Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста

Введение

Недостаточность питания (мальнутриция) является одним из ключевых гериатрических синдромов, оказывающим значительное негативное влияние на прогноз, функциональный статус и качество жизни пожилых пациентов. Это состояние усугубляет течение хронических заболеваний, повышает риск осложнений, замедляет восстановление и способствует прогрессированию других синдромов, таких как старческая астения и саркопения. Своевременная диагностика, эффективная профилактика и адекватная коррекция недостаточности питания представляют собой важнейшую задачу мультидисциплинарного подхода в современной гериатрии. Данное руководство систематизирует актуальные подходы к ведению этой уязвимой группы пациентов.

1. Общая информация о состоянии

Стратегическая важность точного определения, понимания причин и классификации недостаточности питания не может быть переоценена. Эти фундаментальные знания являются основой для правильной постановки диагноза, оценки степени тяжести состояния и выбора оптимальной тактики ведения пациента, направленной на улучшение клинических исходов.

1.1. Определения и терминология

1. Недостаточность питания — это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма (потере безжировой массы и активной клеточной массы). Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к уменьшению физического и умственного функционирования, а также к ухудшению прогноза.Ключевые термины:

• Мальнутриция: Состояние, которое является результатом такого характера питания, когда один или более нутриентов употребляются недостаточно или чрезмерно, что приводит к нарушению состояния здоровья. В контексте гериатрической практики термин используется как синоним «недостаточности питания».
• Старческая астения: Гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов.
• Энтеральное питание: Тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
• Парентеральное питание: Способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии.
• Сипинг: Пероральное потребление современных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде.

Комментарии к терминологии

В отечественной практике термины «мальнутриция», «недостаточность питания» и «белково-энергетическая недостаточность» часто используются как синонимы. При этом в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) представлен термин «белково-энергетическая недостаточность». Следует учитывать, что «мальнутриция» является более широким понятием, включающим не только дефицит белков и калорий, но и недостаточность микронутриентов (витаминов и минералов).

1.2. Этиология и патогенез

Недостаточность питания у пожилых людей является полиэтиологичным состоянием. Этиологические факторы можно сгруппировать следующим образом:

• **Социальные факторы:**Бедность и недостаток пищи.
• Социальная изоляция.
• Снижение повседневной активности.Медицинские факторы:
• Отсутствие аппетита.
• Изменения вкусового и обонятельного восприятия.
• Проблемы с жеванием (состояние зубов, протезов) и глотанием (дисфагия).
• Нарушения функционирования верхних конечностей, ограничивающие самообслуживание.
• Ограниченная мобильность.
• Острые и хронические заболевания, протекающие с воспалением и катаболизмом (например, ХОБЛ, сердечная недостаточность, онкологические заболевания).
• Болевой синдром.
• Повышение обмена веществ (например, при гипертиреозе).
• Побочные эффекты лекарственных препаратов.
• Предшествующее назначение слишком строгих диет.Психоэмоциональные факторы:
• Депрессия.
• Нарушение когнитивных функций (деменция). Патогенетически недостаточность питания тесно связана с прогрессированием других ключевых гериатрических синдромов. Она является одним из важных звеньев развития саркопении (потери мышечной массы и силы) и старческой астении. Это, в свою очередь, увеличивает риск падений, переломов, формирования пролежней, снижает качество жизни и приводит к неблагоприятным исходам, включая увеличение частоты госпитализаций и смертности.

1.3. Эпидемиология

Распространенность недостаточности питания среди пожилых людей варьируется в зависимости от условий проживания и состояния здоровья:

• Среди проживающих дома: По данным международных исследований, распространенность составляет от 5% до 30%. Российские исследования показывают частоту от 0,3% до 9,2%, при этом в группе риска находятся от 17,3% до 44,3% пожилых людей.
• В пансионатах по уходу (домах престарелых): Распространенность варьируется от 16% до 70% и может достигать 80-90% у пациентов с деменцией, депрессией и старческой астенией.
• В отделениях интенсивной терапии: От 23% до 60% пациентов пожилого возраста имеют недостаточность питания, а у 22–28% выявляется высокий риск ее развития.

1.4. Классификация и кодирование по МКБ-10

Для кодирования недостаточности питания в соответствии с МКБ-10 используются следующие рубрики:

Классификация по причине развития:

• Первичная: Вызвана недостаточным потреблением питательных веществ.
• Вторичная: Является результатом заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые нарушают усвоение питательных веществ. Классификация по степени тяжести:

Для оценки степени тяжести используются фенотипические критерии, представленные в таблице ниже.

