Наджелудочковые тахикардии

1. Введение и общая характеристика наджелудочковых тахикардий (НЖТ)

Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) представляют собой обширную и гетерогенную группу нарушений сердечного ритма, объединенных общим происхождением источника аритмии выше уровня пучка Гиса. Учитывая разнообразие электрофизиологических механизмов, лежащих в их основе, стратегическая важность точной и своевременной диагностики не может быть переоценена. Правильная идентификация конкретного вида НЖТ является краеугольным камнем для определения оптимальной тактики лечения, минимизации рисков и улучшения долгосрочных прогнозов для пациентов.

Формально, наджелудочковая тахикардия определяется как три и более последовательных сокращения сердца с частотой более 100 ударов в минуту, при условии, что в механизме поддержания аритмии участвуют анатомические структуры, расположенные проксимальнее бифуркации пучка Гиса: синусовый узел, миокард предсердий или атриовентрикулярное (АВ) соединение. В клинической практике НЖТ могут проявляться как тахикардии с узкими комплексами QRS (≤ 120 мс), что указывает на быструю и нормальную активацию желудочков через систему Гиса-Пуркинье, так и с широкими комплексами QRS (> 120 мс), например, при антидромной тахикардии или при наличии исходной блокады ножек пучка Гиса.

Классификация НЖТ основана на анатомическом источнике аритмии и ее патогенетическом механизме. Основные виды НЖТ можно сгруппировать следующим образом:

Синусовая тахикардияФизиологическая синусовая тахикардия
Нефизиологическая синусовая тахикардия
Синусовая узловая ри-ентри тахикардияПредсердная тахикардия
Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия
Полифокусная предсердная тахикардия
Макро-ри-ентри предсердная тахикардия (включая трепетание предсердий)Атриовентрикулярная узловая тахикардия
Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия (АВУРТ)
Не-ри-ентри узловая тахикардияАтриовентрикулярная тахикардия
Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия (АВРТ) Далее мы детально рассмотрим этиологию, патогенез и клинические особенности каждого из перечисленных видов тахикардии.

2. Этиология, патогенез и клиническая картина отдельных видов НЖТ

Понимание уникальных электрофизиологических механизмов (патогенеза) и специфических клинических проявлений каждого типа НЖТ является ключом к их точной дифференциальной диагностике. Несмотря на схожесть симптомов, таких как сердцебиение, каждый вид тахикардии имеет свои этиологические предпосылки и клинические нюансы, знание которых направляет диагностический поиск и определяет дальнейшую стратегию ведения пациента.

2.1. Синусовая тахикардия (СТ)

Определение и патогенез: Синусовая тахикардия (СТ) — это синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) > 100 в минуту.Физиологическая СТ является нормальной реакцией организма на физические или эмоциональные нагрузки, беременность, а также компенсаторным механизмом при различных патологических состояниях.
Нефизиологическая СТ характеризуется неадекватным повышением ЧСС (>100 в минуту) в покое или при минимальной нагрузке без очевидных причин. Ее механизм до конца не ясен и, вероятно, связан с повышенным автоматизмом синусового узла и нарушением его вегетативной регуляции (повышение симпатического и снижение парасимпатического тонуса).
Ри-ентри узловая СТ обусловлена механизмом повторного входа волны возбуждения (ри-ентри) в синоатриальной зоне. В отличие от других форм СТ, она имеет пароксизмальный характер.Этиология:
Физиологическая СТ: Физическая нагрузка, стресс, боль, лихорадка, гипоксия, гиповолемия, анемия, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, прием кофеина, амфетаминов.
Нефизиологическая СТ: Причины неясны, предполагается многофакторный характер, включая возможное наличие аутоантител к бета-рецепторам.Клиническая картина:
Физиологическая СТ: Обычно не является патологией и соответствует уровню нагрузки.
Нефизиологическая СТ: Часто носит персистирующий характер, проявляется постоянным или частым сердцебиением, болями в груди, одышкой, головокружением. Большинство пациентов — молодые женщины. Прогноз, как правило, благоприятный.
Ри-ентри узловая СТ: Характеризуется внезапными приступами сердцебиения, головокружением, иногда обмороками.Дифференциальная диагностика: Важнейшей задачей является дифференциальная диагностика нефизиологической СТ с синдромом постуральной ортостатической тахикардии (POTS). POTS определяется как клинический синдром, характеризующийся увеличением ЧСС на 30 и более ударов в минуту (или на ≥40 уд/мин у лиц 12–19 лет) при переходе в вертикальное положение, при отсутствии ортостатической гипотензии. Данное состояние является наиболее частой причиной ортостатической непереносимости у молодых людей, причем более 75% пациентов составляют женщины.

