Острый панкреатит

Введение: Определение и актуальность проблемы

Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы. Этот процесс может приводить к поражению окружающих тканей, отдаленных органов и присоединению вторичной гнойной инфекции. Актуальность данной проблемы для практикующих врачей неоспорима. Только в 2023 году в Российской Федерации было госпитализировано 169 091 пациент с этим диагнозом, из которых 5 809 умерли. Настоящий бюллетень обобщает ключевые положения обновленных клинических рекомендаций, чтобы помочь клиницистам в принятии верных лечебно-диагностических решений, начиная с фундаментального понимания причин и механизмов заболевания.

1. Этиология и Патогенез: Причины и механизм развития

Стратегическая важность понимания этиологии и патогенеза острого панкреатита заключается в том, что именно эти факторы определяют первоначальную тактику ведения пациента и позволяют прогнозировать потенциальные осложнения.

Основные этиологические формы ОП у взрослых:

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит: Наиболее частая форма, составляющая до 55% всех случаев.
Острый билиарный панкреатит: Занимает второе место с долей 35%. Его механизм связан с желчным рефлюксом в панкреатические протоки на фоне билиарной гипертензии, чаще всего вызванной желчнокаменной болезнью.
Острый травматический панкреатит: Встречается в 2-4% случаев, может быть следствием как прямой травмы живота, так и ятрогенных вмешательств (например, послеоперационный или после ЭРХПГ).
Другие этиологические формы: Составляют 6-8% и включают широкий спектр причин, таких как аутоиммунные процессы, лекарственные препараты (гидрохлортиазид, гормоны), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит) и заболевания близлежащих органов. Причины развития ОП у детей имеют свою специфику и чаще всего включают:
Врожденные аномалии (киста общего желчного протока, мальформации).
Травмы поджелудочной железы.
Метаболические нарушения (гиперлипопротеинемия, гиперкальциемия).
Генетическую предрасположенность.
Лекарственные препараты (L-аспарагиназа, глюкокортикоиды).
Инфекции (эпидемический паротит, корь). Патогенез заболевания представляет собой каскад последовательных реакций, которые условно можно разделить на четыре порядка факторов агрессии. Понимание этого каскада — ключ к интерпретации клинической картины.

Первичные факторы: Запускаются ферментами самой поджелудочной железы. Трипсин вызывает протеолиз тканей, фосфолипаза А2 разрушает клеточные мембраны, липаза приводит к липолитическому некрозу (стеатонекрозам), а эластаза разрушает стенки сосудов, приводя к геморрагиям.
Вторичные факторы: Активация калликреин-кининовой системы приводит к высвобождению брадикинина, гистамина и серотонина. Эти вещества вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, что клинически проявляется массивным «третьим пространством», гемодинамической нестабильностью и требует агрессивной инфузионной терапии, описанной в разделе 4.
Третичные факторы: На фоне гипоксии макрофаги и нейтрофилы продуцируют цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли), что ведет к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и угнетению иммунного статуса.
Факторы четвертого порядка: Повышенная проницаемость стенки кишечника приводит к транслокации кишечной флоры и поступлению токсинов в системный кровоток. Это вызывает поражение органов-мишеней (легких, почек, печени, сердца), формируя синдром «взаимного отягощения». Сложность и многоуровневость патогенеза напрямую обуславливают фазовое течение заболевания и определяют его тяжесть, что является следующим критическим шагом в ведении пациента.

2. Фазовое течение и Классификация по степени тяжести

Разделение острого панкреатита на фазы и степени тяжести является краеугольным камнем современной панкреатологии. Эта стратификация — не академическое упражнение, а прямой приказ к действию: она определяет, будет ли пациент лечиться в районной больнице или немедленно переведен в ОРИТ третьего уровня, получит ли он антибиотики, и когда именно хирург должен рассматривать инвазивное вмешательство.

Некротический панкреатит (панкреонекроз), который встречается у 15-20% больных, имеет четкое фазовое течение.

**I фаза – ранняя (первые 2 недели)**IA фаза (1-я неделя): Это период формирования очагов некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Клинически он характеризуется развитием эндотоксикоза, который проявляется органной или полиорганной недостаточностью.
IB фаза (2-я неделя): В этот период организм реагирует на сформировавшиеся очаги некроза. Системные проявления органной недостаточности стихают, на первый план выходят резорбтивная лихорадка и формирование перипанкреатического инфильтрата.II фаза – поздняя (с 3-й недели)
Асептическая секвестрация: Благоприятный исход, при котором некротизированные ткани отграничиваются без инфицирования. Результатом может стать полное рассасывание инфильтрата или формирование стерильных постнекротических псевдокист.
Септическая секвестрация: Наиболее грозный вариант течения, характеризующийся инфицированием зон некроза. Клинически это проявляется развитием гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцессы, гнойные затеки), что требует активной хирургической тактики. Для стандартизации подходов к лечению и маршрутизации пациентов используется классификация ОП по степени тяжести.

