Мужское бесплодие

Мужское бесплодие является значимой клинической и социальной проблемой, затрагивающей, по данным ВОЗ, до 17,5% населения в течение жизни. Нарушения репродуктивной функции у мужчин вносят существенный вклад в общую структуру бесплодного брака, требуя от клиницистов глубокого понимания этиологии, патогенеза и современных терапевтических возможностей. Данный аналитический обзор, основанный на актуальных клинических рекомендациях, систематизирует современные подходы к диагностике и лечению этого состояния и предназначен для практикующих врачей-специалистов, стремящихся оптимизировать ведение пациентов с нарушениями фертильности.

1. Определение, эпидемиология и классификация мужского бесплодия

Точное определение и понимание эпидемиологического масштаба мужского бесплодия являются краеугольными камнями для правильной маршрутизации пациентов и выбора адекватной клинической тактики. Это позволяет не только своевременно выявлять и корректировать обратимые причины нарушений фертильности, но и определять показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Определение

Согласно современным клиническим представлениям, бесплодие определяется как заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции. Мужское бесплодие, в свою очередь, представляет собой нарушение репродуктивной функции у мужчины, приводящее к невозможности зачатия. Важно подчеркнуть, что бесплодие в паре часто обусловлено не абсолютной стерильностью одного из партнеров, а относительной недостаточностью их репродуктивной функции, что делает необходимым комплексное обследование обоих партнеров.

Эпидемиологические данные

Эпидемиологические исследования подтверждают высокую распространенность проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), доля мужского фактора в структуре бесплодного брака составляет от 8,2% до 21,8%. В Российской Федерации за период с 2000 по 2018 год отмечена тревожная тенденция к увеличению числа зарегистрированных случаев мужского бесплодия в 2,1 раза, что подчеркивает растущую актуальность этой проблемы для отечественного здравоохранения.

Классификация

Общепринятой классификации мужского бесплодия не существует, однако в клинической практике принято выделять несколько основных патогенетических форм:

• Секреторное бесплодие: Характеризуется нарушением выработки сперматозоидов в яичках.
• Экскреторное бесплодие: Связано с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям (обструкция).
• Иммунологическое бесплодие: Обусловлено выработкой антиспермальных антител.
• Другие формы бесплодия: Включают функциональную несостоятельность сперматозоидов и дефекты их генетического материала (например, повреждения ДНК, хромосомные аномалии).
• Идиопатическое (необъяснимое) бесплодие: Диагностируется, когда после полного обследования установить причину нарушения фертильности не удается. Кроме того, бесплодие классифицируется как первичное, если у мужчины никогда не наступала беременность у партнерши, и вторичное, если беременности в прошлом были. Данная систематизация помогает структурировать диагностический поиск и определить дальнейшую лечебную стратегию.

2. Этиопатогенез: Многофакторная природа нарушений мужской фертильности

Мужское бесплодие следует рассматривать не как самостоятельное заболевание, а как симптом широкого спектра врожденных, приобретенных и идиопатических состояний, нарушающих сложный процесс сперматогенеза и оплодотворяющей способности сперматозоидов. Глубокое понимание этих этиологических факторов является ключом к разработке патогенетически обоснованной и персонализированной терапии.

Ключевые этиологические факторы можно сгруппировать следующим образом:

• Врожденные и генетические нарушения: Аномалии развития (анорхизм, крипторхизм), хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера), генные мутации (микроделеции Y-хромосомы в локусе AZF).
• Приобретенные патологии: Обструкция семявыносящих путей, инфекционно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы (орхит, эпидидимит), варикоцеле.
• Эндокринные и системные заболевания: Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм), нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет.
• Факторы образа жизни и внешней среды: Токсическое воздействие (курение, анаболические стероиды), воздействие высоких температур, влияние профессиональных вредностей и токсинов (пестициды, тяжелые металлы).
• Функциональные нарушения сперматозоидов: Оксидативный стресс, фрагментация ДНК сперматозоидов (ФДС). Особое внимание в последние годы уделяется оксидативному стрессу (ОС) и фрагментации ДНК сперматозоидов (ФДС). Эти процессы представляют собой общий конечный патогенетический путь, через который многие из перечисленных выше факторов (варикоцеле, инфекции, токсины, нездоровый образ жизни) оказывают свое повреждающее действие. Избыточное образование активных форм кислорода (АФК) при ОС приводит к разрывам в цепях ДНК сперматозоидов. Высокий уровень ФДС, в свою очередь, ассоциирован со снижением вероятности наступления беременности и повышением рисков невынашивания.

Необходимо отметить, что в 30-40% случаев установить точные этиопатогенетические факторы не удается. Такие случаи классифицируются как идиопатическое мужское бесплодие, что представляет особую сложность для выбора терапевтической тактики. Многообразие причин, лежащих в основе мужской инфертильности, диктует необходимость проведения комплексной и структурированной диагностики для выявления потенциально обратимых состояний.

