Инфекция мочевых путей при беременности

1.0 Общие положения

1.1 Введение и терминология

Инфекция мочевых путей (ИМП) является одним из наиболее частых осложнений гестационного периода. Физиологические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, создают предпосылки для развития и восходящего распространения инфекции, что может приводить к серьезным последствиям как для матери (острый пиелонефрит, острое повреждение почек), так и для плода. Стратегическая важность настоящего клинического протокола заключается в унификации подходов к диагностике и лечению ИМП у беременных. Стандартизация тактики ведения пациенток направлена на своевременное выявление и эффективную эрадикацию возбудителя, что позволяет существенно снизить материнские и перинатальные риски.

Основные термины и определения

• Бессимптомная бактериурия — обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствии клинических симптомов.
• Инфекция мочевых путей при беременности — симптомные или бессимптомные заболевания мочевых путей инфекционной природы во время беременности.
• Острое повреждение почек — патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.
• Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс верхних мочевых путей с преимущественным поражением тубулоинтерстиция почки, чаще всего бактериальной этиологии.
• Пролонгированная антибиотикотерапия — непрерывный прием антибактериальных препаратов в течение беременности после двух неэффективных курсов антибиотикотерапии мочевой инфекции.
• Цистит — воспаление мочевого пузыря, преимущественно бактериальной этиологии. Четкое разделение ИМП на нозологические формы, описанные в классификации, является основополагающим для определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

1.2 Классификация ИМП у беременных

Клиническая классификация ИМП необходима для точной постановки диагноза, оценки тяжести состояния и выбора оптимальной лечебно-диагностической тактики. ИМП у беременных подразделяются на несколько форм и стадий, что отражает локализацию, характер и условия возникновения воспалительного процесса. Основные формы ИМП:

• Бессимптомная бактериурия
• Цистит

1. По характеру морфологических изменений: катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный, интерстициальный.
2. ПиелонефритПиелонефрит (детализация):

• **По течению:**Острый
• ХроническийПо условиям возникновения:
• Первичный (неосложненный): Воспалительный процесс в интактной почке, без предшествующих аномалий развития и видимых нарушений уродинамики.
• Вторичный (осложненный): Воспаление, развивающееся на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (например, мочекаменная болезнь, аномалии развития, стриктуры мочеточника).По локализации:
• Односторонний
• ДвустороннийСтадии острого гнойного пиелонефрита:
• Серозное воспаление
• Гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) Понимание конкретной формы и стадии заболевания является критически важным для построения диагностического алгоритма, который будет рассмотрен в следующем разделе.

1.3 Этиология, патогенез и факторы риска

Ключевой предпосылкой для развития ИМП при беременности являются прогестерон-индуцированные изменения уродинамики. Релаксация гладкой мускулатуры мочеточников и чашечно-лоханочной системы приводит к их дилатации, что способствует стазу мочи и облегчает проникновение бактерий из мочевого пузыря в почки. По мере роста матки усиливается механическое сдавление мочеточников, усугубляя нарушение оттока мочи. Эти процессы происходят на фоне физиологической иммуносупрессии, характерной для беременности, что снижает защитные барьеры организма.

Преобладающим путем инфицирования является восходящий — колонизация влагалища и уретры уропатогенами из фекальной флоры с последующим их подъемом в мочевой пузырь и почки. Реже встречаются гематогенный путь (при бактериемии) и лимфатический путь инфицирования.

Основными возбудителями ИМП у беременных являются:

• Escherichia coli (кишечная палочка) — 75-95%
• Klebsiella spp. и Enterobacter spp. — по 3%
• Proteus spp. — 2%
• Грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (СГВ) — 10% Возбудителями гнойных форм пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) чаще выступают стафилококки, которые, как правило, попадают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов гнойной инфекции (например, фурункул, инфицированная рана).

Ключевые факторы риска подразделяются в зависимости от формы ИМП:

• Факторы риска бактериурии: анамнез мочевой инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус.
• Факторы риска пиелонефрита: молодой возраст (<20 лет), первая беременность, курение. Знание этиологии, патогенеза и факторов риска напрямую влияет на построение диагностического алгоритма и выбор тактики ведения пациентки.

