Острый промиелоцитарный лейкоз(1)
1.0 Общие положения и принципы терапии
1.1 Введение
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) является уникальным и высококурабельным подтипом острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), патогенетически связанным со специфической транслокацией t(15;17) и формированием химерного гена PML-RARA. Успех терапии ОПЛ напрямую зависит от своевременной диагностики и немедленного начала специфического и сопроводительного лечения, что делает любое подозрение на это заболевание неотложным состоянием в гематологии. Внедрение в клиническую практику таргетных препаратов, таких как полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA) и триоксид мышьяка (АТО), революционным образом изменило исходы, превратив ОПЛ из фатального заболевания в практически излечимое состояние. Данный протокол систематизирует современные подходы к лечению ОПЛ, основанные на применении таргетной терапии, и направлен на стандартизацию лечебно-диагностических мероприятий для достижения наилучших результатов.
1.2 Ключевые принципы ведения пациентов с ОПЛ
В основе данного протокола лежат следующие фундаментальные принципы, определяющие тактику ведения пациентов с ОПЛ:
- Неотложность действий: Любое клиническое или морфологическое подозрение на ОПЛ должно расцениваться как экстренная ситуация. Необходимо немедленно начать терапию препаратом ATRA и приступить к агрессивной коррекции коагулопатии, не дожидаясь молекулярно-генетического подтверждения диагноза. ATRA, индуцируя дифференцировку опухолевых клеток, снижает их прокоагулянтную активность, что является ключевым патогенетическим механизмом купирования ДВС-синдрома. Промедление на данном этапе является основной причиной предотвратимой ранней летальности.
- Обязательная верификация диагноза: Несмотря на необходимость экстренного начала терапии, диагноз ОПЛ должен быть жестко верифицирован молекулярно-генетическими методами. Выявление химерного гена PML-RARA является обязательным условием для продолжения специфического лечения. "Золотым стандартом" для подтверждения диагноза и последующего мониторинга является полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).
- Риск-адаптированная терапия: Выбор терапевтической стратегии основывается на стратификации пациентов на группы низкого и высокого риска. Основополагающим критерием для первичной стратификации является количество лейкоцитов в периферической крови в дебюте заболевания, что позволяет оптимизировать интенсивность лечения и минимизировать его токсичность.
- Контроль коагулопатии: ОПЛ характеризуется тяжелым геморрагическим синдромом и ДВС-синдромом. Агрессивная сопроводительная терапия, направленная на коррекцию этих нарушений, является важнейшим компонентом лечения на всех его этапах, особенно в период индукции ремиссии. Своевременное и адекватное управление коагулопатией значительно снижает риск ранней смерти. Реализация этих принципов начинается с точной и быстрой диагностики, которая служит фундаментом для всех последующих терапевтических шагов.
2.0 Первичная диагностика и неотложные мероприятия
Стратегическая важность этапа первичной диагностики и неотложных мероприятий не может быть переоценена. От скорости и точности диагностических процедур, а также от своевременности начала терапевтических мер напрямую зависит предотвращение жизнеугрожающих осложнений, в первую очередь — фатальных кровотечений, которые являются основной причиной ранней летальности при ОПЛ.
2.1 Критерии установления диагноза
Диагноз ОПЛ устанавливается на основании совокупности следующих критериев:
- Клиническая картина: Характерны жалобы на слабость, утомляемость, а также наличие тяжелого геморрагического синдрома (кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки, петехии) и инфекционных осложнений на фоне нейтропении.
- Лабораторные признаки: В общем анализе крови часто выявляются панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). В коагулограмме определяются признаки ДВС-синдрома, гипофибриногенемия и повышение продуктов деградации фибрина.
- Морфологические и цитохимические признаки: В мазке костного мозга обнаруживаются аномальные промиелоциты, для которых характерен ядерный полиморфизм, гипергранулярная цитоплазма и наличие множественных палочек Ауэра. Клетки ОПЛ демонстрируют выраженную положительную реакцию на миелопероксидазу (MPO).
- Генетическое подтверждение: Диагноз окончательно верифицируется при выявлении патогномоничной транслокации t(15;17) или химерного гена PML-RARA с помощью цитогенетических или молекулярно-генетических методов.
