Неспецифический аортоартериит

Введение

Неспецифический аортоартериит (НАА), также известный как болезнь Такаясу, — это серьезное системное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением аорты и ее основных ветвей. Патологический процесс приводит к утолщению стенок сосудов, их сужению (стенозу), расширению (аневризме) или полной закупорке (окклюзии), что вызывает ишемию жизненно важных органов и систем. У детей это заболевание протекает особенно тяжело и сопряжено с высоким риском инвалидизации и смертности, достигающей, по некоторым данным, 35%.

Цель данного информационного бюллетеня — систематизировать и представить в доступной форме ключевые положения современных клинических рекомендаций по ведению юных пациентов с НАА. Этот документ предназначен для врачей-ревматологов, педиатров и специалистов смежных областей, вовлеченных в диагностику и лечение этого редкого и сложного васкулита.

Стандартизированный подход, основанный на доказательной медицине, имеет решающее значение для своевременной диагностики, выбора оптимальной терапевтической тактики и организации долгосрочного наблюдения. Строгое следование протоколу позволяет не только контролировать активность заболевания, но и значительно улучшить прогноз и качество жизни наших пациентов, предотвращая необратимые повреждения сосудистой системы.

1. Общая характеристика заболевания

Понимание фундаментальных аспектов неспецифического аортоартериита, включая его определение, эпидемиологические особенности и классификацию, является стратегически важным для точной постановки диагноза и выбора дальнейшей тактики ведения пациента. Эти базовые знания формируют основу для интерпретации клинической картины и результатов обследования.

Определение и патогенез Неспецифический аортоартериит (синонимы: болезнь Такаясу, артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса) — это деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и панартериит, поражающий аорту и ее крупные ветви. Заболевание характеризуется неспецифическим воспалением сосудистой стенки, что приводит к облитерации (закрытию просвета) устьев артерий.

Этиология заболевания до конца не установлена, но ключевую роль отводят многофакторным механизмам, включая генетическую предрасположенность (ассоциация с антигеном HLA-Bw52) и возможные инфекционные триггеры (например, туберкулез). В патогенезе центральное место занимают механизмы как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Воспалительный процесс затрагивает все слои стенки крупных артерий (панартериит), включая питающие их сосуды (vasa vasorum). Это приводит к деструкции эластического каркаса сосуда с последующим формированием аневризм или к тромбоваскулиту и склерозу, вызывая стеноз и окклюзию.

Эпидемиология НАА — редкое заболевание с отчетливыми демографическими особенностями.

• Распространенность: Заболеваемость в мире составляет около 2,6 случая на 1 миллион населения. Чаще встречается в странах Азии.
• Возрастные и половые особенности: Преимущественно болеют лица женского пола в возрасте от 11 до 30 лет. У детей старше 7 лет, как и у взрослых, заболевание значительно чаще встречается у девочек: соотношение мальчиков и девочек составляет 1 к 7,5–9,0. Однако в возрасте до 7 лет заболевание встречается с одинаковой частотой у обоих полов.
• Уровень смертности: У детей с НАА смертность может достигать 35%, что подчеркивает особую тяжесть заболевания в педиатрической популяции. Классификация Ангиографическая классификация, основанная на локализации поражения сосудов (Takayasu Conference, 1994), является основополагающей для описания топики процесса и планирования лечения.

1. I тип: Поражение дуги аорты и отходящих от нее артерий.
2. IIa тип: Поражение восходящего отдела аорты, дуги аорты и ее ветвей.
3. IIb тип: Сочетанное поражение восходящего отдела, дуги аорты, ее ветвей и нисходящего грудного отдела аорты.
4. III тип: Поражение нисходящего грудного и брюшного отделов аорты и/или почечных артерий.
5. IV тип: Изолированное поражение брюшного отдела аорты и/или почечных артерий.
6. V тип: Смешанный вариант, сочетающий признаки типов IIb и IV. Таким образом, ангиографический тип поражения напрямую диктует спектр клинических проявлений — от неврологических нарушений при I типе до реноваскулярной гипертензии при IV типе, — что является ключом к дальнейшему диагностическому алгоритму.

2. Клиническая картина и алгоритм диагностики

Распознавание НАА на ранних этапах представляет собой сложную клиническую задачу из-за неспецифичности начальных симптомов, которые часто имитируют другие воспалительные или инфекционные заболевания. Именно поэтому систематический диагностический подход, охватывающий все этапы — от тщательного сбора жалоб и анамнеза до применения современных методов визуализации — имеет решающее значение для своевременной постановки диагноза.

