Перелом скуловой кости

Введение

Настоящий информационный бюллетень представляет собой сжатый и практически ориентированный обзор актуальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению переломов скуловой кости (код по МКБ-10: S02.4), утвержденных в 2024 году. Цель документа — предоставить клиницистам ключевую информацию, необходимую для оптимизации диагностических алгоритмов, выбора лечебной тактики и улучшения исходов лечения у взрослых пациентов с данной патологией.

1. Этиология, патогенез и эпидемиология

Понимание причин, механизмов и распространенности переломов скуловой кости является фундаментальным для корректной первичной оценки пациента и выбора тактики его дальнейшего ведения. Данная травма занимает одно из ведущих мест в структуре повреждений челюстно-лицевой области, что требует от клинициста глубоких знаний ее эпидемиологического профиля.

1.1. Анализ причин и механизмов травмы

Переломы скуловой кости подразделяются на две основные этиологические группы, различающиеся по механизму возникновения и подходам к лечению.

Механические (травматические) Это наиболее частая причина, представляющая собой повреждение кости в результате приложения нагрузки, превышающей ее прочность. Типичный механизм смещения отломков — кнутри и книзу, что приводит к ряду характерных последствий: нарушению целостности наружной стенки орбиты и стенок верхнечелюстной пазухи, разрыву ее слизистой оболочки, что обусловливает носовое кровотечение. Также возможно сдавление подглазничного нерва, приводящее к неврологической симптоматике.
Патологические Данные переломы возникают на фоне патологической перестройки костной ткани, снижающей ее прочность. К основным заболеваниям, способствующим таким повреждениям, относятся системный остеопороз, первичные или метастатические опухоли кости, а также хронический остеомиелит.

1.2. Эпидемиологический профиль

Статистические данные подчеркивают высокую социальную значимость проблемы переломов скуловой кости.

Частота: Переломы скуловой кости составляют от 16 до 25% от всех переломов костей лицевого черепа.
**Структура травматизма:**Бытовая травма: 75-80%
Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): 11%
Спортивная травма: 5-6%
Производственная травма: **2-3%**Гендерные различия: Отмечается значительное преобладание пациентов мужского пола, соотношение с женщинами достигает 8:1 и даже 9:1.Возрастные группы: Наиболее подверженной группой являются лица молодого трудоспособного возраста от 20 до 30 лет. У детей такие переломы встречаются в 3,5% случаев, у лиц пожилого возраста — в 2-3%. Высокая частота встречаемости данной травмы диктует необходимость использования стандартизированных подходов к ее классификации и диагностике для обеспечения своевременной и адекватной медицинской помощи.

2. Классификация и клиническая картина

Точная классификация перелома и умение распознавать характерные клинические признаки являются основой для планирования дальнейшего инструментального обследования и выбора оптимального метода лечения.

2.1. Классификационные подходы

В клинической практике используются несколько классификаций, систематизирующих переломы по ключевым признакам. По локализации и наличию смещения (по Низовой Р.Ф., 1967):

Переломы скуловой кости без смещения/со смещением.
Переломы скуловой дуги без смещения/со смещением.
Переломы скуловой кости и дуги без смещения/со смещением.По давности травмы:
Свежие: до 14 дней (острый перелом).
Застарелые: от 14 до 28 дней.
Неправильно консолидированные: свыше 28 дней.По характеру линии перелома:
Линейные.
Оскольчатые.

2.2. Ключевые клинические проявления

Клиническая картина перелома скуловой кости складывается из характерных жалоб пациента и объективных признаков, выявляемых при осмотре.

**Основные жалобы:**Боль в области повреждения.
Отек мягких тканей в скуловой и подглазничной областях.
Ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти.
Затруднение жевания.Объективные признаки:
Деформация лица: Характерно уплощение скуловой области за счет западения мягких тканей. Важно помнить, что этот признак часто маскируется выраженным посттравматическим отеком.
Подкожная крепитация: Ощущение характерного хруста (подкожная эмфизема) при пальпации, обусловленное проникновением воздуха в мягкие ткани из поврежденной верхнечелюстной пазухи.
Симптом «ступеньки»: Пальпаторное определение смещенного костного отломка по нижнему краю глазницы или в области скуло-альвеолярного гребня.
Кровоизлияния: Типичными локализациями являются слизистая оболочка переходной складки верхней челюсти, подкожная клетчатка нижнего века («симптом очков») и склера (хемоз).
Носовое кровотечение: Возникает на стороне повреждения из-за нарушения целостности стенки верхнечелюстной пазухи.
Диплопия (двоение в глазах): Может не проявляться в ранние сроки из-за отека параорбитальной клетчатки, который ограничивает подвижность глазного яблока. Выявленные клинические признаки направляют дальнейший диагностический поиск и определяют необходимость проведения специализированных инструментальных исследований.