2.2 Обязательные диагностические исследования
Для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента необходимо провести следующий комплекс исследований:
| Исследование | Клиническая цель |
|---|---|
| Общий (клинический) анализ крови (развернутый) | Оценка степени цитопении, стратификация риска по уровню лейкоцитов, определение дальнейшей тактики ведения. |
| Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) | Морфологическая верификация диагноза, оценка клеточного состава костного мозга, последующий контроль ответа на терапию. |
| Иммунофенотипирование клеток костного мозга | Определение принадлежности бластных клеток к миелоидной линии дифференцировки и их иммунофенотипических характеристик. |
| Цитогенетическое исследование (кариотип) | Выявление транслокации t(15;17) и других хромосомных аномалий. |
| Определение экспрессии PML-RARA (количественное), ОТ-ПЦР | "Золотой стандарт" для верификации диагноза, определение молекулярного маркера для мониторинга минимальной остаточной болезни (МОБ). |
| Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, фибриноген, D-димер) | Оценка тяжести коагулопатии, определение тактики гемостатической терапии и мониторинг ее эффективности. |
| Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, электролиты) | Оценка функции жизненно важных органов (печень, почки), диагностика сопутствующей патологии, контроль электролитного баланса. |
2.3 Неотложные терапевтические мероприятия (до верификации диагноза)
При любом обоснованном подозрении на ОПЛ необходимо незамедлительно начать следующие терапевтические мероприятия:
- Начало терапии ATRA: Не дожидаясь результатов генетических тестов, немедленно назначить ATRA (третиноин) в дозе 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема. Терапия продолжается до получения результатов генетического исследования.Агрессивная коррекция коагулопатии: Начать интенсивную сопроводительную терапию для стабилизации гемостаза.
- Целевые показатели: Необходимо стремиться к поддержанию уровня тромбоцитов >50 × 10⁹/л и концентрации фибриногена >1.0–1.5 г/л.
- Компоненты терапии: Проводить трансфузии тромбоконцентратов, свежезамороженной плазмы (СЗП) и криопреципитата или концентрата фибриногена по показаниям для достижения целевых уровней.
- Мониторинг: Осуществлять ежедневный (при необходимости — чаще) контроль коагулограммы и количества тромбоцитов до полной стабилизации клинических и лабораторных признаков коагулопатии.
- Ограничение инвазивных процедур: Катетеризация центральных вен, люмбальные пункции и другие инвазивные вмешательства должны быть отложены до коррекции коагуляционных нарушений из-за высокого риска геморрагических осложнений. После стабилизации состояния пациента и получения результатов диагностики необходимо провести стратификацию риска для выбора оптимальной лечебной программы.
3.0 Стратификация риска
Стратификация пациентов на группы риска является ключевым шагом, который определяет интенсивность и состав химиотерапии, а также тактику ведения пациента. Этот подход позволяет адаптировать лечение, усиливая его для пациентов с неблагоприятным прогнозом и снижая токсичность для тех, у кого ожидается хороший ответ.
Стратификация основана на количестве лейкоцитов в периферической крови при постановке диагноза:
- Группа низкого риска: лейкоциты < 10 × 10⁹/л.
- Группа высокого риска: лейкоциты > 10 × 10⁹/л. Примечание: Окончательное определение группы риска и прогноза проводится по результатам мониторинга минимальной остаточной болезни (МОБ) после завершения курсов консолидации. Персистенция МОБ является неблагоприятным прогностическим фактором.
На основе этой стратификации пациентам назначается один из двух основных терапевтических подходов, описанных далее.
4.0 Программы лечения пациентов с впервые установленным диагнозом ОПЛ
Современное лечение первичного ОПЛ базируется на двух основных подходах: "стандартном", сочетающем ATRA с химиотерапией, и "альтернативном", основанном на комбинации ATRA и триоксида мышьяка (АТО). Выбор между ними зависит от группы риска, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и возможностей клиники.
4.1 Подход 1: ATRA + Химиотерапия ("Стандартный")
Этот подход является исторически проверенным стандартом лечения ОПЛ, доказавшим свою высокую эффективность в многочисленных клинических исследованиях.
