Перикардиты

1.0 Введение: Определение, Классификация и Эпидемиология Перикардитов

Перикардит представляет собой многофакторное заболевание сердца, варьирующее от острого, саморазрешающегося воспаления до хронического процесса с жизнеугрожающими осложнениями. Стратегическая важность точной классификации и глубокого понимания эпидемиологии заключается в их ключевой роли для выбора правильной тактики ведения пациента, прогнозирования течения заболевания и предотвращения серьезных последствий, таких как тампонада сердца и констриктивный перикардит.

Ниже представлены ключевые определения различных форм перикардиальных заболеваний:

• Острый перикардит — впервые возникший клинический синдром полиэтиологической природы, проявляющийся симптомами воспаления, болями в груди, а в ряде случаев — шумом трения перикарда и/или воспалительным выпотом в полость перикарда.
• Рецидивирующий перикардит — повторный эпизод острого перикардита, возникающий через 4–6 недель бессимптомного периода после купирования первого эпизода.
• Подострый перикардит — перикардит с длительностью заболевания более 4–6 недель, но менее 3 месяцев, без достижения ремиссии после острого эпизода.
• Хронический перикардит — перикардиальный выпот, который продолжается в течение 3 и более месяцев.
• Констриктивный перикардит — отдаленное последствие патологического процесса в перикарде, характеризующееся фибринозным утолщением и кальцификацией его листков, что препятствует нормальному диастолическому заполнению камер сердца.
• Тампонада сердца — жизнеугрожающее состояние, обусловленное сдавлением сердца из-за накопления жидкости, крови, гноя или газа в полости перикарда.
• Миоперикардит — перикардит с клинически подозреваемым или подтвержденным вовлечением миокарда.

Классификация Перикардитов

Для систематизации подходов к диагностике и лечению используется клиническая и морфологическая классификации.

Клиническая классификация

• **По течению:**Острый (до 4–6 недель)
• Подострый (более 4–6 недель, но менее 3 месяцев)
• Хронический (более 3 месяцев)
• Рецидивирующий (повторный эпизод после бессимптомного периода 4–6 недель)По наличию выпота:
• Сухой (фибринозный)
• Экссудативный/экссудативно-констриктивныйПо характеру выпота: транссудат, экссудат (серозный, серозно-геморрагический, гнойный), гемоперикард, хилоперикард.
• По объему выпота (по данным ЭхоКГ): небольшой (<10 мм), умеренный (10–20 мм), выраженный (>20 мм).По наличию гемодинамических нарушений:
• Тампонада сердца
• Перикардиальная констрикция Морфологическая классификация

Морфологическая классификация отражает патогенез и характер воспалительного процесса, напрямую связанный с этиологией заболевания:

• Серозный/серозно-геморрагический: Характерен для идиопатического, вирусного, опухолевого и посттравматического перикардита.
• Фибринозный, «сухой» («волосатое сердце»): Классическое проявление уремического перикардита, также встречается при трансмуральном инфаркте миокарда и синдроме Дресслера.
• Гнойный (фибринозно-гнойный): Развивается при бактериальной или грибковой инфекции, сепсисе.
• Геморрагический: Возникает при разрыве миокарда, расслоении аорты, травмах или опухолевых поражениях.
• Казеозный: Патогномоничен для туберкулезного перикардита.
• Фиброзный (адгезивный, констриктивный): Является исходом других форм перикардита, приводящим к сращениям и сдавлению сердца.

Эпидемиологические Данные

Истинная распространенность перикардитов неясна, однако диагноз устанавливается примерно в 0,2% случаев госпитализаций. Частота острого перикардита составляет около 27,7 случаев на 100 000 населения в год. Рецидивы наблюдаются у 25–30% пациентов в течение первых 18 месяцев, а при повторных эпизодах риск возрастает до 50%. Смертность при остром перикардите в стационаре составляет 1,1%. Однако при специфических формах этот показатель значительно выше: при гнойном перикардите смертность достигает 42–77%, а при туберкулезном — до 40%, несмотря на современную терапию.

Далее мы рассмотрим многообразие причин, лежащих в основе этих классификаций и определяющих клиническое течение заболевания.

2.0 Этиология и Патогенез

Широкий спектр причин перикардита — от идиопатических до инфекционных и системных — требует тщательного этиологического поиска. Точное определение этиологии является ключом к успешному лечению, так как позволяет назначить специфическую терапию, предотвратить рецидивы и развитие таких грозных осложнений, как констриктивный перикардит.

