Лечение острой травмы зубов у пациентов детского возраста
1. Введение: Актуальность проблемы острой травмы зубов (ОТЗ)
Острая травма зубов (ОТЗ) определяется как результат однократного повреждающего воздействия, нарушающего анатомическую целостность и функцию зуба. В детской стоматологии эта проблема имеет стратегическое значение из-за высокой распространенности и, к сожалению, недостаточного уровня своевременного оказания помощи. Статистика показывает, что лишь 15-20% юных пациентов получают квалифицированную медицинскую помощь в адекватные сроки, что напрямую влияет на прогноз и риск развития серьезных осложнений.
Масштаб проблемы подтверждается следующими эпидемиологическими данными:
- Каждый 3-4-й ребенок в той или иной степени подвержен острой травме зубов.
- Распространенность травмы зубов составляет 9,75%, что делает ее вторым по частоте заболеванием у детей после кариеса и его осложнений.
- ОТЗ является второй причиной потери зубов у детей, уступая лишь кариесу.
- У детей в возрасте от 0 до 6 лет травмы полости рта составляют 18% всех телесных повреждений.
- Глобальная распространенность травматических повреждений временных зубов достигает 22,7%. Выделяют два основных возрастных пика травматизма. Первый пик приходится на возраст 1-3 года и связан с началом активной подвижности ребенка при еще неустойчивых нервно-мышечных рефлексах. Второй пик наблюдается в 7-10 лет, когда дети начинают активно заниматься физкультурой и спортом, часто при отсутствии должного контроля со стороны взрослых.
Многообразие клинических проявлений ОТЗ требует от клинициста глубокого понимания классификации и особенностей течения травмы для постановки верного диагноза и выбора оптимальной лечебной тактики.
2. Классификация и клинические проявления
Стандартизированная классификация является основой для диагностики, планирования лечения и прогнозирования исходов ОТЗ. Клиническая картина крайне многообразна и зависит от тяжести поражения, возраста ребенка, состояния зуба (временный или постоянный, стадия формирования корня) и времени, прошедшего с момента получения травмы.
Ниже представлена таблица, систематизирующая основные виды травм согласно классификации ВОЗ (1987 г.) с их ключевыми клиническими признаками.
| Тип травмы (Код по МКБ-10) | Ключевые клинические признаки и жалобы |
|---|---|
| Ушиб зуба | Боль при надавливании или откусывании. Подвижность в пределах физиологической нормы. Возможно изменение цвета коронки (от розового до фиолетового) из-за кровоизлияния в пульпу. |
| Перелом коронки в пределах эмали (S02.5) | Дефект коронковой части зуба в пределах эмали, часто в области углов резцов. Острые края могут травмировать слизистую оболочку губ и языка. |
| Перелом коронки без вскрытия пульпы (S02.5) | Жалобы на боль от термических и химических раздражителей, боль при откусывании. Объективно — дефект эмали и дентина. При глубоком переломе возможно просвечивание пульпы, но полость зуба не вскрыта. |
| Перелом коронки со вскрытием пульпы (S02.5) | Значительный дефект коронки с обнажением пульпы. Боль от механических и температурных раздражителей. Высокий риск инфицирования пульпы. |
| Коронково-корневой перелом (S02.5) | Линия перелома проходит через эмаль, дентин и цемент корня. Подвижность фрагмента зуба, болевые ощущения от раздражителей. Практически всегда происходит инфицирование пульпы. |
| Перелом корня (S02.5) | Основной симптом — подвижность коронковой части зуба, болезненность при надавливании. Степень подвижности зависит от локализации перелома (в пришеечной трети — выраженная, в верхушечной — незначительная). Возможно смещение коронкового фрагмента. |
| Вывих зуба (неполный) (S03.2) | Зуб смещен (вестибулярно, орально, в сторону окклюзионной поверхности, медиально, дистально), патологически подвижен. Наблюдается кровоточивость из десневой борозды, возможен разрыв слизистой. При значительном смещении нарушается окклюзия. |
| Интрузия (вколоченный вывих) (S03.2) | Зуб внедрен в лунку, коронка выглядит укороченной или полностью скрыта в десне. Зуб неподвижен. Часто сопровождается смещением в сторону или поворотом по оси. |
| Полный вывих (авульсия) (S03.22) | Отсутствие зуба в лунке, которая заполнена кровяным сгустком. Жалобы на боль, кровоточивость, косметический и функциональный дефект. Часто родители приносят выбитый зуб с собой. |
Точная дифференциация этих состояний требует применения строгого диагностического алгоритма.
