Острый бронхиолит

1. Введение: Определение, актуальность и эпидемиология

Острый бронхиолит является одной из ключевых проблем в педиатрической практике, представляя собой наиболее частую причину госпитализации детей раннего возраста с поражением нижних дыхательных путей. Высокая заболеваемость, особенно в первый год жизни, и риск развития тяжелой дыхательной недостаточности требуют от клиницистов глубокого понимания этого заболевания для своевременной диагностики и выбора адекватной тактики ведения пациентов.

Определение

Острый бронхиолит — это воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, которое развивается у детей в возрасте до 2 лет.

Ключевые симптомы

Клиническая картина заболевания представляет собой симптомокомплекс, возникающий на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Он включает:

Бронхиальную обструкцию.
Кашель.
Признаки дыхательной недостаточности (ДН), такие как тахипноэ (учащенное дыхание), втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа и затрудненное, кряхтящее дыхание. Эпидемиологический анализ

Бронхиолит чаще всего поражает детей в возрасте до 9 месяцев (в 90% случаев). Согласно российским данным, заболеваемость составляет 114–137 случаев на 1000 детей первого года жизни. Исторически пик заболеваемости приходился на период с ноября по апрель, однако после пандемии COVID-19 сезонность стала менее четкой, и вспышки могут регистрироваться в течение всего года.

Кодирование по МКБ-10

Для кодирования заболевания используются следующие шифры:

J21.0: Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом.
J21.1: Острый бронхиолит, вызванный человеческим метапневмовирусом.
J21.8: Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами.
J21.9: Острый бронхиолит неуточненный.
B97.4: Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках. Примеры формулировки диагноза:

Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность II степени.
Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени. Высокая эпидемиологическая значимость заболевания диктует необходимость детального понимания его причин и механизмов развития, что является основой для принятия взвешенных клинических решений.

2. Этиология и патогенез

Понимание вирусной природы бронхиолита и его патогенетических механизмов является фундаментом для выбора правильной тактики лечения. Это знание позволяет отказаться от необоснованных вмешательств, в первую очередь — от назначения антибиотиков, и сосредоточиться на патогенетически обоснованной поддерживающей терапии.

Этиологические агенты

Острый бронхиолит — заболевание преимущественно вирусной этиологии. Доминирующим возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), на долю которого приходится 60–70% случаев.

Среди других значимых вирусных агентов выделяют:

Риновирус (особенно у недоношенных детей).
Вирусы гриппа А и В.
Вирусы парагриппа.
Аденовирус.
Метапневмовирус.
Бокавирус человека.
Коронавирус. Факторы риска

Не у всех детей, инфицированных РС-вирусом, развивается бронхиолит. Существует ряд факторов, повышающих вероятность развития заболевания и его тяжелого течения.

**Факторы риска развития бронхиолита:**Возраст до 6 месяцев.
Наличие старших детей в семье.
Рождение за ≤ 6 мес. до начала РСВ-сезона.
Большая семья (≥ 4 человек).
Посещение детского сада.
Продолжительность грудного вскармливания менее 2 месяцев.
Рождение в многоплодной беременности.Факторы риска тяжелого течения:
Недоношенность (особенно гестационный возраст <35 недель).
Возраст младше 3 месяцев.
Бронхолегочная дисплазия (БЛД).
Другие хронические поражения респираторного тракта (например, врожденные пороки развития).
Гемодинамически значимые врожденные пороки сердца (ВПС).
Иммунодефицитные состояния.
Нейромышечные заболевания.
Пассивное курение (включая курение матери во время беременности).
Мужской пол.
Низкий социально-экономический уровень семьи.
РС-инфекция.
Генетические особенности. Патогенетический механизм

В основе патогенеза лежит вирусное поражение эпителия мелких бронхов и бронхиол. Ключевые звенья процесса включают:

Некроз и десквамацию (слущивание) эпителиальных клеток, что приводит к закупорке просвета дыхательных путей клеточным детритом.
Отек стенки бронхиол и ее инфильтрацию лимфоцитами и нейтрофилами.
Гиперсекрецию густой слизи, что усугубляет обструкцию. Эти морфологические изменения приводят к частичной или полной обтурации мелких дыхательных путей. В результате развиваются участки "воздушной ловушки" (при частичной обструкции) или мелкие ателектазы (при полной). Это нарушает вентиляционно-перфузионные отношения в легких, приводя к гипоксемии (снижению кислорода в крови) и гиперкапнии (повышению углекислого газа). Именно преобладание отека и клеточной инфильтрации над бронхоспазмом объясняет малую эффективность стандартных бронхолитических препаратов у большинства пациентов.

Возможные осложнения

Апноэ (остановки дыхания): Особенно характерно для недоношенных детей и может быть первым проявлением болезни.
Катаральный средний отит: Частое сопутствующее состояние.
Бактериальная пневмония: Редкое осложнение (менее 1% случаев в общей популяции), однако риск возрастает до 31% у детей, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно при проведении интубации. Многообразие клинических проявлений заболевания напрямую вытекает из описанных патогенетических процессов, что определяет необходимость тщательной оценки состояния ребенка.

