Менопауза и климактерическое состояние у женщины

1. Введение: Определение, клиническая картина и стадирование менопаузы

Стратегическая важность точного определения и стадирования менопаузального периода не может быть переоценена, поскольку именно на этих данных базируется выбор правильной тактики ведения пациентки, направленной на сохранение ее здоровья и качества жизни. Понимание стадийности и специфической симптоматики является фундаментом для последующего диагностического поиска и назначения персонализированной терапии.

Ключевые определения:

• Менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной функции яичников. Диагноз устанавливается ретроспективно, спустя 12 месяцев последовательного отсутствия менструаций.
• Климактерический синдром — комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников.
• Перименопауза — период, включающий менопаузальный переход (фаза вариабельности циклов до последней менструации) и 12 месяцев после последней самостоятельной менструации.
• Постменопауза — период, наступающий после менопаузы и продолжающийся до конца жизни женщины. Ключевые клинические проявления менопаузального синдрома:

Клиническая картина характеризуется высокой индивидуальной вариабельностью по времени появления, длительности и интенсивности симптомов. Основные проявления включают:

• Вазомоторные: приливы жара, повышенная ночная потливость, ознобы. Важно подчеркнуть, что согласно современным данным, вазомоторные симптомы рассматриваются как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Психоэмоциональные: нарушения сна (частые пробуждения, бессонница), лабильность настроения, раздражительность, снижение памяти и концентрации внимания.
• Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС): сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния (болезненность при половом акте), дизурические расстройства.
• Скелетно-мышечные: артралгии (боли в суставах), миалгии (боли в мышцах). Для точного определения этапа менопаузального перехода основным инструментом является классификация стадий репродуктивного старения STRAW+10. Данная система критериев применима у большинства женщин, однако она не используется у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), а также после гистерэктомии или абляции эндометрия.

2. Диагностический алгоритм и оценка рисков

Комплексная диагностика направлена не только на подтверждение диагноза менопаузы, но и на выявление коморбидных состояний и стратификацию рисков перед началом терапии. Это позволяет разработать персонализированный план ведения пациентки.

Основные этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза и оценка жалоб: Необходимо уделить особое внимание выявлению факторов риска онкологических заболеваний (рак молочной железы, эндометрия), сердечно-сосудистых патологий и остеопороза. Для объективной оценки тяжести климактерических симптомов применяется опросник Шкала Грина.
2. Физикальное обследование: Обязательные компоненты включают гинекологический осмотр, визуальное исследование и пальпацию молочных желез, измерение индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии для оценки наличия абдоминального ожирения.
3. Лабораторная диагностика: Гормональное обследование (исследование уровня фолликулостимулирующего гормона, ФСГ) рекомендуется в случае затруднений при определении стадии репродуктивного старения, особенно у женщин до 45 лет. Для дифференциальной диагностики также показано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина. Стандартный скрининг включает цитологическое исследование шейки матки (ПАП-тест) и ВПЧ-тестирование.
4. Инструментальная диагностика: Для скрининга риска переломов используется алгоритм FRAX, который оценивает индивидуальную 10-летнюю вероятность переломов. При выявлении среднего риска по FRAX или наличии факторов риска остеопороза показана ДЭРА (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) для диагностики остеопении/остеопороза.

Обязательное обследование перед назначением МГТ

Перед назначением менопаузальной гормональной терапии (МГТ) необходимо провести комплексное обследование для выявления противопоказаний и оценки индивидуальных рисков:

• УЗИ органов малого таза: Для исключения органической патологии. При толщине эндометрия ≤4 мм МГТ не противопоказана. При толщине эндометрия >4 мм тактика зависит от стадии:В менопаузальном переходе: Назначается гестагенный тест (прогестагены в течение 10 дней) с последующим контрольным УЗИ.
• В постменопаузе: Показано проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием или аспирационной биопсии эндометрия для гистологической верификации.Обследование молочных желез: Маммография (с 40 лет) с оценкой по системе BI-RADS и определением плотности по классификации ACR. При высокой плотности (тип C или D) показано дополнительное УЗИ молочных желез.Цитологическое исследование шейки матки: ПАП-тест для скрининга патологии шейки матки.**Измерение артериального давления.**Биохимический анализ крови: Оценка уровня глюкозы и липидного профиля (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды). После всесторонней оценки состояния здоровья пациентки принимается взвешенное решение о выборе наиболее подходящего и безопасного метода лечения.

3. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): "Золотой стандарт" лечения

Менопаузальная гормональная терапия является наиболее эффективным методом купирования симптомов климактерического синдрома и профилактики его долгосрочных последствий, что подтверждается многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями и мета-анализами (Уровень убедительности рекомендаций А). Успех терапии напрямую зависит от соблюдения ключевых принципов персонализации, безопасности и своевременности ее назначения.

3.1. Ключевые принципы, показания и "окно терапевтических возможностей"

Назначение МГТ должно основываться на следующих принципах:

1. Своевременное начало: Оптимальное время для старта терапии — "окно терапевтических возможностей" — возраст пациентки < 60 лет и длительность постменопаузы < 10 лет.
2. Минимальная эффективная доза: Цель — использовать наименьшую дозу гормональных препаратов, которая эффективно купирует симптомы.
3. Индивидуализация: Выбор препарата, его дозы, состава и пути введения должен проводиться с учетом возраста, стадии репродуктивного старения, наличия коморбидных состояний и предпочтений женщины.
4. Регулярная переоценка соотношения польза/риск: Мониторинг эффективности и безопасности терапии должен проводиться не реже 1 раза в год. Основные показания к назначению системной МГТ:

• Лечение вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни.
• Лечение симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) и сексуальной дисфункции.
• Профилактика постменопаузального остеопороза.
• Терапия при преждевременной и ранней менопаузе для восполнения дефицита эстрогенов.

3.2. Оценка рисков: Противопоказания к назначению МГТ

Перед назначением МГТ обязательна тщательная оценка противопоказаний.

Примечание: Отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы не является противопоказанием для МГТ, но требует индивидуальной оценки совокупности всех факторов риска.

3.3. Персонализация терапии: Режимы и выбор препаратов

Индивидуальный подбор режима МГТ является ключевым фактором ее безопасности и эффективности.

• При интактной матке в перименопаузе: Назначается комбинированная эстроген-гестагенная терапия в циклическом режиме. Цель данного режима — индукция предсказуемых, регулярных менструальноподобных кровотечений отмены и защита эндометрия.

• При интактной матке в постменопаузе (>12 мес. после последней менструации): Назначается комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном монофазном режиме. Цель — достижение атрофии эндометрия и аменореи. Предпочтение отдается низко- и ультранизкодозированным препаратам. Пациентку следует информировать о возможности мажущих кровянистых выделений в первые месяцы терапии, которые должны прекратиться.

• После гистерэктомии: Показана монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме. Исключение: если гистерэктомия была выполнена по поводу эндометриоза, для профилактики рецидива показана комбинированная эстроген-гестагенная терапия. Выбор компонентов МГТ:

• Путь введения эстрогенов: Трансдермальные формы (гели) являются предпочтительными при повышенном риске венозной тромбоэмболии (ВТЭ), заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания и при желчнокаменной болезни, так как они не проходят первичный печеночный метаболизм.

• Выбор гестагена: Микронизированный прогестерон и дидрогестерон ассоциированы с наименьшим повышением риска рака молочной железы по сравнению с другими гестагенами и являются препаратами выбора для защиты эндометрия. Гибкий подход к выбору режима и компонентов МГТ позволяет максимизировать пользу и минимизировать риски, обеспечивая высокую приверженность терапии для каждой пациентки.