Этиологические факторы можно систематизировать следующим образом:

• ИдиопатическийПредполагается вирусная природа, однако возбудитель не идентифицируется стандартными методами.Инфекционные причины
• Вирусные: герпес-вирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, аденовирусы, ВИЧ, парвовирус В19.
• Бактериальные: Mycobacterium tuberculosis. Бактериальные (гнойные) перикардиты в настоящее время встречаются редко (1–2%), при этом наиболее частым возбудителем остается S. aureus, также встречаются S. pneumoniaе, N. meningitidis, анаэробные возбудители.
• Грибковые (редко): Candida spp., Aspergillus spp. (преимущественно у лиц с иммунодефицитом).
• Паразитарные (очень редко): Echinococcus spp., *Toxoplasma spp.*Неинфекционные причины
• Аутоиммунные и аутовоспалительные: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты, семейная средиземноморская лихорадка, саркоидоз.
• Травматические и ятрогенные: прямое или непрямое повреждение грудной клетки, лучевая терапия, синдромы после поражения сердца (посткардиотомный, после инвазивных процедур).
• Обусловленные поражением смежных органов: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, расслоение аорты, пневмония.
• Метаболические: терминальная стадия хронической болезни почек (уремия), гипотиреоз.
• Новообразования: первичные (мезотелиома) и вторичные (метастазы рака легкого, молочной железы).
• Лекарственные (редко): прокаинамид, изониазид, некоторые противоопухолевые препараты и ингибиторы контрольных точек. В развитых странах до 85–90% случаев острого перикардита классифицируются как идиопатические или вирусные. Напротив, в развивающихся странах, особенно в Африке, ведущей причиной является туберкулез (до 70% случаев), часто на фоне ВИЧ-инфекции. Бактериальные (гнойные) перикардиты в настоящее время встречаются редко (1–2%).

Риск развития констриктивного перикардита напрямую зависит от его этиологии. При идиопатическом перикардите он минимален (<1%). В случаях аутоиммунного, аутовоспалительного или паранеопластического генеза риск возрастает до 2–5%. Самый высокий риск констрикции, достигающий 20–30%, характерен для бактериального, особенно гнойного и туберкулезного, перикардита. Этот повышенный риск объясняется деструктивным, гранулематозным или гнойным характером воспалительной реакции, которая способствует развитию плотного фиброза и кальцификации.

Разнообразие этиологических факторов обусловливает вариабельность клинических проявлений, которые будут детально рассмотрены в следующем разделе.

3.0 Клиническая Картина Различных Форм Перикардита

Клиническая картина перикардита является прямым отражением его основной патофизиологии и варьируется от острой плевритической боли при остром воспалении до скрытых признаков системного венозного застоя при хронической констрикции. Распознавание этих различных паттернов имеет первостепенное значение для быстрой сортировки и диагностики.

Острый перикардит

Для острого вирусного или идиопатического перикардита характерна триада симптомов:

• Боль в груди: Обычно острая, разлитая, усиливается на вдохе, при кашле, глотании и в положении лежа. Боль может иррадиировать в плечи, лопатку и спину. Характерно ослабление боли в положении сидя с наклоном вперед.
• Шум трения перикарда: Патогномоничный, но преходящий аускультативный феномен, который выслушивается у трети пациентов в первые дни болезни.
• Другие симптомы: В остром периоде могут наблюдаться лихорадка, миалгия и общая слабость. Появление одышки нетипично для дебюта и может свидетельствовать о накоплении выпота.

Тампонада сердца

Это жизнеугрожающее осложнение, клиническая картина которого определяется быстрым сдавлением сердца.

• Основные жалобы: Резкая слабость, головокружение, обмороки, нарастающая одышка. Пациенты часто принимают вынужденное положение — сидя с наклоном вперед.
• Триада Бека: Классическое сочетание артериальной гипотензии, ослабления тонов сердца («малое тихое сердце») и высокого венозного давления (набухание шейных вен).
• Парадоксальный пульс: Снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе.
• Прочие признаки: Бледность и холодность кожных покровов, цианоз, тахикардия, увеличение печени.

Рецидивирующий перикардит

Клинические проявления рецидива сходны с картиной острого перикардита.

• Ключевой диагностический признак: Для постановки диагноза необходим бессимптомный интервал длительностью не менее 4–6 недель после разрешения предыдущего эпизода.
• Симптомы: Возвращение боли в груди, лихорадки и других признаков воспаления.

Миоперикардит

Состояние, при котором воспаление перикарда сочетается с вовлечением миокарда.