Степень тяжести	Ключевые характеристики	Клиническое значение
Легкая степень	Отсутствие панкреонекроза (отёчная форма) и органной недостаточности.	Лечение в условиях хирургического отделения первого уровня. Прогноз благоприятный.
Средняя степень	Наличие местных проявлений (острые жидкостные скопления, инфильтрат) или транзиторной органной недостаточности (длительностью <48 часов).	Требует госпитализации в стационар второго уровня, возможно в ОРИТ. Необходим динамический мониторинг.
Тяжелая степень	Наличие инфицированного панкреонекроза или персистирующей органной недостаточности (длительностью >48 часов).	Обязательная госпитализация в ОРИТ стационара третьего уровня, как того требуют стандарты организации медицинской помощи (см. Раздел 5). Высокий риск летального исхода требует мультидисциплинарного подхода.

Важно помнить, что окончательный диагноз степени тяжести острого панкреатита (легкой, средней или тяжелой) устанавливается по факту законченного случая заболевания. Точное определение степени тяжести на ранних этапах требует проведения всего комплекса диагностических мероприятий.

3. Диагностический алгоритм

Своевременная и точная диагностика острого панкреатита основывается на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных, что позволяет не только подтвердить диагноз, но и стратифицировать риски для немедленного принятия лечебных решений.

Основные критерии установления диагноза

Для постановки диагноза необходимо наличие минимум двух из трех следующих признаков:

Типичная клиническая картина (острая боль в верхних отделах живота, часто опоясывающая, неукротимая рвота).
Гиперферментемия (повышение активности амилазы или липазы сыворотки крови более чем в 3 раза от верхней границы нормы).
Характерные признаки по данным инструментальных исследований (прежде всего, УЗИ органов брюшной полости). Методы диагностики

Жалобы, анамнез и физикальное обследование: Классическая триада симптомов включает боль, рвоту и напряжение мышц в верхней половине живота. При осмотре можно выявить специфические симптомы, отражающие глубину патологического процесса:Симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице) и Грея-Турнера (цианоз на боковых стенках живота) указывают на гемодинамические расстройства.
Симптом Воскресенского (ослабление пульсации брюшной аорты) свидетельствует об отеке забрюшинной клетчатки.
Симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу) указывает на вовлечение хвоста поджелудочной железы.Лабораторная диагностика:
Обязательные для всех пациентов: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, мочевина, креатинин, глюкоза).
Дополнительные при среднетяжелом/тяжелом течении: коагулограмма, С-реактивный белок (СРБ), липаза сыворотки крови.Инструментальная диагностика:

Метод исследования	Роль в диагностике и мониторинге	Оптимальные сроки и показания
УЗИ органов брюшной полости	Первичный, обязательный метод. Оценивает размеры и структуру ПЖ, наличие жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке.	Выполняется всем пациентам при поступлении.
КТ/МРТ с в/в контрастированием	Уточняющий метод. «Золотой стандарт» для оценки распространенности панкреонекроза, выявления осложнений и планирования вмешательств.	Ранние сроки (24-96 ч): при неясном диагнозе или клинических признаках тяжелого течения.<br>Поздние сроки: для планирования инвазивных вмешательств и мониторинга осложнений (каждые 7-10 дней при отсутствии эффекта от лечения).

Клиническая рекомендация: Для объективной оценки органных дисфункций и тяжести состояния пациента рекомендуется использовать шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

Результаты комплексной диагностики напрямую определяют выбор оптимальной лечебной тактики для каждого пациента.

4. Принципы лечения

Тактика лечения острого панкреатита напрямую зависит от фазы заболевания и степени его тяжести. Современная стратегия разделяет подходы на консервативные, преобладающие в ранней фазе, и хирургические, применяемые при развитии осложнений.

4.1. Консервативная терапия (Ранняя фаза)

Базисная терапия легкого ОП: Включает создание функционального покоя для поджелудочной железы (голод на 1-2 суток), инфузионную терапию для коррекции дегидратации и антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы). При отсутствии эффекта в течение 6 часов и появлении признаков тяжелого течения пациент должен быть переведен в ОРИТ.
Интенсивная терапия среднетяжелого и тяжелого ОП: Проводится в условиях ОРИТ и направлена на поддержание витальных функций.Инфузионная терапия: Ключевой компонент лечения. Цель — устранение дегидратации, поддержка микроциркуляции и тканевой перфузии. Ориентировочный объем стартовой нагрузки составляет 30-40 мл/кг массы тела.
Обезболивание: Для купирования интенсивного болевого синдрома возможно использование НПВП (при отсутствии острого повреждения почек) и опиоидных анальгетиков.
Нутритивная поддержка: Начинайте раннее энтеральное питание через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Это является стандартом ведения среднетяжелого и тяжелого ОП, превосходящим парентеральное питание в снижении инфекционных осложнений и летальности.Антибиотикотерапия: Ключевая клиническая рекомендация: Профилактическое применение антибактериальных препаратов при стерильном панкреонекрозе не рекомендуется. Антибиотики назначаются только при наличии подтвержденной экстрапанкреатической инфекции (например, пневмония, холангит) или при обоснованном подозрении на инфицированный панкреонекроз.