4.1.1 Индукция ремиссии
Схема индукции одинакова для пациентов групп низкого и высокого риска.
| Группа риска | Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|---|
| Низкий и Высокий | ATRA | 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема | С 1-го дня до достижения ПР (но не более 45 дней) |
| Даунорубицин | 60 мг/м²/сутки в/в, 30-минутная инфузия | 4, 5, 6 | |
| Цитарабин | 100 мг/м² в/в, часовая инфузия каждые 12 часов | 4-10 (всего 14 доз) |
Комментарий: Пациентам с лейкоцитозом >10 × 10⁹/л (группа высокого риска) химиотерапию (Даунорубицин и Цитарабин) начинают одномоментно с ATRA. Пациентам группы низкого риска химиотерапию следует начинать не позднее 3-го дня от начала приема ATRA.
4.1.2 Консолидация ремиссии
Консолидация 1 (для всех групп)
| Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|
| Даунорубицин | 45 мг/м²/сутки в/в, 30-минутная инфузия | 1, 2, 3 |
| Цитарабин | 100 мг/м² в/в, часовая инфузия каждые 12 часов | 1-7 (всего 14 доз) |
Консолидация 2 (интенсификация, для всех групп)
| Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|
| ATRA | 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема | 1-14 |
| Даунорубицин | 30 мг/м²/сутки в/в, 30-минутная инфузия | 1, 2, 3 |
| Цитарабин | 1000 мг/м² в/в, 2-часовая инфузия каждые 12 часов | 1-4 (всего 8 доз) |
Примечание: При инициальном поражении ЦНС доза Цитарабина для системной терапии в курсе интенсификации должна быть увеличена до 3 г/м² на введение (всего 8 введений).
4.1.3 Поддерживающая терапия
После завершения интенсивной фазы лечения начинается поддерживающая терапия общей продолжительностью до 24 месяцев от начала индукции.
- ATRA: 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема, курсами по 15 дней каждые 3 месяца в течение первого года поддерживающей терапии (всего 3 курса).
- Меркаптопурин (МП): 50 мг/м²/сутки перорально, ежедневно.
- Метотрексат (МТХ): 20 мг/м² перорально, 1 раз в неделю. Дозы МП и МТХ корректируются для поддержания целевого уровня лейкоцитов в периферической крови на уровне 2.5–3.0 × 10⁹/л.
4.2 Подход 2: ATRA + Триоксид мышьяка (АТО) ("Альтернативный", без химиотерапии для группы низкого риска)
Этот подход является современным стандартом, который позволяет полностью избежать цитотоксической химиотерапии у пациентов группы низкого риска и значительно снизить ее кумулятивную дозу у пациентов высокого риска. Это ведет к существенному снижению острой и отдаленной токсичности лечения при сохранении высочайшей эффективности.
4.2.1 Индукция ремиссии
Индукция для группы низкого риска
| Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|
| ATRA | 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема | С 1-го дня до достижения ПР (не более 45 дней) |
| Триоксид мышьяка (АТО) | 0,15 мг/кг/сутки в/в, 2-часовая инфузия | С 1-го дня до достижения ПР (не более 45 дней) |
| Дексаметазон | 2,5 мг/м² дважды в сутки per os или в/в | Профилактически с 1-го дня |
Индукция для группы высокого риска
| Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|
| ATRA | 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема | С 1-го дня до достижения ПР (не более 45 дней) |
| Триоксид мышьяка (АТО) | 0,15 мг/кг/сутки в/в, 2-часовая инфузия | С 1-го дня до достижения ПР (не более 45 дней) |
| Идарубицин | 12 мг/м²/сутки в/в, часовая инфузия | 1, 3, 5 |
| Дексаметазон | 2,5 мг/м² дважды в сутки per os или в/в | Профилактически с 1-го дня |
Примечание: Вместо Идарубицина возможно применение Митоксантрона в дозе 15 мг/м² или Даунорубицина в дозе 60 мг/м².
4.2.2 Консолидация ремиссии
Проводится 4 цикла консолидации для обеих групп риска.