3. Алгоритм диагностических мероприятий
Главная задача диагностики — выявление полного спектра клинических и рентгенологических признаков для определения формы, степени тяжести травмы и выбора метода лечения индивидуально для каждого поврежденного зуба.
3.1. Сбор анамнеза и жалоб
Ключевая информация, которую необходимо выяснить у пациента или его законных представителей, включает:
- Обстоятельства травмы: Где, когда и как произошло повреждение?
- Точное время травмы: Критически важно для прогнозирования, особенно при полном вывихе.
- Наличие признаков черепно-мозговой травмы: Была ли потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение? При положительном ответе требуется консультация невролога.
- Оказание первой помощи: Что было предпринято до обращения в клинику?
- Статус противостолбнячной вакцинации: Актуально при загрязненных ранах.
3.2. Физикальное обследование
Обследование проводится последовательно и включает несколько этапов: Внешний осмотр: Оценка симметрии лица, наличия отека мягких тканей, ран, ссадин и гематом в челюстно-лицевой области.
- Обращайте внимание на травмы в области подбородка, которые могут указывать на сопутствующее повреждение височно-нижнечелюстного сустава.Внутриротовое обследование:
- Осмотр мягких тканей: Выявление разрывов, ушибов и гематом слизистой оболочки.
- При подозрении на наличие инородных тел (отломков зубов, частиц грунта) в мягких тканях показано дополнительное рентгенологическое исследование.
- Осмотр зубов: Оценка цвета, целостности коронки, наличия трещин, изменения положения зуба в зубном ряду.
- Оценка состояния пародонта: Наличие отека, гиперемии, кровотечения из десневой борозды.
- Пальпация: Определение болезненности, наличия инфильтрации или отека в области верхушек корней травмированных зубов.
- Перкуссия: Оценка реакции тканей периодонта на легкое постукивание. Положительная реакция указывает на повреждение связочного аппарата.Определение подвижности зуба: Используется для дифференциальной диагностики вывихов и переломов корня. Степень подвижности оценивается по шкале:
- 0 — физиологическая подвижность.
- 1 — подвижность в горизонтальном направлении до 1 мм.
- 2 — подвижность в горизонтальном направлении более 1 мм.
- 3 — подвижность в вертикальном (осевом) направлении.
3.3. Инструментальные исследования
Для уточнения диагноза используются следующие методы:
- Лучевая диагностика: Является обязательным методом исследования при любой травме зуба. Рентгенография позволяет:Оценить стадию формирования корня.
- Выявить линию перелома коронки или корня.
- Оценить состояние периодотальной щели (расширение, сужение).
- Определить положение смещенного зуба относительно соседних структур.
- Исключить перелом альвеолярного отростка. Для получения более точной и объемной информации, особенно в сложных случаях (интрузия, перелом корня), рекомендовано проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).Электроодонтометрия (ЭОМ): Применяется для оценки жизнеспособности пульпы постоянных зубов. Важно помнить, что в первые дни после травмы показатели электровозбудимости могут быть снижены из-за посттравматического отека или гематомы, что не всегда свидетельствует о некрозе пульпы. Поэтому ЭОМ необходимо проводить в динамике. Снижение показателей свыше 100 мкА спустя 10-15 дней указывает на вероятную гибель пульпы.Термометрия: Дополнительный метод оценки чувствительности пульпы. Его применение у детей ограничено из-за возможной резкой болевой реакции. Отсутствие реакции на температурные пробы в динамике, в сочетании с изменением цвета коронки и рентгенологическими признаками, может указывать на некроз пульпы. Комплексный подход к диагностике, сочетающий сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы, является залогом выбора оптимальной и своевременной тактики лечения.