Фазы течения и клинические проявления Заболевание протекает в две фазы, которые могут сменять друг друга:

• Острая (престенотическая) фаза: Характеризуется системными признаками воспаления. У 65% пациентов болезнь дебютирует именно с этих проявлений, которые могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.Лихорадка (субфебрильная или фебрильная).
• Слабость, потеря массы тела.
• Артралгии (боли в суставах), миалгии (мышечные боли).
• Возможны кожные высыпания (узловатая эритема).
• Признаки поражения сердца (миокардит, вальвулит).Хроническая (стенотическая) фаза: Проявляется симптомами, связанными с окклюзией (сужением) сосудов и ишемией органов.
• Асимметрия или отсутствие пульса на конечностях.
• Разница артериального давления на руках (>10 мм рт. ст.).
• Сосудистые шумы над пораженными артериями.
• Артериальная гипертензия (часто из-за поражения почечных артерий).
• Перемежающаяся хромота (боли в конечностях при нагрузке).
• Головные боли, обмороки, нарушения зрения.
• Боли в животе (мезентериальная стенокардия). Клинические проявления напрямую зависят от локализации поражения сосудистого русла:

Ключевые этапы диагностического поиска

Диагностика НАА должна проводиться в условиях специализированного ревматологического стационара и включает комплексную оценку.

• Сбор жалоб и анамнеза: Врачу следует обратить особое внимание на следующие жалобы:Общая слабость, утомляемость, потеря массы тела.
• Лихорадка неясного генеза.
• Головные боли, головокружения, нарушения зрения, обмороки.
• Повышение артериального давления.
• Боли в конечностях при физической нагрузке (перемежающаяся хромота).
• Боли в суставах и мышцах.Физикальное обследование: Ключевые находки, имеющие высокую диагностическую ценность:
• Оценка пульса: Асимметрия или отсутствие пульса на сонных, лучевых, бедренных артериях.
• Измерение АД: Обязательно на всех четырех конечностях. Диагностически значимой является разница систолического АД >10 мм рт. ст. между конечностями.
• Аускультация: Выслушивание сосудистых шумов над сонными, подключичными, почечными артериями и брюшной аортой.
• Оценка сердечно-сосудистой системы: Выявление признаков сердечной недостаточности, аортальной недостаточности, легочной гипертензии.Лабораторная диагностика:
• Общеклинические маркеры воспаления: В активной фазе характерны лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ и СРБ, тромбоцитоз, гипохромная анемия. Однако у трети пациентов эти показатели могут оставаться в норме.
• Иммунологические маркеры: Специфические аутоантитела (РФ, АНЦА, АНФ) обычно отрицательны. Может отмечаться повышение уровня С3 компонента комплемента.
• Дифференциальная диагностика: Необходимо исключить инфекционные заболевания (туберкулез, вирусные инфекции), другие ревматические болезни и онкопатологию.Инструментальная диагностика: Визуализация сосудов — золотой стандарт для подтверждения диагноза.
• Магнитно-резонансная ангиография (МРА): Является предпочтительным, неинвазивным и безопасным методом диагностики у детей, так как не сопряжена с лучевой нагрузкой. МРА позволяет оценить толщину стенки сосудов, выявить стенозы, аневризмы и окклюзии.
• КТ-ангиография и ПЭТ/КТ: Являются альтернативными методами. КТ-ангиография обеспечивает высокую детализацию анатомических изменений, а ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ играет особую роль в оценке метаболической активности (воспаления) в стенке аорты. Это делает метод особенно ценным на ранних, престенотических стадиях болезни, когда структурные изменения еще не выражены.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Обязательный метод для оценки состояния сердца, клапанного аппарата, восходящего отдела аорты и выявления признаков легочной гипертензии. Критерии установления диагноза

Диагноз неспецифического аортоартериита у детей устанавливается на основании критериев EULAR/PRINTO/PReS (2010):

Обязательный критерий: Ангиографическое подтверждение патологии аорты или ее главных ветвей (аневризма/дилатация, стеноз, окклюзия или утолщение стенки), при исключении других причин.