3. Алгоритм диагностики

Стандартизированный диагностический алгоритм позволяет в кратчайшие сроки и с высокой точностью поставить диагноз, определить полный объем повреждений и выявить сопутствующие травмы, что является критически важным для планирования адекватного лечения.

3.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

Сбор анамнеза: Рекомендуется уделять особое внимание обстоятельствам, дате и точному времени получения травмы. Крайне важно зафиксировать факты головокружения, тошноты, рвоты или потери сознания для своевременной верификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и организации консультации смежных специалистов.
Физикальное обследование: Включает обязательную оценку общего состояния пациента, а также тщательный осмотр и пальпацию челюстно-лицевой области и полости рта для выявления вышеописанных клинических признаков.

3.2. Инструментальная диагностика

Рентгенография скуловых костей: Является базовым методом первичной диагностики. Рекомендуется выполнять исследование не менее чем в 2-х проекциях для получения достаточной информации о наличии и характере перелома.
Компьютерная томография (МСКТ): Определена как метод выбора для уточнения объема повреждения, особенно при оскольчатых переломах и подозрении на повреждение стенок орбиты. КТ является обязательным исследованием для определения показаний к хирургическому лечению и его детального планирования. Также КТ рекомендуется для контроля качества репозиции костных отломков в послеоперационном периоде.

3.3. Лабораторные исследования и консультации специалистов

Лабораторная диагностика: Перед плановым хирургическим вмешательством рекомендуется выполнение стандартного перечня исследований:Общий (клинический) и биохимический анализ крови.
Коагулограмма.
Анализы на маркеры вирусных гепатитов B и C, ВИЧ-инфекции и сифилиса. При наличии соответствующих клинических подозрений (например, при ДТП или противоправных действиях) рекомендуется проведение токсикологических исследований для выявления алкогольной или наркотической интоксикации.Консультации:
Врач-невролог (или врач-нейрохирург): рекомендован при любых признаках или подозрении на ЧМТ.
Врач-оториноларинголог: рекомендован при наличии признаков повреждения ЛОР-органов, в частности при гемосинусе (наличии крови в верхнечелюстной пазухе).
Врач-офтальмолог: рекомендован при наличии глазодвигательных нарушений, диплопии, экзофтальма или энофтальма, а также при снижении остроты зрения. Комплексная диагностика позволяет сформировать полную картину травмы и перейти к выбору оптимальной лечебной тактики.

4. Принципы лечения

Основная цель лечения перелома скуловой кости — полное восстановление анатомической формы и функции поврежденной области. Выбор метода лечения напрямую зависит от характера перелома, степени смещения отломков и наличия функциональных нарушений.

4.1. Консервативная терапия

Консервативный подход применяется при переломах без смещения или с минимальным смещением, не вызывающим функциональных и эстетических нарушений.

Обезболивание: Всем пациентам с болевым синдромом назначаются обезболивающие препараты. Выбор осуществляется на основе оценки интенсивности боли. Применяются препараты из групп анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Диетотерапия: В пред- и послеоперационном периоде рекомендуется исключить из рациона пищу, требующую значительной жевательной нагрузки (например, жесткое мясо, орехи, сухари). Это необходимо для профилактики вторичного смещения отломков за счет мышечной тяги.
Деконгестанты: Пациентам с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендуется назначение назальных препаратов из группы деконгестантов для улучшения дренажной функции пазухи и профилактики воспалительных осложнений.

