Нодальные Т-клеточные лимфомы
Введение: Общая характеристика и классификация
Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) представляют собой редкую и гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, субстратом которых являются зрелые (посттимические) Т-лимфоциты. Несмотря на многообразие патоморфологических и биологических характеристик, большинство нодальных Т-клеточных лимфом относятся к агрессивным заболеваниям с неблагоприятным прогнозом. В связи с этим точная классификация каждого случая имеет стратегическое значение, поскольку она напрямую влияет на определение прогноза и выбор оптимальной лечебной тактики для пациента.
Согласно пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2022 года, к основным нозологическим вариантам нодальных ПТКЛ относятся:
- Нодальная Т-клеточная лимфома из фолликулярных хелперов, включающая три подтипа:Ангиоиммунобластный тип;
- Фолликулярный тип;
- Неспецифицированная.**Анапластическая крупноклеточная лимфома, AЛК-позитивная.****Анапластическая крупноклеточная лимфома, AЛК-негативная.**Анапластическая крупноклеточная лимфома, ассоциированная с грудными имплантами. Верификация этих вариантов требует комплексного диагностического подхода, объединяющего клинические, морфологические, иммуногистохимические и инструментальные методы исследования.
1. Алгоритм диагностического поиска
Постановка диагноза ПТКЛ является многоступенчатым процессом, который включает тщательную клиническую оценку, морфологическую верификацию диагноза и инструментальное стадирование для определения распространенности заболевания. Каждый из этих этапов критически важен, поскольку совокупность полученных данных позволяет не только установить точный диагноз в соответствии с классификацией ВОЗ, но и разработать индивидуализированный план лечения, оценить прогностические факторы и определить необходимость в сопроводительной терапии.
1.1. Первичная оценка: Сбор анамнеза и физикальное обследование
Начальный этап диагностики направлен на выявление клинических признаков заболевания и оценку общего состояния пациента. Ключевые аспекты включают:
- Жалобы и анамнез: Часто пациенты предъявляют жалобы на общее недомогание, увеличение лимфатических узлов, а также на наличие В-симптомов (ночная потливость, лихорадка, необъяснимая потеря веса).
- Физикальное обследование: Обязательно проводится оценка общего состояния по шкале ECOG, пальпация всех доступных групп периферических лимфатических узлов, а также печени и селезенки для выявления гепатоспленомегалии.
1.2. Морфологическая верификация: Краеугольный камень диагноза
Диагноз любой ПТКЛ может быть установлен исключительно на основании патолого-анатомического исследования биопсийного материала опухолевого очага. Качество полученного материала напрямую влияет на точность диагностики, поэтому необходимо строго соблюдать следующие требования к проведению биопсии:
- Рекомендуемый метод: Для получения достаточного для анализа материала предпочтение отдается расширенной или эксцизионной биопсии лимфатического узла или другого очага поражения.
- Недопустимый метод: Тонкоигольная аспирационная биопсия, как правило, не позволяет получить диагностически значимый материал и не рекомендуется для первичной диагностики. Ее применение возможно только в исключительных случаях при труднодоступной локализации очага.
- Требования к материалу: Для сохранения морфологических и антигенных свойств ткани необходимо обеспечить адекватное время фиксации материала в формалине (от 12 до 48 часов) и соблюдать соотношение объема фиксатора к объему ткани не менее 10:1. Окончательная верификация диагноза и определение варианта лимфомы невозможны без применения иммуногистохимических методов исследования.
1.3. Обязательные лабораторные исследования
Комплекс лабораторных тестов позволяет оценить функциональное состояние органов и систем, степень вовлеченности костного мозга и выявить прогностически значимые маркеры.
| Исследование | Диагностическая цель |
|---|---|
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | Оценка состояния кроветворения (уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), выявление цитопений. |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический (включая ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевину, общий белок, альбумин, общий билирубин, бета-2-микроглобулин) | Оценка функции печени, почек, выявление маркеров опухолевой активности и неблагоприятного прогноза (ЛДГ, β2-МГ). |
| Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген, Д-димер и др.) | Оценка системы гемостаза и риска венозных тромбоэмболических осложнений. |
| Скрининг на вирусные инфекции (Гепатит B, C, ВИЧ) | Выявление сопутствующих инфекций для планирования сопроводительной и противоопухолевой терапии. |
1.4. Специализированные лабораторные и генетические тесты
Для уточнения диагноза и прогноза при отдельных подтипах ПТКЛ применяются более сложные молекулярно-генетические методы:
- Молекулярно-биологическое исследование на вирус Эпштейна-Барра (EBV): Рекомендуется пациентам с экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомой для мониторинга вирусной нагрузки в крови как показателя эффективности терапии. Хотя данный вариант лимфомы является экстранодальным, его своевременная дифференциальная диагностика имеет важное значение в общем алгоритме обследования пациентов с подозрением на Т-клеточную лимфому.