Таблица 1. Критерии оценки степени тяжести недостаточности питания

Примечание: для постановки диагноза умеренной или тяжелой степени требуется наличие 1 фенотипического критерия, соответствующего данной оценке.

После рассмотрения теоретических основ следующим логическим шагом является переход к практическим аспектам диагностики этого состояния.

2. Диагностика

Стандартизированный и проактивный подход к диагностике, основанный на скрининге всех пожилых пациентов и применении четких критериев, имеет решающее значение для своевременного выявления недостаточности питания и начала эффективного вмешательства.

2.1. Алгоритм постановки диагноза

Диагноз недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста устанавливается при соблюдении двух условий:

1. Результаты скрининга с использованием валидированных инструментов указывают на риск или наличие недостаточности питания.
2. У пациента установлено наличие минимум 1 фенотипического и 1 этиологического критерия, представленных в таблице ниже. Таблица 3. Фенотипические и этиологические критерии недостаточности питания

2.2. Скрининговые инструменты

Для активного выявления пациентов с риском мальнутриции рекомендуется использовать валидированные скрининговые шкалы.

2.3. Клиническое обследование

1. Сбор жалоб и анамнеза

При опросе пациента и его родственников или ухаживающих лиц следует обратить особое внимание на:

• Снижение аппетита.
• Нарушение обоняния и вкуса.
• Наличие трудностей при жевании и глотании.
• Способность самостоятельно принимать пищу, пользоваться столовыми приборами, приобретать продукты и готовить.
• Наличие признаков депрессии.

2. Физикальное обследование

Основные компоненты физикального обследования включают:

• Осмотр полости рта: Оценка состояния зубов, десен, слизистой, наличие и адекватность зубных протезов.
• **Антропометрические измерения:**Измерение массы тела и роста с расчетом индекса массы тела (ИМТ).
• Измерение окружности плеча и голени для косвенной оценки мышечной массы.Пороговые значения ИМТ для диагностики:
• < 22 кг/м² для пациентов 70 лет и старше.
• < 20 кг/м² для пациентов младше 70 лет.

2.4. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Лабораторная диагностика

У пациентов с риском или наличием недостаточности питания рекомендуется оценивать следующие показатели:

• Общий анализ крови: Уровень гемоглобина, количество лимфоцитов.
• **Биохимический анализ крови:**Общий белок, альбумин.
• Липидный профиль (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
• Показатели обмена железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность).
• Электролиты (натрий, калий, кальций общий и ионизированный).
• Показатели функции почек (креатинин, мочевина).

2. Инструментальная диагностика

Специфических инструментальных методов для постановки диагноза недостаточности питания не существует. Их применение диктуется клинической необходимостью для поиска и оценки этиологических факторов, вызвавших мальнутрицию (например, гастроскопия при подозрении на патологию ЖКТ).

После того как диагноз недостаточности питания установлен и оценена его степень тяжести, необходимо перейти к разработке индивидуального плана лечения и нутритивной поддержки.

3. Лечение и нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка является неотъемлемой частью мультидисциплинарного подхода к ведению пожилых пациентов. Ее главная цель — улучшение клинических исходов, поддержание или восстановление функционального статуса и повышение качества жизни путем обеспечения адекватного поступления энергии, белка и микронутриентов.

3.1. Общие принципы

1. Расчет энергетической ценности

Рекомендованная суточная калорийность рациона составляет 30 ккал на 1 кг массы тела. Это значение является ориентиром и должно корректироваться индивидуально с учетом пищевого статуса, уровня физической активности, тяжести заболевания и переносимости.

• Для поддержания массы тела: Расчет ведется на фактическую массу тела.
• Для набора или снижения массы тела: Расчет ведется на идеальную (рекомендуемую) массу тела.

2. Расчет потребности в белке

Потребность в белке у пожилых людей повышена по сравнению с молодыми.

• Для здоровых пожилых людей: Рекомендуется не менее 1,0–1,2 г/кг массы тела в сутки.
• При острых или хронических заболеваниях: Потребность возрастает до 1,2–2,0 г/кг массы тела в сутки для компенсации катаболических процессов.

3. Микронутриенты

Восполнение дефицита отдельных витаминов и минералов с помощью пищевых добавок или лекарственных средств рекомендуется только при подтвержденном дефиците (по клиническим и/или лабораторным данным). В остальных случаях их содержание в рационе должно соответствовать нормам физиологических потребностей.

3.2. Виды нутритивной поддержки

3.2.1. Пероральное энтеральное питание (ПЭП)

ПЭП, также известное как сипинг, представляет собой пероральное потребление специализированных питательных смесей. Они выпускаются в различных формах (жидкость, порошок, пудинг) и с разными вкусами, что позволяет подобрать оптимальный вариант для пациента.

