Кандидоз новорожденных

Ключевые аспекты диагностики, лечения и профилактики согласно клиническим рекомендациям

Ключевые положения для практики

Особая уязвимость: Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, <1000 г) и гестационным возрастом <27 недель составляют группу наивысшего риска развития инвазивного кандидоза (ИК).
Правило 12 часов: При подозрении на ИК эмпирическая противогрибковая терапия должна быть начата не позднее 12 часов с момента выявления Candida spp. для предотвращения необратимых последствий.
Обязательная санация: Замена всех центральных венозных катетеров и других инвазивных устройств в первые 24 часа после выявления Candida spp. в гемокультуре является неотъемлемым компонентом лечения.
Стандарт профилактики: Флуконазол в дозе 3-6 мг/кг дважды в неделю рекомендован для медикаментозной профилактики у новорожденных из групп высокого риска в отделениях с высокой частотой ИК.

1. Введение: Значимость проблемы кандидоза в неонатологии

Кандидоз новорожденных представляет собой одну из наиболее серьезных инфекционных проблем в современной неонатологии. Эпидемиологические данные показывают, что распространенность этого заболевания может достигать 18,7%, при этом особую группу риска составляют недоношенные дети. Наиболее уязвимыми являются новорожденные, у которых частота инвазивного кандидоза (ИК) составляет от 2,6% до 3,1% у новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и достигает 10-16% у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Последствия ИК могут быть крайне тяжелыми. Летальность, в зависимости от формы заболевания, варьируется от 20% до 57%, а у выживших пациентов сохраняется высокий риск развития серьезных нейрокогнитивных осложнений. Эта высокая летальность напрямую обуславливает агрессивную лечебную тактику, в частности требование о начале терапии в первые 12 часов, которое будет рассмотрено далее. Данные факты подчеркивают критическую важность своевременной и точной диагностики, а также незамедлительного начала адекватной противогрибковой терапии для улучшения исходов.

Эффективное ведение пациентов с кандидозом требует от клинициста четкого понимания различных форм заболевания, поскольку от этого напрямую зависит выбор лечебной и диагностической тактики.

2. Классификация и клинические проявления

В клинической практике стратегически важно различать две основные формы кандидоза: неинвазивную (поверхностную) и инвазивную (глубокую). Такое разделение является основополагающим, так как от формы заболевания напрямую зависят подходы к диагностике, выбор терапевтических препаратов и общая тактика ведения пациента.

Неинвазивный (поверхностный) кандидоз

Определение: Инфекция, вызванная грибами рода Candida, которая сопровождается избыточным ростом колоний на коже и/или слизистых оболочках на фоне признаков местного воспалительного процесса.
**Типичные локализации и проявления:**Полость рта (молочница): Наиболее частое проявление, развивается на 5-14 день жизни. Может сопровождаться стоматитом, глосситом, хейлитом.
Кожа: Проявляется в виде пелёночного или интертригинозного дерматита.
Желудочно-кишечный тракт: Характеризуется диспептическими явлениями; является самой частой формой у недоношенных детей.

Инвазивный (глубокий) кандидоз

Определение: Грибковая инфекция, протекающая с вовлечением в процесс любых органов и/или систем организма. Может сопровождаться кандидемией (наличием грибов в крови) и признаками системного воспалительного ответа.
Типичные локализации и проявления: Клиническая картина неспецифична и схожа с бактериальным сепсисом.Общие симптомы: Нарастание признаков инфекционного токсикоза, развитие полиорганной недостаточности.
Поражение ЦНС: Кандидозный менингит может протекать со стертой симптоматикой (например, медленно нарастающий гипертензионный синдром).
Поражение почек: Часто сопровождается кандидурией (грибы в моче) и может приводить к обструкции мочевых путей «грибными шарами».
Поражение сердца: Кандидозный эндокардит (1-10% случаев ИК).
Другие органы: Возможно поражение печени, селезенки, глаз, костей и суставов. Знание клинической картины является первым и важнейшим шагом к своевременной диагностике, особенно при наличии у новорожденного специфических факторов риска развития инвазивной формы заболевания.

