Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых

1. Этиология и патогенез ОРВИ: Ключевые аспекты для клинициста

Понимание этиологии и патогенеза ОРВИ является основой для правильной интерпретации клинической картины и выбора оптимальной тактики ведения пациента.

Этиологическая структура

ОРВИ — это группа заболеваний, вызываемых большим числом вирусов, большинство из которых являются РНК-содержащими. К наиболее частым возбудителям относятся:

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV)
Риновирус (RV)
Аденовирус (ADV)
Метапневмовирус человека (hMPV)
Вирусы парагриппа (PIV) 1-4 типов
Сезонные коронавирусы (CoV–NL63, OC43, HKU-1, 229E)
Респираторный энтеровирус (EV)

Анализ стадий патогенеза

Патогенез ОРВИ включает несколько последовательных стадий, знание которых позволяет прогнозировать течение болезни:

Внедрение и репродукция: Слизистая оболочка верхних дыхательных путей служит входными воротами и первым барьером. После адгезии вирус проникает в клетки эпителия и начинает репликацию. Следует добавить, что на этом этапе ключевую роль играют факторы неспецифической защиты, такие как мукоцилиарный клиренс и секреторные антитела IgA, препятствующие адгезии вируса.
Развитие местного воспаления и интоксикации: Поражение клеток-мишеней приводит к их разрушению и высвобождению провоспалительных цитокинов. Это формирует местную воспалительную реакцию (отек, гиперемия) и системный синдром интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль).
Цитолиз и элиминация возбудителя: Иммунная система, включая цитотоксические лимфоциты, натуральные киллеры и специфические антитела (IgM), распознает и уничтожает инфицированные клетки, что приводит к элиминации вируса из организма.
Формирование иммуносупрессии: После перенесенной ОРВИ происходит истощение факторов местного и общего иммунитета. Это временное состояние иммуносупрессии делает организм более уязвимым для присоединения вторичных бактериальных инфекций и других патогенов. Знание патогенеза помогает понять эпидемиологические особенности распространения этих инфекций, которые являются одними из самых массовых в структуре заболеваемости.

2. Эпидемиология и классификация

Эпидемиологические данные и стандартизированная классификация необходимы для оценки масштаба проблемы ОРВИ и унификации подходов к диагностике и лечению на национальном уровне.

Эпидемиологическая справка

Доля в структуре инфекционной заболеваемости: В РФ на ОРВИ приходится 90-95% всех инфекционных болезней.
Ежегодное число заболевших: В РФ регистрируется более 30 млн случаев в год.
Частота заболеваний у взрослых: В среднем взрослый человек переносит 2-4 эпизода ОРВИ ежегодно.
Сезонность: Подъем заболеваемости наблюдается в период с сентября по май.
Пути передачи: Основной — аэрозольный. Также возможны контактно-бытовой и фекально-оральный (для некоторых возбудителей).

Клиническая классификация ОРВИ

**По течению:**Типичное (манифестное)
Атипичное (бессимптомное, стертое)По тяжести:
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
Очень тяжелая степеньПо характеру течения:
Неосложненное
Осложненное (специфические осложнения, вторичная микрофлора, обострение хронических заболеваний)По длительности течения:
Острое (5–10 дней)
Подострое (11–30 дней)
Затяжное (более 30 дней) Разнообразие классификационных форм находит отражение в клинической картине и требует точного кодирования для корректного ведения медицинской документации и статистического учета.

3. Клиническая картина и кодирование по МКБ-10

Несмотря на сходство симптомов, различные возбудители ОРВИ имеют тропность к разным отделам респираторного тракта, что определяет клинические особенности. Правильное кодирование диагноза по МКБ-10 является обязательным для ведения медицинской документации.

Общая симптоматика

Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней (чаще 1-5 дней). Заболевание, как правило, начинается постепенно и характеризуется двумя основными синдромами:

Синдром умеренной интоксикации: повышение температуры до субфебрильных или фебрильных значений, общая слабость, головная боль, миалгии.
Катаральный синдром: першение в горле, кашель, насморк, в некоторых случаях конъюнктивит.

Синдромы поражения дыхательных путей

Синдром	Клиническая характеристика
Ринит	Воспаление слизистой оболочки носа. Симптомы: чихание, ринорея, нарушение носового дыхания.
Фарингит	Воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки. Характерно першение, сухость, боль при глотании.
Тонзиллит	Местные изменения в небных миндалинах. Характерны интоксикация, гиперемия и отечность миндалин, небных дужек.
Ларингит	Воспаление гортани. Первые симптомы – сухой «лающий» кашель, осиплость голоса.
Трахеит	Воспаление слизистой оболочки трахеи. Симптомы: саднение, боль за грудиной, сухой надсадный кашель.
Бронхит	Поражение бронхов. Основной симптом – надсадный кашель, сначала сухой, затем с отделением слизистой мокроты.