Консолидация 1, 2, 3 (42-дневный цикл)
| Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|
| ATRA | 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема | Недели 1-2 и 5-6 (дни 1–14 и 29–42) |
| Триоксид мышьяка (АТО) | 0,15 мг/кг/сутки в/в, 2-часовая инфузия | 5 дней в неделю (Пн-Пт) в течение 4-х недель |
Консолидация 4 (28-дневный цикл)
| Препарат | Доза и режим введения | Дни введения |
|---|---|---|
| ATRA | 25 мг/м²/сутки per os, в 2 приема | Недели 1-2 (дни 1–14) |
| Триоксид мышьяка (АТО) | 0,15 мг/кг/сутки в/в, 2-часовая инфузия | 5 дней в неделю (Пн-Пт) в течение 4-х недель |
Тактика при МОБ-позитивности: После завершения 2-го курса консолидации проводится исследование костного мозга на МОБ. Это критическая точка переоценки риска, как указано в Разделе 3.0. При выявлении позитивного результата исследование повторяют через 1–2 недели. Сохраняющаяся МОБ-позитивность переклассифицирует риск пациента и требует изменения терапевтической стратегии для предотвращения рецидива. Пациент переводится на курс Консолидация для МОБ-позитивных пациентов (схема: ATRA + Цитарабин 1000 мг/м² каждые 12ч, 8 введений + Митоксантрон 15 мг/м², 4 введения). Если МОБ сохраняется и после этого курса, рассматривается вопрос о проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).
4.2.3 Поддерживающая терапия
При использовании терапевтического подхода на основе ATRA и АТО поддерживающая терапия не проводится.
4.3 Профилактика и лечение нейролейкоза (ЦНС-терапия)
При подходе "ATRA + Химиотерапия"
- Профилактика: Всем пациентам без инициального поражения ЦНС проводится 3 интратекальных (эндолюмбальных) введения Цитарабина в возрастных дозировках. При плохой переносимости в интратекальное введение добавляется Дексаметазон (2 мг).
- Лечение: При подтвержденном нейролейкозе проводятся еженедельные интратекальные введения Цитарабина и Метотрексата до полной санации ликвора (не менее 3 введений), с последующими введениями перед курсами химиотерапии. Таблица возрастных дозировок для интратекального введения | Возраст, лет | <1 | 1-2 | 2-3 | >3 | | :--- | :-: | :-: | :-: | :-: | | Цитарабин (мг) | 20 | 26 | 34 | 40 | | Метотрексат (мг) | 6 | 8 | 10 | 12 |
При подходе "ATRA + АТО"
- Профилактика: Рутинная профилактика нейролейкоза не рекомендуется, так как триоксид мышьяка проникает через гематоэнцефалический барьер.
- Лечение: Интратекальная терапия показана при документированной ЦНС-лейкемии или при кровоизлиянии в ЦНС. Применяется "тройная" интратекальная терапия 2 раза в неделю до санации ликвора. Таблица дозировок "тройной" интратекальной терапии | Возраст, лет | Метотрексат (мг) | Преднизолон (мг) | Цитарабин (мг) | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1–2 | 8 | 6 | 24 | | 2-3 | 10 | 8 | 30 | | >3 | 12 | 10 | 36 |
Тактика ведения специфических осложнений, которые могут возникнуть на любом из этапов терапии, является критически важной для успеха лечения.
5.0 Управление специфическими осложнениями и побочными эффектами
Острый промиелоцитарный лейкоз и его терапия сопряжены с развитием уникальных и потенциально жизнеугрожающих осложнений. Важно понимать, что синдром дифференцировки и гиперлейкоцитоз являются не просто побочными эффектами, а прямыми, предсказуемыми последствиями intended механизма действия таргетных препаратов (индукции дифференцировки). Таким образом, это ожидаемые события, требующие активного управления, а не только купирования.
5.1 Синдром дифференцировки (СД)
Это жизнеугрожающее осложнение, которое может развиться на фоне терапии ATRA и/или АТО.
- Диагностика: СД следует подозревать при появлении следующих признаков:Лихорадка без установленной инфекционной причины.
- Респираторный дистресс-синдром, гипоксемия.
- Наличие легочных инфильтратов на рентгенограмме.
- Отеки (гидроторакс, гидроперикард), необъяснимая прибавка массы тела.
- Острая почечная недостаточность.Профилактика: Рекомендуется назначение Дексаметазона в дозе 2,5 мг/м² дважды в сутки, особенно при использовании схем лечения, включающих АТО.Лечение: При малейшем клиническом подозрении на СД необходимо немедленно начать терапию Дексаметазоном в дозе 10 мг/м² дважды в сутки внутривенно. Лечение продолжается до полного купирования симптомов.
