Острый гепатит A (ГА) у взрослых

Введение

Острый вирусный гепатит А (ГА) представляет собой значимую антропонозную вирусную инфекцию, которая, несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости, сохраняет свою актуальность в клинической практике. Характерной чертой ГА является его доброкачественное, самолимитирующее течение, которое в подавляющем большинстве случаев завершается полным выздоровлением и формированием стойкого пожизненного иммунитета. Основной механизм передачи инфекции — фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути, что определяет важность санитарно-гигиенических мер в профилактике. Для медицинских работников ключевое значение имеют своевременная диагностика, основанная на совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, а также понимание принципов ведения пациентов, направленных на поддерживающую терапию и предотвращение осложнений. Настоящий бюллетень, основанный на актуальных клинических рекомендациях, предназначен для систематизации и обновления знаний врачей по вопросам этиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики острого гепатита А.

1. Этиология и патогенез

1.1. Вводный анализ

Понимание характеристик возбудителя и механизмов развития заболевания является краеугольным камнем в работе врача-инфекциониста. Знание устойчивости вируса во внешней среде помогает в организации противоэпидемических мероприятий, а понимание патогенеза, в частности иммуноопосредованного характера поражения печени, объясняет особенности клинического течения и обосновывает выбор терапевтической тактики, исключающей неоправданное назначение противовирусных препаратов.

1.2. Характеристика возбудителя

• Идентификация возбудителя: Возбудителем гепатита А является РНК-содержащий вирус гепатита A (ВГА, HAV), принадлежащий к семейству Picornaviridae (род Hepatovirus).
• Структура и свойства: ВГА — это мелкий вирус (27-32 нм в диаметре) с капсидом, не имеющим внешней оболочки. Несмотря на существование множества штаммов, все они обладают высокой степенью антигенного родства, что определяет наличие только одного серотипа. Выделено 6 генотипов вируса, из которых для человека патогенны генотипы 1, 2 и 3.
• Устойчивость вируса: ВГА относится к числу наиболее устойчивых вирусов человека, что обуславливает его способность к длительному выживанию в окружающей среде.Температура: Сохраняется в течение нескольких месяцев при температуре от +4°C до +20°C.
• Кислотность (pH): Стабилен в широком диапазоне pH от 3,0 до 9,0, что позволяет ему легко преодолевать кислотный барьер желудка.
• **Инактивация:**Термическая: Кипячение, автоклавирование (+121°C в течение 20 минут).
• Химическая: Растворы хлорной извести (2,0-2,5 мг/л остаточного хлора) в течение 15 минут, раствор формальдегида в течение 30 минут.
• Физическая: Высокочувствителен к ультрафиолетовому облучению (УФО).

1.3. Патогенез заболевания

• Путь вируса в организме: Инфицирование происходит при попадании вируса в организм через рот. Благодаря кислотоустойчивости ВГА преодолевает желудочный барьер, проникает в тонкую кишку, всасывается в кровь и с портальным кровотоком достигает печени. Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцитов, после чего новые вирусные частицы выделяются с желчью в фекалии.
• Механизм поражения печени: Современные данные опровергают концепцию прямого цитопатического действия вируса. Установлено, что повреждение печени при ГА обусловлено преимущественно иммуноопосредованными механизмами. Цитотоксические Т-лимфоциты распознают и лизируют инфицированные гепатоциты, что приводит к высвобождению вирусных частиц в кровь (вторичная вирусемия) и развитию клинической симптоматики.
• Иммунный ответ и исход: ВГА является высокоиммуногенным вирусом. В ответ на инфицирование развивается быстрый и интенсивный иммунный ответ (как клеточный, так и гуморальный), который эффективно блокирует репликацию вируса и приводит к его полной элиминации из организма в течение нескольких недель. Именно адекватность иммунной реакции объясняет, почему для ГА не характерны хронические формы и длительное вирусоносительство, а после перенесенного заболевания формируется стойкий, практически пожизненный иммунитет.

1.4. Заключение и переход

Таким образом, иммуноопосредованный патогенез и отсутствие хронизации напрямую определяют эпидемиологический профиль гепатита А как острой вспышечной инфекции, что мы рассмотрим далее.