2.0 Диагностический алгоритм

2.1 Сбор жалоб и анамнеза

Тщательный сбор жалоб и анамнеза является первым и важнейшим шагом в диагностике ИМП. Он позволяет выявить факторы риска, предположить нозологическую форму заболевания и определить тяжесть состояния пациентки, что напрямую влияет на дальнейший лечебно-диагностический маршрут.

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие следующих факторов:

• Очаги хронической инфекции в организме.
• Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей.
• Заболевания, способные нарушить пассаж мочи (например, мочекаменная болезнь).
• Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет) и степень их компенсации.
• Иммунодефицитные состояния (врожденные или приобретенные).
• Предшествующий прием антибактериальных препаратов и их эффективность.
• Срок и особенности течения текущей беременности. Клиническая картина позволяет дифференцировать формы ИМП. Для цистита характерны дизурические расстройства: учащенное и болезненное мочеиспускание, повелительные позывы, боль над лоном. Лихорадка и озноб для цистита нетипичны. Напротив, для острого пиелонефрита ключевыми симптомами являются лихорадка выше 38°С, часто с ознобом, и боль в боку или поясничной области на стороне поражения.

После сбора анамнеза и уточнения жалоб следующим шагом является объективное физикальное обследование пациентки.

2.2 Физикальное обследование

Целью физикального обследования является выявление объективных признаков вовлечения почек в воспалительный процесс, а также ранних симптомов жизнеугрожающих осложнений, таких как острое почечное повреждение.

Ключевые компоненты обследования:

• Пальпация области почек: Проводится для выявления болезненности и напряжения мышц в костовертебральном углу, что является характерным признаком пиелонефрита.
• Контроль диуреза: Этот метод имеет критическую важность для своевременной диагностики олигурии или анурии — ранних критериев острого почечного повреждения (ОПП). Снижение диуреза требует немедленной реакции. Пороговыми значениями являются:Олигурия: уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела.
• Анурия: <100 мл мочи/сутки. Для окончательной верификации диагноза, идентификации возбудителя и оценки функционального состояния почек необходимы лабораторные и инструментальные исследования.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика играет центральную роль в подтверждении диагноза ИМП, идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам, а также в оценке степени системного воспаления и функционального состояния почек.

1. Общий (клинический) анализ мочи: Базовое исследование, позволяющее выявить лейкоцитурию (повышенное количество лейкоцитов) и бактериурию, что указывает на воспалительный процесс в мочевых путях.Микробиологическое (культуральное) исследование мочи: Является «золотым стандартом» диагностики ИМП. Позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

• Критерий ИМП: Однократное обнаружение бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых >10⁵ КОЕ/мл.
• Критерий бессимптомной бактериурии: Двукратное обнаружение роста бактерий не более двух видов, один из которых >10⁵ КОЕ/мл, в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий и интервалом не более 14 дней.Исследования крови (при остром пиелонефрите):
• Общий (клинический) анализ крови: Проводится для оценки активности системного воспалительного ответа (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ).
• Биохимический анализ крови (креатинин): Используется для оценки функции почек и диагностики ОПП. Следует помнить об ограничениях метода: рост уровня креатинина запаздывает по отношению к снижению функции почек.
• Проба Реберга (клиренс креатинина): Показана пациенткам с хронической болезнью почек (ХБП) в анамнезе для точной оценки фильтрационной функции.Контрольные исследования:
• При остром пиелонефрите: Повторный общий анализ крови и мочи выполняется через 48-72 часа от начала лечения для оценки эффективности стартовой терапии.
• После курса лечения любой ИМП: Повторное культуральное исследование мочи проводится через 1-2 недели для контроля эрадикации возбудителя. Лабораторные данные должны быть дополнены методами визуализации для исключения структурных аномалий и обструкции мочевыводящих путей.