- Молекулярно-генетическое исследование на клональность: Выявление клональной реаранжировки генов Т-клеточного рецептора является вспомогательным методом, который помогает в дифференциальной диагностике лимфомы с реактивными состояниями.
- Исследование мутации G17V гена RHOA: Данный тест имеет важное значение для верификации ангиоиммунобластного типа ПТКЛ из фолликулярных Т-хелперов.
- Определение экспрессии NPM-ALK: Проводится у пациентов до 18 лет с анапластической крупноклеточной лимфомой (АККЛ) АЛК+ для определения прогноза заболевания.
1.5. Инструментальные методы для стадирования
Для определения распространенности опухолевого процесса основным методом является компьютерная томография (КТ) шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Это исследование позволяет точно оценить наличие, размеры и локализацию всех опухолевых очагов.
Предпочтительным и более информативным методом для стадирования и последующей оценки ответа на терапию является позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ). Оценка результатов ПЭТ/КТ должна проводиться по стандартизированной шкале Deauville.
1.6. Оценка вовлечения костного мозга
Для адекватной оценки вовлечения костного мозга в опухолевый процесс всем пациентам с ПТКЛ необходимо его исследование. Процедура включает:
- Аспирационная пункция подвздошной кости с последующим цитологическим исследованием аспирата (миелограмма).
- Трепанобиопсия подвздошной кости с патолого-анатомическим исследованием гистологического препарата с применением иммуногистохимических методов, которые позволяют выявить даже минимальную или скрытую инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками. Только после завершения всего комплекса диагностических мероприятий можно корректно определить стадию заболевания и спланировать дальнейшую тактику ведения пациента.
2. Стадирование нодальных ПТКЛ
Стадирование является ключевым этапом в ведении пациентов с нодальными ПТКЛ. Оно позволяет определить анатомическую распространенность заболевания в организме и является одним из основных факторов, влияющих на выбор лечебной тактики и прогноз. Для стадирования большинства нодальных ПТКЛ используется классификация Ann Arbor в модификации Лугано (2014).
2.1. Классификация Ann Arbor (модификация Лугано, 2014)
| Стадия | Поражение лимфоузлов | Экстранодальное поражение |
|---|---|---|
| Стадия I | Вовлечение одного лимфатического узла (ЛУ) или одной группы ЛУ. | Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани без поражения ЛУ. |
| Стадия II | Вовлечение ≥ 2 групп ЛУ по одну сторону диафрагмы. | Локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани + поражение регионарных ЛУ по одну сторону диафрагмы. |
| Стадия II bulky | Стадия II c массивным поражением ЛУ. | |
| Стадия III | Вовлечение ЛУ по обе стороны диафрагмы или вовлечение ЛУ выше диафрагмы с поражением селезенки. | |
| Стадия IV | Диффузное или диссеминированное поражение экстралимфатического органа или ткани с/без вовлечения ЛУ либо поражение экстранодального органа или ткани + поражение нерегионарных ЛУ. |
Примечание: Миндалины, кольцо Вальдейера и селезенка относятся к нодальным образованиям.
2.2. Особенности стадирования имплант-ассоциированной АККЛ
Для имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы (BIA-ALCL) применяется отдельная система стадирования, основанная на классификации TNM, которая более точно отражает локальный характер распространения этой специфической формы лимфомы.
- Стадия IA (T1N0M0): Опухоль ограничена выпотом (серомой) или слоем клеток на внутренней стороне капсулы импланта, без поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов.
- Стадия IB (T2N0M0): Начальная стадия инфильтрации капсулы импланта.
- Стадия IC (T3N0M0): Пласты клеток, инфильтрирующие капсулу.
- Стадия IIA (T4N0M0): Опухолевый инфильтрат выходит за пределы фиброзной капсулы импланта, но без поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов.
- Стадия III (T4N1-2M0): Инфильтрат выходит за пределы капсулы с вовлечением одного или нескольких регионарных лимфатических узлов.
- Стадия IV (T0-4 N0-2 M1): Наличие отдаленных метастазов, независимо от степени местного и регионарного распространения. Таким образом, точное стадирование является фундаментом для последующего определения прогностической группы риска и планирования персонализированного ведения пациента.