5.2 Гиперлейкоцитоз
- Интерпретация: Рост числа лейкоцитов на фоне терапии ATRA и/или АТО следует интерпретировать как признак индуцированной дифференцировки опухолевых клеток. Этот феномен не является признаком рефрактерности и не должен вести к рестратификации группы риска.
- Лечение: При увеличении уровня лейкоцитов >10 × 10⁹/л (в некоторых случаях — уже при >5 × 10⁹/л) рекомендуется назначение циторедуктивной терапии гидроксикарбамидом.
- Цитаферез: Рутинное проведение цитафереза не рекомендуется из-за высокого риска усугубления коагулопатии и провокации геморрагических осложнений.
5.3 Побочные эффекты терапии триоксидом мышьяка (АТО)
- Кардиотоксичность: АТО может вызывать удлинение интервала QT на ЭКГ, что сопряжено с риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (например, torsades de pointes).
- Мониторинг: Для своевременного выявления и предотвращения кардиотоксичности необходим строгий контроль:Регистрация ЭКГ перед началом каждого курса и еженедельно во время инфузий АТО.
- Регулярный контроль электролитов (калий, магний) с поддержанием их значений в средних референсных диапазонах.
- Тактика при осложнениях: Терапия АТО должна быть немедленно прервана при удлинении скорригированного интервала QT (QTc) > 500 мс и возобновлена только после его нормализации. Своевременное выявление неэффективности первичной терапии или развитие рецидива требует перехода к следующему этапу лечения.
6.0 Лечение рецидивов и рефрактерных форм ОПЛ
Несмотря на высокую эффективность терапии первой линии, у части пациентов развиваются рецидивы, которые требуют отдельной терапевтической стратегии. Целью лечения рецидива является достижение второй полной ремиссии с последующей консолидацией для предотвращения повторного возврата болезни.
6.1 Тактика при молекулярном рецидиве
Молекулярный рецидив, определяемый как два последовательных ПЦР-положительных анализа на транскрипт PML-RARA на фоне клинико-гематологической ремиссии, требует незамедлительного начала терапии. Стандартным подходом является использование комбинации ATRA + ATO, что позволяет предотвратить развитие развернутого гематологического рецидива.
6.2 Терапия развернутого рецидива
- Первая линия терапии рецидива: Схемы на основе триоксида мышьяка (АТО) являются стандартом лечения развернутого рецидива ОПЛ.
- Консолидация второй ремиссии: Дальнейшая тактика зависит от глубины достигнутого ответа:При достижении второй молекулярной ремиссии пациентам рекомендуется рассмотреть проведение аутологичной трансплантации костного мозга (ауто-ТКМ).
- При недостижении второй молекулярной ремиссии после индукции рецидива следует рассмотреть проведение аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ) от совместимого донора.
6.3 Альтернативные опции при рецидиве/рефрактерности
Для пациентов с рецидивом ОПЛ, рефрактерным к терапии на основе АТО, могут быть рассмотрены следующие опции:
- Бортезомиб в сочетании с АТО.
- Венетоклакс в монотерапии или в комбинации с химиотерапией.
- Изолированный ЦНС-рецидив: Требует проведения интенсивной интратекальной терапии: еженедельного введения 3-х препаратов (метотрексата 15 мг, цитарабина 30 мг и дексаметазона 4 мг; дозы не корректируются по возрасту) до санации ликвора, с последующей системной терапией, как при костномозговом рецидиве. Для своевременного выявления рецидива и оценки эффективности лечения ключевое значение имеет постоянный мониторинг состояния пациента.
7.0 Мониторинг ответа на терапию
Регулярная оценка ответа на лечение с использованием как цитологических, так и высокочувствительных молекулярных методов является основой для принятия решений о дальнейшей тактике, коррекции терапии и прогнозирования исхода заболевания.
7.1 Оценка ремиссии
- Полная ремиссия (ПР): Констатируется при наличии ≤5 % бластных клеток в пунктате костного мозга при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, восстановлении показателей периферической крови (нейтрофилы >1.0 × 10⁹/л, тромбоциты ≥100 × 10⁹/л) и отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкоза. ПР оценивается без учета данных о минимальной остаточной болезни (МОБ).