2. Эпидемиология

2.1. Вводный анализ

Эпидемиологические данные играют ключевую роль в диагностике гепатита А. Тщательный сбор анамнеза позволяет предположить диагноз еще до получения лабораторных данных, выявить группы повышенного риска и своевременно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

2.2. Источник и пути передачи

• Источник инфекции: Единственным источником и резервуаром инфекции является больной человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность пациент представляет в конце инкубационного периода, в течение всего преджелтушного периода и в первую неделю желтушного периода, когда происходит наиболее интенсивное выделение вируса с фекалиями.
• Пути и факторы передачи: ГА является типичной кишечной инфекцией с фекально-оральным механизмом передачи.Водный путь: Связан с употреблением контаминированной воды из источников централизованного и нецентрализованного водоснабжения.
• Алиментарный (пищевой) путь: Реализуется через употребление пищевых продуктов, не подвергающихся термической обработке (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты).
• Контактно-бытовой путь: Передача происходит через грязные руки или предметы, загрязненные фекалиями больного.
• Парентеральный путь: Является неестественным, но возможен среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, из-за длительной вирусемии.

2.3. Эпидемиологическая ситуация в России

• Статистические данные: Заболеваемость ГА в Российской Федерации имеет многолетнюю тенденцию к снижению. В 2023 году было зарегистрировано 3545 случаев заболевания, что соответствует показателю 2,42 на 100 тыс. населения.
• Возрастная структура: В структуре заболевших преобладает взрослое население. Доля детей до 17 лет составила 35%. Максимальный уровень заболеваемости отмечается в возрастной группе 3–6 лет.
• Очаги и вакцинация: В 2023 году зарегистрировано 4 очага групповой заболеваемости с общим числом пострадавших 128 человек. В рамках профилактических мероприятий было привито 423 855 человек, из них 171 161 — дети.

2.4. Заключение и переход

Несмотря на снижение заболеваемости, проблема гепатита А остается актуальной для России. Сохраняется необходимость эпидемиологической настороженности, особенно в отношении завозных случаев из эндемичных регионов, что подчеркивает важность знания характерной клинической картины заболевания для его своевременного выявления.

3. Клиническая картина и классификация

3.1. Вводный анализ

Для острого гепатита А характерно циклическое течение с последовательной сменой периодов. Знание клинических проявлений каждого из них, а также разнообразия клинических форм необходимо для своевременной постановки диагноза, дифференциальной диагностики и объективной оценки тяжести состояния пациента.

3.2. Периоды заболевания

• **Инкубационный период:**Длительность составляет от 15 до 30 дней (с минимальным сроком 7 и максимальным 50 дней), в среднем — 20 дней.Продромальный (преджелтушный) период:
• Длительность: 4–7 дней.
• *Клинические варианты:*Гриппоподобный: Острое начало с повышением температуры до 38-39°С, ознобом, головной болью, ломотой в мышцах.
• Диспепсический: Снижение аппетита, тошнота, рвота, боли и тяжесть в эпигастрии или правом подреберье.
• Астеновегетативный: Постепенное начало, слабость, раздражительность, снижение работоспособности.Ключевые симптомы-предвестники: За 2-3 дня до появления желтухи отмечаются потемнение мочи и обесцвечивание (гипохолия) стула.Период разгара (желтушный):
• Появление желтухи: Начинается с иктеричности склер, затем слизистых оболочек и кожи.
• Динамика симптомов: Характерной особенностью является улучшение общего самочувствия с появлением желтухи — симптомы интоксикации (лихорадка, недомогание) ослабевают или исчезают.
• Физикальный осмотр: Выявляется увеличение, уплотнение и болезненность печени, у 15-50% пациентов — увеличение селезенки.
• Лабораторные изменения: Повышение уровня общего билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), резкое повышение активности АлАТ, лейкопения.Период реконвалесценции:
• Процесс выздоровления: Постепенное угасание желтухи, нормализация цвета мочи и кала ("пигментный криз"), нормализация лабораторных показателей.
• Длительность: Около 2–3 месяцев, в течение которых может сохраняться легкая астения и увеличение печени.

3.3. Клиническая классификация

А. По выраженности клинических проявлений:

• Клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый.

• Субклинический (инаппарантный) вариант. Б. Формы по степени тяжести:

• Легкая.

• Среднетяжелая.

• Тяжелая. В. По длительности и цикличности течения:

• Острое (до 3 мес.).

• Затяжное (3–6 мес.).

• С рецидивами, обострениями.

3.4. Критерии степени тяжести

Оценка степени тяжести гепатита А проводится на основании совокупности клинических и лабораторных данных.

Фульминантное (молниеносное) течение — наиболее редкий и опасный вариант ГА, характеризующийся быстрым (в течение часов или суток) развитием острой печеночной энцефалопатии и комы, часто на 4-5 день желтухи. Сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и высоким риском летального исхода.