Основные рекомендации по применению ПЭП:

• Показания: Применяется у пациентов на дому, в стационаре и после выписки, когда стандартная или обогащенная диета не может обеспечить потребности организма в энергии и белке.
• Целевые показатели: Дополнительное питание должно обеспечивать поступление не менее 400 ккал/сут и не менее 30 г белка/сут.
• Продолжительность: Курс ПЭП должен составлять не менее одного месяца с регулярной (ежемесячной) оценкой эффективности.
• Приверженность: Для достижения результата крайне важен правильный подбор вида, вкуса и консистенции смеси с учетом предпочтений пациента.
• Применение смесей с пищевыми волокнами: Рекомендуется для нормализации и поддержания функции желудочно-кишечного тракта, так как пожилые люди часто страдают от запоров.

3.2.2. Зондовое энтеральное питание (ЗЭП)

ЗЭП назначается в случаях, когда пациент не может адекватно питаться через рот.

Показания: Пероральное питание невозможно в течение более 3 дней или покрывает менее 50% от потребности в течение более одной недели.

Тактика ведения ЗЭП:

1. Сроки начала: ЗЭП следует начинать без промедлений при наличии показаний, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение нутритивного статуса.
2. Выбор метода: При предполагаемой длительности ЗЭП менее 4 недель используется назогастральный зонд. При необходимости более длительного питания рассматривается установка гастростомы.Оценка риск/польза: Решение о начале и продолжении ЗЭП должно приниматься индивидуально и регулярно пересматриваться, особенно при изменении клинического состояния. Для оценки целесообразности следует ответить на следующие вопросы:

• Может ли ЗЭП повысить или поддержать качество жизни?
• Может ли ЗЭП повысить или поддержать функциональный статус?
• Может ли ЗЭП увеличить продолжительность жизни?
• Является ли продление жизни желаемым для пациента?
• Превосходит ли ожидаемая польза риски процедуры?

3. Паллиативная помощь: Для пациентов в терминальном состоянии, когда продление жизни не является целью, вместо ЗЭП рекомендуется «комфортное кормление» (предложение любимой еды и напитков в желаемом количестве).
4. Сохранение перорального приема: Даже при ЗЭП следует поощрять безопасный пероральный прием пищи (если это возможно), так как это поддерживает глотательный рефлекс и улучшает качество жизни.

3.2.3. Парентеральное питание (ПП)

Парентеральное (внутривенное) питание применяется у пациентов с благоприятным прогнозом при невозможности проведения энтерального питания (перорального или зондового) в течение более 3 дней.

3.3. Синдром возобновленного питания (Рефидинг-синдром)

Рефидинг-синдром — это потенциально жизнеугрожающее состояние, которое может развиться у пациентов с выраженной недостаточностью питания при слишком быстром возобновлении кормления. Его суть заключается в резких метаболических и электролитных сдвигах (особенно гипофосфатемии), которые могут привести к органной недостаточности.

Клинические проявления:

• Сердечно-сосудистая система: Сердечная недостаточность, аритмии, внезапная смерть.
• Дыхательная система: Слабость дыхательных мышц, зависимость от ИВЛ.
• Нервная система: Слабость, судороги, делирий, кома.
• Другие: Рабдомиолиз, печеночная недостаточность, тромбоцитопения. Профилактические меры:

1. Клинический и лабораторный мониторинг: Тщательный контроль пульса, АД, диуреза, а также уровней фосфора, калия, магния, глюкозы в крови до и в первые дни после начала питания.
2. Тактика начала питания: Начинать кормление следует медленно, с низкой калорийности (5–10 ккал/кг/сут), с постепенным увеличением в течение нескольких дней до целевых значений.
3. Распределение нутриентов: Количество белка в начале кормления должно составлять 50% от рассчитанной потребности. При этом 20–30% от общей калорийности должно приходиться на белок, 50–60% — на углеводы и 15–25% — на жиры. Общие принципы нутритивной поддержки требуют адаптации для особых клинических групп пациентов с сопутствующими заболеваниями.

4. Ведение особых категорий пациентов

Наличие определенных состояний и сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов требует специфической адаптации стандартных подходов к нутритивной поддержке для достижения наилучших клинических результатов.

4.1. Пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости

Эти пациенты подвержены высокому риску развития недостаточности питания из-за стресса, связанного с травмой, операцией и последующей иммобилизацией. Рекомендация: Применение перорального энтерального питания (ПЭП) должно быть неотъемлемой частью мультидисциплинарного подхода к ведению в послеоперационном периоде для улучшения потребления пищи, ускорения восстановления и снижения риска осложнений.

