Острый пиелонефрит

Введение

Настоящий информационный бюллетень представляет собой сжатое руководство по ведению пациентов с острым пиелонефритом, основанное на актуальных клинических рекомендациях. Его цель — предоставить клиницистам структурированную и практико-ориентированную информацию для оптимизации диагностики, выбора лечебной тактики и, как следствие, повышения качества оказываемой медицинской помощи.

1. Общая характеристика заболевания

Глубокое понимание этиологии, патогенеза и классификации острого пиелонефрита является основой для выбора адекватной стратегии ведения пациента, прогнозирования течения заболевания и предотвращения осложнений. Точная дифференциация форм пиелонефрита позволяет своевременно определить лечебную тактику и оценить необходимость экстренного вмешательства.

1.1. Определение и ключевые патогены

Острый пиелонефрит — это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек, преимущественно ее интерстициальной ткани.

Основные возбудители:

• **Неосложненный пиелонефрит:**Escherichia coli (75-95% случаев)
• Staphylococcus saprophyticus (5-10% случаев)
• Другие представители семейства Enterobacteriaceae (например, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae)Осложненный пиелонефрит:
• Все вышеперечисленные возбудители
• P. aeruginosa (синегнойная палочка)
• Serratia spp., Providencia spp.
• Стафилококки и грибки Инфицирование почки происходит двумя путями: гематогенным (через кровь) и восходящим (из нижних отделов мочевыводящих путей). В подавляющем большинстве случаев преобладает восходящий путь инфицирования.

1.2. Классификация и клиническая картина

Классификация острого пиелонефрита помогает определить тяжесть состояния и тактику ведения пациента.

• **По наличию фоновых заболеваний:**Первичный (неосложненный): Развивается в структурно и функционально интактной почке, без видимых нарушений уродинамики.
• Вторичный (осложненный): Возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи. К ним относятся мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь и другие аномалии.По стадиям воспаления:
• Серозное воспаление
• Гнойное воспаление
• Апостематозный пиелонефрит
• Карбункул почки
• Абсцесс почки Клиническая картина заболевания характеризуется классической триадой симптомов: боль в поясничной области, симптомы системного воспаления (лихорадка выше 38 °C, озноб, недомогание) и дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание). Важно отметить, что примерно у 20% пациентов симптомы со стороны мочевого пузыря могут отсутствовать.

Эта вариабельность, особенно возможное отсутствие дизурии, требует от клинициста перехода от клинической оценки к объективным методам верификации, подробно рассмотренным в следующем разделе.

2. Алгоритм диагностики

Своевременная и комплексная диагностика является краеугольным камнем успешного лечения острого пиелонефрита. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и дифференцировать осложненные и неосложненные формы заболевания, выявить нарушения уродинамики и своевременно определить показания к экстренному дренированию почки.

2.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание следующим факторам:

• Наличие очагов хронической инфекции.
• Известные аномалии развития мочевыводящих путей или заболевания, нарушающие пассаж мочи (например, мочекаменная болезнь).
• Наличие нарушений углеводного обмена (сахарный диабет) и степень их коррекции.
• Иммунодефицитные состояния (врожденные или индуцированные лекарственными препаратами).
• Предшествующий прием антибактериальных препаратов и их эффективность.
• У женщин — срок беременности и особенности ее течения. Физикальное обследование включает пальпацию области почек для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу. Характерными признаками являются повышение температуры тела >38 °C (часто с ознобом) и положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании) на стороне поражения.

2.2. Лабораторная диагностика

Последовательность лабораторных исследований играет ключевую роль в постановке диагноза и выборе терапии.

• **Первичные исследования:**Общий анализ мочи: Ключевыми маркерами являются лейкоцитурия (преимущественно нейтрофильная) и бактериурия. Возможна также умеренная протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.
• Общий анализ крови: Выявляет признаки острого воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Биохимический анализ крови: Обязательна оценка уровня креатинина для контроля функции почек, уровня глюкозы, а также С-реактивного белка (СРБ). СРБ является более ранним и чувствительным маркером воспаления по сравнению с СОЭ.Микробиологическая диагностика:
• Культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам является обязательным и должно быть выполнено до начала эмпирической антибактериальной терапии.
• Клинически значимым порогом считается бактериурия >10х4 КОЕ/мл.
• При наличии у пациента нефростомического дренажа забор мочи для исследования следует производить непосредственно из почечной лоханки.

2.3. Инструментальная диагностика

Для визуализации структурных изменений и выявления осложняющих факторов используются следующие методы:

Комбинация этих методов позволяет составить полную картину заболевания, точно установить диагноз и определить оптимальную лечебную тактику.