3.5. Заключение и переход

Широкий спектр клинических форм ГА, от бессимптомных до фульминантных, диктует необходимость проведения тщательной лабораторной и инструментальной диагностики для точного подтверждения диагноза и определения адекватной тактики ведения пациента.

4. Диагностика

4.1. Вводный анализ

Диагностика острого вирусного гепатита А основывается на комплексном подходе, включающем последовательную оценку эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований.

4.2. Критерии установления диагноза

Диагноз ГА устанавливается на основании совокупности следующих данных:

1. Анамнестические данные: Пребывание в очаге ГА, поездки в эндемичные регионы, контакт с больным в пределах инкубационного периода.
2. Жалобы и данные физикального осмотра: Наличие характерных симптомов (интоксикация, диспепсия) и их циклическая смена, появление желтухи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, гепатомегалия.
3. Лабораторные исследования: Выявление специфических маркеров инфекции и биохимических признаков поражения печени.
4. Инструментальное обследование: Подтверждение увеличения печени и исключение другой патологии органов брюшной полости.

4.3. Лабораторная диагностика

• Ключевой маркер: Этиологическим подтверждением диагноза ГА является обнаружение в сыворотке крови антител класса M к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM). Эти антитела появляются с конца инкубационного периода и циркулируют в крови в среднем 3 месяца (до 4–6 месяцев).
• Роль ПЦР: Определение РНК ВГА (HAV RNA) методом ПЦР рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями ГА при отсутствии anti-HAV IgM, что бывает в самые ранние сроки болезни.
• **Прочие лабораторные исследования:**Общий анализ крови: Характерны лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.
• Биохимический анализ крови: Резкое повышение активности аминотрансфераз (особенно АлАТ), повышение уровня общего билирубина (за счет прямой фракции), возможно повышение ЩФ и ГГТП.
• Коагулограмма: Снижение протромбинового индекса (ПТИ) ниже 50% является важным прогностическим признаком тяжелого течения.
• Общий анализ мочи: Появление желчных пигментов и уробилина, что приводит к потемнению мочи.Дифференциальная диагностика: Для исключения других вирусных гепатитов обязательно проводится серологическое исследование на маркеры гепатитов B, C и E.

4.4. Инструментальная диагностика

• УЗИ органов брюшной полости: Является основным методом. При ГА выявляется гепатомегалия, иногда спленомегалия, при этом структура паренхимы печени, как правило, не изменена.
• КТ/МРТ органов брюшной полости: Применяются для дифференциальной диагностики при неясных или противоречивых данных УЗИ.
• ЭКГ и ФГДС: Назначаются по показаниям при наличии сопутствующей патологии или для диагностики осложнений (например, геморрагического синдрома).

4.5. Заключение и переход

Диагноз острого гепатита А считается подтвержденным при наличии характерной клинико-эпидемиологической картины и, в первую очередь, при выявлении в крови anti-HAV IgM. После верификации диагноза и оценки степени тяжести определяется тактика лечения пациента.

5. Принципы лечения

5.1. Вводный анализ

Основной принцип ведения пациентов с острым гепатитом А заключается в том, что заболевание является самолимитирующим и в большинстве случаев не требует специфического лечения. Основой терапии служат поддерживающие и патогенетические мероприятия, направленные на восстановление функций печени и детоксикацию. Следует избегать неоправданного назначения лекарственных средств, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на пораженный орган.

5.2. Базисная терапия

• Основные компоненты: Базисная терапия является обязательной для всех пациентов и включает в себя щадящий режим (ограничение физической активности) и диету.
• Диетические рекомендации: Из рациона исключаются жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свиной, бараний) и консервированные продукты. Категорически запрещен прием алкоголя.

5.3. Патогенетическая и симптоматическая терапия

• **Дезинтоксикационная терапия:**Легкая степень: Рекомендуется обильное питье (пероральная дезинтоксикация) до 2-3 литров в сутки.
• Средняя и тяжелая степень: Показана инфузионная терапия с использованием растворов декстрозы и меглюмина натрия сукцината.Энтеросорбция: Целесообразно назначение энтеросорбентов для связывания и выведения токсинов из желудочно-кишечного тракта.Гепатопротекторы: Для улучшения метаболических процессов в печени могут применяться препараты адеметионина, а также комбинации глицирризиновой кислоты с фосфолипидами.Терапия холестаза: При застойных явлениях для улучшения оттока желчи назначают спазмолитики (дротаверин) и препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).Лечение тяжелых и осложненных форм:
• При развитии острой печеночной энцефалопатии (печеночной комы) пациент переводится в ОРИТ, где проводится интенсивная терапия, включающая глюкокортикоиды.
• Для коррекции геморрагического синдрома применяют аминокапроновую кислоту, свежезамороженную плазму.
• В тяжелых случаях может быть показана экстракорпоральная детоксикация (например, плазмаферез).Антибактериальная терапия: Назначается только при присоединении вторичных бактериальных осложнений, таких как холецистит или холангит.