3. Алгоритмы клинической диагностики

Стратегическими целями диагностического процесса при мужском бесплодии являются: оценка репродуктивной функции, выявление причин ее нарушений, определение возможности их медикаментозной или хирургической коррекции и, наконец, планирование оптимальной тактики лечения, включая своевременное применение ВРТ.

3.1. Первичная оценка: Анамнез и физикальное обследование

• Сбор анамнеза является первым и важнейшим этапом, в ходе которого необходимо уточнить следующие ключевые моменты:Возраст обоих партнеров.
• Длительность бесплодия и наличие беременностей в прошлом.
• Перенесенные и хронические заболевания (в т.ч. инфекции, передаваемые половым путем, эпидемический паротит).
• Оперативные вмешательства на органах мошонки и малого таза.
• Особенности сексуальной функции (частота половых актов, эрекция, эякуляция).
• Факторы образа жизни (курение, алкоголь, применение анаболических стероидов).
• Воздействие профессиональных вредностей и высоких температур.Физикальное обследование включает оценку вторичных половых признаков, пальпацию органов мошонки для определения объема яичек (норма >12 мл), состояния придатков и семявыносящих протоков, а также выявление варикоцеле.

3.2. Лабораторная диагностика: От спермограммы до генетического анализа

3.2.1. Базовое исследование эякулята (спермограмма)

Спермограмма — это основной, базовый метод лабораторной диагностики мужской фертильности. Результаты анализа следует оценивать в соответствии с актуальными референтными значениями.

Таблица 1. Сравнение минимальных референтных значений показателей эякулята (5-й процентиль)

Клинический анализ: Важно понимать, что данные референтные значения не являются абсолютной границей между фертильностью и бесплодием. Они лишь отражают 5-й процентиль у фертильных мужчин и служат ориентиром для дальнейшего обследования. Клинически более информативным предиктором вероятности естественного зачатия является общее число подвижных сперматозоидов в эякуляте. Так, при значении этого показателя более 50 млн вероятность наступления беременности в течение 5 лет на 45% выше по сравнению с более низкими значениями.

3.2.2. Расширенные и специфические исследования эякулята

• Определение концентрации лейкоцитов и микробиологические исследования показаны при концентрации круглых клеток в эякуляте >1 млн/мл для исключения инфекционно-воспалительного процесса.
• Тест на антиспермальные антитела (MAR-тест) позволяет выявить иммунологический фактор бесплодия. Несмотря на отсутствие консенсуса по референтным значениям, важно отметить, что наличие АСАТ не влияет на частоту наступления беременности при лечении с применением ЭКО/ИКСИ, что является ключевой информацией при планировании ВРТ.
• Тесты на фрагментацию ДНК сперматозоидов (ФДС) приобретают особую диагностическую ценность в сложных клинических случаях, таких как привычное невынашивание беременности и предшествующие неудачи лечения с применением ВРТ. Несмотря на ограниченное рутинное применение из-за недостаточной стандартизации, в этих ситуациях высокий уровень ФДС может указывать на скрытый мужской фактор.

3.2.3. Гормональный и генетический скрининг

• Гормональные исследования (уровень ФСГ и общего тестостерона в крови) назначаются при азооспермии (отсутствии сперматозоидов в эякуляте) и олигозооспермии (низкой концентрации сперматозоидов).
• Генетическое тестирование имеет строгие показания:Кариотипирование: при концентрации сперматозоидов <10 млн/мл.
• Анализ микроделеций локуса AZF Y-хромосомы: при концентрации <5 млн/мл.
• Исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз): при врожденном отсутствии семявыносящих протоков.

3.3. Инструментальные методы диагностики

• УЗИ органов мошонки рекомендуется всем мужчинам с бесплодием для выявления субклинического варикоцеле, признаков обструкции, гипоплазии или новообразований яичек.
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы показано пациентам с азооспермией и низким объемом эякулята для диагностики дистальной обструкции семявыносящих путей (например, кисты предстательной железы). Результаты комплексной диагностики, объединяющей данные анамнеза, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов, формируют прочную основу для выбора индивидуализированной лечебной стратегии.

4. Современные подходы к лечению мужского бесплодия

Современное лечение мужского бесплодия варьируется от этиотропной терапии специфических патологий и эмпирической стимуляции сперматогенеза до широкого применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При выборе тактики ключевым является обязательный учет фертильного статуса и возраста партнерши, что позволяет выбрать наиболее эффективный и быстрый путь к достижению беременности.

