Миокардиты

Введение: Определение и клиническая значимость миокардита

Миокардит — это групповое понятие, объединяющее поражения миокарда воспалительной природы (инфекционной, токсической, в т. ч. лекарственной, аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии) с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке до состояний, угрожающих жизни, таких как кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма и внезапная сердечная смерть.

Ключевая клиническая проблема, с которой сталкиваются практикующие врачи, заключается в том, что в абсолютном большинстве случаев точная этиологическая причина миокардита остается на уровне наиболее вероятного врачебного предположения. Эта диагностическая неопределенность значительно усложняет выбор оптимальной лечебной тактики и прогнозирование исхода заболевания. Цель данного информационного бюллетеня — систематизировать современные знания об этиологии и механизмах развития миокардита, чтобы углубить понимание этой сложной и многогранной патологии среди медицинских работников.

1. Этиологическая классификация миокардитов

Понимание этиологии миокардита имеет фундаментальное значение для точной диагностики, прогнозирования течения заболевания и выбора адекватной лечебной тактики. Многообразие причинных факторов требует их четкой систематизации. Условно все миокардиты разделяются на две большие группы: инфекционные и неинфекционные, каждая из которых, в свою очередь, включает множество подтипов, обусловленных различными агентами и механизмами повреждения сердечной мышцы.

1.1. Инфекционные причины

Инфекционные агенты остаются одной из наиболее распространенных и изученных причин воспалительного поражения миокарда.

1.1.1. Вирусные агенты: Ведущая причина

Согласно данным крупнейшего регистра биопсийного материала (Marburg Registry), вирусная инфекция является наиболее частой причиной развития миокардита в Европе и Северной Америке. Благодаря внедрению в клиническую практику молекулярных технологий, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР), стало возможным не только выявлять вирусный геном в биоптатах миокарда, но и дифференцировать активную вирусную инфекцию от латентной.

В европейской популяции в эндомиокардиальных биоптатах чаще всего идентифицируются геномы следующих вирусов:

Парвовирус B19 и вирус герпеса человека 6-го типа (HHV-6) — наиболее распространенные.
Энтеровирусы (включая вирусы Коксаки).
Аденовирусы.
Вирусы гриппа.
Вирус Эпштейна-Барр (EBV).
Цитомегаловирус (CMV).
Вирус гепатита C (HCV). Отдельного внимания заслуживает новая коронавирусная инфекция (SARS-CoV-2), роль которой в развитии миокардита доказана как аутопсийными исследованиями, так и прижизненной эндомиокардиальной биопсией.

1.1.2. Бактериальные агенты

В настоящее время бактериальные миокардиты встречаются значительно реже, чем в прошлом. Их ключевой особенностью является «вторичность» — воспаление миокарда развивается как одно из проявлений основного бактериального заболевания. Практически любой бактериальный агент способен вызвать миокардит, однако чаще всего выявляются:

Staphylococcus
Streptococcus
Pneumococcus
Meningococcus
Gonococcus
Salmonella
Chlamydia spp.
Corynebacterium diphtheriae (возбудитель дифтерии)
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Mycobacterium tuberculosis
Mycoplasma pneumoniae
Brucella

1.1.3. Другие инфекционные возбудители

Помимо вирусов и бактерий, миокардит могут вызывать и другие группы инфекционных агентов:

Грибковые: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycosis, Nocardia, Sporothrix.
Спирохетозные: Borrelia (вызывает болезнь Лайма), Leptospira (вызывает лептоспироз).
Протозойные: Trypanosoma cruzi (возбудитель болезни Шагаса), Toxoplasma gondii (возбудитель токсоплазмоза), Entamoeba, Leishmania.
Паразитарные: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium.
Риккетсиозные: Coxiella burnetii (Q-лихорадка), Rickettsia rickettsii, Rickettsia tsutsugamushi.

1.2. Неинфекционные причины

Неинфекционные миокардиты развиваются в результате воздействия лекарственных препаратов, токсинов, а также на фоне системных и аутоиммунных заболеваний.

