Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани

Введение

Настоящий документ представляет собой сжатое, но исчерпывающее руководство для клиницистов по диагностике и лечению трех ключевых состояний, вызывающих острую обструкцию верхних дыхательных путей: острого обструктивного ларингита (крупа), эпиглоттита и постинтубационного отека гортани. Цель бюллетеня — предоставить практические, основанные на актуальных клинических рекомендациях, сведения для врачей первичного звена, неотложной помощи и стационаров. Учитывая, что данные состояния имеют схожие проявления, но требуют кардинально разных подходов к лечению, своевременная и точная дифференциальная диагностика является критически важной для выбора правильной тактики ведения пациентов и предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

1. Острый обструктивный ларингит (Круп)

Острый обструктивный ларингит, широко известный как круп, является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у детей. Для врачей первичного звена и специалистов неотложной помощи стратегически важно точно понимать его этиологию, клиническую картину и современные подходы к терапии, так как именно на них ложится основная нагрузка по ведению этих пациентов.

Этиология и патогенез

Круп — это преимущественно вирусное заболевание. Основным этиологическим фактором выступает вирус парагриппа, на долю которого приходится до 80% всех случаев.

К другим вирусным возбудителям относятся:

• Вирусы гриппа А и В
• Аденовирусы
• Респираторно-синцитиальный вирус
• Риновирусы
• Энтеровирусы, бокавирусы, коронавирусы и метапневмовирусы Роль бактериальных возбудителей (например, Mycoplasma pneumoniae) крайне редка. Исторически значимым фактором была дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), однако ее роль критически сократилась после введения массовой иммунизации.

Клиническая картина и классификация

Заболевание обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ринорея, кашель, невысокая температура). В дальнейшем, чаще в вечерние или ночные часы, присоединяются характерные признаки: осиплость голоса, «лающий» кашель и инспираторный стридор (шумный вдох).

Тяжесть состояния определяется степенью стеноза гортани. В российской клинической практике используется следующая классификация:

Диагностика

Диагноз крупа является клиническим и основывается на характерной триаде симптомов: осиплость голоса, лающий кашель и инспираторный стридор.

Ключевые элементы физикального обследования включают:

• Оценку признаков респираторного дистресса: цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки.
• Аускультацию для определения характера одышки (для крупа характерен инспираторный).
• Пульсоксиметрию для измерения сатурации кислорода. Рутинные лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию, не рекомендуются. Исключение составляют случаи с высокой лихорадкой, когда необходимо исключить бактериальную инфекцию.

Лечебная тактика

Ключевые принципы лечения крупа можно сформулировать следующим образом:

1. Глюкокортикоиды. Это основа терапии для всех пациентов, независимо от степени тяжести. Применяются системные (Дексаметазон, Преднизолон) и ингаляционные (Будесонид) препараты. Рекомендуемая доза Дексаметазона — 0,15–0,6 мг/кг. Для детей старше 3 лет пероральный путь введения столь же эффективен, как и парентеральный. Дексаметазон предпочтительнее Преднизолона, так как его применение сопряжено с меньшим риском повторного возникновения симптомов. Для ингаляционной терапии используется Будесонид в дозе 2 мг. В большинстве случаев достаточно однократного введения. Рутинное добавление ингаляций Будесонида к системному Дексаметазону не рекомендуется ввиду отсутствия дополнительной эффективности.
2. Ингаляции с Эпинефрином. Это селективный метод для лечения тяжелого крупа. Эффект наступает быстро, но является нестойким (не более 2 часов), поэтому его не следует применять в качестве монотерапии.
3. Оксигенотерапия. Назначается при снижении сатурации кислорода до 92% и ниже для коррекции гипоксемии.
4. Антибиотики и паровые ингаляции. Данные методы не рекомендуются из-за их доказанной неэффективности при вирусном крупе.
5. Интубация. Интубация трахеи является неотложной мерой при стенозе гортани IV степени (асфиксия). Правильная оценка симптомов позволяет вовремя отличить относительно доброкачественный круп от более грозного состояния — эпиглоттита.

2. Эпиглоттит

Эпиглоттит — это острое, жизнеугрожающее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей. Его фульминантное (молниеносное) течение и высокий риск внезапной асфиксии требуют от клинициста максимальной настороженности и готовности к экстренным действиям.

Этиология и эпидемиология

Основным этиологическим фактором (>90% случаев) является Haemophilus influenzae типа b (Hib). Массовая иммунизация против гемофильной инфекции значительно снизила заболеваемость среди детей, однако случаи, вызванные другими возбудителями или встречающиеся у невакцинированных детей и взрослых, по-прежнему актуальны.

Ключевые диагностические признаки («Красные флаги»)

Клиническая картина эпиглоттита кардинально отличается от крупа, что помогает в дифференциальной диагностике:

• Острое начало с высокой температурой и выраженным нарушением общего состояния.
• Сильная боль в горле, затрудняющая глотание.
• Характерные симптомы: слюнотечение, вынужденная поза «треножника» (сидя, с упором на руки), приоткрытый рот.
• Отсутствие типичного для крупа «лающего» кашля. Голос приглушенный, но не осиплый.
• Быстрое развитие стридора.

Диагностика и неотложные действия

При подозрении на эпиглоттит необходимо соблюдать категорическое предостережение:

Осмотр ротоглотки пациента с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи из-за высокого риска рефлекторного ларингоспазма и асфиксии.