4.2. Пациенты с делирием или риском его развития

Недостаточное питание и обезвоживание являются важными факторами риска развития делирия. Рекомендация: Адекватная нутритивная поддержка и гидратация должны входить в состав многокомпонентного комплекса нефармакологических вмешательств для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов.

4.3. Пациенты с пролежнями или риском их развития

Адекватное поступление белка, энергии, витаминов и минералов критически важно как для поддержания целостности кожных покровов, так и для заживления ран. Рекомендация: Нутритивная поддержка, в том числе с использованием высокобелковых смесей, рекомендована как для предотвращения формирования пролежней у пациентов с риском, так и для улучшения процессов заживления уже существующих ран.

4.4. Пациенты с дисфагией

Дисфагия (нарушение глотания) является прямой причиной снижения потребления пищи и жидкости. Рекомендация: Для поддержания адекватного питания и гидратации следует использовать обогащенные продукты и специализированные смеси с модифицированной (загущенной) консистенцией, подобранной индивидуально после оценки глотательной функции.

4.5. Пациенты с нарушением функции почек

Традиционные низкобелковые диеты могут спровоцировать или усугубить саркопению и недостаточность питания у пожилых пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Рекомендация: Следует избегать необоснованных низкобелковых диет у пациентов со стабильной ХБП. Ограничение потребления белка (но не ниже 0,8 г/кг) может быть рассмотрено только при значительном прогрессировании ХБП у метаболически стабильных пациентов.

4.6. Пациенты с избыточной массой тела и ожирением

1. Основной подход: Применение диет для снижения веса у большинства пожилых пациентов нежелательно, так как это сопряжено с высоким риском потери мышечной, а не жировой массы, что ведет к развитию саркопении и снижению функциональных возможностей. Основной целью является поддержание стабильной массы тела.
2. Индивидуальное решение: Решение о необходимости снижения веса должно приниматься строго индивидуально после тщательной оценки соотношения потенциальной пользы (например, при тяжелом ожирении с ИМТ ≥ 35 кг/м², вызывающем функциональные ограничения) и рисков.Тактика при снижении веса: Если решение о снижении веса принято, оно должно осуществляться по следующим принципам:

• Умеренное ограничение калорий (не более чем на 500 ккал от расчетной потребности).
• Поддержание высокого уровня потребления белка (не менее 1 г/кг массы тела) для сохранения мышечной массы.
• Обязательное сочетание диетических мер с программой физических упражнений. Наряду с адекватным питанием, поддержание водного баланса является критически важным компонентом ухода за пожилыми пациентами.

5. Ведение пациентов с обезвоживанием

Обезвоживание (дегидратация) — частое и опасное состояние у пожилых людей, которое усугубляет течение других заболеваний, повышает риск делирия, падений и острой почечной недостаточности. Оно требует активной профилактики и точной диагностики, поскольку классические симптомы у пожилых часто отсутствуют.

5.1. Профилактика

Рекомендованный суточный объем потребляемой жидкости составляет:

• Для женщин — не менее 1,6 литра.
• Для мужчин — не менее 2,0 литров.
• Эти объемы должны быть скорректированы при наличии состояний, требующих ограничения жидкости (например, тяжелая сердечная недостаточность).

1. Для гидратации подходят различные напитки (вода, чай, соки, молоко, супы). Выбор должен основываться на индивидуальных предпочтениях пациента для обеспечения достаточного потребления.

5.2. Диагностика

1. «Золотым стандартом» диагностики обезвоживания вследствие низкого потребления жидкости является исследование осмолярности (осмоляльности) крови. Пороговым значением является > 300 мосм/кг.
2. При недоступности прямого измерения можно использовать расчетную формулу: Осмолярность (ммоль/л) = 1,86 × (Na+ + K+) + 1,15 × глюкоза + мочевина + 14 Пороговым значением для расчетной осмолярности является > 295 ммоль/л.
3. Важно: Классические клинические признаки, такие как снижение тургора кожи и сухость во рту, не являются надежными индикаторами обезвоживания у пожилых людей.Для оценки гиповолемии (потери объема жидкости, например, при кровотечении или диарее) используются другие признаки:

• При кровопотере: постуральное изменение пульса (увеличение на ≥ 30 ударов в минуту при переходе из положения лежа в положение стоя).
• При рвоте/диарее: наличие хотя бы четырех из семи признаков (спутанность сознания, бессвязная речь, выраженная слабость, сухость слизистых, сухость и складчатость языка, запавшие глаза).