2.2. Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия (ПТ)

Определение и патогенез: Организованный предсердный ритм с ЧСС 100–250 в минуту, исходящий из локализованного источника (фокуса) в предсердиях. В основе лежат три механизма: аномальный автоматизм, триггерная активность или микро-ри-ентри. Очаги аритмии преимущественно локализуются в области пограничного гребня, устьев легочных вен, а также вокруг митрального и трикуспидального клапанов.
Этиология: Может возникать как у пациентов без структурной патологии сердца, так и на фоне органических заболеваний. Провоцирующими факторами являются алкогольная и наркотическая интоксикация, тиреотоксикоз, передозировка сердечных гликозидов, гипокалиемия, избыточная масса тела, синдром ночного апноэ.
Клиническая картина: Проявляется приступами учащенного сердцебиения, одышкой, дискомфортом в груди, редко — пресинкопальными состояниями. Часто бывает неустойчивой и регистрируется в виде коротких эпизодов при холтеровском мониторировании. Во многих случаях фокусные ПТ являются триггером и поддерживающим фактором фибрилляции предсердий (ФП). Длительные, персистирующие формы могут приводить к развитию кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией (КАА).

2.3. Полифокусная предсердная тахикардия

Определение и патогенез: Учащенный, нерегулярный предсердный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ не менее трех различных морфологий зубца P. Эта аритмия связана со значимой структурной патологией предсердий (атриопатией).
Этиология: Наиболее часто встречается у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями и «хроническим легочным сердцем». Также может осложнять течение хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого инфаркта миокарда или быть следствием дигиталисной интоксикации, гипомагниемии и терапии теофиллином.
Клиническая картина: ЧСС обычно не слишком высокая, поэтому аритмия часто протекает бессимптомно или малосимптомно. Развитие КАА происходит редко.

2.4. Макро-ри-ентри предсердные тахикардии (включая трепетание предсердий)

Определение и патогенез: Аритмии, обусловленные циркуляцией волны возбуждения по большому кругу ри-ентри (более 2 см) в предсердиях.Типичное трепетание предсердий (ТП) — наиболее частый вариант, при котором круг ри-ентри проходит вокруг кольца трикуспидального клапана.
Атипичные ТП могут возникать в любой части правого или левого предсердия (например, перимитральное ри-ентри) и часто связаны с наличием рубцовых изменений после кардиохирургических операций или катетерных аблаций (инцизионные тахикардии).Этиология: Возникает при состояниях, предрасполагающих к фибрилляции предсердий: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХОБЛ, злоупотребление алкоголем. Часто развивается на фоне прогрессирующего фиброза предсердий. ТП значительно чаще встречается у мужчин (около 80% случаев).Клиническая картина: Частота предсердных волн составляет 240–350 в минуту, что приводит к АВ-проведению с блокадой 2:1 или 3:1 и ЧСС 130–160 в минуту. Основные симптомы — сердцебиение, гипотензия, стенокардия, признаки ХСН, обмороки. Длительное течение ТП является частой причиной развития КАА.

2.5. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Определение и патогенез: Самая распространенная пароксизмальная НЖТ, механизм которой основан на ри-ентри в пределах АВ-узла. Патогенез обусловлен наличием двух функционально различных путей проведения: «быстрого» (с длинным рефрактерным периодом) и «медленного» (с коротким рефрактерным периодом). Преждевременный предсердный импульс блокируется в «быстром» пути и проводится по «медленному», что создает на ЭКГ феномен «скачка» (удлинение интервала PR). За это время «быстрый» путь восстанавливается и обеспечивает ретроградное проведение, замыкая петлю ри-ентри. Это механизм типичной АВУРТ («slow-fast»). Реже встречается атипичная форма («fast-slow»).
Этиология: АВУРТ обычно не связана со структурной патологией сердца. Провоцирующими факторами могут быть физическая нагрузка, эмоциональный стресс, употребление алкоголя.
Клиническая картина: Характеризуется внезапным началом и внезапным окончанием приступов сердцебиения. Пациенты часто описывают специфические симптомы, такие как «пульсация в шее» (из-за сокращения предсердий при закрытом трикуспидальном клапане) и полиурия (вследствие повышения уровня предсердного натрийуретического пептида). Обмороки редки, но головокружение встречается часто.

