8 часов перорально (максимально 1,8 г/день).	Снижение дозы 1 раз в 1-2 недели на 2 мг/кг/прием каждые 8 часов; после достижения дозы 2 мг/кг/прием каждые 8 часов — препарат можно отменить.	Расстройства ЖКТ; Кровотечение; Острое почечное повреждение; Тромбоцитопения; Головная боль, головокружение и др.
Индометацин	0,25-1 мг/кг/прием каждые 6-12 часов перорально (максимально 50 мг/на прием или 150 мг/сут.).	Снижение дозы 1 раз в 1-2 недели на 0,25 мг/кг/на прием каждые 6-12 часов; после достижения дозы 0,25 мг/кг/прием каждые 12 часов — препарат можно отменить.	Те же, что и для ибупрофена**

4.3 Хирургическое лечение

Инвазивные вмешательства показаны в строго определенных клинических ситуациях и могут включать различные процедуры в зависимости от показаний.

Тампонада сердца (показание к экстренному перикардиоцентезу).
Большой объем перикардиального выпота, не отвечающий на консервативную терапию.
Подозрение на гнойный, туберкулезный или неопластический характер перикардита (показание к диагностическому перикардиоцентезу).
Констриктивный перикардит (показание к перикардэктомии).

4.4 Ограничение физической активности и диспансерное наблюдение

Правильное ведение пациента после купирования острого эпизода играет важную роль в предотвращении рецидивов и осложнений.

Рекомендовано отстранение от занятий спортом на срок не менее 3 месяцев после перенесенного острого перикардита. Возобновление тренировок возможно только после стойкого исчезновения клинической симптоматики, нормализации маркеров воспаления (СРБ, СОЭ), ЭКГ и данных ЭхоКГ.
Рекомендуется диспансерное наблюдение детей, перенесших острый перикардит, в течение 3-х лет.Первый год: Осмотр кардиологом ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в квартал. ЭКГ 1 раз в 3-6 мес., ЭхоКГ 2 раза в год.
Второй год: Осмотр кардиологом 1 раз в 6 месяцев. Проведение общего (клинического) анализа крови, ЭКГ, ЭхоКГ 1 раз в год.
Третий год: Осмотр кардиологом 1 раз в год. Проведение общего (клинического) анализа крови, ЭКГ, ЭхоКГ 1 раз в год. Таким образом, успех в лечении перикардитов у детей зависит от комплексного подхода, который сочетает адекватную медикаментозную терапию с тщательным наблюдением и программой реабилитации.