- Молекулярная ремиссия: Определяется как достижение полной ремиссии при отсутствии транскрипта PML-RARA в костном мозге по данным ПЦР с чувствительностью не ниже 10⁻⁴.
7.2 График мониторинга
| Этап терапии | Исследование | Цель |
|---|---|---|
| После индукции (день 30-50) | Цитологическое исследование костного мозга (миелограмма). | Констатация полной ремиссии (ПР). |
| Примечание: Оценка МОБ на этом этапе неинформативна из-за возможной отсроченной дифференцировки опухолевых клеток и риска ложноположительных результатов. | ||
| После завершения консолидации | Цитологическое исследование КМ + Молекулярное исследование (ПЦР) на МОБ. | Оценка глубины ответа, определение риска рецидива, принятие решения о дальнейшей тактике. |
| Во время поддерживающей терапии (для схемы ATRA+ХТ) | Общий анализ крови. | Ежемесячный контроль гематологической ремиссии и переносимости терапии. |
| После завершения всей программы терапии | Цитологическое и молекулярное исследование КМ. | Финальная оценка статуса ремиссии. |
На всех этапах лечения критически важную роль играет адекватная сопроводительная терапия.
8.0 Сопроводительная терапия
Сопроводительная терапия является неотъемлемой частью лечения ОПЛ. Она направлена на профилактику и лечение инфекционных осложнений, коррекцию цитопений и поддержание жизненно важных функций организма на фоне миелосупрессии, вызванной как самим заболеванием, так и его лечением.
8.1 Трансфузионная поддержка
- Тромбоциты: Тактика трансфузии тромбоконцентрата зависит от клинической ситуации:В период индукции и перед инвазивными процедурами необходимо поддерживать уровень тромбоцитов >30 × 10⁹/л.
- В период аплазии без лихорадки и геморрагического синдрома целевой уровень тромбоцитов >15 × 10⁹/л.
- При наличии лихорадки или при лечении Амфотерицином В целевой уровень >20 × 10⁹/л.Эритроциты: Трансфузия эритроцитной массы показана при снижении уровня гемоглобина <70 г/л или при наличии клинических симптомов анемии (тахикардия, одышка, слабость).Плазма: Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) показана при серьезных нарушениях в коагулограмме: фибриноген <1 г/л, протромбиновый индекс <50%, АЧТВ >55 секунд.
8.2 Профилактика и лечение инфекций
- Противогрибковая профилактика: В период нейтропении необходимо проводить профилактику инвазивных микозов (препаратами выбора являются позаконазол, вориконазол, итраконазол) до восстановления уровня гранулоцитов >0.5 × 10⁹/л.
- Антибактериальная терапия: Тактика при развитии фебрильной нейтропении (ФН):Стартовая терапия: Немедленное (в течение 60 минут с момента фиксации лихорадки) начало эмпирической терапии бета-лактамными антибиотиками широкого спектра действия.
- Эскалация: При персистирующей ФН или развитии сепсиса проводится модификация терапии с учетом результатов микробиологических исследований, локальной эпидемиологической ситуации и, при необходимости, назначения карбапенемов и препаратов резерва.Противовирусная профилактика: Необходим мониторинг и, при наличии показаний, профилактика или лечение герпетических инфекций, в частности, вызванных цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). После успешного завершения всего курса лечения пациенты переходят на этап диспансерного наблюдения.
9.0 Диспансерное наблюдение после завершения терапии
После завершения всего протокола лечения необходимо систематическое диспансерное наблюдение. Его целями являются своевременное выявление возможного рецидива заболевания и мониторинг поздних осложнений проведенной терапии.
9.1 График обследований
- Общий анализ крови: 1 раз в месяц в течение первых 3 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет.
- Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин и др.): 1 раз в год в течение 5 лет.
- ЭКГ и Эхо-КГ: 1 раз в год в течение 5 лет для мониторинга кардиальной функции.
- Анализы на гепатиты B, C и ВИЧ: через 6 месяцев после окончания химиотерапии.
9.2 Общие рекомендации
Пациентам, завершившим лечение, рекомендуется вести здоровый образ жизни и полностью исключить инсоляцию (пребывание на открытом солнце). При появлении любых тревожных симптомов следует незамедлительно обращаться к лечащему врачу.