3. Клиническая картина и классификация тяжести

Своевременное распознавание клинических проявлений бронхиолита и, что более важно, точная оценка степени тяжести дыхательной недостаточности являются критическими факторами для определения тактики ведения пациента. От этого зависит решение о возможности амбулаторного лечения или необходимости госпитализации.

Описание клинической картины

Заболевание, как правило, начинается на 2-5 день острой респираторной вирусной инфекции с субфебрильной температуры. В течение последующих 3-4 дней отмечается прогрессирующее нарастание симптомов:

Кашель: Становится более частым и навязчивым.
Одышка: Экспираторного или смешанного типа, дыхание становится шумным, затрудненным.
Аускультативные данные: При прослушивании легких выявляются двусторонние мелкопузырчатые и/или свистящие хрипы, крепитация.
Перкуторные данные: Часто определяется коробочный оттенок перкуторного звука из-за вздутия легочной ткани. У недоношенных детей апноэ может быть первым и единственным симптомом в дебюте заболевания. Обструктивный синдром достигает своего пика на 1-2 день от начала проявлений, после чего симптомы постепенно регрессируют в течение 7-14 дней.

Оценка степени тяжести

Единой общепринятой классификации бронхиолита не существует. Тяжесть состояния оценивается по степени выраженности дыхательной недостаточности (ДН).

ДН I степени (легкая): Одышка и периоральный цианоз появляются при физической нагрузке (плач, кормление). В покое состояние удовлетворительное. SpO₂ составляет 90–95%.
ДН II степени (средней тяжести): Одышка, участие вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа) и цианоз отмечаются в покое. Ребенок может быть беспокойным или вялым. SpO₂ опускается ниже 90%. Кислородотерапия улучшает состояние.
ДН III степени (тяжелая): Выраженная одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры. Ребенок заторможен, вял. Кожные покровы бледные, может наблюдаться разлитой цианоз. SpO₂ значительно ниже 90%. Кислородотерапия неэффективна.
ДН IV степени (гипоксическая кома): Сознание отсутствует, дыхание редкое, судорожное, с длительными паузами. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. На основе описанной клинической картины и оценки степени тяжести строится дальнейший диагностический поиск, который в большинстве случаев носит исключительно клинический характер.

4. Диагностический подход

Диагноз острого бронхиолита является преимущественно клиническим. Основная цель дополнительных исследований — не подтверждение диагноза как такового, а проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующих инфекций и осложнений.

Ключевые диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза и физикального обследования:

Первый эпизод остро развившегося бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ у ребенка в возрасте до 2 лет.

Физикальное обследование

При осмотре ребенка первоочередное внимание уделяется:

Оценке общих симптомов дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, наличие цианоза).
Точному подсчету частоты дыхательных движений (ЧД) за одну минуту. Лабораторная диагностика

Рутинные лабораторные тесты, такие как общий анализ крови, малоинформативны для постановки диагноза. Их проведение в стационаре определяется клинической ситуацией.

Экспресс-тесты на респираторные вирусы (например, на РС-вирус) рекомендованы к селективному использованию. Положительный результат помогает подтвердить вирусную этиологию и предотвратить необоснованное назначение антибиотиков. Инструментальная диагностика
Рентгенография легких: Не рекомендуется для рутинного применения. Показаниями к ее проведению являются подозрения на осложнения, такие как пневмония. Четкие показания включают:Лихорадка выше 38°C более 3 дней.
Выраженные симптомы токсикоза.
Асимметрия хрипов при аускультации. Типичные рентгенологические находки (вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка) неспецифичны и могут быть ошибочно интерпретированы как пневмония.Пульсоксиметрия: Является ключевым методом для объективной оценки степени тяжести дыхательной недостаточности. Этот неинвазивный метод необходим для мониторинга состояния ребенка и оценки эффективности проводимой терапии, в первую очередь оксигенотерапии. После установления клинического диагноза важно убедиться, что симптоматика не вызвана другими состояниями, что подводит к необходимости дифференциальной диагностики в сложных случаях.

5. Принципы ведения пациентов и терапевтические стратегии

Основная цель терапии при остром бронхиолите — это купирование дыхательной недостаточности и поддержание адекватной гидратации и оксигенации. Важно подчеркнуть, что большинство медикаментозных вмешательств, эффективных при других обструктивных заболеваниях (например, при бронхиальной астме), при бронхиолите не имеют доказанной пользы и не должны применяться рутинно.