2.6. Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия

Определение и патогенез: Редкая аритмия, связанная с аномальным автоматизмом или триггерной активностью из области АВ-узла или проксимальной части пучка Гиса.
Этиология: Основными причинами являются дигиталисная интоксикация, ишемия миокарда, гипокалиемия, миокардит, хроническая обструктивная болезнь легких. Может быть врожденной или развиваться в раннем послеоперационном периоде у детей.
Клиническая картина: Течение у взрослых обычно более доброкачественное, чем у детей. Аритмия провоцируется физической нагрузкой или стрессом. При постоянном характере тахикардии может развиваться ХСН.

2.7. Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ)

Определение и патогенез: Аритмии, в механизме ри-ентри которых участвуют АВ-узел и дополнительное атриовентрикулярное соединение (ДАВС).Ортодромная АВРТ: Волна возбуждения антеградно (вниз) распространяется по АВ-узлу и ретроградно (вверх) — по ДАВС. Это приводит к тахикардии с узкими комплексами QRS.
Антидромная АВРТ: Возбуждение распространяется антеградно по ДАВС и ретроградно по АВ-узлу. Это приводит к тахикардии с широкими комплексами QRS из-за преждевременного возбуждения желудочков (предвозбуждения).Этиология: В основе лежит наличие врожденного ДАВС. Если ДАВС проводит импульсы антеградно на синусовом ритме, на ЭКГ регистрируется феномен предвозбуждения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, WPW): укороченный интервал PR и дельта-волна. Однако часть ДАВС способны проводить импульсы только ретроградно («скрытое ДАВС»). У таких пациентов на ЭКГ покоя отсутствуют признаки предвозбуждения, но сохраняется субстрат для ортодромной АВРТ.Клиническая картина: Характерно внезапное начало и окончание приступов. Симптомы включают сердцебиение, боли в груди, обмороки. Наиболее грозным осложнением у пациентов с манифестирующим синдромом WPW является развитие фибрилляции предсердий (ФП). При наличии ДАВС с коротким рефрактерным периодом проведение быстрых импульсов от ФП на желудочки может привести к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти (ВСС). Клинические проявления НЖТ, несмотря на их разнообразие, часто требуют инструментального подтверждения для постановки точного диагноза, что обуславливает необходимость проведения комплексного обследования.

3. Комплексный подход к диагностике НЖТ

Постановка точного диагноза НЖТ требует систематического подхода, который начинается с детальной оценки клинических данных и завершается применением специализированных инструментальных методов исследования. Основой диагностики и дифференциальной диагностики всех видов НЖТ является анализ электрокардиограммы, зарегистрированной во время приступа.

3.1. Сбор жалоб и анамнеза

Тщательный сбор анамнеза позволяет сформировать первичное представление о возможном типе аритмии еще до ее инструментальной регистрации. Ключевые вопросы, которые необходимо задать пациенту, включают:

Характер сердцебиения: Как начинается и заканчивается приступ (внезапно или постепенно)? Является ли ритм регулярным или нерегулярным?
Триггеры: Что провоцирует приступ (физическая нагрузка, изменение положения тела, стресс, употребление определенных продуктов)?
Продолжительность и частота эпизодов: Как долго длится приступ и как часто возникают эпизоды?
Сопутствующие симптомы: Сопровождается ли сердцебиение головокружением, одышкой, болью в груди, предобморочным состоянием, обмороком, ощущением «пульсации в шее» или полиурией?

3.2. Физикальное обследование

Физикальное обследование направлено на оценку общего состояния пациента и выявление признаков, указывающих на возможные причины или осложнения тахикардии. Основные компоненты включают:

Оценку антропометрических показателей (рост, вес, ИМТ).
Измерение артериального давления (АД) и характеристик пульса (частота, регулярность, наполнение).
Аускультацию сердца для выявления шумов, указывающих на структурную патологию.
Оценку состояния шейных вен (набухание, пульсация).

