Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)

Введение: Навигация по современным стандартам лечения

Уважаемые коллеги,

Переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости (ДОБК) остаются одной из наиболее тяжелых, шокогенных травм в нашей практике, требующей системного подхода и высокой квалификации на всех этапах оказания помощи. Данный бюллетень представляет собой концентрированную выжимку из ключевых положений новых клинических рекомендаций «Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела)», утвержденных Ассоциацией травматологов-ортопедов России (АТОР) в 2024 году. Цель этого документа — предоставить практикующим врачам быстрый и удобный доступ к наиболее важным аспектам современной диагностики, классификации и выбора оптимальной тактики лечения. Освоение этих принципов является необходимым условием для улучшения исходов, сокращения сроков реабилитации и повышения качества жизни наших пациентов.

Далее мы последовательно рассмотрим эпидемиологический контекст этих травм, который во многом определяет первичную тактику ведения пациента.

1. Эпидемиология и этиология: Понимание контекста травмы

Стратегическая важность понимания эпидемиологии и механизмов травмы не подлежит сомнению. Знание типичных сценариев повреждения (высоко- и низкоэнергетические) и демографических пиков заболеваемости позволяет клиницисту уже на этапе первичного осмотра более точно оценить тяжесть состояния пациента, прогнозировать возможные сопутствующие повреждения и формировать предварительный диагностический план.

Ключевые эпидемиологические данные:

**Переломы диафиза:**Частота встречаемости составляет 10–37 случаев на 100 000 населения в год.
Догоспитальная летальность достигает 17%, что подчеркивает тяжесть травмы.
Характерно бимодальное возрастное распределение: первый пик приходится на молодых пациентов с высокоэнергетическими травмами, второй — на пациентов старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами на фоне сниженной минеральной плотности кости.Переломы ДОБК:
Являются относительно редкими, составляя менее 1% от всех переломов скелета.
Однако при политравме их частота значительно выше — 13–17% от всех переломов бедра.
Подавляющее большинство (84%) случаев приходится на пациентов старше 50 лет, со средним возрастом 62,2 года. Женщины страдают почти в 2 раза чаще мужчин. Анализ механизмов травмы:
Высокоэнергетические травмы: Являются результатом прямого воздействия значительной силы (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, спортивные травмы). Этот механизм характерен для большинства переломов диафиза и переломов ДОБК у молодых пациентов.
Низкоэнергетические травмы: Происходят в результате непрямого воздействия, чаще всего — падения с высоты собственного роста. Типичны для пациентов старшей возрастной группы со сниженной прочностью костной ткани и являются основной причиной переломов ДОБК в этой популяции. Понимание механизма травмы напрямую связано с необходимостью точной классификации повреждения, которая является фундаментом для выбора адекватной лечебной тактики.

2. Классификация: Основа для принятия решений

Унифицированные системы классификации, среди которых ведущую роль играет классификация АО, являются международным языком травматологов. Они позволяют не только точно охарактеризовать морфологию перелома, но и определить прогноз, а также выбрать наиболее адекватный метод остеосинтеза, основанный на принципах биомеханики.

Универсальная классификация переломов AO (для взрослых)

Код	Локализация	Тип	Характеристика
32-	Диафиз бедренной кости	A	Простой (спиральный, косой, поперечный)
		B	Клиновидный (с интактным или фрагментированным клином)
		C	Многооскольчатый (сложный)
33-	Дистальный отдел (ДОБК)	A	Внесуставной (околосуставной)
		B	Частичный внутрисуставной (перелом одного мыщелка, перелом Гоффа)
		C	Полный внутрисуставной (простой или сложный суставной компонент в сочетании с простым или сложным метафизарным)

Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson

Для открытых переломов критически важна оценка состояния мягких тканей, которая определяет тактику антибиотикопрофилактики и этапность хирургического лечения. Классификация Gustilo-Anderson является золотым стандартом в этой области:

Тип I: Чистая рана размером менее 1 см.
Тип II: Рана от 1 до 10 см без выраженного размозжения или отслойки мягких тканей.
Тип IIIA: Обширное повреждение или размозжение мягких тканей, но костные отломки адекватно укрыты.
Тип IIIB: Обширный дефект мягких тканей с отслойкой надкостницы и оголением кости, требующий реконструктивно-пластических вмешательств.
Тип IIIC: Любой открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим их реконструкции. После того как перелом точно классифицирован, следует структурированный диагностический процесс для полной оценки состояния пациента.

3. Диагностический алгоритм: От поступления до плана лечения

Системный и быстрый подход к диагностике имеет решающее значение. Цель состоит не только в подтверждении факта перелома, но и в комплексной оценке общего состояния пациента, выявлении сопутствующих повреждений и определении периоперационных рисков. Эти данные напрямую влияют на выбор оптимального времени и метода хирургического вмешательства.