1.2.1. Лекарственное и токсическое повреждение миокарда

Реакции гиперчувствительности: Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие эозинофильного миокардита. Этот процесс, как правило, начинается в первые дни после начала терапии, но может быть и отсроченным. К препаратам, способным индуцировать реакцию гиперчувствительности, относятся:Антибиотики (пенициллины широкого спектра действия, включая ампициллин; азитромицин, тетрациклин, сульфаниламиды).
Антиконвульсанты (противоэпилептические препараты, например, фенитоин).
Психотропные препараты (например, клозапин, амитриптилин, производные бензодиазепина).
Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики).
Другие препараты: метилдопа, аминофиллин, изониазид, лидокаин, фенилбутазон, безвременника осеннего семян экстракт.Прямое токсическое действие: Наиболее известным примером является кардиотоксичность антрациклиновых антибиотиков (доксорубицин, даунорубицин), широко применяемых в онкологии. Патогенетический механизм их действия связан с ингибированием фермента топоизомеразы 2b (Тор2b) в кардиомиоцитах. В отличие от топоизомеразы 2а, которая является мишенью противоопухолевой активности антрациклинов в пролиферирующих клетках, Тор2b находится в покоящихся клетках, включая кардиомиоциты. Ингибирование Тор2b приводит к разрывам в обеих цепочках ДНК, что вызывает гибель клеток миокарда и развитие воспаления. Антрациклиновая кардиотоксичность классифицируется по срокам возникновения:
Острая: возникает сразу после введения препарата (<1% пациентов), обратима.
Остро начавшаяся хроническая прогрессирующая: возникает во время химиотерапии или в первый год после нее (1,6–2,1% случаев).
Поздно начавшаяся хроническая прогрессирующая: возникает через 1 год после окончания химиотерапии (1,6–5,0% случаев).
Отдаленная (поздно возникающая): развивается через 20–30 лет после окончания лечения. Кардиотоксичность доксорубицина носит дозозависимый характер. Вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляет 1,7% при суммарной дозе 300 мг/м², 4,7% при дозе 400 мг/м², 15,7% при дозе 500 мг/м² и возрастает до 48% при дозе 650 мг/м².

1.2.2. Системные и аутоиммунные заболевания

Миокардит может быть проявлением системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, таких как:

Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Системная склеродермия
Дерматомиозит
Полимиозит
Саркоидоз
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) Особого внимания заслуживают редкие идиопатические формы миокардита с аутоиммунным компонентом:
Идиопатический гигантоклеточный миокардит: Характеризуется крайне тяжелым прогнозом. Чаще всего заболевают подростки, и у 20% пациентов это состояние ассоциировано с другими аутоиммунными заболеваниями. Гистологически в воспалительном инфильтрате обнаруживаются гигантские многоядерные клетки.
Саркоидоз сердца: Может быть как изолированным поражением, так и частью системного заболевания. Поражение сердца при системном саркоидозе является второй по значимости причиной смерти (25% случаев).

1.2.3. Прочие неинфекционные факторы

К другим неинфекционным причинам развития миокардита относятся:

Токсины и яды: Тяжелые металлы (медь, железо, свинец), укусы змей, скорпионов, пауков и пчел, а также воздействие окиси углерода, фосфора, мышьяка и азида натрия.
Физические агенты: Радиация, поражение электрическим током.
Аллергические реакции: Вакцины (например, анатоксин дифтерийно-столбнячный, АДС).
Аллоантигенные реакции: Реакция отторжения сердечного трансплантата. Таким образом, многообразие этиологических факторов запускает сложный каскад патологических процессов в миокарде, который принято рассматривать в рамках трехфазной модели развития заболевания.

2. Патогенез миокардитов: Трехфазная модель развития

Современные представления о патогенезе миокардита основаны на трехфазной модели, которая была разработана в ходе экспериментальных работ на моделях вирусного миокардита, вызванного вирусом Коксаки В. Эта модель помогает понять последовательность событий от начального повреждения миокарда до развития хронической сердечной дисфункции. Важно отметить, что в клинической практике эти фазы могут протекать не строго последовательно, а синхронно, накладываясь друг на друга.