4. Альтернативные и дополнительные методы терапии

Для женщин, имеющих противопоказания к МГТ, не желающих ее использовать или нуждающихся в дополнительной коррекции симптомов, существуют эффективные альтернативные стратегии.

4.1. Негормональные фармакологические опции

• СИОЗС/СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина): Эффективны для купирования вазомоторных и психоэмоциональных симптомов. Важно: в РФ данное применение является off-label.
• Препараты цимицифуги: Рекомендуются для терапии вазомоторных симптомов легкой и средней степени тяжести.
• Бета-аланин: Применяется для терапии вазомоторных симптомов ("приливов").
• Полипептиды эпифиза: Используются для лечения климактерических симптомов.

4.2. Локальная гормональная терапия при ГУМС

Локальная терапия эстриолом является методом выбора при изолированных симптомах ГУМС.

• Показания: Это предпочтительный метод лечения сухости влагалища, диспареунии и других симптомов ГУМС.
• Безопасность: При использовании стандартных доз локального эстриола дополнительное назначение прогестагенов для защиты эндометрия не требуется.
• Длительность: Терапия может быть длительной и не имеет возрастных ограничений, поскольку симптомы ГУМС носят прогрессирующий характер.

4.3. Модификация образа жизни и немедикаментозные подходы

Доказана эффективность ряда немедикаментозных методов:

• Снижение массы тела при ее избытке.
• Когнитивно-поведенческая терапия.
• Клинический гипноз и акупунктура для снижения частоты вазомоторных симптомов.
• Использование негормональных лубрикантов и увлажнителей для симптоматического лечения ГУМС.
• Фитоэстрогены (например, изофлавоны сои, красный клевер). Комплексный подход, сочетающий фармакологические и немедикаментозные методы, часто дает наилучший результат в управлении симптомами менопаузы.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Ведение пациенток в менопаузе — это долгосрочная стратегия, включающая как профилактику возраст-ассоциированных заболеваний, так и безопасный мониторинг проводимой терапии.

5.1. Основы неспецифической профилактики

Ключевые рекомендации по здоровому образу жизни для улучшения качества жизни и снижения рисков хронических заболеваний:

• Физическая активность: Не менее 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности в неделю.
• Снижение массы тела: При наличии избыточного веса или ожирения.
• Принципы здорового питания: Достаточное потребление фруктов, овощей, цельных злаков, ограничение соли и насыщенных жиров.
• Отказ от курения: Курение является фактором риска раннего наступления менопаузы и сердечно-сосудистых заболеваний.
• Сохранение когнитивной функции: Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, поддержание высокой социальной и умственной активности.

5.2. Мониторинг пациенток на фоне МГТ

Пациентки, принимающие системную МГТ, нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении.

• Периодичность визитов: Первый контрольный визит через 1-2 месяца после начала терапии, далее каждые 6 месяцев в течение первого года, затем — 1 раз в год.
• **Ежегодное обследование включает:****Обязательные исследования:**УЗИ органов малого таза (для пациенток с миомой матки — 1 раз в 6 месяцев).
• Маммография и/или УЗИ молочных желез.
• Биохимический анализ крови (липидный профиль, глюкоза, АЛТ, АСТ).
• Общий (клинический) анализ крови.Исследования по показаниям:
• Исследование уровня ТТГ.
• Коагулограмма.
• Исследование уровня 25-ОН витамина D.
• ДЭРА для мониторинга МПК.
• Молекулярно-генетическое исследование на тромбофилии высокого риска.Ежегодная переоценка соотношения польза/риск: На каждом ежегодном визите необходимо совместно с пациенткой принимать решение о целесообразности продолжения МГТ, взвешивая все преимущества и потенциальные риски. Современное ведение менопаузы — это персонализированная, проактивная стратегия, основанная на партнерстве врача и пациентки. Ее цель — не только купировать симптомы, но и заложить фундамент для сохранения когнитивного, сердечно-сосудистого и соматического здоровья, обеспечивая высокое качество жизни женщины на десятилетия вперед.