• Боль в груди: Наблюдается более чем у 90% пациентов, имеет перикардитический характер (усиливается при дыхании и в горизонтальном положении).
• Неспецифические симптомы: Часто сопровождается лихорадкой (более 50% случаев), общей слабостью и потливостью.

Констриктивный перикардит

Это хроническое состояние с постепенным развитием симптоматики, обусловленной нарушением диастолического наполнения сердца.

• Периоды развития: Заболевание проходит через скрытый период, период начальных проявлений (симптомы при нагрузке), выраженных клинических проявлений и дистрофический (терминальный) период.
• Признаки венозного застоя: Набухание шейных вен (усиливается на вдохе), одутловатость лица, гепатомегалия.
• Асцит: Является одним из наиболее характерных признаков. Особенностью является то, что асцит и гепатомегалия часто предшествуют отекам нижних конечностей.
• Одышка: Носит постоянный характер и не усиливается в виде приступов. Для подтверждения диагноза, основанного на клинической картине, необходим комплексный диагностический подход, включающий лабораторные и инструментальные методы исследования.

4.0 Диагностический Алгоритм

Диагностика перикардита представляет собой многоступенчатый процесс, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы. Комплексный подход позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить этиологию и, что крайне важно, оценить риск осложнений на основе четких прогностических маркеров.

Ключевые предикторы неблагоприятного прогноза

Выявление хотя бы одного из следующих факторов требует госпитализации и углубленного этиологического поиска:

• Лихорадка >38°С.
• Подострое начало заболевания.
• Выраженный перикардиальный выпот (>20 мм по данным ЭхоКГ).
• Тампонада сердца.
• Отсутствие ответа на терапию НПВП в течение 7 дней.
• Миоперикардит.
• Иммуносупрессия, травма или терапия пероральными антикоагулянтами в анамнезе.

4.1 Физикальное обследование

• **Острый перикардит:**Аускультативно: шум трения перикарда (выслушивается у трети пациентов в первые дни), приглушение тонов сердца при наличии выпота.
• Вынужденное положение: пациент сидит, наклонившись вперед, чтобы уменьшить боль.Тампонада сердца:
• Триада Бека (артериальная гипотензия, глухие тоны сердца, набухание яремных вен).
• Парадоксальный пульс: снижение систолического АД >10 мм рт. ст. на вдохе.
• Тахикардия, тахипноэ.Констриктивный перикардит:
• Признаки системного венозного застоя: набухшие шейные вены, асцит, гепатомегалия, периферические отеки.
• Симптом Сали–Чудновского: систолическое втяжение нижней части грудины и межреберий при глубоком вдохе.
• Отсутствие ортопноэ, несмотря на признаки застоя.

4.2 Лабораторная диагностика

4.3 Инструментальная диагностика

Инструментальные методы играют решающую роль в подтверждении диагноза, оценке объема и гемодинамической значимости выпота, а также в выявлении осложнений, таких как констрикция.

Электрокардиография (ЭКГ)

• Острый перикардит: Характерны конкордантный (вогнутый) подъем сегмента ST в большинстве отведений и депрессия интервала PQ/PR. Эти изменения отмечаются у 60% пациентов. Прогрессивное снижение амплитуды комплекса QRS может указывать на накопление выпота.
• Констриктивный перикардит: Может проявляться триадой: высокий зубец Р, низковольтажный комплекс QRS и отрицательный зубец Т.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

ЭхоКГ является методом выбора для диагностики заболеваний перикарда.

• Перикардиальный выпот: Выявляется как эхонегативное пространство между листками перикарда. Позволяет оценить объем и локализацию выпота.
• **Тампонада сердца:**Коллабирование правых отделов сердца (правого предсердия в систолу, правого желудочка в диастолу).
• Расширение нижней полой вены с отсутствием ее спадения на вдохе.
• Выраженные дыхательные вариации трансмитрального (>30%) и транстрикуспидального (>60%) кровотока.Констриктивный перикардит:
• Утолщение листков перикарда (≥3 мм).
• Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП).
• Феномен "annulus reversus": ранняя диастолическая скорость движения медиальной части митрального кольца (e') выше, чем латеральной.
• Дыхательные вариации трансмитрального кровотока (>25%).