В сочетании с одним из пяти следующих критериев:

1. Синдром отсутствия пульса: Асимметрия или отсутствие пульса на конечностях.
2. Разница АД: Разница систолического АД на правой и левой конечностях >10 мм рт. ст.
3. Патологические сосудистые шумы: Выслушивание шумов над крупными артериями.
4. Артериальная гипертензия: Стойкое повышение АД выше 95-го перцентиля для данного роста.
5. Повышение СОЭ: Стойкое повышение СОЭ >20 мм/ч или повышение уровня СРБ. В ходе диагностического поиска важно помнить о возможности развития жизнеугрожающего осложнения — вторичного гемофагоцитарного синдрома, требующего особого внимания и отдельного диагностического алгоритма.

3. Вторичный гемофагоцитарный синдром (вГФС) как осложнение НАА

Вторичный гемофагоцитарный синдром (вГФС) является одним из самых грозных и жизнеугрожающих осложнений неспецифического аортоартериита. Это критическое состояние, характеризующееся неконтролируемой гиперактивацией иммунной системы («цитокиновый шторм»), что приводит к массивному воспалению и полиорганной недостаточности. Своевременное распознавание вГФС имеет решающее значение, поскольку без немедленной и агрессивной терапии это осложнение часто приводит к летальному исходу.

Ключевые клинические и лабораторные признаки

Врачу необходимо сохранять высокую настороженность в отношении вГФС при резком и необъяснимом ухудшении состояния пациента с НАА. К «красным флагам», указывающим на возможное развитие этого синдрома, относятся:

• **Клинические "красные флаги":**Стойкая лихорадка: Высокая температура тела, не поддающаяся стандартной антибактериальной терапии.
• Гепатоспленомегалия: Значительное увеличение печени и селезенки.
• Быстрое ухудшение состояния: Прогрессирующая слабость, развитие отечного синдрома, нарушение сознания.
• Геморрагический синдром: Появление кожных кровоизлияний (пурпуры), кровоточивость.
• Неврологическая симптоматика: Судороги, менингизм, раздражительность, снижение уровня сознания.Лабораторные "красные флаги":
• Цитопения: Снижение количества клеток крови, затрагивающее как минимум два из трех ростков (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Особенно характерна и прогностически неблагоприятна тромбоцитопения.
• Гипофибриногенемия: Снижение уровня фибриногена в крови, указывающее на развитие коагулопатии потребления.
• Гипертриглицеридемия: Повышение уровня триглицеридов в сыворотке.
• Резкое повышение ферритина: Уровень ферритина сыворотки является ключевым маркером. Значения >500-1000 нг/мл, а особенно >10 000 нг/мл, высокоспецифичны для вГФС.
• Повышение печеночных ферментов: Значительное увеличение уровней АЛТ и АСТ. Критерии диагностики вГФС

Для стандартизации диагностики используются критерии, предложенные A. Ravelli и соавт., адаптированные для ревматологических заболеваний. Диагноз вГФС устанавливается при наличии следующей комбинации признаков:

Концентрация ферритина в сыворотке крови > 684 нг/мл

И

Два из следующих четырех критериев:

1. Число тромбоцитов ≤ 180 × 10⁹/л.
2. Концентрация АСТ > 48 ед/л.
3. Концентрация триглицеридов > 1,75 ммоль/л.
4. Концентрация фибриногена ≤ 3,60 г/л. Своевременная диагностика вГФС позволяет незамедлительно перейти к интенсивным лечебным мероприятиям, которые кардинально отличаются от стандартной терапии НАА и направлены на спасение жизни пациента.

4. Стратегия лечения неспецифического аортоартериита

Лечение неспецифического аортоартериита — это сложный и многоэтапный процесс, требующий индивидуального подхода. Основными целями терапии являются достижение и поддержание стойкой ремиссии, предотвращение дальнейшего повреждения сосудов и развития осложнений, а также минимизация побочных эффектов от применяемых препаратов. Тактика лечения напрямую зависит от активности заболевания, наличия ишемических синдромов и жизнеугрожающих состояний, таких как вторичный гемофагоцитарный синдром.

Основные принципы лечения

Терапевтическая стратегия базируется на следующих ключевых принципах:

1. Цель терапии — клиническая ремиссия: Полное отсутствие признаков воспалительной активности. У пациентов с длительным течением болезни допустимой целью может быть минимальная активность.
2. Регулярная оценка активности: Активность болезни должна постоянно отслеживаться с использованием валидированных шкал (например, PVAS).
3. Стратегия «Лечение до цели» (Treat-to-Target): Терапия должна активно корректироваться до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия.
4. Сотрудничество с пациентом: Выбор тактики лечения должен быть совместным решением врача и пациента/его родителей. Консервативное лечение НАА без гемофагоцитарного синдрома

Медикаментозная терапия строится по ступенчатому принципу.

