Перелом верхней челюсти

Введение

Своевременная и точная диагностика переломов верхней челюсти является краеугольным камнем успешного лечения и минимизации посттравматических осложнений. Данные травмы, часто сочетанные с повреждением других структур лицевого и мозгового черепа, требуют от клинициста глубокого понимания патомеханики, четкого диагностического алгоритма и взвешенного подхода к выбору лечебной тактики. Настоящий бюллетень представляет собой сжатое изложение ключевых положений клинических рекомендаций 2024 года, разработанных «Обществом специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Его цель — систематизировать современные подходы и способствовать повышению качества оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией, кодируемой по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как S02.4.

1. Этиология, Патогенез и Эпидемиология

1.1. Вводный анализ

Понимание механизмов травмы и эпидемиологического профиля пациентов имеет решающее значение для первичной оценки и настороженности клинициста. Знание типичных причин, таких как дорожно-транспортные происшествия или падения, позволяет целенаправленно собирать анамнез, прогнозировать характер повреждений и эффективно планировать диагностические мероприятия.

1.2. Анализ причин и механизмов развития

В основе перелома верхней челюсти лежит воздействие механической силы, нагрузка от которой превышает предел прочности костной ткани.

• Механический (травматический) перелом является основной причиной. Направление вектора травмирующей силы определяет классический тип перелома по Ле-Фор. Локализация переломов II и III типа зависит не столько от точки приложения силы, сколько от направления ее вектора относительно Франкфуртской горизонтали:Ле-Фор I: Возникает при горизонтальном ударе, направленном на переднюю часть альвеолярного отростка.
• Ле-Фор II: Формируется при горизонтальном ударе в верхнюю половину средней зоны лица.
• Ле-Фор III: Является результатом косого удара, направленного вниз, который приводит к полному разъединению лицевого скелета и основания черепа.
• Важно отметить, что переломы по всем трем типам часто сопровождаются сотрясением головного мозга и переломом основания черепа, что требует мультидисциплинарного подхода.Патологический перелом встречается значительно реже и является результатом нарушения целостности кости, ослабленной первичным заболеванием (например, остеопорозом, опухолью или остеомиелитом).

1.3. Эпидемиологический срез

Ключевые эпидемиологические данные позволяют составить портрет типичного пациента и оценить масштаб проблемы:

• Распространенность: Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% от всех переломов костей лицевого отдела черепа.
• Структура переломов: Наиболее часто диагностируются переломы по нижнему типу Ле-Фор I (52–53%), реже — по среднему типу Ле-Фор II (35–37%). Черепно-лицевое разъединение (Ле-Фор III) является самым редким типом (13–15%).
• Основные причины: Ведущими причинами являются дорожно-транспортная травма (63%) и падение с высоты (27%). На третьем месте находится бытовая травма (10%).
• Демографические особенности: Наблюдается значительное преобладание у мужчин (соотношение 8:1). Наиболее уязвимой возрастной группой являются лица в возрасте 20-30 лет. В Российской Федерации отмечается сезонность с пиком травматизма в летнее время года.

1.4. Заключение и переход

Знание этиологии и эпидемиологии травмы формирует основу для клинического мышления, а понимание патогенетических механизмов логически подводит к необходимости точной классификации повреждения для выбора оптимальной лечебной тактики.

2. Классификация Переломов Верхней Челюсти

2.1. Вводный анализ

Стратегическая важность точной и всесторонней классификации переломов неоспорима. Она не только определяет тяжесть состояния пациента, но и напрямую влияет на выбор лечебной тактики, прогноз восстановления и вероятность развития осложнений.

2.2. Классификация по типу Ле-Фор (Le Fort, 1901)

Классическая классификация неогнестрельных переломов тела верхней челюсти, предложенная Рене Ле Фором, остается фундаментальной в клинической практике. Перелом I тип по Ле-Фор (нижний тип)

• Второе название: «Перелом Герена».
• Локализация: Линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком от основания грушевидного отверстия, пересекает скулоальвеолярный гребень и направляется к крыловидному отростку клиновидной кости.Перелом II тип по Ле-Фор (средний тип)
• Второе название: «Суборбитальный» или «пирамидальный» перелом.
• Локализация: Линия перелома начинается у носолобного шва, идет по внутренней стенке глазницы, пересекает нижнеглазничный край в области нижнеглазничного отверстия и далее направляется к скуловерхнечелюстному шву.Перелом III тип по Ле-Фор (верхний тип)
• Второе название: «Черепно-лицевое разъединение» или «суббазальный» перелом.
• Локализация: Линия перелома проходит через корень носа, лобные отростки верхней челюсти, внутреннюю и наружную стенки глазницы, скуловую дугу и крыловидные отростки, что приводит к полному отделению костей лицевого скелета от основания черепа. Комментарий: В клинической практике редко встречаются «чистые» типы переломов по Ле-Фор. Чаще всего мы имеем дело с их сочетанием (например, Ле-Фор II с одной стороны и Ле-Фор III с другой) или с вариантами, такими как переломы по Вассмунду. Это подчеркивает важность КТ-диагностики для точного планирования остеосинтеза.