Лучевая диагностика (Рентгенография, КТ, МРТ)

• Рентгенография органов грудной клетки: Может выявить увеличение тени сердца (симптом «фляжки с водой») при большом выпоте или кальцификацию перикарда при хронической констрикции. Однако метод имеет низкую специфичность.
• Компьютерная томография (КТ): Является методом выбора для оценки толщины листков перикарда (норма <3 мм, при констрикции >4 мм) и выявления кальциноза. КТ позволяет точно измерить объем выпота и оценить его плотность (например, при гемоперикарде).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Позволяет не только оценить анатомию (утолщение листков), но и выявить активное воспаление (позднее контрастирование гадолинием). МРТ является ключевым методом для дифференциальной диагностики констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии.

Анализ перикардиального выпота и биоптатов

• Цель: Установление этиологии перикардита (инфекционной, опухолевой, туберкулезной).
• **Методы анализа жидкости:**Биохимия: Определение уровня белка и ЛДГ для дифференциации экссудата и транссудата.
• Цитология: Поиск атипичных (злокачественных) клеток.
• Микробиология: Посевы на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза.
• ПЦР-диагностика: Обнаружение ДНК микобактерий туберкулеза и кардиотропных вирусов. Полученные диагностические данные являются основой для выбора оптимальной лечебной тактики для каждого конкретного пациента.

5.0 Современные Подходы к Лечению

Стратегия ведения пациента с перикардитом требует индивидуализированного подхода, основанного на этиологии, остроте процесса и, прежде всего, гемодинамической стабильности. Терапевтические опции варьируют от консервативного подавления воспаления до неотложных инвазивных вмешательств.

5.1 Консервативное лечение

Основу консервативного лечения составляет сочетание немедикаментозных мер и противовоспалительной терапии.

Немедикаментозное лечение: Всем пациентам в острую фазу показано резкое ограничение физической активности (постельный или полупостельный режим) до нормализации температуры, исчезновения болей и снижения уровня С-реактивного белка. Профессиональным спортсменам рекомендуется воздерживаться от тренировок минимум 3 месяца.

Медикаментозное лечение острого и рецидивирующего перикардита: Терапия строится по ступенчатому принципу, начиная с НПВП и колхицина, с переходом к глюкокортикоидам и иммуносупрессорам только при неэффективности или наличии противопоказаний.

Принципы лечения специфических форм:

• Перикардиальный выпот и тампонада: Лечение направлено на основное заболевание. При тампонаде сердца или большом выпоте с риском ее развития показан экстренный перикардиоцентез.
• Миоперикардит: Лечение сходно с терапией острого перикардита. Необходим контроль функции левого желудочка (ЛЖ).
• Бактериальный (гнойный) перикардит: Обязательно сочетание системной антибактериальной терапии и адекватного дренирования полости перикарда.
• Туберкулезный перикардит: Требует назначения специфической многокомпонентной противотуберкулезной терапии. Для снижения риска констрикции может применяться преднизолон и Безвременника осеннего семян экстракт.

5.2 Хирургическое лечение

Интервенционные и хирургические методы применяются при гемодинамически значимых осложнениях, рецидивирующих выпотах и хронической констрикции.

Перикардиоцентез: Экстренная декомпрессия при тампонаде

Это жизнеспасающая процедура, направленная на экстренную эвакуацию жидкости из полости перикарда. Процедура должна выполняться под контролем методов визуализации (ЭхоКГ или рентгеноскопия) для минимизации риска осложнений, таких как перфорация миокарда. После пункции обычно устанавливается дренаж для пролонгированной эвакуации жидкости.

Перикардиальное окно: Лечение рецидивирующих выпотов

Цель процедуры — создание сообщения между полостью перикарда и плевральной полостью для обеспечения постоянного оттока жидкости. Это эффективный метод лечения рецидивирующих выпотов. Основные техники включают подмечевидный доступ (менее инвазивный) и торакоскопический доступ (позволяет дополнительно осмотреть плевральную полость и взять биопсию).

Перикардэктомия

Это основной метод лечения стойкого констриктивного перикардита. Операция заключается в иссечении утолщенных и ригидных листков перикарда для освобождения сердца от сдавления. Это технически сложное вмешательство с риском летальности до 10–20%. Предикторами неблагоприятного прогноза являются лучевая терапия в анамнезе, снижение функции почек и систолической функции ЛЖ.

Существуют особые клинические группы пациентов, такие как перенесшие инфаркт миокарда или страдающие онкологическими заболеваниями, которые требуют отдельного, более детального рассмотрения.

6.0 Особенные Клинические Сценарии

Некоторые состояния, такие как инфаркт миокарда, онкологические и эндокринные заболевания, могут вызывать специфические формы поражения перикарда. Эти сценарии требуют особого диагностического и лечебного подхода, учитывающего как особенности основного заболевания, так и патогенез перикардиального синдрома.

