Кисты челюстно-лицевой области и шеи
Введение: Общая характеристика и механизм роста кистозных образований
Киста представляет собой опухолевидное полостное образование, имеющее характерное строение: наружную соединительнотканную оболочку и внутреннюю, выстланную эпителием, тип которого варьируется в зависимости от гистогенеза кисты (чаще всего многослойным плоским, но также респираторным или кубическим). Полость кисты, как правило, заполнена жидким или полужидким содержимым, которое может включать серозную жидкость, гной, продукты жизнедеятельности эпителиальной выстилки и кристаллы холестерина. Глубокое понимание патогенеза этих образований является стратегически важным для постановки точного диагноза и выбора оптимальной лечебной тактики.
В основе роста кисты лежит патофизиологическая обратная связь, движущей силой которой является осмотическое и гидростатическое давление. Продукты распада эпителиальной выстилки повышают осмолярность внутрикистозной жидкости, что приводит к притоку тканевой жидкости и увеличению объема содержимого. Это, в свою очередь, повышает гидростатическое давление на стенки полости. Возникающее давление вызывает локальную гипоксию и смещение pH в кислую сторону, что запускает клеточный каскад: активируются остеокласты, ответственные за резорбцию кости, и одновременно подавляется активность остеобластов. Преобладание процессов лизиса над костеобразованием приводит к постепенному увеличению объема костной полости и деформации челюсти.
Далее мы рассмотрим классификацию кист челюстно-лицевой области и шеи, основанную на их этиологии и патогенетических особенностях.
1. Одонтогенные кисты: Патогенез, связанный с тканями зуба
Одонтогенные кисты — наиболее обширная группа, происходящая из эпителиальных элементов, которые участвуют в формировании зуба. Их клиническое значение первостепенно, поскольку среди всех опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей одонтогенные кисты составляют 80–85%. Внутри этой группы подавляющее большинство (около 95%) приходится на долю кист воспалительного генеза (околокорневых). В зависимости от пускового механизма их развития, одонтогенные кисты подразделяются на кисты воспалительного и дизонтогенетического происхождения.
1.1. Кисты воспалительного генеза
Эта подгруппа развивается как ответная реакция на хронический инфекционно-воспалительный процесс.
- Корневая (радикулярная) киста: Является наиболее распространенным типом. Ее формирование — прямое следствие хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях зуба, чаще всего разрушенного или некачественно леченного. В зависимости от локализации и анамнеза, она может быть апикальной, периапикальной или остаточной (резидуальной), которая обнаруживается после удаления причинного зуба и составляет до 30% от всех радикулярных кист.
- Ретромолярная киста: Этиология данного образования связана с хроническим воспалением в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов, как правило, третьих моляров. Таким образом, клиническая тактика в отношении этих кист неразрывно связана с лечением или удалением причинного зуба.
1.2. Кисты дизонтогенетического (ростового) генеза
В основе развития этих кист лежат пороки развития одонтогенного эпителия на различных стадиях формирования зуба.
- Околокоронковая (фолликулярная) киста: Возникает в результате порока развития — кистовидного перерождения зубообразовательного эпителия (эмалевого органа) еще не прорезавшегося зуба. Клинически это часто проявляется отсутствием одного из зубов в зубном ряду.
- Первичная киста (кератокиста): Формируется из остатков одонтогенного эпителия и, в отличие от других типов, не имеет прямой связи с коронкой или корнем конкретного зуба, хотя и локализуется в зубосодержащих областях челюстей.
- Киста прорезывания и десневая киста: Являются редкими образованиями, связанными непосредственно с процессом прорезывания зубов у детей, и проявляются в виде ограниченной припухлости над коронкой зуба. От кист, патогенетически связанных с зубными тканями, следует перейти к рассмотрению образований, возникающих из других эпителиальных остатков, расположенных в челюстных костях.
2. Неодонтогенные кисты челюстей: Развитие из незубных эпителиальных структур
Неодонтогенные кисты представляют собой гетерогенную группу образований, которые развиваются из эпителиальных остатков, не связанных с процессом формирования зубов (одонтогенезом). Их клиническая значимость обусловлена необходимостью проведения тщательной дифференциальной диагностики, так как их локализация и рентгенологическая картина могут имитировать одонтогенную патологию.
2.1. Фиссуральные (ростовые) кисты
Эти кисты возникают в местах эмбрионального сращения костей лицевого скелета.
- Киста носонебного канала (резцового отверстия): Формируется из остатков эпителия носонебного протока, который в норме редуцируется после рождения.
- Шаровидно-верхнечелюстная и носоальвеолярная кисты: Происходят из эпителия, оказавшегося "захваченным" на стыке межчелюстной кости с верхней челюстью в процессе эмбрионального развития.
2.2. Неэпителиальные кисты
Ключевой отличительной чертой этой подгруппы является отсутствие эпителиальной выстилки, что указывает на принципиально иной патогенез.
- Травматическая и аневризмальная костная кисты: Этиология и патогенез этих образований до конца не изучены. Гистологически их стенки представлены фиброзной тканью, которая может содержать многоядерные гигантские клетки и отложения гемосидерина (продукта распада гемоглобина), что указывает на возможную связь с травмой и кровоизлиянием. Содержимое может отсутствовать, либо представлять собой геморрагическую жидкость. Отсутствие эпителиальной выстилки делает эти образования неистинными кистами и кардинально меняет подходы к лечению, исключая необходимость в тщательном вылущивании оболочки, характерном для истинных кист.
Рассмотрев кисты, локализованные в костных тканях челюстей, перейдем к анализу образований, располагающихся преимущественно в мягких тканях лица и шеи.