Осложнения

**Специфические (вирусные):**Менингизм
Острая дыхательная недостаточность
Энцефалопатия
Инфекционно-токсический шок
Респираторный дистресс-синдром взрослыхВторичные (бактериальные):
Острый синусит
Острый отит
Острый бронхит
Обострение хронических бронхолегочных заболеваний
Пневмония

Коды по МКБ-10

J00 – Острый назофарингит [насморк]
J01 – Острый синусит
J02 – Острый фарингит
J03 – Острый тонзиллит
J04 – Острый ларингит и трахеит
J05 – Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит
J06 – Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J20 – Острый бронхит
J21 – Острый бронхиолит
J22 – Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
B34.0 – Аденовирусная инфекция неуточненная
B34.2 – Коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19
B34.9 – Вирусная инфекция неуточненная
B97.0 – Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках
B97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках На основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза строится диагностический алгоритм, ключевым элементом которого является дифференциальная диагностика.

4. Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика

Диагностика ОРВИ является комплексным процессом, основанным на анализе жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра и результатах лабораторно-инструментальных исследований. Центральную роль в этом процессе играет дифференциальная диагностика с гриппом и другими заболеваниями со схожей симптоматикой.

Сбор жалоб и анамнеза

Анализ симптомов: Следует обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, головные боли, боль в горле, кашель, насморк, одышку.
Эпидемиологический анамнез: Важно выявить недавние контакты с больными ОРВИ.
Оценка факторов риска: Необходимо оценить наличие факторов риска тяжелого течения: хронические заболевания легких и сердца, сахарный диабет, возраст старше 65 лет, беременность.

Физикальное обследование

Общий осмотр: Оценка состояния кожных покровов, слизистых оболочек, осмотр ротоглотки (гиперемия, зернистость задней стенки).
Пальпация лимфоузлов: Оценка увеличения и болезненности лимфоузлов головы и шеи.
Исследование легких: Проведение пальпации, перкуссии и аускультации для выявления патологических дыхательных шумов.
Исследование сердца: Измерение пульса, артериального давления, аускультация для выявления тахикардии или шумов.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Метод исследования	Показания	Типичные результаты при ОРВИ
Общий анализ крови	Всем пациентам	Лейкопения или нормоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз.
Экспресс-тесты (ИХА)	Идентификация возбудителя в первые 2 суток	Выявление антигенов вирусов гриппа, RSV, аденовируса, SARS-CoV-2.
ПЦР-диагностика	Этиологическая верификация	Обнаружение нуклеиновых кислот респираторных вирусов.
Пульсоксиметрия (SpO2)	Всем пациентам	Ранняя диагностика дыхательной недостаточности (SpO2 < 95% - тревожный признак).
Рентгенография/КТ легких	Подозрение на пневмонию, бронхит >3-5 дней	Исключение/верификация пневмонии.

Дифференциальная диагностика

Ключевым этапом является дифференциальная диагностика ОРВИ между собой и с гриппом. Ниже приведена сравнительная таблица клинических признаков различных респираторных инфекций.