Ключевые этапы диагностики: Первичная оценка (в течение 15 минут после поступления):

Сбор жалоб и анамнеза травмы.
Оценка соматического статуса, включая гемодинамику и температуру.
Тщательная оценка состояния иннервации и кровообращения в травмированной конечности.
Обязательная оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), например, по шкале Каприни (Приложение Г1).Инструментальная верификация:
Рентгенография бедренной кости в двух проекциях с захватом смежных суставов является основным методом диагностики.
Компьютерная томография (КТ) является обязательным исследованием при подозрении на внутрисуставной характер перелома ДОБК. КТ позволяет детально визуализировать все отломки, оценить степень импрессии суставной поверхности и является неотъемлемой частью качественного предоперационного планирования.Лабораторные исследования:
Выполнение стандартного комплекса исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (включая печеночные ферменты, креатинин, мочевину, общий белок, глюкозу), коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, а также инфекционный скрининг (ВИЧ, гепатиты, сифилис).Оценка сердечно-сосудистого риска:
Регистрация ЭКГ обязательна для всех пациентов старше 65 лет и лиц с факторами кардиального риска.
При выявлении острых или нестабильных кардиальных состояний плановое оперативное вмешательство должно быть отложено до стабилизации статуса пациента. После завершения этой комплексной оценки формируется окончательная стратегия лечения, адаптированная под конкретного пациента.

4. Современные стратегии лечения

Современная тактика лечения переломов бедренной кости однозначно смещена в сторону ранней хирургической стабилизации. Цель — как можно скорее мобилизовать пациента, что позволяет минимизировать риски гипостатических осложнений (пневмония, ВТЭО, пролежни) и контрактур суставов. Консервативное лечение сегодня имеет крайне ограниченные показания и применяется в исключительных случаях.

4.1 Ключевые аспекты медикаментозной терапии

Мультимодальная анальгезия: Принцип эффективного обезболивания заключается в сочетании препаратов с разным механизмом действия (НПВП, парацетамол, опиоиды, габапентиноиды). Такой подход позволяет достичь адекватного контроля боли при снижении общей дозы опиоидов и их побочных эффектов.
Профилактика ВТЭО: Пациенты с переломами бедра относятся к группе высокого риска. Профилактика является обязательной и включает применение низкомолекулярных (НМГ) или нефракционированного (НФГ) гепаринов в сочетании с механическими методами (эластическая компрессия, ранняя активизация).
Хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП): При закрытых переломах рекомендовано однократное введение цефалоспоринов I-II поколения за 30-60 минут до кожного разреза. При открытых переломах антибактериальная терапия может продолжаться до 72 часов в зависимости от степени контаминации.
Кровесберегающие технологии: Периоперационное применение транексамовой кислоты является эффективным методом снижения интра- и послеоперационной кровопотери и потребности в гемотрансфузии.

4.2 Хирургическое лечение: Выбор метода

Выбор конкретного метода остеосинтеза зависит от локализации (диафиз или ДОБК) и морфологии перелома (тип по классификации АО).

Сравнительный анализ методов лечения переломов диафиза (тип 32)

Метод	Ключевые показания	Преимущества	Недостатки / Особенности
Интрамедуллярный остеосинтез (ИО)	Большинство диафизарных переломов.	Малоинвазивность, высокая механическая прочность, возможность ранней осевой нагрузки.	Технически сложен при переломах на границе с метафизом.
Накостный остеосинтез (пластины)	Переломы с распространением на метафиз, очень узкий костномозговой канал, перипротезные переломы.	Позволяет достичь анатомичной репозиции.	Более травматичный доступ, позднее разрешение осевой нагрузки (6-8 недель).
Аппарат внешней фиксации (АВФ)	Политравма (тактика Damage Control Orthopedics), тяжелые открытые переломы, инфекционные осложнения.	Минимальная дополнительная травматизация, быстрая стабилизация при нестабильном состоянии пациента.	Как правило, является временной мерой («мост» к окончательному остеосинтезу); риск инфекции в местах введения стержней.