Основа терапии: Поддерживающее лечение

Консервативное ведение является краеугольным камнем терапии и включает следующие компоненты:

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: Для облегчения носового дыхания могут использоваться солевые растворы, короткие курсы деконгестантов и назальные аспираторы для удаления слизи.
Адекватная гидратация: Приоритетным является пероральный путь (частое дробное питье). При невозможности адекватного выпаивания из-за одышки или вялости показано введение жидкости через назогастральный зонд или внутривенно. Объем инфузионной терапии следует ограничивать из-за риска развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Оксигенотерапия: Подача увлажненного кислорода является основным методом лечения гипоксемии. Терапию рекомендуется начинать при снижении сатурации (SpO₂) ≤ 92–94% с целью поддержания ее на уровне >94%. Медикаментозные вмешательства с ограниченной или отсутствующей эффективностью

Следующие группы препаратов не рекомендованы для рутинного использования при остром бронхиолите из-за отсутствия доказанной эффективности.

Антибиотики: Категорически не показаны при отсутствии подтвержденной бактериальной инфекции (например, гнойного отита или пневмонии). (Уровень убедительности рекомендации A).
Противовирусные препараты: Рутинное использование не рекомендуется ввиду отсутствия данных об их влиянии на течение заболевания.
Бронхолитики (адренергические средства, антихолинергические средства и их комбинации, например, сальбутамол, ипратропия бромид): Рутинное применение не рекомендуется. В некоторых случаях допускается проведение пробной ингаляции с оценкой клинического ответа (уменьшение одышки, рост SpO₂). При отсутствии эффекта дальнейшее использование бессмысленно. (Уровень убедительности рекомендации A).
Глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные): Не рекомендуются из-за отсутствия доказанного влияния на исходы заболевания. (Уровень убедительности рекомендации A).
Гипертонический раствор натрия хлорида (3%): Рутинное применение в амбулаторных условиях не рекомендуется из-за риска провокации бронхоспазма. В условиях стационара может рассматриваться для госпитализированных пациентов. Иные методы лечения

Рутинное применение перкуссионного или вибрационного массажа грудной клетки не рекомендуется, так как не было доказано его положительного влияния на течение болезни.

Интенсивная терапия

Показаниями к переводу в ОРИТ являются нарастающая дыхательная недостаточность, невозможность поддержания SpO₂ >92% на фоне оксигенотерапии и рецидивирующие апноэ. В условиях ОРИТ могут применяться методы неинвазивной (NCPAP) и инвазивной (ИВЛ) респираторной поддержки.

Учитывая ограниченность терапевтических возможностей, первостепенное значение в борьбе с этим заболеванием приобретают меры профилактики.

6. Профилактика, критерии госпитализации и прогноз

Профилактика является наиболее эффективной стратегией снижения бремени бронхиолита, а своевременное определение показаний к госпитализации напрямую влияет на исходы заболевания и позволяет избежать тяжелых осложнений.

Методы профилактики

Профилактические меры делятся на неспецифические и специфические.

**Неспецифическая профилактика:**Грудное вскармливание: Рекомендуется как минимум в течение первых 6 месяцев жизни.
Исключение пассивного курения: Табачный дым является доказанным фактором риска тяжелого течения.
Соблюдение гигиены: Мытье рук и минимизация контактов с людьми, имеющими признаки ОРВИ.Специфическая иммунопрофилактика (Паливизумаб): Пассивная иммунизация моноклональными антителами к РС-вирусу (препарат Паливизумаб) показана детям из групп высокого риска. Основные группы включают:
Детей в возрасте до 6 месяцев, рожденных на сроке 35 недель гестации или ранее.
Детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии (БЛД) в течение последних 6 месяцев.
Детей в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.Вакцинация: Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа детей с 6-месячного возраста, а также их ближайшего окружения (стратегия "кокон"-вакцинации) для снижения риска инфицирования. Показания к госпитализации и выписке
**Показания к госпитализации:**Наличие апноэ в анамнезе.
Признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени.
Возраст до 6 месяцев у недоношенных детей.
Дегидратация, отказ от еды и питья.
Пониженное питание.
Потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях.
Отягощенный преморбидный фон (БЛД, ВПС, иммунодефициты).
Социальные показания (невозможность обеспечить адекватный уход на дому).Критерии для выписки из стационара:
Стабильная сатурация >94% при дыхании комнатным воздухом.
Отсутствие признаков респираторного дистресса.
Адекватное пероральное питание и гидратация. Прогноз и исходы

В подавляющем большинстве случаев прогноз при остром бронхиолите благоприятный. Респираторные симптомы могут сохраняться до 3 недель.

Тем не менее, существуют возможные долгосрочные последствия. Около половины детей, перенесших бронхиолит, в дальнейшем могут иметь повторные эпизоды бронхиальной обструкции. Заболевание также рассматривается как один из факторов риска последующего развития бронхиальной астмы, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Редким, но тяжелым осложнением является развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита, приводящего к хроническому поражению легких и инвалидизации.

Эффективное ведение острого бронхиолита требует от клинициста взвешенного подхода, основанного на тщательной клинической оценке, приоритете поддерживающей терапии и отказе от необоснованных медикаментозных назначений. Ключевая роль в снижении заболеваемости и тяжести течения принадлежит профилактическим мерам.