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика имеет первостепенное значение для выявления осложненных форм ИМП, в первую очередь обструктивного пиелонефрита, который может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

• УЗИ почек: Является методом первого выбора при остром пиелонефрите у беременных. Цель исследования — исключение обструкции верхних мочевыводящих путей, выявление конкрементов и деструктивных изменений паренхимы почек (абсцесс, карбункул).
• МРТ почек: Применяется как метод второго выбора. Показаниями служат невозможность уточнения диагноза по данным УЗИ или обоснованное подозрение на деструктивный процесс в почке.
• Повторное УЗИ/МРТ: Назначается при отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики через 48-72 часа от начала лечения для выявления скрытых осложняющих факторов. Комплексная оценка анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных данных позволяет выработать оптимальную и безопасную лечебную тактику.

3.0 Лечебная тактика

3.1 Общие принципы и немедикаментозное лечение

Главными целями лечения ИМП у беременных являются эрадикация возбудителя, купирование клинических симптомов, а также предотвращение осложнений и рецидивов при обеспечении максимальной безопасности для плода.

Наряду с медикаментозной терапией, важную роль играют немедикаментозные методы, направленные на улучшение уродинамики:

• Питьевой режим: Рекомендован прием достаточного количества жидкости (2000–2500 мл/сутки) при условии отсутствия обструкции и под строгим контролем суточного диуреза.
• Режим мочеиспусканий: Рекомендуется регулярное опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа для уменьшения стаза мочи. Основой лечения бактериальных инфекций мочевых путей является адекватная антибактериальная терапия.

3.2 Медикаментозная терапия

Основной принцип антибактериальной терапии ИМП у беременных — назначение препаратов с доказанной эффективностью, с учетом чувствительности возбудителя и профиля безопасности для беременной в соответствующем триместре.

Эмпирическая терапия ИМП (до получения результатов посева)

Выбор стартового антибактериального препарата основывается на данных о локальной резистентности основного возбудителя — E. coli.

Препараты выбора для перорального приема:

• Фосфомицин: Активность в отношении E. coli составляет 95,6%.
• Нитрофурантоин: Активность достигает 100%.
• Цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим): Активность >90%. Применение амоксициллина+клавулановой кислоты в качестве эмпирической терапии возможно только при доказанной чувствительности возбудителя.

Тактика при различных формах ИМП Бессимптомная бактериурия (ББ) и Цистит:

• Стандартные курсы лечения включают: нитрофурантоин 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или фосфомицин 3 г однократно.
• При персистирующей ББ (сохранение возбудителя после первого курса) назначается повторный 7-дневный курс антибиотикотерапии.
• При сохранении бактериурии после двух курсов показана пролонгированная супрессивная терапия низкими дозами антибиотика до 37 недель беременности.Острый пиелонефрит:
• Лечение острого пиелонефрита всегда начинается с парентерального введения антибиотиков в условиях стационара. Препаратами выбора являются цефалоспорины 3-4 поколения, защищенные пенициллины, фосфомицин.

• Переход на пероральную терапию возможен через 72 часа при выраженном клиническом улучшении.

• Препаратами резерва, применяемыми при тяжелом течении пиелонефрита или подозрении на госпитальные полирезистентные штаммы, являются карбапенемы (меропенем, эртапенем).

Особые указания по антибиотикотерапии

• Коррекция терапии: После получения результатов микробиологического исследования мочи с определением чувствительности возбудителя стартовая эмпирическая терапия должна быть скорректирована.
• Вторичный (обструктивный) пиелонефрит: Антибактериальная терапия эффективна только на фоне адекватного восстановления оттока мочи.
• Снижение функции почек: При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин требуется коррекция доз большинства антибактериальных препаратов.
• Противопоказания: Назначение амоксициллина+клавулановой кислоты нежелательно у пациенток с высоким риском преждевременных родов из-за повышенного риска развития некротизирующего энтероколита у новорожденных. В комплексной терапии ИМП возможно применение растительных лекарственных препаратов на основе комбинации Золототысячника травы, Любистока корня и Розмарина лекарственного листья курсами от 2 до 6 недель для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов.

В случаях, не поддающихся консервативной терапии, или при наличии обструкции мочевых путей, необходимо прибегать к хирургическим методам лечения.

3.3 Хирургические методы лечения

Целью хирургического вмешательства при ИМП у беременных является восстановление адекватного пассажа мочи и/или санация гнойного очага в почке для предотвращения генерализации инфекции.