2.3. Дополнительные классификационные признаки

Для полной характеристики травмы используются дополнительные критерии:

• **По этиологии:**Огнестрельные
• НеогнестрельныеПо давности травмы:
• Свежие (до 14 дней)
• Застарелые (от 14 до 28 дней)
• Неправильно консолидированные (свыше 28 дней)По характеру линии перелома:
• Линейные
• Оскольчатые

2.4. Заключение и переход

Это разнообразие классификационных форм напрямую транслируется в полиморфную клиническую картину, где каждый симптом может быть ключом к определению уровня повреждения.

3. Клиническая Картина и Диагностика

3.1. Вводный анализ

Постановка диагноза «перелом верхней челюсти» — это комплексный процесс, основанный на синтезе анамнестических данных, результатов физикального обследования и инструментальных методов визуализации. Ключевой задачей является не только констатация факта перелома, но и выявление специфических симптомов, указывающих на тяжесть травмы и вовлечение смежных анатомических структур, таких как головной мозг, ЛОР-органы и орган зрения.

3.2. Анализ ключевых клинических признаков

Ниже представлены наиболее значимые клинические признаки, на которые следует обращать внимание при обследовании пациента.

• Костная крепитация: Ощущение характерного «хруста» костных отломков при пальпации в области перелома.
• Симптом «ступеньки»: Пальпаторное определение неровности костного контура в месте смещения отломка.
• Симптом «плавающего неба»: При пальпации определяется патологическая подвижность всего среднего отдела лица.
• Нарушение прикуса: Изменение смыкания зубных рядов, отсутствие привычных фиссурно-бугорковых контактов.
• Симптом Малевича («разбитого горшка»): При перкуссии зубов на стороне поражения слышен глухой, дребезжащий звук, в отличие от ясного звука на здоровой стороне.
• «Скуловой синдром»: Снижение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (кожа нижнего века, крыла носа, верхней губы со стороны повреждения).
• Симптом «очков» (симптом «лица панды»): Кровоизлияние в подкожную клетчатку век и параорбитальную область, появляющееся, как правило, через 12-48 часов после травмы.
• Ликворея: Истечение цереброспинальной жидкости из носа (назоликворея) или уха (отоликворея), что является грозным признаком перелома основания черепа. Диагностируется с помощью пробы «двойного пятна»: истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии – желтый венчик цереброспинальной жидкости.
• Диплопия: Двоение в глазах, возникающее при нарушении целостности стенок глазницы и дисфункции глазодвигательных мышц.
• Энофтальм/Экзофтальм: Западение или выстояние глазного яблока, связанное с изменением объема орбиты.

3.3. Диагностический алгоритм

Диагностика проводится последовательно, от общего к частному, и включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Необходимо тщательно выяснить механизм и обстоятельства травмы. Особое внимание уделяется факту потери сознания, наличию тошноты, рвоты, амнезии, что может указывать на сопутствующую черепно-мозговую травму.
2. Физикальное обследование: Включает визуальное исследование (оценка симметрии лица, наличия отеков, гематом, кровоподтеков), пальпацию костных ориентиров (выявление патологической подвижности, крепитации, симптома «ступеньки») и перкуссию зубов.Инструментальная диагностика:

• Рентгенологическое исследование: Является обязательным методом. Должно быть выполнено в не менее чем 2-х проекциях для первичной оценки.
• Компьютерная томография (КТ): Показана при планировании оперативного вмешательства, так как позволяет детально оценить объем и характер повреждений костных структур.Консультации специалистов: Для комплексной оценки состояния пациента рекомендованы консультации:
• Врача-невролога (или нейрохирурга) при подозрении на ЧМТ.
• Врача-оториноларинголога при признаках повреждения ЛОР-органов.
• Врача-офтальмолога при глазодвигательных нарушениях или подозрении на травму органа зрения.

3.4. Заключение и переход

После всесторонней диагностики и подтверждения диагноза необходимо незамедлительно переходить к выбору и реализации оптимальной стратегии лечения, основанной на современных принципах челюстно-лицевой хирургии.

4. Принципы Лечения

4.1. Вводный анализ

Лечение переломов верхней челюсти представляет собой многокомпонентную задачу, ключевыми целями которой являются адекватное обезболивание, точная репозиция (сопоставление) и стабильная фиксация костных отломков, а также профилактика инфекционных осложнений. Выбор конкретного метода лечения напрямую зависит от типа перелома, степени смещения отломков, наличия сопутствующих повреждений и общего состояния пациента.

4.2. Консервативная терапия и первая помощь

• Обезболивание: Реализуется в рамках современной концепции «Pain management». Направлено на купирование болевого синдрома и включает применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов. В отдельных случаях, при интенсивном болевом синдроме, возможно применение опиоидов.
• Транспортная иммобилизация: Ее цель — уменьшение болевого синдрома, подвижности отломков и риска дополнительного кровотечения во время транспортировки. Может выполняться с помощью бинтовой подбородочно-теменной повязки или эластичной подбородочной пращи Померанцевой-Урбанской. Абсолютным противопоказанием к наложению повязки является бессознательное состояние пациента из-за высокого риска асфиксии рвотными массами.