• **Первая линия (Индукция ремиссии): Глюкокортикоиды (ГК)**ГК являются основой терапии для подавления острого воспаления. Лечение начинается с пульс-терапии метилпреднизолоном (10–30 мг/кг внутривенно, 3 дня) для быстрого достижения эффекта.
• Затем следует переход на пероральный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей (0,1-0,2 мг/кг/сутки) в течение нескольких месяцев. Терапия ГК может продолжаться 2-3 года.Вторая линия (Базисная терапия): Иммунодепрессанты
• Назначаются в комбинации с ГК как для поддержания достигнутой ремиссии, так и для реализации стероид-сберегающей стратегии, позволяющей минимизировать долгосрочные побочные эффекты глюкокортикоидов.
• Метотрексат (10-15 мг/м²/неделю подкожно) является препаратом выбора.
• Альтернативой при непереносимости или неэффективности метотрексата служат микофенолата мофетил или азатиоприн.Терапия при высокой активности/резистентности: ГИБП и таргетные препараты
• При недостаточной эффективности стандартной терапии или высокой активности болезни подключают генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) или таргетные синтетические препараты.
• Ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб).
• Ингибитор рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб).
• Ингибиторы Янус-киназ (тофацитиниб, упадацитиниб).Терапия резерва:
• При неэффективности вышеперечисленных методов применяются циклофосфамид или ритуксимаб.Вспомогательная терапия:
• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в низких дозах) для профилактики тромбозов.
• Гипотензивные препараты (предпочтительно ингибиторы АПФ) для контроля артериальной гипертензии. Лечение НАА, осложненного вГФС

Это состояние требует немедленной, агрессивной иммуносупрессивной терапии, проводимой в условиях стационара, часто в отделении реанимации.

• Высокодозная пульс-терапия ГК: Применяется метилпреднизолон (10-30 мг/кг) или дексаметазон (10-20 мг/м²).
• Комбинированная терапия: ГК сочетают с циклоспорином (3-5 мг/кг/сутки).
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): Назначается в дозе 1-2 г/кг на курс для модуляции иммунного ответа.
• Терапия второй линии: При неэффективности стартовой схемы в течение 48 часов подключают анакинру (ингибитор ИЛ-1) и/или ингибиторы Янус-киназ (руксолитиниб, тофацитиниб).
• Этиотропная терапия: При выявлении инфекционного триггера (например, вируса Эпштейна-Барр) обязательно назначается соответствующее противовирусное лечение. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при развитии гемодинамически значимых осложнений. Основные показания:

• Критический стеноз артерий, вызывающий ишемию органов.
• Наличие аневризмы с риском разрыва.
• Тяжелая, неконтролируемая медикаментозно реноваскулярная гипертензия. Применяемые процедуры включают стентирование, баллонную ангиопластику, шунтирование и аневризмэктомию. Вмешательство проводится только в период неактивной фазы заболевания.

После достижения контроля над острой фазой заболевания и стабилизации состояния пациента первостепенное значение приобретает долгосрочное диспансерное наблюдение и реабилитация.

5. Диспансерное наблюдение, профилактика и реабилитация

Неспецифический аортоартериит является хроническим заболеванием, требующим пожизненного, тщательно спланированного мониторинга. Регулярное диспансерное наблюдение — ключевой компонент успешного ведения пациентов, позволяющий контролировать активность болезни, своевременно выявлять прогрессирование сосудистого поражения, а также отслеживать и предотвращать побочные эффекты длительной иммуносупрессивной терапии.

Профилактика

Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и осложнений.

• Поддерживающая терапия: Длительный прием минимально эффективных доз препаратов под регулярным лабораторным контролем.
• Охранительный режим: Пациентам рекомендуется избегать:Прямой инсоляции (необходимо использовать солнцезащитные кремы).
• Переохлаждения и перегревания.
• Контактов с инфекционными больными.Вакцинация: Применение живых вакцин (например, против кори, краснухи, паротита) категорически запрещено на фоне иммуносупрессивной терапии из-за риска развития вакциноассоциированных заболеваний. Вакцинация инактивированными вакцинами проводится по индивидуальному графику в период ремиссии. Диспансерное наблюдение

План мониторинга включает регулярные осмотры и инструментально-лабораторные исследования для оценки как активности НАА, так и безопасности проводимой терапии.