3. Основные факторы риска развития инвазивного кандидоза (ИК)

Выявление пациентов из группы высокого риска — ключевой элемент стратегии профилактики и раннего начала терапии ИК. Знание этих факторов позволяет клиницистам проявлять повышенную настороженность и инициировать диагностический поиск при малейшем подозрении на инфекцию.

К основным факторам риска развития ИК у новорожденных относятся:

Недоношенность: Особенно гестационный возраст менее 27 недель и масса тела при рождении менее 1000 г.
Наличие центрального венозного катетера (ЦВК): Является входными воротами для инфекции.
Интубация трахеи и другие инвазивные устройства: Наличие эндотрахеальной трубки, дренажей, мочевых катетеров.
Длительная антибактериальная терапия: В особенности применение цефалоспоринов 3-го поколения и карбапенемов.
Полное парентеральное питание (ППП): Компоненты ППП могут способствовать росту грибов.
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Некротизирующий энтероколит (НЭК): Нарушение целостности кишечного барьера.
Использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов: Препараты, снижающие кислотность желудка.
Кандидозная инфекция у матери: Наличие вульвовагинального кандидоза во время беременности и родов. Присутствие двух и более из перечисленных факторов должно служить триггером для немедленного начала диагностического поиска согласно алгоритмам, описанным в следующем разделе, даже при неспецифической клинической картине.

4. Ключевые принципы диагностики

Своевременная и точная диагностика ИК требует комплексного подхода, сочетающего лабораторные и инструментальные методы. Она является основой для назначения этиотропной терапии и напрямую влияет на исход заболевания.

Лабораторная диагностика

Рекомендованные исследования включают:

Микробиологическое исследование крови на дрожжевые грибы: Является «золотым стандартом» для подтверждения кандидемии. Рекомендуется забор не менее 1,0 мл крови на одно исследование.
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ): Обязательно при подозрении на ИК для исключения или подтверждения поражения ЦНС (менингита).
Исследование мочи: Проводится для выявления кандидоза мочевыделительной системы. Моча для анализа должна быть собрана стерильным катетером.
Исследования биоматериала с кожи и слизистых: Соскобы из полости рта, с кожи, исследование кала играют ключевую роль в диагностике поверхностных форм и оценке степени колонизации как фактора риска ИК.
Маркеры воспаления: Обязательным является исследование уровня С-реактивного белка. Дополнительно могут использоваться другие маркеры, такие как прокальцитонин и пресепсин.

Инструментальная диагностика

При подтвержденной кандидемии для выявления очагов диссеминации (распространения инфекции) обязательны следующие исследования:

Нейросонография (НСГ): При выявлении изменений показано проведение МРТ головного мозга для уточнения характера поражений.
Эхокардиография (ЭХО-КГ): Для исключения кандидозного эндокардита.
УЗИ органов брюшной полости и почек: Для выявления абсцессов и «грибных шаров».
Рентгенография органов грудной клетки.
Офтальмоскопия: Проводится после консультации врача-офтальмолога для выявления поражения органа зрения. Верификация диагноза и определение масштаба инфекционного процесса являются обязательным условием для выбора оптимального и эффективного алгоритма лечения.

5. Алгоритмы лечения

Терапевтическая тактика кардинально различается для поверхностных и инвазивных форм кандидоза. Для достижения максимальной эффективности и безопасности лечения необходимо строго следовать клиническим рекомендациям.

Лечение поверхностного кандидоза

Основной принцип: Применение местных противогрибковых препаратов.
Кандидоз полости рта (молочница): Рекомендован клотримазол (1% раствор), который наносится на пораженные участки 3-4 раза в день.
Пелёночный дерматит: Используются мази или кремы, содержащие нистатин, клотримазол или миконазол, которые наносятся 2 раза в день.
Системная терапия: При неэффективности местного лечения показано назначение системного препарата флуконазол перорально.