3. Кисты мягких тканей и шеи: Классификация по происхождению
Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи можно разделить на две фундаментальные группы: врожденные, возникающие вследствие нарушения эмбриогенеза, и приобретенные, формирующиеся в течение жизни. Понимание эмбрионального происхождения является ключом к диагностике и дифференциации врожденных форм.
3.1. Врожденные кисты (Дизэмбриогенез)
Эти образования являются следствием аномалий развития эмбриональных структур.
Дермоидные и эпидермоидные кисты
Оба типа кист возникают из складок эктодермы, дистопированных (смещенных) в период эмбрионального развития. Несмотря на общее происхождение, их структура и содержимое различны, что имеет решающее значение для морфологической верификации.
| Признак | Описание |
|---|---|
| Строение стенки | У дермоидной кисты стенка включает все слои кожи с ее производными. У эпидермоидной кисты стенка состоит только из эпидермиса. |
| Содержимое | Дермоидная киста заполнена кашицеобразной массой, состоящей из продуктов выделения желез. Эпидермоидная — роговыми чешуйками и кристаллами холестерина. |
| Наличие производных кожи | Дермоидная киста содержит сальные, потовые железы и волосяные фолликулы. В эпидермоидной кисте производные кожи отсутствуют. |
- Срединные кисты шеи: Их происхождение связывают с эмбриональной дисплазией — незаращением щитоязычного протока. Эта теория подтверждается гистологически: в стенке кисты иногда обнаруживаются включения тканей щитовидной железы. Этот гистологический признак не только подтверждает диагноз, но и диктует необходимость интраоперационной осторожности для сохранения функции щитовидной железы.
- Боковые кисты и свищи шеи (Бранхиогенные): Согласно бранхиогенной теории, эти образования являются остатками второго глоточного (жаберного) кармана.
- Кисты околоушной области: Считаются пороком развития первой жаберной щели.
- Лимфоэпителиальная киста: Патогенез этого образования заключается в кистозном перерождении остатков эпителия, которые в процессе эмбриогенеза попали в лимфоидную ткань.
3.2. Приобретенные кисты
Эти кисты формируются в постнатальном периоде под воздействием внешних или внутренних факторов.
- Ретенционные кисты малых слюнных желез: Этиология напрямую связана с травмой выводного протока железы. Последующее рубцевание нарушает отток секрета, что приводит к его накоплению (ретенции) и формированию полости.
- Киста подъязычной слюнной железы (Ранула): Может иметь двойственную природу: либо дизонтогенетическое развитие из дивертикулов вартонова протока, либо травматическое повреждение протоковой системы железы.
- Киста сальной железы (Атерома): Образуется вследствие закупорки выводного протока железы. Пусковыми факторами могут выступать как внешние (травма), так и внутренние (эндокринные нарушения) причины. Многообразие этиологических и патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования кист, требует систематизации для применения в клинической практике.
4. Сравнительный анализ и ключевые дифференциально-диагностические признаки
Для практикующего специалиста систематизация информации по этиологии и патогенезу является основой для проведения дифференциальной диагностики и выбора адекватной тактики лечения. В таблице ниже представлены ключевые характеристики наиболее распространенных типов кист.
| Тип кисты | Ключевой этиологический фактор | Основа патогенеза |
|---|---|---|
| Корневая (радикулярная) | Хроническое воспаление в периапикальных тканях зуба. | Воспалительная пролиферация эпителиальных остатков с последующим накоплением экссудата и ростом давления. |
| Фолликулярная | Порок развития эмалевого органа непрорезавшегося зуба. | Патологическое накопление жидкости между редуцированным эмалевым эпителием и коронкой непрорезавшегося зуба. |
| Кератокиста | Порок развития одонтогенного эпителия без связи с зубом. | Изначально высокий пролиферативный потенциал эпителиальной выстилки, объясняющий склонность к рецидивам. |
| Киста носонебного канала | Эпителиальные остатки носонебного протока. | Спонтанная пролиферация эпителиальных остатков в области резцового отверстия. |
| Дермоидная/Эпидермоидная | Дистопия эктодермальных складок в эмбриональном периоде. | Кистозная дегенерация эктодермальных остатков, замурованных по линиям эмбрионального слияния. |
| Срединная киста шеи | Незаращение щитоязычного протока. | Сохранение и кистозное перерождение эпителиальных остатков эмбрионального протока. |
| Боковая киста шеи | Остатки второго глоточного (жаберного) кармана. | Кистозное перерождение эпителиальных остатков жаберного аппарата. |
| Ретенционная киста слюнной железы | Травма или закупорка выводного протока железы. | Механическое нарушение оттока слюны, приводящее к ее накоплению и растяжению тканей железы. |
На основании представленного анализа можно сформулировать следующие ключевые выводы:
- Происхождение определяет локализацию: Существует четкая взаимосвязь между эмбриональным источником кисты и ее типичным расположением. Кисты из одонтогенного эпителия формируются в челюстях, остатки щитоязычного протока приводят к срединным кистам шеи, а производные жаберных дуг — к боковым.
- Воспаление как триггер: Хронический воспалительный процесс является ведущим пусковым фактором в развитии наиболее часто встречающихся кист челюстей — корневых (радикулярных), что подчеркивает важность своевременной санации очагов одонтогенной инфекции.
- Структура стенки как основа верификации: Окончательный диагноз и дифференциация различных типов кист возможны только на основании гистологического анализа. Именно строение стенки (наличие или отсутствие эпителия, его тип, присутствие производных кожи) позволяет достоверно верифицировать образование и определить его происхождение.