3. Стратегии лечения

Лечение острого пиелонефрита базируется на двух ключевых принципах: ликвидация инфекционно-воспалительного процесса с помощью антибактериальной терапии и, при необходимости, обязательное восстановление адекватного оттока мочи для устранения причины заболевания и предотвращения осложнений.

3.1. Общие принципы и немедикаментозная терапия

Ключевой принцип ведения пациентов с обструкцией мочевыводящих путей: при вторичном (обструктивном) пиелонефрите антибактериальная терапия начинается только после устранения обструкции и восстановления пассажа мочи.

Рекомендации по немедикаментозной терапии:

• Поддержание адекватного диуреза на уровне 2000–2500 мл в сутки для механической санации мочевых путей.
• Применение отваров и морсов с антисептическими свойствами (например, на основе клюквы) в качестве дополнения к основной терапии.

3.2. Медикаментозная терапия: выбор антибиотика

Стартовая терапия назначается эмпирически, до получения результатов культурального исследования мочи, после чего она должна быть скорректирована с учетом чувствительности возбудителя.

• **Неосложненный пиелонефрит (нетяжелое течение):**Препараты первой линии: Пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) курсом 7–10 дней. Их применение оправдано, если уровень резистентности E. coli в регионе не превышает 10%.
• Альтернативные препараты: Пероральные цефалоспорины третьего поколения назначаются при наличии противопоказаний к фторхинолонам.Неосложненный пиелонефрит (тяжелое течение) и ситуации с высоким риском резистентности:
• Лечение следует начинать с парентерального введения антибиотиков.
• В регионах с высокой резистентностью к фторхинолонам (>10%) эмпирическая терапия начинается с аминогликозидов или карбапенемов.
• Возможна ступенчатая терапия: при улучшении состояния через 72 часа парентерального введения возможен переход на пероральный прием препарата той же группы.Осложненный пиелонефрит и госпитальные инфекции:
• При неэффективности стартовой терапии назначаются препараты резерва — карбапенемы (кроме эртапенема).
• Пиперациллин+[тазобактам] является эффективной альтернативой карбапенемам при инфекциях, вызванных уропатогенами, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС).
• Комбинация Цефтазидим+[авибактам] обладает доказанной высокой эффективностью при инфекциях, вызванных полирезистентными уропатогенами, продуцирующими карбапенемазы.

3.3. Хирургическое вмешательство

Наличие острого вторичного (обструктивного) пиелонефрита является абсолютным показанием к экстренному дренированию почки.

Методы восстановления пассажа мочи:

• Установка внутреннего стента: Эндоскопическое введение тонкой трубки в мочеточник.

• Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС): Установка наружного дренажа непосредственно в лоханку почки. Является методом выбора при невозможности стентирования. Показания к открытому оперативному лечению:

• Наличие гнойного воспаления (карбункул, абсцесс).

• Невозможность дренирования почки малоинвазивными методами.

• Отрицательная динамика на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующего дренажа. Нефрэктомия (удаление почки) выполняется по строгим показаниям, таким как гнойное разрушение более 2/3 паренхимы почки, тромбоз почечных сосудов или эмфизематозный пиелонефрит.

После купирования острого состояния и устранения его причин ключевую роль играет профилактика, направленная на предотвращение рецидивов.

4. Профилактика и ведение особых групп пациентов

Эффективная профилактика рецидивов и пристальное внимание к ведению пациентов из групп риска являются неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению острого пиелонефрита, позволяя значительно снизить частоту повторных эпизодов и тяжелых осложнений.

4.1. Профилактика и диспансерное наблюдение

Лечение бессимптомной бактериурии для профилактики острого пиелонефрита показано следующим группам риска:

• Беременные женщины.
• Пациенты с плохо регулируемым сахарным диабетом.
• Пациенты перед проведением эндоурологических вмешательств.
• Пациенты с установленным нефростомическим дренажом или внутренним стентом. Клинический акцент (беременные пациентки): Рекомендуется выполнять контрольное культуральное исследование мочи через 1-2 недели после окончания лечения, а также однократно перед родами для предотвращения осложнений.

4.2. Факторы риска и критерии ведения

Ниже представлены основные критерии госпитализации и выписки пациентов с острым пиелонефритом.

Особенности течения пиелонефрита у пациентов с сопутствующими заболеваниями:

• Сахарный диабет: У таких пациентов повышен риск незаметного прогрессирования воспаления с формированием почечных и паранефральных абсцессов, а также папиллярного некроза. Нередко отмечается развитие бактериемии.
• Почечная недостаточность: Снижается антибактериальная активность мочи, что способствует персистенции инфекции.
• Иммуносупрессия: Снижение барьерной функции уротелия предрасполагает к более тяжелому течению инфекционного процесса.