Синдромы после поражения сердца (СППС)

Этот термин объединяет перикардиты, возникающие после повреждения сердца: постинфарктный перикардит, постперикардиотомный синдром (после кардиохирургических операций) и посттравматический перикардит. Патогенез связан с аутоиммунной реакцией на некротизированный миокард или поврежденные ткани. Клиническая картина включает лихорадку, плевроперикардиальную боль, шум трения перикарда/плевры и наличие выпота. Лечение основано на противовоспалительной терапии (АСК является препаратом выбора при постинфарктном перикардите).

Идиопатический рецидивирующий перикардит (ИРП)

Это форма перикардита, характеризующаяся повторными эпизодами воспаления, этиология которых остается неизвестной. Современные данные указывают на аутовоспалительную природу ИРП, связанную с дисфункцией врожденного иммунитета и гиперпродукцией интерлейкина-1 (ИЛ-1). Заболевание оказывает значительное негативное влияние на качество жизни. Диагностика требует документированного эпизода острого перикардита в анамнезе и бессимптомного периода не менее 4-6 недель. Лечение ИРП, резистентного к стандартной терапии, включает применение ингибиторов ИЛ-1 (гофликицепт).

Гидроперикард при эндокринных заболеваниях (в частности, гипотиреоз)

Наиболее частой эндокринной причиной гидроперикарда (невоспалительного выпота) является гипотиреоз. Выраженность выпота зависит от степени тиреоидной недостаточности. Из-за медленного накопления жидкости тампонада сердца развивается редко. Клиническая картина сочетает симптомы гипотиреоза (слабость, отечность, брадикардия) и выпота (одышка). Основой лечения является заместительная терапия левотироксином натрия. Применение НПВП и колхицина требует осторожности из-за возможного влияния на метаболизм и повышенного риска побочных эффектов.

Поражение перикарда при онкологических заболеваниях

Злокачественные опухоли являются одной из наиболее частых причин большого, гемодинамически значимого выпота. Поражение перикарда может быть следствием прямого прорастания опухоли (чаще всего рак легкого и молочной железы), метастазирования или осложнением противоопухолевой терапии (химио- и лучевой). Диагноз подтверждается цитологическим исследованием перикардиальной жидкости или биопсией. Лечение носит преимущественно паллиативный характер и включает дренирование выпота (перикардиоцентез, формирование окна) и, в некоторых случаях, внутриперикардиальное введение цитостатических или склерозирующих препаратов.

Правильная организация медицинской помощи и долгосрочное наблюдение являются ключевыми для успешного ведения пациентов с различными формами перикардита.

7.0 Практические Аспекты Ведения Пациентов: Наблюдение и Госпитализация

Правильная организация медицинской помощи и последующее диспансерное наблюдение играют критическую роль в предотвращении рецидивов и осложнений перикардита. Комплексный подход, включающий своевременную госпитализацию при наличии факторов риска и структурированный амбулаторный контроль, позволяет улучшить долгосрочный прогноз пациентов.

Диспансерное наблюдение

После перенесенного острого перикардита пациент должен находиться под наблюдением врача.

• Контрольные обследования: В течение первых 12 недель рекомендуется повторить ЭхоКГ и исследовать уровень С-реактивного белка (СРБ). Повышенный уровень СРБ может быть предвестником рецидива.
• **ЭхоКГ-мониторинг при выпоте:**После разрешения умеренного выпота (10–20 мм) контроль ЭхоКГ показан каждые 6 месяцев.
• После разрешения выраженного выпота (>20 мм) контроль ЭхоКГ проводится каждые 3 месяца.Ограничение физических нагрузок: В течение первых 3–6 месяцев после острого эпизода не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка.

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

• Неясность диагноза и необходимость в проведении специальных методов исследования.

• Трудности в подборе медикаментозной терапии при рецидивирующем перикардите. Показания для экстренной госпитализации:

• Клиническая картина тампонады сердца.

• Наличие предикторов высокого риска негативного прогноза (лихорадка >38°С, подострое начало, выраженный выпот, отсутствие ответа на НПВП в течение 7 дней).

• Диагностированный бактериальный (гнойный) перикардит.

• Клиническая картина острого миоперикардита. Критерии к выписке пациента из стационара:

• Отсутствие болевого синдрома и лихорадки.

• Регресс одышки.

• Нормализация маркеров воспаления (СРБ, СОЭ) и повреждения миокарда.

• Стабилизация ЭКГ-картины (возвращение сегмента ST на изолинию).

• Регресс перикардиального выпота по данным ЭхоКГ.