Онконастороженность Длительное применение иммунодепрессантов и ГИБП связано с некоторым повышением риска развития злокачественных новообразований. При нетипичном течении болезни, появлении необъяснимых симптомов (стойкая лихорадка, потеря веса, увеличение лимфоузлов) необходимо немедленно приостановить иммуносупрессивную терапию и провести углубленное обследование для исключения онкологического процесса.

Медицинская реабилитация Реабилитация является неотъемлемой частью комплексного ведения пациентов и направлена на улучшение качества жизни.

• **Цели реабилитации:**Восстановление и поддержание полного объема движений в суставах.
• Предотвращение мышечной атрофии.
• Улучшение общего физического и психологического состояния.Методы реабилитации:
• Лечебная физкультура (ЛФК): Индивидуально подобранные комплексы упражнений, направленные на укрепление мышечного корсета и поддержание подвижности суставов.
• Физиотерапия: Применяется только в неактивной фазе болезни для уменьшения боли и улучшения трофики тканей.
• Психологическая поддержка: Работа с психологом помогает пациенту и его семье адаптироваться к хроническому заболеванию. Важную роль играют образовательные программы, такие как "Школа для детей с ревматическими заболеваниями", повышающие информированность и приверженность лечению. Эффективное лечение и реабилитация напрямую влияют на долгосрочный прогноз и качество медицинской помощи.

6. Прогноз и критерии качества медицинской помощи

Несмотря на всю серьезность неспецифического аортоартериита, внедрение современных протоколов лечения, включая генно-инженерные биологические препараты, и организация систематического диспансерного наблюдения позволили значительно улучшить прогноз для детей. Оценка качества медицинской помощи на основе четких критериев является важнейшим инструментом для стандартизации подходов и повышения общей эффективности лечебно-диагностического процесса.

Прогноз и исходы

Прогноз при НАА остается серьезным и зависит от своевременности диагностики и агрессивности течения болезни.

• **Неблагоприятные прогностические маркеры:**Выраженная аортальная регургитация.
• Тяжелая, трудно контролируемая артериальная гипертензия.
• Развитие застойной сердечной недостаточности.
• Формирование аневризм.Течение и смертность: У большинства пациентов заболевание имеет прогрессирующее течение. Даже при достижении клинической ремиссии воспалительные изменения в сосудах могут персистировать. Современные данные показывают, что смертность в педиатрической популяции составляет около 5.3%, однако в более ранних исследованиях, особенно до широкого внедрения ГИБП, этот показатель достигал 35%. Основными причинами летальных исходов являются инфаркт миокарда, инсульт, разрыв аневризмы, сердечная и почечная недостаточность. Критерии качества медицинской помощи

Для обеспечения высокого уровня ведения пациентов с НАА необходимо соблюдение следующих ключевых критериев качества:

• Своевременная диагностика в профильном учреждении: Проведение первичной диагностики, включая дифференциальную, должно осуществляться в условиях специализированного ревматологического стационара.
• Адекватная визуализация сосудов: Для подтверждения диагноза и оценки распространенности процесса обязательно выполнение магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или компьютерно-томографической ангиографии (КТ-ангиография) аорты и ее ветвей.
• Назначение патогенетической терапии: После установления диагноза всем пациентам с активным заболеванием должна быть назначена адекватная терапия (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, при необходимости — ГИБП).
• Регулярный мониторинг: Должен проводиться систематический контроль активности заболевания (клинически и лабораторно) и безопасности проводимой терапии (мониторинг анализов крови, мочи, инструментальные обследования) в соответствии с установленной частотой.
• Своевременное выявление и лечение осложнений: Особое внимание должно уделяться ранней диагностике и незамедлительному началу интенсивной терапии вторичного гемофагоцитарного синдрома. В заключение, успешное ведение пациентов с неспецифическим аортоартериитом возможно только при междисциплинарном подходе, тесном сотрудничестве ревматологов, кардиологов, сосудистых хирургов и других специалистов. Строгое соблюдение утвержденных клинических рекомендаций является залогом достижения контроля над этим тяжелым заболеванием и сохранения качества жизни юных пациентов.