Любые манипуляции, способные вызвать беспокойство пациента (взятие анализов, инъекции, инфузии), могут спровоцировать обструкцию и должны проводиться только после обеспечения проходимости дыхательных путей.

Принципы лечения

Лечение эпиглоттита включает три основных компонента:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ранняя интубация трахеи является первоочередной задачей для профилактики внезапной асфиксии. Крайне важно не укладывать пациента, он должен постоянно находиться в положении сидя, в том числе при транспортировке в стационар.
2. Антибактериальная терапия. Обязательно назначаются системные антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон). Рекомендуемая доза Цефтриаксона у детей составляет 75 мг/кг/сут. В ряде случаев может потребоваться комбинация с Ванкомицином (40 мг/кг/сут). Длительность курса составляет 7–10 дней.
3. Поддерживающая терапия. Включает оксигенотерапию при сатурации ниже 92%. Категорически запрещены ингаляции, седативные и снотворные средства. В отличие от крупа и эпиглоттита, имеющих инфекционную природу, постинтубационный отек является ятрогенным осложнением.

3. Постинтубационный отек гортани

Постинтубационный отек гортани — важное ятрогенное осложнение, возникающее после удаления эндотрахеальной трубки. Его клиническая значимость связана с риском реинтубации, которая ассоциирована с высоким риском смертности. Это делает профилактику и своевременное лечение отека критически важными в практике анестезиолога-реаниматолога.

Патогенез и факторы риска

Отек развивается в результате давления эндотрахеальной трубки на ткани гортани. Существует ряд факторов, повышающих риск его возникновения:

• Связанные с пациентом: женский пол, высокий индекс массы тела (>26,5), детский возраст, беременность, гастроэзофагеальный рефлюкс, низкий балл по шкале комы Глазго, повреждения шеи и дыхательных путей.
• Связанные с интубацией: длительная (> 1 недели у детей) или трудная интубация, большой размер трубки, экстренная интубация вне стационара, высокое давление в манжете.
• Связанные с процедурой и лечением: операции на голове и шее, положение пациента на животе (пронпозиция), возбуждение пациента во время интубации, самоэкстубация, агрессивная аспирация из трахеи.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы, такие как боль в горле и дисфония (изменение голоса), появляются после экстубации. Появление стридора свидетельствует о клинически значимой обструкции (сужение просвета более чем на половину).

Для оценки риска у взрослых используется тест на герметичность манжеты перед экстубацией. У интубированных пациентов для оценки проходимости дыхательных путей возможно применение ультразвукового исследования гортани.

Профилактика и лечение

• Профилактика: Пациентам из группы высокого риска рекомендуется профилактическое введение системных глюкокортикоидов. Наиболее эффективным считается введение за 12–24 часа до планируемой экстубации.Взрослым: метилпреднизолон 20–40 мг в/в или дексаметазон 5–8 мг в/в.
• Детям: дексаметазон 0,5 мг/кг/доза каждые 6 часов в течение 24 часов до экстубации.Лечение: Препаратами выбора для лечения развившегося отека являются системные глюкокортикоиды (например, дексаметазон в разовой дозе 5 мг для взрослых или 0,6 мг/кг/сут для детей). Дополнительно могут применяться ингаляции с эпинефрином и небулизированным будесонидом. Четким критерием для реинтубации является отсутствие улучшения в течение одного часа на фоне проводимой консервативной терапии.

Успешное ведение пациентов с острой обструкцией дыхательных путей любого генеза часто зависит от быстрой и точной дифференциальной диагностики.

4. Сравнительный анализ и дифференциальная диагностика

Критическая важность дифференциальной диагностики обусловлена тем, что, несмотря на общий симптом — стридор, этиология и подходы к лечению крупа и эпиглоттита кардинально различаются. Ошибка в диагнозе может иметь фатальные последствия, особенно в случае несвоевременного распознавания эпиглоттита.

Ниже представлена сравнительная таблица ключевых клинических различий.

Также следует проводить дифференциальный диагноз с другими состояниями:

• Аспирация инородного тела
• Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс
• Ангионевротический отек (ангиоотек)
• Бактериальный трахеит Понимание этих ключевых различий является основой для принятия правильных клинических решений.

5. Организация медицинской помощи и прогноз

Правильная маршрутизация пациентов и определение показаний к госпитализации напрямую влияют на исходы заболеваний. Своевременное обращение за специализированной помощью является ключевым фактором успеха.

Круп

• **Показания к госпитализации:**Стеноз гортани 2-3 степени.
• Невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях.
• Прогрессирующее ухудшение состояния.Дети со стенозом 1 степени (1-2 балла по шкале Westley), у которых достигнут эффект от терапии на догоспитальном этапе, как правило, не нуждаются в госпитализации.Госпитализация проводится в инфекционный стационар или боксированное отделение. Средняя длительность пребывания составляет 1-2 дня.Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Эпиглоттит

• Пациент с подозрением на эпиглоттит подлежит обязательной экстренной госпитализации в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации.
• Средняя длительность пребывания в стационаре составляет 3–5 дней.
• Прогноз всегда серьезный, однако при своевременном лечении (обеспечении проходимости дыхательных путей и антибиотикотерапии) — благоприятный. В заключение следует отметить, что своевременная диагностика, основанная на четком понимании клинических различий, и адекватное, патогенетически обоснованное лечение обеспечивают благоприятный исход для большинства пациентов с данными состояниями.