Признаки	Птичий грипп	Сезонный грипп	ТОРС*	Пара-грипп	РС-инфекция**	Аденовирусная инфекция
Возбудитель	Вирус гриппа А (H5N1)	Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Короновирус SARS	Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (15)	Респираторно-синтициальный вирус: 1 серотип	Аденовирусы: 49 серотипов
Инкубационный период	1-7 сут., в среднем 3 сут.	От нескольких часов до 1,5 суток	2-7 суток, иногда до 10 суток	2-7 сут., чаще 3- 4 сут.	3-6 сут	4-14 сут
Начало	Острое	Острое	Острое	Постепенное	Постепенное	Постепенное
Течение	Острое	Острое	Острое	Подострое	Подострое, иногда затяжное	Затяжное, волнообразное
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Интоксикация	Дыхательная недостаточность	Катаральный	Катаральный, дыхательная недостаточность	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Сильная	Сильно выраженная	Слабая или умеренная	Умеренная или слабая	Умеренная
Длительность интоксикации	7-12 сут	2-5 сут	5-10 сут	1-3 сут	2-7 сут	8-10 сут
Температура тела	38°С и выше	Чаще 39°С и выше, но может быть субфебрильная	38°С и выше	37-38°С, может длительно сохраняться	Субфебрильная, иногда нормальная	Фебрильная или субфебрильная
Катаральные проявления	Отсутствуют	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Умеренно выражены, экссудация слабая	Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса	Выражены постепенно нарастают	Сильно выражены с постепенным течением заболевания
Ринит	Отсутствует	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые	Возможен в начале заболевания	Затруднение носового дыхания, заложенность носа	Заложенность носа, необильное серозное отделяемое	Обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания
Кашель	Выраженный	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до 7-10 сут. течения заболевания	Сухой, умеренно выраженный	Сухой, лающий может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут.)	Сухой приступообразный (до 3 нед.), сопровождающийся болями за грудиной	Влажный
Изменения слизистых оболочек	Отсутствуют	Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована инъекция сосудов.	Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней тенки глотки	Слабая гиперемия слизистых оболочек	Умеренная гиперемия гиперплазия фолликул и задней стенки глотки
Физикальные признаки поражения легких	Со 2-3-х сут течения заболевания	Отсутствуют, при наличии бронхита -сухие рассеянные хрипы	С 3-5-х сут. течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии	Отсутствуют	Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии	Отсутствуют. При бронхите - сухие, рассеянные хрипы.
Ведущий синдром респираторных поражений	Нижний респираторный синдром	Трахеит	Бронхит, острый респираторный дистресс синдром	Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко	Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм	Ринофаринго-конъюнктивальный тонзиллит
Увеличение лимфатических узлов	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Заднешейные, реже подмышечные лимфатические лимфоузлы	Отсутствует	Может быть полиаденит
Увеличение печени и селезенки	Возможно	Отсутствует	Выявляют редко	Отсутствует	Симптомы токсического гепатита	Выражено
Поражение глаз	Отсутствует	Инъекция сосудов склер	Редко	Отсутствует	Отсутствует	Конъюнктивит, кератит
Поражение других органов	Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоцитопения	Отсутствует	Часто в начале заболевания развивается диарея	Отсутствует	Отсутствует	Может быть экзантема, диарея

<small>* ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром</small> <small>** РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом</small>

Точная диагностика позволяет определить правильную тактику ведения пациента и избежать необоснованного назначения лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков.

5. Ключевые принципы ведения пациентов

Тактика лечения ОРВИ направлена на подавление репликации вируса, купирование симптомов и профилактику осложнений. Подход к терапии должен быть строго индивидуализирован с учетом тяжести заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Показания к госпитализации

Тяжелое и среднетяжелое осложненное течение.
Пациенты из групп риска тяжелого течения.
Социальные/эпидемические показания (например, проживание в общежитии).
Критерии для срочной госпитализации: тахипноэ (>24/мин), гипоксемия (SpO2 <95%), очаговые изменения на рентгенограмме.

Основные направления терапии

Базисная терапия: Включает постельный или полупостельный режим на период лихорадки, легкоусвояемую диету, богатую витаминами, и обильное питье (2-3 литра жидкости в сутки) для дезинтоксикации.
Этиотропная терапия: Противовирусные препараты рекомендовано назначать не позднее 48 часов от начала болезни. К первой линии относятся препараты с прямым противовирусным действием, ко второй — иммунотропные препараты с опосредованным противовирусным действием. Целесообразность назначения определяется врачом индивидуально.
Симптоматическая терапия: Направлена на облегчение симптомов. Включает:НПВС (парацетамол, ибупрофен): при гипертермии выше 38°С и болевом синдроме.
Деконгестанты: при выраженном затруднении носового дыхания.
Противокашлевые и отхаркивающие средства: назначаются в зависимости от характера кашля (сухой или влажный).

Важное предостережение: антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ при неосложненных ОРВИ. Их назначение оправдано только при достоверных признаках присоединения бактериальной инфекции и развитии осложнений, таких как пневмония, острый бактериальный синусит или отит.

Особое внимание следует уделять пациентам из групп риска, у которых вероятность развития осложнений значительно выше.

6. Группы риска тяжелого течения ОРВИ

Своевременное выявление пациентов из групп риска является критически важным для профилактики неблагоприятных исходов. Такие пациенты требуют усиленного клинического наблюдения и, при необходимости, ранней госпитализации.

Перечень групп риска

Беременные на любом сроке беременности и женщины в послеродовом периоде.
Лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.).
Лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ГБ, ИБС с признаками сердечной недостаточности и др.).
Лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2–3 степени и др.).
Лица с хронической болезнью почек и хроническими заболеваниями печени.
Лица с неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию).
Лица с гемоглобинопатиями.
Лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (включая ВИЧ-инфекцию, прием иммуносупрессорных медикаментов и т.п.).
Лица со злокачественными новообразованиями.
Лица в возрасте 65 лет и старше. Данный информационный бюллетень служит практическим инструментом для повседневной работы, однако он не заменяет полные клинические рекомендации и необходимость индивидуального подхода к ведению каждого пациента.