Лечение инвазивного кандидоза (ИК)

Терапия ИК строится на трех фундаментальных принципах:

Раннее начало: Противогрибковая терапия должна быть начата не позднее первых 12 часов от момента выявления Candida spp. при культуральном исследовании крови и/или материала из иных стерильных локусов (спинномозговая жидкость (СМЖ), плевральная жидкость и др.).
Санация очагов: Обязательна замена всех инвазивных устройств (центральные и периферические катетеры, дренажи, эндотрахеальная трубка) в первые 24 часа после выявления Candida spp. в гемокультуре.
Этиотропный подход: После получения данных о виде возбудителя и его чувствительности к антимикотикам проводится коррекция терапии. Алгоритм стартовой эмпирической терапии:

Препарат выбора при подозрении на C. albicans: флуконазол в дозе 12 мг/кг/сут.
Препарат выбора при подозрении на Candida non-albicans (или резистентные штаммы): микафунгин в стартовой дозе 4 мг/кг/сут. При подозрении на поражение ЦНС дозу следует повысить до 10 мг/кг/сут. Длительность терапии:
При кандидемии: Не менее 14 дней после первого отрицательного посева крови.
При поражении ЦНС: 4 недели после исчезновения симптомов и отрицательного анализа СМЖ.
При диссеминации в другие органы: 4-6 недель. Учитывая высокую летальность и сложность лечения инвазивного кандидоза, переход к проактивным стратегиям профилактики является не просто логичным, а клинически необходимым для снижения бремени заболевания в ОРИТН.

6. Стратегии профилактики

Профилактика является наиболее эффективной стратегией снижения заболеваемости и смертности от ИК у новорожденных из групп высокого риска.

Медикаментозная профилактика

Ключевой рекомендацией с высоким уровнем убедительности (УУР A, УДД 1) является проведение медикаментозной профилактики.

Препарат: флуконазол
Дозировка: 3-6 мг/кг
Кратность: 2 раза в неделю
**Целевая группа:**Все новорожденные с ЭНМТ, находящиеся в ОРИТН с частотой ИК в отделении > 2%.
Новорожденные с ЭНМТ с дополнительными факторами риска (ЦВК, АБТ широкого спектра) при частоте ИК в отделении < 2%.
Длительность: Профилактика проводится не более 6 недель.

Немедикаментозные меры

Наряду с медикаментозной профилактикой, крайне важны общие меры инфекционного контроля:

Строгий инфекционный контроль в ОРИТН и гигиена рук персонала.
Тщательный уход и своевременная смена инвазивных устройств (ЦВК, ЭТТ, дренажи).
Рациональная антибактериальная терапия (поскольку подавление бактериальной флоры создает условия для избыточного роста грибов).
Ограничение применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (так как снижение кислотности желудка ослабляет естественный барьер против колонизации ЖКТ грибами) и системных кортикостероидов.
Раннее начало энтерального кормления, в идеале — нативным материнским молоком.
Своевременное выявление и лечение кандидозного вульвовагинита у беременных женщин. Контроль за выполнением ключевых рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике является основой качественной медицинской помощи.

7. Ключевые критерии оценки качества медицинской помощи

Представленный чек-лист основан на клинических рекомендациях и может служить практическим инструментом для внутреннего аудита и постоянного улучшения качества оказания помощи новорожденным с риском или подтвержденным диагнозом кандидоза.

[ ] Выполнено микробиологическое исследование крови на дрожжевые грибы при подозрении на кандидемию. [ ] Выполнено микробиологическое исследование спинномозговой жидкости при подозрении на вовлечение ЦНС. [ ] Выполнены инструментальные исследования (НСГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, офтальмоскопия) для выявления очагов диссеминации при подтвержденной кандидемии. [ ] Стартовая противогрибковая терапия начата не позднее 12 часов с момента выявления Candida spp. в стерильных локусах. [ ] Выполнена замена центрального венозного катетера в первые 24 часа после выявления Candida spp. в гемокультуре. [ ] Проведена противогрибковая профилактика флуконазолом новорожденным из группы высокого риска согласно показаниям. [ ] Проведен биохимический анализ крови для контроля безопасности терапии при использовании системных противогрибковых препаратов. [ ] Выполнена консультация врача-офтальмолога при подозрении на диссеминированный кандидоз.