4. Принципы и методы лечения
Общие цели лечения ОТЗ у детей включают:
- Сохранение зуба как функциональной единицы.
- Создание условий для продолжения формирования корня (апексогенеза) в зубах с незавершенным развитием.
- Восстановление функции и эстетики.
- Предупреждение развития воспалительных осложнений и зубочелюстных аномалий. Основные подходы к лечению в зависимости от клинической ситуации систематизированы в таблице.
| Клиническая ситуация/Диагноз | Рекомендуемый метод лечения |
|---|---|
| Перелом в пределах эмали/дентина | Сглаживание острых краев, реставрация коронковой части композитным материалом или фиксация собственного отломка зуба. |
| Перелом со вскрытием пульпы (несформированный корень) | Методы сохранения витальности пульпы: прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия или витальная ампутация (в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы). |
| Перелом корня | Репозиция (сопоставление) отломков и наложение гибкой шины на срок от 2 до 4 месяцев. |
| Неполный вывих (с подвижностью II-III степени) | Репозиция (возвращение зуба в правильное положение) и гибкое шинирование. |
| Полный вывих (авульсия) постоянного зуба | Немедленная реплантация (возвращение зуба в лунку) и гибкое шинирование на 2-4 недели. |
4.1. Лечение переломов коронки
При неосложненных переломах (без вскрытия пульпы) тактика заключается в сглаживании острых краев и/или восстановлении анатомической формы зуба композитным материалом. Возможно использование сохраненного фрагмента зуба для реставрации.
При осложненных переломах постоянных зубов с несформированными корнями приоритетом является сохранение жизнеспособности пульпы для завершения апексогенеза. Применяются следующие методы:
- Прямое покрытие пульпы: Показано при точечном вскрытии рога пульпы, если с момента травмы прошло не более 24 часов.
- Частичная пульпотомия: Применяется при более широком вскрытии пульпы, если прошло не более 36 часов после травмы.
- Пульпотомия (витальная ампутация): Показана, если с момента травмы прошло до 48 часов.
4.2. Лечение вывихов и переломов корня
Основной принцип лечения вывихов и переломов корня — это репозиция и иммобилизация (шинирование). Шина должна быть гибкой, а не жесткой. Ключевое требование к ней — способность фиксировать зуб в правильном положении при сохранении его физиологической подвижности. Это является важнейшим условием для предупреждения такого осложнения, как анкилоз. Сроки шинирования варьируются: при переломе корня — 2-4 месяца.
При лечении перелома корня возможны несколько вариантов исхода: заживление с образованием кальцифицированной ткани, заживление с участием соединительной ткани, заживление с образованием костеподобной ткани. Неблагоприятным исходом является прорастание грануляционной ткани в линию перелома, что требует эндодонтического вмешательства.
Особого внимания требует полный вывих (авульсия) постоянного зуба. Алгоритм действий следующий:
- Критическое время: Прогноз наиболее благоприятен, если зуб реплантирован в лунку в первые 30-60 минут после травмы.
- Транспортная среда: Если немедленная реплантация невозможна, зуб необходимо транспортировать во влажной среде. Оптимальные среды (в порядке убывания предпочтительности): собственная слюна пациента (в преддверии полости рта), пастеризованное молоко, физиологический раствор. Нельзя держать зуб сухим!Действия врача:
- Аккуратно промыть поверхность корня зуба физиологическим раствором, не трогая ее руками и инструментами.