5.3. Лечение

1. Для пациентов без внешних признаков обезвоживания (но с повышенной осмолярностью крови): рекомендовать повышенное потребление любимых напитков.
2. Для пациентов с внешними признаками обезвоживания и/или неспособных пить самостоятельно: рекомендовать введение растворов (перорально, через зонд, подкожно или внутривенно) для коррекции водно-электролитного баланса. Превентивные меры и обучение как пациентов, так и ухаживающих лиц являются ключом к предотвращению как мальнутриции, так и дегидратации.

6. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика является наиболее эффективной стратегией борьбы с недостаточностью питания. Она должна включать комплекс образовательных, диетических и организационных мероприятий, направленных на поддержание адекватного потребления пищи и своевременное выявление рисков.

Ключевые профилактические мероприятия:

• Обучение: Проведение регулярного обучения медицинских работников и лиц, осуществляющих уход, по вопросам особенностей питания в пожилом возрасте.
• Индивидуальное консультирование: Организация консультаций квалифицированным врачом-диетологом для пациентов из групп риска и их опекунов.
• Обогащение пищи: Использование натуральных продуктов (сливки, масло, яйца) или специальных добавок (смесь белковая композитная сухая) для повышения калорийности и содержания белка в привычных блюдах, а также введение дополнительных перекусов (снеков).
• Избегание ограничительных диет: Смягчение необоснованно строгих диетических ограничений (например, гипохолестериновых), которые могут снижать аппетит и общее потребление пищи.
• Помощь при приеме пищи: Предоставление адекватной помощи пациентам, которые не могут есть самостоятельно из-за физических или когнитивных нарушений.
• Создание благоприятной обстановки: Организация приема пищи в приятной, спокойной, «домашней» атмосфере, что особенно важно в условиях стационаров и домов престарелых.
• Поощрение совместных приемов пищи: Прием пищи в компании стимулирует аппетит и увеличивает количество съеденного, выполняя важную социальную функцию.
• Организация доставки горячих обедов: Для пациентов, проживающих дома и не способных самостоятельно готовить, доставка готовых блюд является эффективной мерой поддержания адекватного питания.

7. Критерии качества медицинской помощи

Данные критерии служат для оценки адекватности и полноты оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с недостаточностью питания или риском ее развития.

Приложение: Информация для пациентов

Почему питание в пожилом возрасте важно?

Недостаточное питание значительно ухудшает качество жизни, снижает физическую активность, ослабляет организм и замедляет восстановление после болезней. С возрастом меняется восприятие вкуса и запаха, что может приводить к снижению аппетита и, как следствие, к потере веса и мышечной силы.

Основные факторы риска

• Одиночество и неумение готовить.
• Физические ограничения, мешающие ходить в магазин или готовить.
• Заболевания полости рта и желудочно-кишечного тракта.
• Побочные эффекты некоторых лекарств (тошнота, снижение аппетита).
• Депрессия, плохое настроение, потеря интереса к жизни.
• Финансовые трудности.

Как заподозрить проблему?

Главный признак — непреднамеренная потеря веса. Регулярно контролируйте свой вес (хотя бы 1 раз в 3 месяца). Если Ваша масса тела снизилась на 5% и более за 6 месяцев или на 10% за период более 6 месяцев (например, для человека весом 70 кг потеря > 3,5 кг за 6 мес или > 7 кг за > 6 мес) — это тревожный сигнал. Обязательно сообщите об этом своему врачу.

Рекомендации по питанию

• Белки: Старайтесь потреблять 1,2–1,5 г белка на 1 кг вашего веса в сутки. Лучшие источники: нежирное мясо (говядина, индейка), рыба, яйца, творог, кисломолочные продукты, бобовые.
• Жиры: Отдавайте предпочтение растительным маслам (оливковое, подсолнечное, льняное) — около 2 столовых ложек в день. Ограничьте копчености и колбасы. Готовьте на пару, варите, тушите или запекайте.
• Углеводы: Основу рациона должны составлять «сложные» углеводы: овощи, фрукты, ягоды, каши (гречневая, овсяная), хлеб грубого помола. Ограничьте сахар и сладости.
• Жидкость: Пейте не менее 1,5 литра жидкости в день. С возрастом чувство жажды притупляется, поэтому важно пить регулярно, не дожидаясь его появления.

Поводы для консультации врача

Обратитесь к врачу, если вы заметили у себя следующие симптомы:

• Непреднамеренная потеря веса или если привычная одежда стала велика.
• Трудности при глотании, частое поперхивание во время еды.
• Проблемы с зубами, деснами или зубными протезами.
• Постоянные запоры, несмотря на правильное питание.
• Признаки депрессии: отсутствие желаний, потеря интереса к жизни, подавленное настроение.