5.4. Этиотропная терапия

Важно: Применение противовирусных препаратов системного действия для лечения острого гепатита А не рекомендовано независимо от тяжести течения заболевания (Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5).

5.5. Заключение и переход

При адекватной базисной и патогенетической терапии исход гепатита А в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Однако, учитывая потенциальную тяжесть заболевания и его высокую контагиозность, первостепенное значение приобретают меры, направленные на его предотвращение.

6. Профилактика и диспансерное наблюдение

6.1. Вводный анализ

Профилактика гепатита А носит комплексный характер. Максимальная эффективность достигается при сочетании неспецифических санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на разрыв путей передачи инфекции, и специфической профилактики — высокоэффективной и безопасной вакцинации.

6.2. Неспецифическая профилактика

Ключевые меры направлены на предотвращение фекально-оральной передачи вируса:

• Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и безопасными пищевыми продуктами.
• Строгое соблюдение санитарных норм на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания.
• Соблюдение правил личной гигиены, в первую очередь — регулярное и тщательное мытье рук.
• Проведение гигиенического воспитания населения.

6.3. Специфическая профилактика (Вакцинация)

Проведение вакцинации является наиболее эффективной мерой специфической профилактики ГА (Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств – 3).

• Характеристика вакцин: Для профилактики ГА используются инактивированные (убитые) вакцины.
• Группы риска, подлежащие вакцинации: Иммунизация показана лицам с повышенным риском инфицирования:Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА.
• Медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений.
• Работники сферы обслуживания (общественное питание, водопроводные и канализационные сооружения).
• Лица, выезжающие в эндемичные по ГА регионы (туристы, военнослужащие).
• Контактные лица в очагах ГА по эпидемическим показаниям.
• Пациенты с хроническими заболеваниями печени (включая хронические вирусные гепатиты B и C), так как ГА у них протекает тяжелее.
• Лица с поведенческим риском заражения (инъекционные наркоманы, мужчины, имеющие половые связи с мужчинами).Эффективность и схема: Защитные уровни антител развиваются почти у 100% привитых в течение месяца после введения первой дозы. Для формирования длительного иммунитета (20 и более лет) рекомендована стандартная схема вакцинации, включающая две дозы с интервалом от 6 месяцев.

6.4. Диспансерное наблюдение

• Сроки: Наблюдение за переболевшими (реконвалесцентами) в кабинете инфекционных заболеваний проводится в течение 3–6 месяцев после выписки из стационара.
• Ограничения для пациента: На срок до 6 месяцев после заболевания рекомендуется:Воздержание от проведения плановых профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства.
• Воздержание от плановых хирургических вмешательств.
• Исключение приема гепатотоксичных лекарственных препаратов и алкоголя.
• Ограничение тяжелой физической работы и занятий спортом.

6.5. Заключение и переход

Гепатит А является полностью вакцинопредотвратимым заболеванием. Соблюдение мер профилактики и правильное ведение реконвалесцентов позволяют избежать инфицирования и обеспечить полное восстановление здоровья. Для клинициста также крайне важно уметь своевременно выделять пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода.

7. Факторы риска тяжелого течения

Для своевременного выявления пациентов, требующих особого внимания и, возможно, госпитализации даже при легких формах заболевания, необходимо учитывать факторы, которые увеличивают риск развития тяжелого течения ГА и острой печеночной недостаточности.

К факторам риска развития тяжелого течения заболевания относят:

• Возраст пациента.
• Беременность в 3 триместре.
• Сопутствующие хронические диффузные заболевания печени (например, суперинфекция или ко-инфекция с HBV, HCV).
• Хроническая алкогольная интоксикация.
• Употребление психотропных средств. Существует также группа факторов, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода:

1. Микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
2. Тяжелая соматическая патология: язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови.
3. Хронические инфекции: одонтогенная, тонзиллогенная, туберкулез.
4. Алкоголизм, наркомания и токсикомания.
5. Лекарственные токсические гепатиты в анамнезе.
6. Иммунодефицитные состояния.
7. Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.