Ключевой сдвиг парадигмы за последнее десятилетие — это полный отказ от рутинной антибиотикопрофилактики. Назначение антибиотиков «на всякий случай» при стерильном некрозе не только неэффективно, но и вредно, так как селекционирует резистентную флору, с которой придется бороться при истинном инфицировании.

4.2. Хирургическое лечение

Показания к хирургическим вмешательствам строго зависят от фазы заболевания.

Фаза заболевания	Показания к хирургическому лечению	Предпочтительные методы
Ранняя (I) фаза	- Неясный диагноз (дифференциальная диагностика)<br>- Вклиненный камень большого дуоденального сосочка (БДС)<br>- Осложненные острые жидкостные/некротические скопления	- Диагностическая лапароскопия<br>- Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭРПСТ)<br>- Минимально инвазивные дренирующие вмешательства
Поздняя (II) фаза	- Инфицированный панкреонекроз (гнойные осложнения)<br>- Осложненные или крупные (>5 см) псевдокисты	- Минимально инвазивное дренирование с последующей секвестрэктомией (стратегия "step-up approach")<br>- Открытые операции при неэффективности миниинвазивных методов

Тактика ведения Абдоминального Компартмент-Синдрома (АКС): У пациентов с тяжелым ОП необходимо мониторировать внутрибрюшное давление (ВБД). При его повышении и развитии АКС применяются консервативные меры (глубокая седация, миорелаксация) и, при их неэффективности, — хирургическая декомпрессия. Таким образом, современная стратегия лечения ОП основана на максимально консервативном подходе в ранней фазе заболевания и отсроченных, преимущественно минимально инвазивных, вмешательствах при развитии гнойных осложнений.

5. Организация медицинской помощи и критерии качества

Исходы лечения острого панкреатита во многом зависят от правильной маршрутизации пациента и строгого соблюдения критериев качества медицинской помощи на всех этапах.

В Российской Федерации выстроена трехуровневая система оказания помощи, которая сопоставляет степень тяжести ОП с возможностями стационара:

Легкая степень: Пациенты госпитализируются в медицинские организации первого уровня (например, районные больницы).
Средняя степень: Лечение проводится в медицинских организациях второго уровня (межрайонные центры).
Тяжелая степень: Пациенты подлежат лечению в специализированных медицинских организациях третьего уровня (региональные центры), обладающих всеми возможностями для интенсивной терапии и выполнения высокотехнологичных вмешательств. Ключевые критерии оценки качества медицинской помощи могут служить чек-листом для самоконтроля клинициста:
Выполнена оценка органных дисфункций по шкале SOFA.
Пациент госпитализирован в ОРИТ при выявлении органной недостаточности.
Выполнена КТ/МРТ органов брюшной полости перед планированием любого инвазивного вмешательства.
Применены хирургические вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания.
При первичном дренировании гнойных очагов (при наличии технической возможности) предпочтение отдано минимально инвазивным методикам.
Выполнено бактериологическое исследование материала, полученного при пункции или операции, для подбора этиотропной терапии. Соблюдение этих критериев является залогом повышения эффективности лечения и улучшения прогноза у пациентов с острым панкреатитом, что подводит нас к финальным, наиболее важным выводам.

6. Заключение: Ключевые выводы для клинической практики

На основе обновленных клинических рекомендаций мы, как рабочая группа, требуем от клиницистов интеграции следующих ключевых принципов в ежедневную практику для улучшения результатов лечения пациентов с острым панкреатитом:

Требуем ранней стратификации риска: Используйте шкалу SOFA для объективной оценки тяжести при поступлении. Это определяет маршрутизацию пациента и спасает жизни. Отсутствие органной недостаточности не должно притуплять бдительность — динамический контроль обязателен.
Категорически запрещаем рутинную антибиотикопрофилактику: Назначение антибиотиков при стерильном панкреонекрозе не предотвращает инфицирование, но способствует селекции резистентной флоры. Антибактериальная терапия показана строго при доказанной инфекции.
Устанавливаем приоритет энтерального питания: Доказано, что раннее энтеральное питание (в том числе зондовое) превосходит парентеральное в снижении частоты инфекционных осложнений и летальности. Начинайте его как можно раньше у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП.
Внедряем стратегию "Step-Up" в хирургии: Современный подход к лечению инфицированного панкреонекроза — это поэтапная тактика. Лечение начинается с минимально инвазивного дренирования. Открытая некрсеквестрэктомия выполняется только при неэффективности миниинвазивных методов и в отсроченные сроки, предпочтительно через 4-5 недель от начала заболевания. Ранние операции при стерильном некрозе недопустимы.