4.1. Лечение специфических патологий

• Гипогонадотропный гипогонадизм: Основой лечения является заместительная гормональная терапия, направленная на стимуляцию сперматогенеза. Применяются препараты гонадотропина хорионического (ХГЧ), часто в комбинации с менотропинами или рекомбинантным фоллитропином-альфа.
• Варикоцеле: Клиническая дилемма заключается в неоднозначности данных об эффективности оперативного лечения (варикоцелэктомии). С одной стороны, некоторые мета-анализы показывают, что после операции зачатие естественным путем наступает примерно у 1 из 7 мужчин. С другой стороны, более строгие Кокрановские обзоры считают этот вопрос открытым из-за недостатка качественных доказательств. Важно отметить, что, несмотря на споры о влиянии на естественное зачатие, варикоцелэктомия может быть рекомендована перед применением ВРТ, так как операция способна снизить уровень ФДС и улучшить исходы программ ИКСИ.
• Обструктивная азооспермия (ОА): Существует два основных подхода. Первый — микрохирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей (например, вазовазостомия). Второй, более распространенный, — получение сперматозоидов хирургическим путем (ПЕСА, ТЕСА, МЕСА) с последующим их использованием в программе ЭКО/ИКСИ.
• Необструктивная азооспермия (НОА): Методом выбора является экстракция сперматозоидов из ткани яичка (ТЕСЕ или, предпочтительнее, микро-ТЕСЕ) для последующего оплодотворения методом ИКСИ. Вероятность успешного получения сперматозоидов составляет около 50%.
• Ретроградная эякуляция и анэякуляция: Лечение направлено на получение сперматозоидов либо из постэякуляторной мочи (после ее предварительного ощелачивания), либо путем хирургического извлечения из яичек или их придатков для использования в программах ВРТ.

4.2. Эмпирическая терапия идиопатического бесплодия

Эмпирическое лечение применяется в случаях, когда точная причина снижения фертильности не установлена. Его цель — улучшить показатели спермограммы и повысить вероятность естественного зачатия. Однако доказательная база по эффективности этих методов противоречива.

• Препараты с гонадотропным эффектом (фоллитропин-альфа, менотропины): Направлены на прямую стимуляцию сперматогенеза.
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (кломифен): Повышают выработку эндогенных гонадотропинов. По данным мета-анализов, на фоне терапии беременность наступает в среднем у одной из 10 партнерш.
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол): Снижают превращение тестостерона в эстрадиол. Наиболее эффективны у пациентов с избыточной массой тела и низким соотношением уровней общего тестостерона к эстрадиолу (<10).
• Полипептиды семенников крупного рогатого скота: Препараты с предполагаемым регуляторным воздействием на сперматогенез. Следует подчеркнуть, что решение о назначении эмпирической терапии должно приниматься индивидуально, с учетом всех клинических данных и после обсуждения с пациентом ограниченной предсказуемости результата.

4.3. Роль преконцепционной подготовки

Независимо от основной причины бесплодия, всем мужчинам рекомендуется преконцепционная подготовка, включающая модификацию образа жизни:

• Соблюдение сбалансированной диеты, богатой антиоксидантами.
• Нормализация массы тела.
• Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя.
• Снижение воздействия стресса и избегание перегревания (отказ от посещения бань и саун). Эти меры направлены на оптимизацию общего состояния здоровья и могут улучшить качество сперматозоидов.

5. Профилактика и сохранение фертильности

Стратегическое значение в управлении репродуктивным здоровьем нации имеют превентивные меры и своевременное сохранение репродуктивного материала. Проактивный подход позволяет выявлять факторы риска на ранних стадиях и предлагать мужчинам опции для обеспечения их будущего отцовства.

Программа диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья

В России внедрена программа диспансеризации для мужчин в возрасте 18-49 лет, направленная на раннее выявление заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию. Диспансеризация проводится в два этапа:

• Первый этап включает осмотр и консультацию врача-уролога.
• Второй этап проводится по показаниям и может включать спермограмму, УЗИ и другие исследования. По результатам обследования мужчины распределяются по трем группам репродуктивного здоровья (I — здоровые, II — с факторами риска, III — с установленными заболеваниями), что позволяет формировать группы риска и осуществлять целенаправленное диспансерное наблюдение.

Криоконсервация сперматозоидов

Криоконсервация сперматозоидов является ключевым методом сохранения фертильности. Процедура настоятельно рекомендуется мужчинам перед проведением потенциально гонадотоксичного лечения, такого как химио- или лучевая терапия. В случаях азооспермии возможно проведение онко-ТЕСЕ — процедуры хирургического извлечения сперматозоидов из ткани яичка с их последующей криоконсервацией до начала противоопухолевого лечения.

Заключение

Мужское бесплодие — это сложная междисциплинарная проблема, требующая от врача-клинициста системного мышления и владения современными диагностическими и лечебными алгоритмами. Успех в преодолении бесплодия в паре напрямую зависит от комплексного, структурированного подхода к диагностике и разработки персонализированного плана лечения. Принципиально важным является осознание того, что современная репродуктивная медицина — это область партнерства. Эффективная тактика ведения пары может быть выработана только при тесном взаимодействии уролога-андролога и акушера-гинеколога (репродуктолога), где все решения принимаются совместно, на основе всесторонней оценки репродуктивного статуса обоих партнеров. Именно такой междисциплинарный подход является залогом достижения главной цели — рождения здорового ребенка.