1. Экстренная установка внутреннего мочеточникового стента: Является методом выбора для восстановления оттока мочи при обструктивном пиелонефрите.
2. Чрескожная пункционная нефростомия: Применяется в качестве альтернативы при невозможности установки стента для дренирования почки.
3. Открытое оперативное лечение: Показано при гнойно-деструктивных формах пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) на фоне отсутствия эффекта от консервативной терапии и адекватного дренирования мочевых путей.Радикальная нефрэктомия: Является крайней мерой и выполняется по абсолютным показаниям:

• Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы.
• Тромбоз почечных сосудов.
• Септический шок, не поддающийся интенсивной терапии. После успешного лечения острого эпизода ИМП ключевую роль в предотвращении повторных случаев играет адекватная профилактика и диспансерное наблюдение.

4.0 Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактические мероприятия являются обязательным компонентом ведения беременности и направлены на раннее выявление и лечение бессимптомной бактериурии (ББ). Доказано, что своевременная эрадикация ББ снижает риск развития острого пиелонефрита на 70-80%.

Ключевые профилактические рекомендации:

• Скрининг на бессимптомную бактериурию (ББ): Всем беременным при первом визите в женскую консультацию показано однократное микробиологическое (культуральное) исследование мочи. Повторные исследования проводятся только в группах высокого риска (ИМП в анамнезе, аномалии мочевыводящих путей, сахарный диабет).
• Обязательное лечение выявленной ББ с использованием разрешенных при беременности антибактериальных препаратов.
• Контроль излеченности: Через 1-2 недели после окончания курса лечения ББ необходимо выполнить контрольное микробиологическое исследование мочи.
• Тактика при ББ, вызванной Стрептококком группы В (СГВ): Даже после успешного лечения ББ, вызванной СГВ, обязательно проведение антибиотикопрофилактики в родах для предотвращения неонатальной инфекции.
• Профилактика, связанная с вагинальной микрофлорой: Рекомендовано местное антибактериальное лечение бактериального вагиноза для снижения риска восходящего инфицирования. Эффективная профилактика и лечение требуют четкой организации медицинской помощи и определения показаний для своевременной госпитализации.

5.0 Организация медицинской помощи

Стандартизация показаний к госпитализации имеет решающее значение для обеспечения своевременного и адекватного лечения, особенно при тяжелых формах ИМП, таких как острый пиелонефрит, требующий парентеральной антибактериальной терапии и круглосуточного наблюдения.

• **Показания для экстренной госпитализации:**Наличие осложняющих факторов (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики).

• Тяжелое состояние пациентки (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия).Показания для плановой госпитализации:

• Необходимость коррекции анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей.

• Удаление дренажей (стентов, нефростом).

• Лечение сопутствующих заболеваний, влияющих на течение ИМП. Критерии выписки из стационара

• Нормализация температуры.

• Нормализация клинического анализа крови (отсутствие лейкоцитоза, лимфопении), уменьшение СОЭ.

• Снижение степени выраженности лейкоцитурии.

• Отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей. При ведении пациенток необходимо учитывать особые факторы риска, которые могут усугублять течение заболевания и требовать модификации стандартной тактики.

6.0 Ведение пациенток с факторами риска

Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, почечная недостаточность или иммуносупрессивные состояния, усугубляет течение ИМП и требует особого внимания. Такие пациентки имеют более высокий риск развития осложнений и нуждаются в более тщательном мониторинге и, возможно, модификации стандартной терапевтической тактики.

Особенности течения и ведения ИМП у пациенток с сахарным диабетом:

• Повышенный риск формирования инфекционного интерстициального нефрита с микроабсцессами.
• Более частое развитие папиллярного некроза.
• Возможность незаметного, стертого прогрессирования воспалительного процесса с формированием почечного или паранефрального абсцесса. У пациенток с почечной недостаточностью снижается антибактериальная активность мочи, а при иммуносупрессии — барьерная функция уротелия, что облегчает инфицирование и распространение инфекции.

7.0 Критерии оценки качества медицинской помощи

Данный раздел представляет собой чек-лист, предназначенный для проведения внутреннего и внешнего аудита качества оказанной медицинской помощи беременным с инфекциями мочевых путей.