4.3. Ортопедические и хирургические методы

• Ортопедическое лечение: Суть метода заключается в репозиции и последующей иммобилизации отломков с помощью назубных ленточных или индивидуальных проволочных шин.
• Хирургическое лечение: Предполагает проведение открытой репозиции (под визуальным контролем) и стабильной внутренней фиксации костных фрагментов с использованием накостных мини-пластин и винтов из титана или биодеградируемых материалов. Хотя ортопедические методы исторически значимы, сегодня они применяются преимущественно при переломах без смещения или при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству. «Золотым стандартом» при смещенных переломах является открытая репозиция и стабильный внутренний остеосинтез, обеспечивающий предсказуемый результат и раннюю функциональную реабилитацию.

4.4. Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП)

• Показания: ПАП рекомендована всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение. Это обусловлено тем, что переломы верхней челюсти условно считаются открытыми и относятся к II–III типу ран, так как линия перелома сообщается с контаминированными средами (полость рта, носа или придаточные пазухи).
• Препараты выбора:

• Длительность: ПАП проводится однократно. Продление антибиотикотерапии не рекомендуется, за исключением случаев контаминированных операций, когда введение антибиотика может быть продолжено, но не более чем на 24 часа.

4.5. Диетотерапия

Нарушение функций сосания, жевания и глотания диктует необходимость назначения специальной диеты. Пациентам рекомендуется первая челюстная диета, предполагающая кормление через желудочно-кишечный зонд или прием пищи в жидкой или кашицеобразной консистенции.

4.6. Заключение и переход

Успешное завершение активного хирургического или ортопедического лечения является лишь началом пути к полному выздоровлению, который требует проведения комплексных реабилитационных мероприятий.

5. Медицинская Реабилитация и Критерии Качества Помощи

5.1. Вводный анализ

Медицинская реабилитация является неотъемлемой и критически важной частью лечебного процесса. Ее главная цель — полное социальное и физическое восстановление пациента, возвращение его к привычному образу жизни. Оценка качества оказанной помощи по четко определенным критериям позволяет стандартизировать подходы, контролировать эффективность лечения и улучшать его исходы.

5.2. Принципы реабилитации

Реабилитационный процесс строится на общих принципах и проходит в несколько этапов.

• **Общие принципы:**Комплексная оценка исходного состояния пациента.
• Формулировка индивидуальной программы реабилитации.
• Мультидисциплинарный подход (участие хирурга, физиотерапевта, психолога).
• Контроль эффективности проводимых мероприятий.Этапы реабилитации:
• 1-й этап (ранний): Начинается с 7 по 10 сутки после хирургического вмешательства. Пациент находится в стационаре 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация продолжается в амбулаторных условиях.
• 2-й этап: Длится с 15 по 45 сутки после операции. Основные задачи этого этапа — ускорение репаративных процессов в костной ткани и профилактика поздних осложнений (например, посттравматического синусита, контрактуры нижней челюсти).Ключевые компоненты: Основой успешной реабилитации являются тщательная гигиена полости рта, адекватное купирование болевого синдрома и ранняя жевательная гимнастика для нормализации функции жевания.

5.3. Последующее наблюдение и профилактика

• Консультации: По показаниям после выписки из стационара рекомендован профилактический прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-невролога для исключения отсроченных осложнений.
• Инструментальный контроль: Через 6 недель после операции рекомендуется выполнение контрольной компьютерной томографии лицевого отдела черепа для объективного подтверждения консолидации костных отломков в правильном анатомическом положении.

5.4. Критерии качества медицинской помощи

Для оценки полноты и правильности оказания медицинской помощи следует руководствоваться следующими критериями:

1. Выполнено рентгенологическое обследование, не менее 2-х проекций, или компьютерная томография челюстно-лицевой области.
2. Выполнена компьютерная томография лицевого отдела черепа, в случае проведения хирургического вмешательства перед и после операции.
3. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный при выявлении клинических признаков ЧМТ и гипестезии кожи лица со стороны повреждения.
4. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный при выявлении клинических признаков повреждения ЛОР-органов.
5. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный при выявлении клинических признаков патологии органа зрения.
6. Проведена периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП), назначены анальгетики, деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения.
7. Выполнена оценка восстановления окклюзионных взаимоотношений (привычного прикуса) у пациентов, имеющих сохраненные зубные ряды, после оперативного вмешательства.
8. Достигнуто анатомическое сопоставление отломков по клиническим и рентгенологическим данным.

5.5. Заключительное слово

Неукоснительное соблюдение положений данных клинических рекомендаций, от этапа первичной диагностики до завершения реабилитации, является залогом оказания высококачественной, эффективной и безопасной медицинской помощи пациентам с переломами верхней челюсти и способствует достижению наилучших функциональных и эстетических результатов лечения.