4.2. Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП)

Показания: ПАП рекомендуется всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома скуловой кости, для профилактики инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства.
**Схема:**Препарат выбора: Цефазолин.
Альтернативные препараты (при аллергии): Ванкомицин, Клиндамицин.
Время введения: за 30-60 минут до кожного разреза.
Способ введения: внутривенно капельно.
При операциях длительностью более 2 часов или при массивной интраоперационной кровопотере рекомендуется дополнительное введение терапевтической дозы антибиотика.

4.3. Хирургическое лечение

Показания: Наличие смещения костных фрагментов, приводящего к функциональным (ограничение открывания рта, диплопия) и/или эстетическим нарушениям (деформация контуров лица).
Противопоказания: Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
**Методы:**Линейные переломы со смещением: Рекомендуется выполнение малотравматичной репозиции скуловой кости крючком Лимберга через небольшой прокол кожи.
Оскольчатые переломы со смещением: Рекомендуется выполнение открытой репозиции костных отломков с их последующей стабильной фиксацией (остеосинтезом) с использованием титановых мини-пластин и винтов.Анестезия: Операции по репозиции и остеосинтезу скуловой кости рекомендуется выполнять под общим обезболиванием (наркозом). Успех хирургического вмешательства должен быть закреплен грамотным послеоперационным ведением и реабилитацией.

5. Послеоперационное ведение и реабилитация

Успешное хирургическое лечение является лишь первым этапом на пути к выздоровлению. Оно должно быть дополнено комплексной и своевременной реабилитационной программой, направленной на полное социальное и физическое восстановление пациента.

5.1. Этапы реабилитации

1-й этап (ранний): Начинается на 7-10 сутки после операции. Включает стационарное лечение (3-5 дней) с последующим амбулаторным наблюдением и лечением в течение 10-15 дней. Основные задачи — контроль гемостаза, купирование болевого синдрома и уход за раной.
2-й этап: Проводится с 15 по 45 сутки после операции. Цели этого этапа — ускорение репаративных процессов в костной ткани и профилактика развития поздних послеоперационных осложнений (например, контрактуры нижней челюсти).

5.2. Ключевые задачи реабилитации

Миогимнастика: Назначаются специальные упражнения для нормализации функции жевательных мышц и восстановления полного объема движений нижней челюсти. При наличии остаточной диплопии проводится гимнастика для глазодвигательных мышц.
Купирование болевого синдрома: Лекарственные средства для снятия боли подбираются лечащим врачом индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевых ощущений.
Уход за раной: Правильное ведение послеоперационной раны является ключевым аспектом профилактики инфекционных осложнений. Оно включает ежедневные обработки растворами антисептиков и своевременные перевязки.
Физиотерапевтические процедуры: По рекомендации врача-физиотерапевта могут быть назначены различные процедуры (например, УВЧ, магнитотерапия) для ускорения репаративных процессов и уменьшения воспалительной реакции. Соблюдение всех этапов реабилитации обеспечивает наилучший функциональный и эстетический результат и подготавливает пациента к диспансерному наблюдению.

6. Профилактика осложнений и диспансерное наблюдение

Долгосрочный успех лечения перелома скуловой кости зависит не только от качественно выполненной операции, но и от адекватного диспансерного наблюдения, а также строгого соблюдения пациентом врачебных рекомендаций, направленных на предотвращение осложнений.

6.1. Контрольные обследования

Через 4 недели после операции: Рекомендуется выполнение контрольного рентгенологического исследования или КТ челюстно-лицевой области. Цель — подтверждение удовлетворительного стояния и консолидации костных отломков.
Через 5-8 месяцев после операции: Показано диспансерное наблюдение у врача-челюстно-лицевого хирурга и врача-офтальмолога. Цель — оценка положения глазного яблока и исключение развития позднего энофтальма или гипофтальма.

6.2. Факторы, негативно влияющие на исход

Необходимо информировать пациента о следующих факторах риска, которые могут отрицательно повлиять на результат лечения:

Присоединение инфекционных осложнений.
Несоблюдение режима местной контактной гипотермии в раннем послеоперационном периоде.
Оказание давления на скуловую кость.
Несоблюдение рекомендованной диеты и ограничений жевательной активности.
Несоблюдение рекомендаций по гигиене полости рта и лечебной физкультуре.
Преждевременное участие в контактных видах спорта (ранее 3 месяцев после операции).
Отсутствие на контрольных осмотрах и несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.