Сравнительный анализ методов лечения переломов ДОБК (тип 33)

Метод	Ключевые показания	Преимущества	Недостатки / Особенности
Ретроградный ИО	Внесуставные и простые внутрисуставные переломы (33-А, 33-С1, 33-С2).	Малоинвазивность, сохранение кровоснабжения отломков, ранняя мобилизация.	Выполняется через артротомию коленного сустава, что несет потенциальные риски (боль, нарушение функции разгибательного аппарата) и ограничивает применение при сложных многооскольчатых внутрисуставных переломах.
Накостный остеосинтез (блокируемые пластины)	Все типы переломов, особенно сложные внутрисуставные (33-B, 33-C).	Обеспечивает анатомичную репозицию суставной поверхности и стабильную фиксацию, в том числе при остеопорозе.	Требует более широкого хирургического доступа, потенциальный риск нарушения кровоснабжения отломков.
Аппарат внешней фиксации (АВФ)	Временная фиксация при тяжелом повреждении мягких тканей, открытых переломах, политравме (тактика Damage Control Orthopedics).	Быстрая стабилизация с минимальной дополнительной травмой.	Не обеспечивает анатомичной репозиции суставной поверхности; в современной практике используется как временная мерой («мост») до окончательного остеосинтеза.

Ведение пациентов детского возраста имеет принципиальные отличия и требует отдельного рассмотрения из-за уникальных анатомических особенностей.

5. Особенности ведения пациентов детского возраста

Ключевым отличием детской травмы является наличие открытых зон роста (эпифизарных пластинок), повреждение которых может привести к нарушению роста и развитию деформаций конечности. Поэтому тактика лечения напрямую зависит от возраста ребенка и типа повреждения по классификации Salter-Harris.

Тактика лечения в зависимости от возрастной группы:

До 6-8 месяцев: Методом выбора является консервативное лечение в высокой шине.
6 месяцев - 5 лет: Применяются системы вытяжения (скелетное или лейкопластырное), которые могут быть как окончательным методом, так и этапом перед наложением тазобедренной гипсовой повязки.
5 - 12 лет (масса тела до 50 кг): «Золотым стандартом» для лечения диафизарных переломов является интрамедуллярный остеосинтез эластичными стержнями (ESIN).
Подростки (после закрытия зон роста): Возможно применение тех же методов, что и у взрослых, в частности, блокируемых интрамедуллярных стержней. Подходы к лечению переломов ДОБК у детей:
Эпифизиолизы (Salter-Harris I-II): Как правило, требуют закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами.
Внутрисуставные переломы (Salter-Harris III-IV): Требуют открытой репозиции и точного металлоостеосинтеза для идеального восстановления конгруэнтности суставной поверхности и предотвращения развития посттравматического артроза. Независимо от возраста пациента и выбранного метода лечения, конечный функциональный результат во многом определяется качеством и своевременностью начала реабилитационных мероприятий.

6. Реабилитация и диспансерное наблюдение

Целью реабилитации является не просто достижение консолидации перелома, а максимальное восстановление функции конечности и возвращение пациента к привычному уровню активности. Фундаментальным принципом является максимально раннее начало реабилитационных мероприятий.

Ключевые принципы реабилитации:

Ранняя активизация: Мобилизация пациента, включая вертикализацию, должна начинаться в течение 24 часов после операции, если позволяет общее состояние.
Восстановление объема движений: С первых дней после операции начинается пассивная, а затем и активная разработка движений в коленном и тазобедренном суставах для профилактики тугоподвижности и контрактур.
Режим осевой нагрузки: Сроки начала нагрузки на оперированную конечность строго регламентированы и зависят от метода остеосинтеза:После интрамедуллярного остеосинтеза: Дозированная осевая нагрузка разрешается практически сразу после операции.
После накостного остеосинтеза: Полная осевая нагрузка, как правило, исключается на 6–8 недель. График диспансерного наблюдения:

Контрольные осмотры с рентгенографией проводятся в стандартные сроки: 6-8 недель, 12 недель, 24 недели и 1 год после операции. Цели визитов — оценка динамики консолидации перелома, восстановление функции суставов, коррекция реабилитационной программы и, в конечном итоге, решение вопроса о необходимости и сроках удаления металлоконструкций.

Заключение: Ключевые выводы для практики

Подводя итог, можно сформулировать несколько ключевых тезисов, отражающих суть современных подходов к лечению переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Приоритет хирургии: Раннее хирургическое лечение является доминирующей стратегией, направленной на скорейшую мобилизацию пациента и профилактику осложнений.
Обоснованный выбор метода: Выбор метода остеосинтеза должен строго основываться на биомеханических принципах, соответствующих типу и локализации перелома по классификации АО, для обеспечения либо абсолютной, либо относительной стабильности.
Комплексное ведение: Успех лечения невозможен без комплексного периоперационного ведения, включающего мультимодальную анальгезию, адекватную тромбопрофилактику и своевременную хирургическую антибиотикопрофилактику. Следование изложенным в клинических рекомендациях принципам является залогом снижения числа осложнений и достижения наилучших функциональных результатов для этой тяжелой категории пациентов.