3.3. Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные тесты необходимы для исключения вторичных причин тахикардии и оценки общего состояния пациента. Рекомендуемые исследования:

Общий (клинический) анализ крови: Для исключения анемии как причины компенсаторной тахикардии.
Биохимический анализ крови: Оценка уровня электролитов (калий, натрий), креатинина, глюкозы для выявления метаболических нарушений.
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ): Для исключения гипертиреоза, который является частой причиной различных тахиаритмий.

3.4. Инструментальная диагностика

Центральную роль в диагностике НЖТ играет электрокардиография, позволяющая визуализировать электрическую активность сердца и точно определить механизм аритмии.

3.4.1. Анализ электрокардиограммы (ЭКГ)

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях во время приступа является «золотым стандартом» диагностики. Ключевые ЭКГ-критерии для дифференциальной диагностики:

Синусовая тахикардия: Морфология зубца P идентична синусовой. Характерно постепенное начало и окончание тахикардии.
Фокусная ПТ: Морфология зубцов P’ отличается от синусовых. Между зубцами P’ определяется изоэлектрическая линия.
АВУРТ (типичная форма): Зубец P’ не виден (сливается с комплексом QRS) или регистрируется сразу после окончания QRS-комплекса (псевдо-зубец r’ в V1 или псевдо-S в нижних отведениях).
АВУРТ (атипичная форма): Отрицательные зубцы P’ регистрируются в отведениях II, III, aVF перед комплексом QRS.
АВРТ (ортодромная): Тахикардия с узкими комплексами QRS. Зубец P’ регистрируется после комплекса QRS, при этом интервал RP' > 70 мс.
АВРТ (антидромная): Тахикардия с широкими комплексами QRS с максимальным предвозбуждением (выраженная дельта-волна).
Трепетание предсердий: Наличие характерных пилообразных волн трепетания (волны F) с частотой 240–350 в минуту, лучше всего видимых в отведениях II, III, aVF.

3.4.2. Другие методы инструментальной диагностики

Длительный мониторинг ЭКГ: Холтеровское мониторирование (24-48 часов) или использование носимых регистраторов событий (петлевых регистраторов) назначается для выявления нечастых, коротких или бессимптомных эпизодов аритмии и установления корреляции между симптомами и нарушением ритма.
Трансторакальная эхокардиография: Является обязательным методом для оценки структурного состояния сердца, выявления клапанных пороков, кардиомиопатий, оценки размеров полостей и систолической функции левого желудочка. Этот метод крайне важен для диагностики кардиомиопатии, ассоциированной с аритмией (КАА).
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ): Это инвазивный метод, который используется в сложных диагностических случаях для точного определения механизма и локализации источника аритмии. ЭФИ является «золотым стандартом» для верификации диагноза и обычно проводится непосредственно перед выполнением катетерной аблации.

3.5. Фармакологические пробы

Диагностический тест с внутривенным введением трифосаденина (АТФ или аденозина) имеет высокую ценность. Этот препарат вызывает кратковременную блокаду проведения в АВ-узле, что позволяет дифференцировать аритмии по их реакции:

Купирование тахикардии: Характерно для аритмий, в механизме которых участвует АВ-узел (АВУРТ, ортодромная АВРТ).
Замедление желудочкового ритма с визуализацией предсердной активности: Если тахикардия продолжается на фоне АВ-блокады, это указывает на ее предсердное происхождение (ПТ, трепетание предсердий), так как механизм этих аритмий не зависит от АВ-узла. Таким образом, комплексный диагностический подход, объединяющий клиническую оценку и современные инструментальные методы, позволяет с высокой точностью установить диагноз, что является залогом успешного лечения.

4. Заключение

Глубокое понимание этиологии, патогенеза и клинико-электрокардиографических особенностей различных видов наджелудочковых тахикардий является фундаментальным для постановки верного диагноза и выбора адекватной лечебной тактики. НЖТ представляют собой не единое заболевание, а спектр аритмий с разными механизмами, прогнозом и подходами к лечению. Систематический диагностический процесс, основанный на тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и, прежде всего, детальном анализе ЭКГ, позволяет дифференцировать одну форму тахикардии от другой. В сложных случаях на помощь приходят длительный мониторинг, эхокардиография и инвазивное электрофизиологическое исследование. Именно точная диагностика является основой для выбора оптимальной и безопасной стратегии ведения пациента, будь то медикаментозная терапия или катетерная аблация, что в конечном итоге является решающим фактором для улучшения прогноза и качества жизни пациента.