2.1. Фаза 1: Прямое вирусное повреждение миокарда

Проникновение и репликация: На начальном этапе вирус проникает в организм человека (чаще через желудочно-кишечный тракт или дыхательную систему) и прикрепляется к специфическим рецепторам на поверхности кардиомиоцитов, например, к CAR-рецептору.
Прямое повреждение клеток: Проникнув в кардиомиоциты, вирус начинает активно реплицироваться. Этот процесс приводит к прямому повреждению сердечной мышцы через миоцитолиз (разрушение клетки), апоптоз (программируемую клеточную гибель) и некроз кардиомиоцитов.
Первичный иммунный ответ: Поврежденные кардиомиоциты запускают первичные иммунные реакции, что приводит к развитию воспаления и формированию клеточной инфильтрации в миокарде. Воспалительный инфильтрат на этой стадии состоит преимущественно из мононуклеаров: моноцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов.
Исход фазы: Первая фаза может завершиться двумя путями: либо полной элиминацией вируса при адекватном иммунном ответе, либо переходом во вторую, аутоиммунную, фазу повреждения кардиомиоцитов.

2.2. Фаза 2: Вторичное аутоиммунное повреждение

На этом этапе ведущую роль в повреждении миокарда начинает играть аутоиммунный процесс, при котором иммунная система организма атакует собственные ткани сердца. Этот процесс реализуется через несколько ключевых механизмов:

Выделение аутоантигенов: Вследствие некроза кардиомиоцитов в первой фазе высвобождаются внутриклеточные белки, которые распознаются иммунной системой как чужеродные (аутоантигены).
Поликлональная активация лимфоцитов: Происходит неспецифическая активация широкого спектра лимфоцитов.
Активация Т-лимфоцитов: Т-лимфоциты активируются под действием цитокинов и других факторов воспаления.
Феномен "молекулярной мимикрии": Структурное сходство между белками вируса и белками кардиомиоцитов приводит к тому, что иммунный ответ, направленный на вирус, перекрестно реагирует с собственными клетками сердца. В реализации аутоиммунного процесса также участвуют гуморальные факторы, в частности, аутореактивные антитела и компоненты системы комплемента.

2.3. Фаза 3: Развитие ремоделирования миокарда

Третья фаза является исходом длительного воспалительного процесса и характеризуется развитием ремоделирования миокарда. Ключевым процессом на этом этапе является замещение погибших кардиомиоцитов соединительной тканью, что приводит к развитию фиброза. Этот процесс служит основой для перехода острого миокардита в хронические формы и является патогенетической базой для развития дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) — одной из главных причин хронической сердечной недостаточности.

Понимание этой трехфазной модели критически важно, поскольку оно объясняет, почему миокардит может либо полностью разрешиться, либо привести к стойкой сердечной дисфункции, и закладывает основу для разработки таргетных терапевтических стратегий.

3. Заключение

Миокардит представляет собой сложную клиническую проблему, характеризующуюся выраженной этиологической гетерогенностью. Причиной воспалительного поражения миокарда могут быть как инфекционные агенты, среди которых ведущую роль играют вирусы, так и широкий спектр неинфекционных факторов, включая лекарственные препараты, токсины и системные аутоиммунные заболевания.

Патогенез заболевания представляет собой сложное взаимодействие между этиологическим агентом и иммунной системой пациента, что в конечном итоге определяет клиническую картину и исход. Трехфазная модель, включающая прямое повреждение, аутоиммунную агрессию и последующее ремоделирование миокарда, является ключевой концепцией для понимания динамики патологического процесса от острого воспаления до хронической дисфункции.

Глубокое знание этиологии и патогенеза является ключом к совершенствованию диагностики, стратификации рисков и разработке персонализированных подходов к лечению миокардитов. Дальнейшие исследования в этой области позволят не только уточнить механизмы заболевания, но и создать более эффективные терапевтические стратегии, направленные на конкретные звенья патологического процесса.