- Провести ревизию лунки, промыть ее.
- Реплантировать зуб в лунку без избыточного давления.
- При необходимости ушить раны на десне.
- Наложить гибкую шину на срок 2-4 недели.
- Важное примечание: Реплантация временных зубов не рекомендуется, так как она неэффективна и сопряжена с риском повреждения зачатка постоянного зуба.
4.3. Показания к удалению зуба
Удаление травмированного зуба является крайней мерой, но может быть показано в следующих клинических ситуациях:
- Перелом корня временного зуба.
- Внедренный (вколоченный) вывих временного зуба, если его корень сместился в сторону зачатка постоянного зуба, создавая угрозу его повреждения.
- Коронково-корневой перелом, не подлежащий адекватному восстановлению.
- Значительная подвижность или смещение временного зуба в результате вывиха, что мешает приему пищи, речи и нарушает окклюзию. Оказание неотложной помощи — это лишь начало пути. Долгосрочный успех лечения во многом зависит от последующего наблюдения и соблюдения рекомендаций.
5. Долгосрочное ведение, прогноз и профилактика
Оказание неотложной помощи является лишь первым этапом в лечении ОТЗ. Долгосрочный успех зависит от регулярного динамического наблюдения, строгого соблюдения пациентом и его родителями врачебных рекомендаций, а также от эффективной профилактики повторных травм.
Прогноз при травме зубов зависит от множества факторов:
- Своевременность и качество первой помощи: Время нахождения зуба вне лунки при авульсии является критическим фактором, определяющим исход реплантации.
- Сопутствующие заболевания: Некомпенсированный сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния и неудовлетворительная гигиена полости рта негативно влияют на процессы заживления и регенерации.
- Сотрудничество пациента и родителей: Соблюдение щадящей диеты (исключение твердой пищи), тщательная гигиена полости рта и временный отказ от травматичных видов спорта являются обязательными условиями для успешного исхода. Протокол динамического наблюдения предусматривает регулярные контрольные осмотры: первый — через 3 месяца после травмы, затем — каждые полгода. Каждый осмотр должен включать обязательные диагностические процедуры: рентген-контроль для оценки состояния периапикальных тканей и процесса формирования корня, а также ЭОМ для мониторинга жизнеспособности пульпы постоянных зубов.
Профилактика ОТЗ включает создание безопасной домашней обстановки для детей дошкольного возраста (защита острых углов мебели, устранение скользких покрытий) и обязательное использование индивидуальных защитных спортивных капп при занятиях контактными видами спорта для детей школьного возраста.
6. Ключевые выводы для клинической практики
- Точная диагностика — основа всего. Проводите комплексное обследование в каждом случае травмы. Обязательная рентгенография позволяет выявить скрытые повреждения (переломы корня, повреждение альвеолы), от которых зависит вся дальнейшая тактика.
- Сохранение витальности пульпы — приоритет. При травме постоянных зубов с несформированными корнями применяйте методы витальной пульпотерапии (прямое покрытие, пульпотомия), чтобы обеспечить продолжение апексогенеза, что является залогом долгосрочного функционирования зуба.
- Время — критический фактор при авульсии. Обеспечьте реплантацию постоянного зуба в течение 60 минут после травмы. Проинструктируйте родителей о правилах транспортировки выбитого зуба (в слюне, молоке), так как это может спасти зуб.
- Гибкое шинирование и динамическое наблюдение. Применяйте гибкие шины, которые обеспечивают фиксацию при сохранении физиологической подвижности для предотвращения анкилоза. Ведите регулярное динамическое наблюдение с рентген-контролем и ЭОМ для своевременного выявления осложнений.
- Временные зубы требуют особого подхода. Не проводите реплантацию выбитых временных зубов. При лечении любой травмы временного зуба всегда ставьте в приоритет безопасность зачатка постоянного зуба. В сомнительных ситуациях отдавайте предпочтение удалению.